Amanita falloide

Amanita falloide tambien es conocida popularmente como hongo de la muerte, oronja verde, canaleja, farinera borda, pixaca e ilkor. Amanita falloide crece en bosques debajo de robles, cedros y pinos, lugares altamente húmedos y a la sombra. Esta especie suele contaminar especies de champiñones comunes, siendo así difícil evidenciar su presencia. Suele fructificar esporádicamente durante los meses de verano. En Argentina se la puede encontrar el parque Pereira Iraola, Ezeiza y San Miguel de Monte provincia de Buenos Aires. Uno de los parámetros que nos permite diferenciar entre hongos venenosos y comestibles es recurrir a la morfología externa de los mismos. Con conocimientos botánicos elementales y desechando todas las formas empíricas o domesticas que carecen de rigor científico. En el caso de la especie de Amanita falloide estos parámetros no son respetados ya que tiene todas las excepciones en comparación a su morfología externa con el resto de los hongos venenosos.  El hongo esta compuesto por un 90% de agua, es por esto que posee un corto y pronto decaimiento.

Esta compuesto por un sombrero, himenios, anillo, pie, tallo y volva.

Sombrero: suele medir de 5-18 centímetros de diámetro, discretamente carnoso, ovoide, acampanado; cuya función principal es protegerlo de la lluvia. Coloración del sombrero: los hongos venenosos suelen tener colores vivos en su sombrero excepto Amanita falloide y sus variedades A. Virosa y A. Verna que presentan un color blanquecino o verdoso al igual que los hongos comestibles.  Himenio: formado por numerosas laminillas con esporos de reproducción. Es rosado o claro con esporos claros en las especies venenosas y marrón o negruzco con esporos oscuros en las comestibles. Cada himenio presenta miles de esporos fácilmente desprendibles y si uno de ellos aterriza en un sitio conveniente germinara y crecerá un nuevo micelio. Tallo: en su porción superior posee una membrana  en forma de pollera o cónica que al caer permite la visualización de un anillo remante. Porción inferior se encuentra la volva existente únicamente en hongos venenosos.  Anillo: también llamado anillo de la muerte ó “ring deadth”. Es amplio blanco y membranoso. Volva: es blanca, amplia con forma de fondo de saco y membranosa. Este elemento NO se encuentra en los hongos comestibles.

Diagnósticos diferenciales por su morfología: Todos los hongos comestibles. Con cualquier hongo de la misma especie (A. Verna, A. Virosa, A. Ocreata) con las especies de Galerina (G. Marginata, G.venenata).

 Se han documentado 3 tipos de toxinas. Las amatoxinas, falotoxinas y virotoxinas.

· Amatoxinas: Las principales son  alfa- amanitina beta- amanitina y gamma amanitina. Son octapéptidos cíclicos de núcleo indólico resistentes a la cocción y desecación altamente hepatotóxicos, cariolíticos e hipoglucemiantes.

· Falotoxinas: Las principales son falina, faloidina, falisacina, falacidina, falacina, falisina, faloina, profaloina. Son heptapéptidos cíclicos formados por siete aminoácidos unidos en cadena cerrada y formando un doble ciclo mediante un enlace entre triptófano y cisteína. Altamente hepatotóxicas. La falina es un glúcosido de acción hemolítica  única termolábil a mas 65º y que se neutraliza por acción del jugo gástrico. Además la falina tiene capacidad antigénica pero su actividad no es efectiva sobre las demas toxinas.

· Virotoxinas: Son las viroidina, desoxiviroidina, etcétera péptidos monocíclicos que no actúan por vía oral.

 Las concentraciones de las toxinas principalmente  amatoxinas, falotoxinas en los seis tejidos que constituyen la seta (sombrero, himenios, anillo, pie, tallo y volva) se evaluó usando la cromatografía líquida de alto rendimiento. Los resultados analizados estadísticamente mostraron que las concentraciones de las toxinas no eran similares para todos los tejidos. Cantidades altas de falotoxinas en el sombrero y la volva; mientras que predominaron las amatoxinas en el resto de los tejidos. Este estudio subraya el hecho que los factores medioambientales y principalmente el tipo de la tierra tiene un efecto en la composición de la toxina de A. Falloides.

Las amatoxinas son rápidamente absorbidas por el tracto gastrointestinal.  Poseen circulación enterohepática y son halladas en fluidos gastroduodenales desde 48 hasta 100 horas después de las ingestión. En plasma se hallan hasta 36 horas después. En un estudio se observo que las concentraciones  plasmáticas de las amatoxinas no se correlacionan con la severidad del cuadro clínico. Son excretadas por orina, fluidos gastroduodenales y por heces hasta cuatro días después de la ingestión.

Las amatoxinas son potentes inhibidores de la síntesis proteica. Actúan inhibiendo la ARN polimerasa II interfiriendo con la síntesis de ARNm y transcripción del ADN. Dañan el hígado, riñón y sistema nervioso central. Las falloidinas tienen como mecanismo de toxicidad la unión con el polímero F-actina de las células, trayendo como consecuencia una interrupción en la polimerización alterando las funciones de membrana. El polímero de actina  que se une el  péptido de la Amanita falloide no inhibe la hidrólisis del ATP durante la polimerización pero retarda fuertemente la descarga del Pi producto de la hidrólisis. Así, la vida del intermedio F-actina-ADP-Pi aumenta significativamente por las falloidinas.

Hígado: histológicamente las células hepáticas contienen una colección intranuclear de lípidos y carbohidratos anormal. Los mayores cambios ocurren en el núcleo donde la cromatina se agrupa en la periferia dejando la porción central del núcleo libre. No suele dejar secuelas permanentes. Un estudio italiano reporto casos de hepatitis crónica activa en pacientes con moderada a severa intoxicación con setas de A. Falloides.

Riñón: las lesiones renales son el resultado de  nefrotoxicidad directa, hipovolemia, severa falla hepática o combinación de ellas. La biopsia tomada semanas después revela una fibrosis intersticial difusa sin cambios inflamatorios, ambos tubulos proximales y distales tienen vesículas dentro del retículo endoplásmico  con pérdida del ribete en cepillo. Todos los glomérulos son normales.

Sistema nervioso: edema cerebral con herniación del cerebelo.

Corazón: infiltración grasa y petequias hemorragicas en el subendocardio.

Efectos sistémicos: los efectos cardiovasculares y del sistema nervioso son secundarios a la falla hepatorrenal. En casos terminales hay hiperpirexia de origen central, sepsis y colapso cardiovascular.

Si tomamos en cuenta el tiempo transcurrido desde la ingestión hasta la aparición de la sintomatología, los hongos se clasifican en de acción rápida y tardía. Acción tardía: donde los síntomas aparecen entre las 8-24 horas después de la ingesta toxica. En este grupo se ubicaría la Amanita Falloide. Hongos de acción rápida: Donde los síntomas aparecen pasada 30-60 minutos postingesta. Después de la ingesta de la seta se puede hablar de 4 etapas clínicas:

Primer etapa: caracterizada por un periodo de latencia duración aproximada entre 6 a 24 horas, variable según la cantidad de toxina absorbida, completamente asintomático.

Segunda etapa: Típicamente pasadas las 6 horas de la ingesta. Este ataque tardío es importante pero no absolutamente definitorio como diagnóstico diferencial con hongos no tóxicos que dan síntomas inmediatamente después de la ingesta. Presumiblemente esta latencia sería el tiempo necesario para la unión de las amatoxinas con la ARN polimerasa II e interrupción de la síntesis proteica.   Los síntomas son  los de una gastroenteritis con nauseas, vómitos incesantes, diarrea colérica copiosa, dolor abdominal, sudoración. Raramente puede complicarse con un cuadro coleriforme muy grave con fiebre, taquicardia, hiperglucemia, deshidratación, disbalance electrolítico y signos de colapso circulatorio con acidosis metabólica, oliguria e insuficiencia renal. Usualmente este cuadro remite espontáneamente ó con tratamiento sintomático dentro de las 12-24 horas.

Tercera etapa: sin síntomas por un período de 8-12 horas.

Cuarta etapa: generalmente a los 3-4 días de la ingestión aparecen signos de disfunción hepática, sistema nervioso central y renal. El paciente se presenta con facies descompuesta y angustia, ictérico, postura en flexión, con intensa sed, sudores profusos, midriasis, extremidades húmedas y cianóticas, a veces con edema del rostro y calambres. Signos de deshidratación, pulso filiforme, hipotensión arterial, oliguria, anuria, hematuria, hemorragias, trastorno del sensorio, convulsiones, delirios, que finalizan en una fase terminal donde la muerte se puede producir por falla hepática, renal, colapso  cardiovascular, edema cerebral, edema agudo de pulmón, hemorragia digestiva con peritonitis, sepsis.

 Pronóstico: varía según la cantidad de toxina ingerida, la susceptibilidad individual, las condición previa del paciente antes de ingerir la toxina, demora entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento y la edad del paciente siendo de peor pronóstico en los niños y ancianos. La dosis letal sería de 0.1 mg/Kg.

· Transaminasas hepáticas elevadas pudiendo llegar a valores de 3000 U/dL.

· Aumento del tiempo de protombina.

· Disminución factores de la coagulación.

· Hiperamonemía.

· Hipofibrinogenemia.

· Aumento de la bilirrubina no conjugada.

· Hipoglucemia (marcador de daño hepático severo).

· Trombocitopenia.

· Hiperamilasemia (50% de los casos).

· Acidosis metabólica.

· Hiperazoemia.

· Oliguria - anuria.

· Hematuria.

· Proteinuria.

· Monitorear la presión intracraneana.

Las rutinas de laboratorio se deben repetir para anticipar cambios imprevisibles.

Difícil por su similitud con otros cuadros de presentación similar. Principalmente en sus primeras etapas. Son sugestivos para la aproximación diagnóstica el tiempo transcurrido desde la ingesta y los primeros síntomas. Es imprescindible rescatar alguna muestra del hongo para poder caracterizarlo en el laboratorio por medio de expertos. El diagnóstico es por datos recogidos de la anamnesis sumados a  la  evolución en las etapas descriptas y anormalidades en el laboratorio. En el exterior es posible por medio de la cromatografía líquida de alto rendimiento dosar en sangre, orina y fluídos gastroduodenales las  toxinas alfa y beta. El método se ha validado según el criterio establecido por  el Journal of Chromatography B. Tambien con el radioinmunoensayo se puede detectar las amatoxinas en orina, sangre y fluídos gastroduodenales.

· Estabilización: Restauración del balance hidroelectrolito. Glucosa endovenosa de manera inmediata por ser una complicación común. Vitamina K. Plasma fresco si es necesario.

· Carbón activado seriado por la circulación enterohepática de las toxinas.

· Purgante salino.

· Hemoperfusión: debe indicarse inmediatamente ante la sospecha de intoxicación. Es el único procedimiento que disminuye la mortalidad.

· Diuresis forzada: con diuréticos, aunque no se demostró que disminuya la cantidad de toxina en el hígado.

· Hemodiálisis: es una indicación limitada y esta reservada cuando se asocia una disfunción renal.

· Penicilina G sódica: en dosis de 1000000 UI/Kg/día , con un máximo de 40000000 UI/día. Fundamento: inhibe la penetración al hepatocito y desplaza las toxinas de su unión a proteínas plasmáticas aumentando su excreción renal.

 · Acido tióctico: 50-150 mg/6 horas. Es una coenzima del ciclo de Krebs y su efecto adverso reportado es la hipoglucemia. Es un hepatoprotector pero que no esta documentado se beneficio.

· Glucocorticoides: estabilizadores de membranas.

· Intoxicación con amanita falloides es un indicación de transplante hepático. 

· Plasmaferesis: una revisión de 14 investigaciones se publicó que se produjo una reducción sustancial en la mortalidad. Las complicaciones principales usando esta técnica son infecciones y trastornos en la coagulación.

· Silimarina: 20-50mg/Kg/día en 4 dosis. Se sabe que bloquea la captación hepática de la alfa amanitina, protege la membrana del daño por radicales libres y estimula la polimerasa I. Pero su indicación necesita ser demostrada como eficaz.

Realizado por Alfredo Laffue,  Pablo Lagonegro, Marisol Toma. Buenos Aires 18/10/2001

Bibliografía
· Manual de Toxicología Clínica. Sexta edición. Robert A. Dreisbach, Williams O. Robertson.

· Toxicología de Pregrado. Segunda edición. Emilio Astolfi, Norma E. Vallejo. Ricardo Chevarizk

· Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Mathew J. Ellenhorn, Donald G. Barceloux.

· Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Mathew J. Ellenhorn’s. Sexta edición 1997.

· Emergency of Toxicology. Viccellio Peter. Segunda edición 1998.

· Emergency of Toxicology. Goldfrank’s. 1994.

· Bases farmacológicas de la terapeútica. Goodman & Gilmann. Novena edición.

· Phalloidin reduces the release of inorganic phosphate during actin polymerization. Dancker P, Hess L. Institut fur Zoologie, Technische Hochschule Darmstadt, F.R.G.. Biochim Biophys Acta  1990 Aug 17;1035(2):197-200

· Treatment of Amanita phalloides poisoning: I. Retrospective evaluation of plasmapheresis in 21 patients. Jander S, Bischoff J. Medizinische Klinik, Klinikum Ernst von Bergmann Potsdam, Germany. Ther Apher 2000 Aug;4(4):303-7

· The Amanita phalloides syndrome. Pertile N, Galliani E, Vergerio A, Turrin A, Caddia V.  Divisione di Pediatria, Ospedale Civile Feltre (Belluno), Italia. Pediatr Med Chir  1990 Jul-Aug;12(4):411-4

· Liver transplantation for severe Amanita phalloides mushroom poisoning. Pinson CW, Daya MR, Benner KG, Norton RL, Deveney KE, Ascher NL, Roberts JP, Lake JR, Kurkchubasche AG, Ragsdale JW, et al. Department of Surgery, Oregon Poison Center, Oregon Health Sciences University, Portland. Am J Surg  1990 May;159(5):493-9

· Plasmapheresis in the treatment of Amanita phalloides poisoning: II. A review and recommendations. Jander S, Bischoff J, Woodcock BG. Medizinische Klinik, Klinikum Ernst von Bergmann Potsdam, Germany. Ther Apher 2000 Aug;4(4):308-12 Related Articles, Books, LinkOut