Trastorno
Depresivo Mayor
Epidemiología
La OMS define a la depresión
como el más común de los trastornos mentales. Afecta alrededor de 340
millones de personas en todo el mundo. Con una prevalencia estimada de 15 al
25%, siendo mayor en mujeres.
Etiología
Desconocida. Multicasual. Los
factores causales pueden dividirse en forma artificial en biológicos, genéticos
y psicosociales.
Teoría biologica: Aminas
biogenas; trastornos de la noradrenalina (disminución), serotonina
(disminución), dopamina (disminución) y en el GABA (disminución).
Neuroendocrina; trastornos en el eje adrenal y en el eje tiroideo.
Teoría genética: es de 1-1,5
veces mas probable que los parientes de 1º grado de los pacientes que
sufren trastornos del estado de animo sufran el mismo trastorno.
Heredabilidad: en gemelos monocigotos existe un riesgo de 50-75% más. En
gemelos dicigotos existe un riesgo de 50% más.
Teoría Psicosociales: sucesos
vitales y factores estresantes.
Cuadro clínico
-Humor deprimido.
-Anhedonia.
-Pérdida de energía (97% de los casos).
-Trastornos del sueño (80% de los
casos).
-Ansiedad (90% de los casos).
-Trastornos del apetito.
-Trastornos sexuales.
-Síntomas cognitivos(80% de los
casos).
-Quejas somáticas.
| Síntomas
clínicos: |
| El
humor deprimido y la pérdida de interés o satisfacción son los síntomas
clave de la depresión. Los pacientes pueden comentar que se sienten
tristes desesperanzados, sumidos en la melancolía. La característica
esencial de un episodio depresivo mayor es un período de al menos 2
semanas durante el que hay un estado de ánimo deprimido o una pérdida
de interés o placer en casi todas las actividades. En los niños y
adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable en lugar de
triste. El episodio debe acompañarse de un malestar clínico
significativo o de deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo. En algunos sujetos con
episodios leves la actividad puede parecer normal, pero a costa de un
esfuerzo muy importante. Los pacientes describen con frecuencia el síntoma
como un dolor emovional que es una agonía, a veces se quejan de
incapacidad para llorar. Dos tercios de los pacientes de palntea el suicidio
y el 15% llegan a cometerlo. Casi todos los pacientes manifiestan una
péridida de energía que dificulta la finalización de las tareas
cotidianas, empeora el rendimiento escolas y laboral. Disminuye el la
motivación para emprender nuevos proyectos. Un 80% de los pacientes
presenta dificulades para dormir, en especial despertar
precoz(insomnio terminal) y múltiples despertares. Algunos pacientes
presentan hipersomnia, que sumado a aumento del apetito y ganancia del
peso constituyen síntomas atípicos. La ansiedad es un hecho común
(incluye crisis de pánico) suele complicar el tratamiento del
trastorno depresivo sumado al abuso de alcohol. Un 50% de los
pacientes empeora a la mañana con mayor gravedad de los síntomas y
se alivia a medida que pasa el día.Muchos sujetos refieren o muestran
una alta irritabilidad (p. ej., ira persistente, tendencia a responder
a los acontecimientos con arranques de ira o insultando a los demás,
o sentimiento exagerado de frustración por cosas sin importancia). En
los niños y los adolescentes, más que un estado de ánimo triste o
desanimado, puede presentarse un estado de ánimo irritable o
inestable. Esta forma de presentación debe diferenciarse del patrón
de «niño mimado» con irritabilidad ante las frustraciones. Algunas
personas ponen énfasis en las quejas somáticas (p. ej., las
molestias y los dolores físicos) en lugar de referir sentimientos de
tristeza. En algunos sujetos hay una reducción significativa de los
niveles previos de interés o de deseo sexual. Normalmente, el apetito
disminuye y muchos sujetos tienen que esforzarse por comer. Los
cambios psicomotores incluyen agitación (p. ej., incapacidad para
permanecer sentado, paseos, frotarse las manos y pellizcar o arrugar
la piel, la ropa o algún objeto) o enlentecimiento (p. ej., lenguaje,
pensamiento y movimientos corporales enlentecidos; aumento de la
latencia de respuesta, bajo volumen de la voz, menos inflexiones y
cantidad o variedad de contenido, o mutismo). La agitación o el
enlentecimiento psicomotores deben ser lo bastante graves como para
ser observables por los demás y no representar únicamente una
sensación subjetiva. Suelen malinterpretar los acontecimientos
cotidianos triviales, tomándolos como pruebas de sus defectos
personales, y suelen tener un exagerado sentimiento de responsabilidad
por las adversidades. Muchos refieren capacidad disminuida para
pensar, concentrarse o tomar decisiones.Pueden distraerse con
facilidad o quejarse de falta de memoria. En sujetos de edad avanzada
con un episodio depresivo mayor, la queja principal puede ser la falta
de memoria, que puede ser tomada erróneamente por un signo de
demencia («seudodemencia»).
Síntomas y trastornos asociados
Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Los
sujetos con un episodio depresivo mayor se presentan a menudo con
llanto, irritabilidad, tristeza, rumiaciones obsesivas, ansiedad,
fobias, preocupación excesiva por la salud física y quejas de dolor
(p. ej., cefaleas o dolores articulares, abdominales o de otro tipo).
Durante un episodio depresivo mayor algunos sujetos presentan crisis
de angustia con un patrón que cumple los criterios del trastorno de
angustia. En los niños puede presentarse una ansiedad por separación.
Algunos sujetos refieren problemas en las relaciones personales,
interacciones sociales menos satisfactorias o problemas en la
actividad sexual. La consecuencia más grave de un episodio depresivo
mayor es la tentativa de suicidio o el suicidio consumado. El riesgo
de suicidio es especialmente alto para los sujetos con síntomas psicóticos,
historia de tentativas de suicidio previas, historia familiar de
suicidio consumado o consumo concomitante de sustancias. También
puede haber una tasa aumentada de muertes por enfermedades médicas.
Los episodios depresivos mayores a veces van precedidos de algún estrés
psicosocial (p. ej., la muerte de un ser querido, la se-paración
matrimonial, el divorcio). El parto puede precipitar un episodio
depresivo mayor.
Curso
Los síntomas de un episodio depresivo mayor suelen desarrollarse a lo
largo de días o semanas. Antes de que comience puede haber un período
prodrómico con síntomas ansiosos y síntomas depresivos leves, que
puede durar semanas o meses. La duración de un episodio depresivo
mayor también es variable. Lo habitual es que un episodio no tratado
dure 6 meses o más, independientemente de la edad de inicio.
Diagnóstico diferencial
Un episodio depresivo mayor debe distinguirse de un trastorno del
estado de ánimo debido a enfermedad médica. Esto se determina según
la historia clínica, los hallazgos de laboratorio o la exploración física.
Un trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se distingue
del episodio depresivo mayor por el hecho de que una sustancia (una
droga, un medicamento o un tóxico) se considera etiológicamente
relacionada con la alteración del estado de ánimo.
|
| Hallazgos
polisomnográficos |
| Los
hallazgos más frecuentes incluyen: 1) alteraciones de la continuidad
del sueño, como una latencia de sueño prolongada, mayor frecuencia
de despertares intermitentes y despertar precoz; 2) reducción de los
movimientos oculares lentos (NREM) en los estadios 3 y 4 del sueño
(sueño de ondas lentas), con un cambio de la actividad de ondas
lentas más allá del primer período NREM; 3) disminución de la
latencia de los movimientos oculares rápidos (REM) ( ej.,
acortamiento de la duración del primer período NREM); 4) aumento de
la actividad de la fase REM ( ej., el número de los movimientos
oculares verdaderos durante el REM), y 5) aumento de la duración del
sueño REM al principio de la noche. |
| Psicosemiología: |
| Descripción
general: retardo psicomotor generalizado. Bradipsiquia. |
| Humor,
afectividad y sentimientos: depresión. |
| Lenguaje:
disminución de la velocidad y del volumen del discurso. |
| Alteraciones
perceptivas: delirios y alucinaciones (en el trastorno depresivo mayor
con síntomas psicoticos). Congruentes ó incongruentes con el estado
de ánimo. |
| Pensamiento:
negativismo. Rumiaciones. Bloqueos(10% de los casos). |
| Sensorio
y cognición: orientación comservada. Memoria alterada:
pseudodemencia(50-70% de los casos). |
| Control
de los impulsos:Suicidio 15%. Ideación de suicidio en el dos tercio
de los casos. |
| Juicio
y percepción interna: Conservada. Exagerada. |
| Fiabilidad:
sobrevalora lo malo. |
| Curso
y pronóstico: |
| Inicio:
50% de los casos antes de los 40 años. |
| Duración:6
a 13 meses sin tratamiento. 3 meses con tratamiento. |
| Pronóstico:
tiende a ser crónico. 25% recurren en los primeros 6 meses. 50%
recurren en los primeros 2 años. 50-75% recurren en los primeros 5 años.
Incidencia de recaídas es menor con profilaxis antidepresiva. |
| Buen
pronóstico: episodios leves, de cortas duración y sin síntomas psicóticos.
Sólidad relaciones internacioneles en la adolescencia. Familia
estable. Ausencia de comorbilidad psiquiatrica. Edad de inicio
avanzada. |
| Mal
pronóstico: Coexistencia con distimia. Alcoholismo y abuso de
sustancias. Trastornos de ansiedad. Trastornos depresivos previos. |
| Tratamiento |
| Garantizar
la seguridad del paciente. |
| Evaluación
diagnóstica completa. |
| Abordaje
terapeútico. |
| Psicoterapia:Psicodinámica.
Cognitiva. Interpersonal. |
| Farmacoterapia:
Para la elección del farmaco: buena respuesta anterior en elpaciente
o en un su familia; efectos adversos y costo. |
| IMAO.
Antidepresivos triciclicos atípicos. IRSS(inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina). Bupoprión(aminocetona). Litio. |
|
Criterios
para el episodio depresivo mayor
|
A. Presencia de
cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período
de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la
actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de
ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad
para el placer.
Nota: No incluir los síntomas que son claramente debidos a
enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no
congruentes con el estado de ánimo. |
| 1) estado de ánimo
depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo
indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o
la observación reali-zada por otros (p. ej., llanto). Nota:
En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser
irritable |
| 2) disminución
acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas
o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi
cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás) |
| 3) pérdida
importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p.
ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o
pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños
hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso
esperables |
| 4) insomnio o
hipersomnia casi cada día. |
| 5) agitación o
enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por
los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar
enlentecido). |
| 6) fatiga o pérdida
de energía casi cada día. |
| 7) sentimientos
de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden
ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches
o culpabilidad por el hecho de estar enfermo). |
| 8) disminución
de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión,
casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una
observación ajena). |
| 9) pensamientos
recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación
suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de
suicidio o un plan específico para suicidarse. |
| B. Los síntomas
no cumplen los criterios para un episodio mixto. |
| C. Los síntomas
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, la-boral o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo. |
| D. Los síntomas
no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica
(ej., hipotiroidismo). |
| E. Los síntomas
no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej.,
después de la pérdida de un ser querido), los síntomas
persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una
acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de
inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o
enlentecimiento psicomotor. |
Bibliografía
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
DSM-IV, de la American Psychiatric Association.
Manual de Psiquiatría
Kaplan.Sinopsis de Psiquiatría. Edición 2000.
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