Clase I Aspirina: con una dosis diaria de 75-325 mg. Aspirina: con una dosis diaria de 75-325 mg.

Clase IIa Triflusal.Ticlopidina o el Clopidogrel en caso de intolerancia a la aspirina. Triflusal.Ticlopidina o el Clopidogrel en caso de intolerancia a la aspirina.

La administración de aspirina disminuye la mortalidad, el reinfarto y el accidente vascular cerebral a los 35 días en los pacientes con IAM, incluso si no reciben trombolíticos, por lo que su utilización en los casos de IAM es necesaria salvo que existan contraindicaciones.

2. Betabloqueantes

Recomendaciones

Clase I Pacientes con dolor isquémico continuo o recurrente. Pacientes con hiperadrenergia (taquicardia y/o hipertensión). Pacientes con dolor isquémico continuo o recurrente. Pacientes con hiperadrenergia (taquicardia y/o hipertensión).

Clase II Pacientes sin contraindicación para los betabloqueantes que pueden ser tratados en las primeras 12 h del infarto. Pacientes sin contraindicación para los betabloqueantes que pueden ser tratados en las primeras 12 h del infarto.

Clase III Pacientes con insuficiencia cardiaca moderada o grave o con otras contraindicaciones para los betabloqueantes. Pacientes con insuficiencia cardiaca moderada o grave o con otras contraindicaciones para los betabloqueantes.

Administración oral no refirió diferencias significativas en la mortalidad a la endovenosa. Recientemente, un subanálisis del estudio GUSTO I 72 señala una mayor mortalidad en el grupo en el que se administró precozmente atenolol por vía intravenosa y sugiere no administrar inicialmente el betabloqueante por esta vía y reservarlo en todo caso para los casos con fracción de eyección mayor del 40%.

3. Nitratos (nitroglicerina intravenosa)

Recomendaciones

Clase I En las primeras 24 h en pacientes con IAM e hipertensión, insuficiencia cardiaca o isquemia persistente. Más allá de este tiempo en pacientes con angina recurrente o insuficiencia ventricular izquierda. En las primeras 24 h en pacientes con IAM e hipertensión, insuficiencia cardiaca o isquemia persistente. Más allá de este tiempo en pacientes con angina recurrente o insuficiencia ventricular izquierda.

Clase IIa IAM anterior extenso. IAM anterior extenso.

Clase IIb En las primeras 24-48 h en todos los pacientes con IAM que no tengan hipotensión, bradicardia o taquicardia. Más allá de este tiempo en pacientes con IAM ex-tensos. En las primeras 24-48 h en todos los pacientes con IAM que no tengan hipotensión, bradicardia o taquicardia. Más allá de este tiempo en pacientes con IAM ex-tensos.

Clase III Pacientes con presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg o frecuencia cardiaca menor de 50 lat/min.  Pacientes con presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg o frecuencia cardiaca menor de 50 lat/min. 

Existe la experiencia clínica de que la NTG intravenosa es un fármaco muy útil y bien tolerado en el tratamiento de la isquemia recurrente, la hipertensión y la insuficiencia cardiaca en el IAM.

4. Heparina

Recomendaciones

Clase I Heparina i.v. en pacientes en fibrilación auricular o con embolia previa. Heparina i.v. en pacientes en fibrilación auricular o con embolia previa.

Clase IIa Heparina i.v. en otros casos de alto riesgo de embolismo sistémico (IAM anterior extenso o trombo intra-ventricular). Heparina i.v. en otros casos de alto riesgo de embolismo sistémico (IAM anterior extenso o trombo intra-ventricular).

Clase III Pacientes sin riesgo de embolismo sistémico. Pacientes sin riesgo de embolismo sistémico.

Aunque no está claramente demostrada su eficacia, parece lógica la utilización de heparina intravenosa a dosis anticoagulante en casos de alto riesgo de embolismo sistémico.

Recomendaciones

Clase I Pacientes con IAM extenso y/o con fracción de eyección menor del 40% en ausencia de hipotensión o de contraindicaciones para su uso. Pacientes con insuficiencia cardiaca clínica en ausencia de hipotensión o de contraindicaciones para su uso. Pacientes con IAM extenso y/o con fracción de eyección menor del 40% en ausencia de hipotensión o de contraindicaciones para su uso. Pacientes con insuficiencia cardiaca clínica en ausencia de hipotensión o de contraindicaciones para su uso.

Clase IIb Cualquier paciente dentro de las primeras 24 h del IAM que no tenga contraindicaciones para el uso de IECA. Cualquier paciente dentro de las primeras 24 h del IAM que no tenga contraindicaciones para el uso de IECA.

Reducción significativa aunque pequeña de la mortalidad cuando se administraron IECA a partir de las primeras 24 h del IAM. Una reducción de la mortalidad cuantitativamente mayor mediante la administración precoz de ramipril en casos de IAM con insuficiencia cardiaca. Aunque los beneficios de los IECA en el IAM son generalmente aceptados, existen actualmente dos tendencias: a) administrarlos a todos los pacientes de forma precoz y retirarlos posteriormente en los casos que a las 6 semanas presenten una fracción de eyección mayor del 40%, y b) administrarlos únicamente en los casos con mayor riesgo.

Recomendaciones

Clase I Ninguna. Ninguna.

Clase IIb Pacientes de alto riesgo en los que no se puede realizar terapia de reperfusión. Pacientes de alto riesgo en los que no se puede realizar terapia de reperfusión.

Beneficio significativo del magnesio  en la reducción de la mortalidad en el IAM.

1. Variables clínicas

Edad > 70 años

Sexo femenino

Diabetes. Hipertensión arterial

Infarto, angina o revascularización previos

Incapacidad para realizar PE

2. Variables electrocardiográficas

Infarto anterior

Segmento ST supradesnivelado en muchas derivaciones

Infarto con onda Q peor pronóstico que sin onda Q

Onda Q en muchas derivaciones

Participación del ventrículo derecho (V 4R ) en el IAM inferior

Depresión del segmento ST en precordiales derechas de IAM inferior

Depresión persistente del segmento ST horizontal o descendente

TCIV agudo y BAV de II-III grado

Arritmias supraventriculares (fibrilación y flutter)

Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular tardías

Potenciales tardíos presentes

Disminución de la variabilidad del intervalo R-R

Sensibilidad barorrefleja deprimida

3. Variables relacionadas con función ventricular

Cualquier dato de insuficiencia cardiaca (clínica, radiológica o hemodinámica)

Crepitantes bibasales, tercer ruido, hipotensión, taquicardia, etc.

Infarto muy extenso (CPK, tomografía isotópica)

Fracción de eyección < 40%

4. Variables de isquemia residual

Angina postinfarto o isquemia silente

PE positiva con criterios de severidad

BAV: bloqueo auriculoventricular; IAM: infarto agudo de miocardio;

En el contexto del IAM es fundamental la correcta y rápida detección de los signos de afectación hemodinámica. La clasificación de Killip, basada en parámetros clínicos obtenidos en la exploración física y en una radiografía de tórax, permite una rápida valoración del paciente, si bien es de limitada utilidad para detectar alteraciones debidas a disfunción ventricular derecha.

Clasificación de Killip

I. Ausencia de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva

II. Presencia de III ruido y/o estertores húmedos bibasales

III. Edema pulmonar