La aparición de un síndrome coronario agudo está producida por la erosión o rotura de una placa aterosclerótica, que determina la formación de un trombo intracoronario. La cantidad y duración del trombo, junto con la existencia de circulación colateral y la presencia de vasospasmo en el momento de la rotura desempeñan un papel fundamental en la presentación clínica de los diferentes síndromes coronarios agudos. En general, el infarto agudo de miocardio (IAM) se asociará a una trombosis más extensa y duradera, la angina inestable a un trombo más lábil, mientras que el IAM sin onda Q puede corresponder a una oclusión coronaria transitoria. Sin embargo, la sintomatología clínica no permite una diferenciación con suficiente certeza de los diferentes síndromes, por lo que resulta imprescindible la realización precoz de un electrocardiograma (ECG). Los hallazgos de esta exploración permiten agrupar a los pacientes en dos grandes bloques: con y sin elevación del segmento ST.

Clasificación American College of Cardiology/American Heart Association según los cuales las recomendaciones pueden clasificarse en:

Clase I: existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento es útil y efectivo.

Clase II: la evidencia es más discutible y/o existen divergencias en las opiniones sobre la utilidad/eficacia del procedimiento o tratamiento.

Clase IIa: el peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia.

Clase IIb: la utilidad/eficacia está menos fundamentada por la evidencia/opinión.

Clase III: existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento no es útil y efectivo y en algunos casos puede ser peligroso.

La mayoría de los fallecimientos suceden antes de que el paciente tenga la fortuna de llegar al hospital, de modo que la reducción de la mortalidad hospitalaria sólo representa una pequeña fracción de la mortalidad total. La fibrilación ventricular primaria es el mecanismo de la mayor parte de los fallecimientos que se producen en las primeras horas del IAM. La posibilidad de identificar y revertir las arritmias letales constituye la  herramienta para mejorar la expectativa de supervivencia del paciente. Esto justifica situar al paciente en el plazo más breve   posible en las proximidades de un desfibrilador y tratamiento de la fibrilación ventricular, ya que la probabilidad de sobrevivir disminuye en un 7-10% por cada minuto que pasa antes de la desfibrilación, y pasados 10-12 min sin desfibrilación se aproxima a 0. Existe también una relación entre la eficacia clínica de la terapéutica de reperfusión y el tiempo transcurrido desde la oclusión coronaria, por lo que la evaluación de indicaciones y contraindicaciones de la terapéutica revascularizadora, así como la minimización del tiempo hasta la revascularización constituyen una prioridad en esos pacientes.

Valoración inicial y manejo general del paciente: tabla 1 tabla 1

1. El paciente cerca del DESFIBRILADOR, medios para RCP y presencia de personal medico.

2. Monitorización ECG continua

3. En ausencia de contraindicaciones administrar 75-325 mg de AAS

4. Simultáneamente: oxigenoterapia

5. Nitroglicerina sublingual en ausencia de hipotensión, y opiáceos (meperidina)

6. Anamnesis. Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento fibrinolítico

7. Exploración física: presión arterial, frecuencia cardiaca, signos de hipoperfusión, shock o insuficiencia cardiaca

8. Estratificación de los pacientes cara a la indicación de terapéutica fibrinolítica inmediata

Estrategias de reperfusión-Indicaciones de tratamiento trombolítico

Tener en cuenta dos consideraciones: a) la probabilidad de la obstrucción trombótica de una arteria coronaria significativa es más alta mientras persisten los síntomas, y b) la evidencia existente respecto al beneficio clínico de los fibrinolíticos es muy superior cuando se administran dentro de las primeras 6 h y muy inferior a partir de las 12 h..

Recomendaciones

Clase I

Síntomas de más de 30 min de duración, ascenso del segmento ST y menos de 12 h de evolución de los síntomas, en ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas.

Clase IIa

Pacientes que han presentado (ya no) síntomas de más de 30 min de duración, ascenso del segmento ST y menos de 12 h de evolución de los síntomas, en ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas. Pacientes con síntomas indicativos de IAM de más de 30 min de duración y ascenso del segmento ST o bloqueo de rama izquierda y menos de 6 h, en ausencia de contraindicaciones absolutas, pero con alguna contraindicación relativa.

Clase IIb

Pacientes con síntomas indicativos de IAM de más de 30 min de duración y ascenso del segmento ST o bloqueo de rama izquierda y más de 12 h de evolución de los síntomas y menos de 24 h, en ausencia de contraindicaciones absolutas o relativas. Pacientes con síntomas indicativos de IAM de más de 30 min de duración y ascenso del segmento ST o bloqueo de rama izquierda y más de 6 h y menos de 12 h de evolución de los síntomas, con alguna contraindicación relativa. Pacientes que han presentado síntomas indicativos de IAM de más de 30 min de duración que ya han desaparecido y más de 6 h de evolución de los síntomas. Pacientes con varias contraindicaciones relativas y de más de 6 h de evolución.

Clase III

Pacientes con más de 24 h de evolución de los síntomas. Pacientes con contraindicaciones absolutas. A menudo la indicación se llevará a cabo mediante una valoración individual del balance riesgo/beneficio. La tabla 2 recoge un resumen de las contraindicaciones absolutas y relativas del tratamiento trombolítico en la fase aguda del IAM.

Tratamiento trombolítico: ¿con qué?

No existen diferencias lo suficientemente relevantes desde el punto de vista clínico como para afirmar que un fármaco es indiscutiblemente superior a otro.

Contraindicaciones del tratamiento trombolítico

Contraindicaciones absolutas de tratamiento trombolítico

Hemorragia activa

Sospecha de rotura cardiaca

Disección aórtica

Antecedentes de ictus hemorrágico

Cirugía o traumatismo craneal < 2 meses

Neoplasia intracraneal, fístula o aneurisma

Ictus no hemorrágico < 6 meses

Traumatismo importante < 14 días

Cirugía mayor, litotricia < 14 días

Embarazo

Hemorragia digestiva o urinaria < 14 días

Contraindicaciones relativas de tratamiento trombolítico

(valoración individual de la relación riesgo/beneficio)

HTA no controlada (> 180/110 mmHg)

Enfermedades sistémicas graves

Cirugía menor < 7 días, mayor > 14 días o < 3 meses

Alteración de la coagulación conocida que implique riesgo

hemorrágico

Pericarditis

Tratamiento retiniano reciente con láser

Se han considerado en el pasado otras circunstancias como contraindicaciones relativas para la fibrinolisis (maniobras de reanimación prolongada, punción o vía venosa subclavia o yugular, inyección intramuscular, menstruación o retinopatía conocida sin tratamiento reciente con láser). La experiencia acumulada en el tratamiento trombolítico permite hoy día a este comité suprimirlas de la lista

Las causas más frecuentes de no revascularización suelen ser la existencia de contraindicaciones a la aplicación del tratamiento trombolítico, el retraso en la llegada al sistema sanitario.

Recomendaciones

Clase I Aspirina: con una dosis diaria de 75-325 mg. Aspirina: con una dosis diaria de 75-325 mg.

Clase IIa Triflusal.Ticlopidina o el Clopidogrel en caso de intolerancia a la aspirina. Triflusal.Ticlopidina o el Clopidogrel en caso de intolerancia a la aspirina.

La administración de aspirina disminuye la mortalidad, el reinfarto y el accidente vascular cerebral a los 35 días en los pacientes con IAM, incluso si no reciben trombolíticos, por lo que su utilización en los casos de IAM es necesaria salvo que existan contraindicaciones.

2. Betabloqueantes

Recomendaciones

Clase I Pacientes con dolor isquémico continuo o recurrente. Pacientes con hiperadrenergia (taquicardia y/o hipertensión). Pacientes con dolor isquémico continuo o recurrente. Pacientes con hiperadrenergia (taquicardia y/o hipertensión).

Clase II Pacientes sin contraindicación para los betabloqueantes que pueden ser tratados en las primeras 12 h del infarto. Pacientes sin contraindicación para los betabloqueantes que pueden ser tratados en las primeras 12 h del infarto.

Clase III Pacientes con insuficiencia cardiaca moderada o grave o con otras contraindicaciones para los betabloqueantes. Pacientes con insuficiencia cardiaca moderada o grave o con otras contraindicaciones para los betabloqueantes.

Administración oral no refirió diferencias significativas en la mortalidad a la endovenosa. Recientemente, un subanálisis del estudio GUSTO I 72 señala una mayor mortalidad en el grupo en el que se administró precozmente atenolol por vía intravenosa y sugiere no administrar inicialmente el betabloqueante por esta vía y reservarlo en todo caso para los casos con fracción de eyección mayor del 40%.

3. Nitratos (nitroglicerina intravenosa)

Recomendaciones

Clase I En las primeras 24 h en pacientes con IAM e hipertensión, insuficiencia cardiaca o isquemia persistente. Más allá de este tiempo en pacientes con angina recurrente o insuficiencia ventricular izquierda. En las primeras 24 h en pacientes con IAM e hipertensión, insuficiencia cardiaca o isquemia persistente. Más allá de este tiempo en pacientes con angina recurrente o insuficiencia ventricular izquierda.

Clase IIa IAM anterior extenso. IAM anterior extenso.

Clase IIb En las primeras 24-48 h en todos los pacientes con IAM que no tengan hipotensión, bradicardia o taquicardia. Más allá de este tiempo en pacientes con IAM ex-tensos. En las primeras 24-48 h en todos los pacientes con IAM que no tengan hipotensión, bradicardia o taquicardia. Más allá de este tiempo en pacientes con IAM ex-tensos.

Clase III Pacientes con presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg o frecuencia cardíaca menor de 50 lat/min.  Pacientes con presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg o frecuencia cardiaca menor de 50 lat/min. 

Existe la experiencia clínica de que la NTG intravenosa es un fármaco muy útil y bien tolerado en el tratamiento de la isquemia recurrente, la hipertensión y la insuficiencia cardiaca en el IAM.

4. Heparina

Recomendaciones

Clase I Heparina i.v. en pacientes en fibrilación auricular o con embolia previa. Heparina i.v. en pacientes en fibrilación auricular o con embolia previa.

Clase IIa Heparina i.v. en otros casos de alto riesgo de embolismo sistémico (IAM anterior extenso o trombo intra-ventricular). Heparina i.v. en otros casos de alto riesgo de embolismo sistémico (IAM anterior extenso o trombo intra-ventricular).

Clase III Pacientes sin riesgo de embolismo sistémico. Pacientes sin riesgo de embolismo sistémico.

Aunque no está claramente demostrada su eficacia, parece lógica la utilización de heparina intravenosa a dosis anticoagulante en casos de alto riesgo de embolismo sistémico.

Recomendaciones

Clase I Pacientes con IAM extenso y/o con fracción de eyección menor del 40% en ausencia de hipotensión o de contraindicaciones para su uso. Pacientes con insuficiencia cardiaca clínica en ausencia de hipotensión o de contraindicaciones para su uso. Pacientes con IAM extenso y/o con fracción de eyección menor del 40% en ausencia de hipotensión o de contraindicaciones para su uso. Pacientes con insuficiencia cardiaca clínica en ausencia de hipotensión o de contraindicaciones para su uso.

Clase IIb Cualquier paciente dentro de las primeras 24 h del IAM que no tenga contraindicaciones para el uso de IECA. Cualquier paciente dentro de las primeras 24 h del IAM que no tenga contraindicaciones para el uso de IECA.

Reducción significativa aunque pequeña de la mortalidad cuando se administraron IECA a partir de las primeras 24 h del IAM. Una reducción de la mortalidad cuantitativamente mayor mediante la administración precoz de ramipril en casos de IAM con insuficiencia cardiaca. Aunque los beneficios de los IECA en el IAM son generalmente aceptados, existen actualmente dos tendencias: a) administrarlos a todos los pacientes de forma precoz y retirarlos posteriormente en los casos que a las 6 semanas presenten una fracción de eyección mayor del 40%, y b) administrarlos únicamente en los casos con mayor riesgo.

Recomendaciones

Clase I Ninguna. Ninguna.

Clase IIb Pacientes de alto riesgo en los que no se puede realizar terapia de reperfusión. Pacientes de alto riesgo en los que no se puede realizar terapia de reperfusión.

Beneficio significativo del magnesio  en la reducción de la mortalidad en el IAM.

1. Variables clínicas

Edad > 70 años

Sexo femenino

Diabetes. Hipertensión arterial

Infarto, angina o revascularización previos

Incapacidad para realizar PE

2. Variables electrocardiográficas

Infarto anterior

Segmento ST supradesnivelado en muchas derivaciones

Infarto con onda Q peor pronóstico que sin onda Q

Onda Q en muchas derivaciones

Participación del ventrículo derecho (V 4R ) en el IAM inferior

Depresión del segmento ST en precordiales derechas de IAM inferior

Depresión persistente del segmento ST horizontal o descendente

TCIV agudo y BAV de II-III grado

Arritmias supraventriculares (fibrilación y flutter)

Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular tardías

Potenciales tardíos presentes

Disminución de la variabilidad del intervalo R-R

Sensibilidad barorrefleja deprimida

3. Variables relacionadas con función ventricular

Cualquier dato de insuficiencia cardiaca (clínica, radiológica o hemodinámica)

Crepitantes bibasales, tercer ruido, hipotensión, taquicardia, etc.

Infarto muy extenso (CPK, tomografía isotópica)

Fracción de eyección < 40%

4. Variables de isquemia residual

Angina postinfarto o isquemia silente

PE positiva con criterios de severidad

BAV: bloqueo auriculoventricular; IAM: infarto agudo de miocardio;

En el contexto del IAM es fundamental la correcta y rápida detección de los signos de afectación hemodinámica. La clasificación de Killip, basada en parámetros clínicos obtenidos en la exploración física y en una radiografía de tórax, permite una rápida valoración del paciente, si bien es de limitada utilidad para detectar alteraciones debidas a disfunción ventricular derecha.

Clasificación de Killip

I. Ausencia de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva

II. Presencia de III ruido y/o estertores húmedos bibasales

III. Edema pulmonar