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Prevención
secundaria del infarto agudo miocardio
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16/09/2000
Aunque la mortalidad debida a enfermedad coronaria ha descendido en las últimas 2
décadas, sigue siendo la causa principal de muerte en los países industrializados. Es
responsable del 40% de todas las muertes en nuestro medio. Cada año, aproximadamente 1.5
millones de norteamericanos presentan un IAM. En nuestro país, la mortalidad secundaria a
accidente vascular cerebral y por cardiopatía isquémica es inferior a la de otros
países del centro y norte de Europa y América, situándose cerca de la de otros países
mediterráneos.
El grupo que tiene mayor riesgo de mortalidad es el de los supervivientes del infarto de
miocardio (IAM), que tienen una tasa de mortalidad cercana al 10% el primer año después
del episodio -según series-. Estos pacientes constituyen una población heterogénea y el
manejo de los factores de riesgo se ha de invidualizar.
Objetivo del tratamiento
El objetivo para la prevención secundaria es la disminución de la mortalidad y de nuevos
episodios cardiovasculares.
Control de factores de riesgo
Se ha de intervenir sobre el tabaquismo, la hipertensión arterial (HTA), la
hipercolesterolemia, la obesidad y el sedentarismo.
Tabaco
Todos los pacientes afectos de cardiopatía isquémica deberían recibir recomendaciones
para que abandonaran el hábito tabáquico, que constituye un factor de riesgo para un
evento primario y secundario. 3 años después de abandonar el hábito, la probabilidad de
infarto se reduce un 50%. En casos de dependencia (fumadores de más de 20 cigarrillos al
día, aquellos que fuman el primer cigarrillo antes de que hayan pasado 30 minutos
después de levantarse por la mañana y los que presenten síntomas de abstinencia durante
la primera semana tras el abandono del hábito) habría que añadir otras medidas.
HTA
El objetivo terapéutico es conseguir unas cifras tensionales por debajo de 140/90
mmHg.
Los fármacos antihipertensivos que han mostrado una disminución de la
morbi-mortalidad
son los diuréticos y los beta-bloqueantes. Los inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina (IECA) están indicados en pacientes con disfunción ventricular,
insuficiencia cardiaca
o diabetes mellitus tipo I con nefropatía y
proteinuria.
Dislipemia
Los pacientes que presenten unas cifras de cLDL superiores o iguales a 130
mg/dl (3.4 mmol/l) deben recibir tratamiento farmacológico. El objetivo terapéutico es conseguir
una cifra inferior a 100 mg/dl (2.6 mmol/l). La simvastatina y la pravastatina han
demostrado reducciones de la mortalidad.
Dieta
En un ensayo clínico realizado con 2.030 pacientes que habían presentado un
IAM, la
ingesta de 2 porciones de pescado azul a la semana redujo el RR de presentar un segundo
episodio en un 3.5% a dos años. La dieta mediterránea, sustituir la carne roja por pollo
y la elevada ingesta de pescado, fruta, vegetales y aceite de oliva, también reduce la
mortalidad post-IAM comparada con la dieta baja en grasa.
Estilo de vida
El ejercicio aumenta la capacidad funcional y reduce el la demanda de oxígeno en el
miocardio, así como una disminución en el aumento de la tensión arterial inducida por
el ejercicio. El último mecanismo puede evitar la isquemia del miocardio y la angina. El
ejercicio aeróbico promueve la pérdida de peso, la reducción de la tensión arterial,
disminuye los niveles de triglicérido y aumenta los de HDL, y si se asocia con medidas
dietéticas, puede producir un descenso de los niveles de LDL.
Los mejores resultados se obtienen con un programa de ejercicio progresivo, que puede
comenzar varias semanas después del alta. Es deseable disponer de una ergometría previa
al alta, para conocer la capacidad aeróbica máxima. Normalmente son suficientes 3
sesiones por semana durante 20 a 30 minutos a una intensidad 60% a 75% de capacidad
aeróbica máxima (70%-85% de la FC máxima), siempre que no se presenten síntomas de
isquemia, fallo cardíaco o arritmias.
La rehabilitación cardiaca
puede ayudar a los pacientes a conseguir una recuperación
física y psicológica tras el episodio. Proporciona el acercamiento óptimo para el
manejo de los factores de riesgo, la restauración de capacidad funcional, y el apoyo
psicosocial.
Tratamiento farmacológico
Antiagregantes
El beneficio de aspirina en la prevención secundaria está bien establecido. En un
meta-análisis realizado por el 'Antiplatelet Therapy Trialists' con 19.791 pacientes que
habían presentado infarto de miocardio, el uso de aspirina se relacionó con un descenso
de la mortalidad del 12%, un descenso de la tasa de reinfarto del 31% y una reduccióm del
42% en la prevalencia de AVC. Las dosis bajas (75-325 mg/día) parecen ser tan efectivas
como las dosis altas (1200 mg/día) y presentan menos efectos secundarios
gastrointestinales.
El antiagregante mejor estudiado y que presenta una mejor relación riesgo-beneficio es el
ácido acetil salicílico (AAS), por lo que todos los pacientes que no tengan
contraindicaciones deberían recibirlo lo antes posible.
Anticoagulantes
Los estudios de tratamiento anticoagulante después del infarto de miocardio indican
reducción de la mortalidad, infarto de miocardio recurrente y complicaciones
tromboembólicas. Los ensayos que comparan warfarina con aspirina para la prevención
secundaria no muestran ninguna diferencia entre los dos grupos en términos de infarto
recurrente o muerte. Los efectos secundarios gastrointestinales eran más frecuentes con
aspirina, mientras que las hemorragias eran más frecuentes con warfarina. La combinación
de warfarina y aspirina no presenta ninguna ventaja sobre de aspirina sola.
Los anticoagulantes orales están indicados para los pacientes con intolerancia a la
aspirina y para aquéllos con riesgo de embolización procedente de la aurícula izquierda
(trastorno ventricular severo, fibrilación auricular crónica o evidencia de trombo en la
aurícula izquierda). El objetivo del tratamiento es lograr un INR de entre 2 y 3.
Beta-bloqueantes
Los primeros ensayos aleatorizados de prevención secundaria del IAM se publicaron en los
años sesenta A pesar de las pruebas de eficacia, menos de la mitad de los pacientes
tributarios de tratamiento con beta-bloqueantes los reciben. La efectividad de los
beta-bloqueantes fue estimada por Yusuf en 1985, que les atribuyó una disminución de la
mortalidad del 20%. Dado que, por un lado, los ensayos con beta-bloqueantes incluyen una
mayor variedad de pacientes y por otro, el desarrollo de nuevas técnicas de
meta-regresión, los autores vieron justificado realizar este estudio.
Freemantle y colaboradores evaluaron la efectividad de los beta-blockers en los resultados
a corto y largo plazo en la prevención secundaria del IAM. Los autores seleccionaron 82
ensayos clínicos randomizados que evaluaban la eficacia y seguridad de los
beta-bloqueantes en prevención secundaria del IAM, en términos de mortalidad por
cualquier causa. Seleccionaron ensayos clínicos que incluyeran pacientes con infarto de
miocardio agudo o antiguo, en los que se hubieran empleado beta-bloqueantes comparados con
un grupo control. Midieron la mortalidad por diversas causas y la tasa de reinfarto no
fatal.
Los autores encontraron una reducción del 23% en la OR de muerte en los ensayos clínicos
a largo plazo (95% IC 15 a 31%), pero tan sólo una reducción del 4% en la OR de
mortalidad a corto plazo (95% IC -8% a 15%).
Los fármacos más estudiados son el propranolol, el timolol y el metoprolol. Para el
atenolol, a pesar de que se usa frecuentemente, no disponemos de evidencias adecuadas a
largo plazo. Según se desprende de los ensayos, el número que se necesita tratar
(NNT)
durante 2 años para evitar una muerte es 42.
Mortalidad a corto plazo
En conjunto, fallecieron 3.062 de 29.260 pacientes (10.5%) pertenecientes a los 45 ensayos
a corto plazo que fueron seleccionados. Aunque identificaron 51 ensayos, sólo 45 de
éstos habían observado mortalidad en ambos grupos, tratamiento y control.
La OR era 0.96 (95% IC 0.85 a 1.08) es decir, una reducción pequeña y no significativa
de la mortalidad. Esto supondría una reducción de sólo el 0.4% de las muertes, o bien,
que sería necesario tratar a 250 pacientes para evitar una sola
muerte
Mortalidad a largo plazo
En conjunto, fallecieron 2.415 de 24.974 pacientes (9.7%) pertenecientes a los 31 ensayos
a largo plazo que fueron seleccionados. En general, la calidad de estudios era bastante
alta, con periodos de seguimiento adecuados en muchos de ellos.
En conjunto, la OR era 0.77 (95% IC 0.69 a 0.85). Debido a las diferencias de duración de
los estudios, que podía constituir un factor de confusión, los autores emplearon el azar
para calcular la incidencia de riesgo, que situaron en una reducción anual de 1.2 muertes
por cada 100 pacientes tratados con beta-bloqueantes tras un IAM (0.6 a 1.7) es decir,
tendríamos que tratar a 84 pacientes durante 1 año para evitar una muerte.
En cuanto al reinfarto, el análisis mostraba una reducción anual de 0.9 eventos por
cada 100 infartos (0.3 a 1.6) es decir, tendríamos que tratar a 107 durante 1 año evitar
un reinfarto.
Predictores de beneficio
Dosis intravenosa inicial
Los autores calcularon que el hecho de administrar la primera dosis por vía endovenosa no
proporciona un beneficio beneficio adicional para los pacientes (La OR es de 0.87, 0.61 a
1.22). Igualmente, este análisis indica que no hay ninguna razón para retrasar el
tratamiento beta-bloqueante.
Cardioselectividad y actividad simpaticomimética intrínseca
De entrada, la clasificación de los beta-bloqueantes en relación a estos criterios es
controvertida, sobre todo en el caso del acebutolol.
La OR de mortalidad según el potencial teórico de cardioselectividad era 1.10 (0.89 a
1.39), mostrando una tendencia no significativa hacia la reducción de beneficio. La OR
para la actividad simpaticomimética intrínseca era 1.19 (0.96 a 1.47), en el límite de
la significación estadística, sin alcanzarla
Mantenimiento del beneficios en el tiempo
Los autores analizaron si los beneficios de los beta-bloqueantes eran similares entre los
primeros ensayos clínicos y los actuales, dado que cada vez se añadían más opciones
terapéuticas (en particular por el uso creciente de thrombolíticos y aspirina). La
reducción de mortalidad se mantiene estable en el tiempo.
Fármacos específicos
Sólo cuatro medicamentos lograron una reducción estadísticamente significativa de la
mortalidad: propranolol (0.71, 0.59 a 0.85) timolol (0.59, 0.46 a 0.77) metoprolol (0.80,
0.66 a 0.96) y acebutolol (0.49, 0.25 a 0.93). La efectividad de acebutolol está apoyada
por un solo estudio, de un tamaño de muestra medio. Sin embargo, los ensayos que
incluían propranolol, timolol y metoprolol incluyen 63% de la evidencia disponible acerca
de los efectos a largo plazo en los pacientes que han presentado un infarto del miocardio.
Los beneficios de los beta-blockers sobre todas las causas de mortalidad son más
llamativos cuando se comparan con otros tratamientos habituales para este grupo de
pacientes. Expresado en número de pacientes a tratar durante 2 años para evitar un nuevo
infarto, la cifra sería de 42 pacientes para beta-bloqueantes, 153 con antiagregantes, 94
con estatinas y 63 con anticoagulantes.
IECAs
En una revisión sistemática, los autores seleccionaron ensayos clínicos en los que se
hubieran utilizado IECAs 0 a 36 horas post-IAM, al menos durante 4 a 6 semanas, con más
de 98.496 pacientes. Observaron una reducción del riesgo absoluto de mortalidad a 30
días de 0.5%. El mayor beneficio, en los pacientes de alto riesgo, se observó a los 30
días.
Los pacientes que más se beneficiarán del tratamiento con IECAs son aquellos que tengan
disfunción ventricular izquierda (Fracción de eyección menor del 40%), evidencia de
fallo cardíaco o IAM extenso. En los pacientes tributarios de tratamiento, se debe
iniciar su administración en las primeras 24-48 horas, y se debe mantener de manera
indefinida, especialmente en los sujetos con disfunción izquierda. Están contraindicados
en pacientes hipotensos, que presenten estenosis bilateral de las arterias renales o
historia de tos o angioedema relacionado con la toma de IECAs.
Hipolipemiantes
El estudio escandinavo de supervivencia de simvastatina (4S) aleatorizó a 4444 pacientes
con angina o infarto de micardio y niveles altos de LDL para recibir sinvastatina o
placebo. Tras un periodo de seguimiento de 5.4 años, los pacientes que recibieron
sinvastatina presentaban una reducción del 30% en la mortalidad por todas las causas, y
unaa reducción del 42% en la incidencia de eventos coronarios fatales. El tratamiento
llevó a una reducción del 34% en el riesgo de eventos coronarios mayores y una
disminución del 37% en la necesidad de revascularización durante el estudio.
En otro ensayo (CARE) se utilizó pravastatina en una población de pacientes con infarto
de miocardio cuya concentración media de colesterol total (5.42 mmol/l) y LDL (3.60
mmol/l) eran esencialmente el promedio de la población general. Tras un periodo de
seguimiento de cinco años, los pacientes del grupo pravastatina presentaron una
reducción del 24% en la enfermedad cardiovascular y en la tasa de IAM no fatal (P=0.003).
Los autores no apreciaron un efecto significativo sobre la mortalidad.
Las recomendaciones de expertos señalan que las medidas encaminadas a aumentar la
concentración de HDL y disminuir los TG pueden ser eficaces a la hora de disminuir el
riesgo cardiovascular.
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