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Linfomas malignos
Reciben el nombre de linfomas
malignos las neoplasias del sistema linfoide que asientan preferentemente en los ganglios
linfáticos. Las diferencias entre leucemia y linfoma: es leucemia la neoplasia linfoide
que afecta la médula ósea y que se acompaña del paso a sangre periférica de células
atípicas, y es linfoma el que queda localizado en los ganglios linfáticos u otros
tejidos linfoides y carece del comportamiento leucémico.
Enfermedad de Hodgkin
Etiología.
La etiología de la enfermedad de
Hodgkin se desconoce. Edad de presentación, con un primer pico alrededor de los 20
años y otro a partir de los 50. Mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y
la hibridación in situ con sondas fluorescentes es posible demostrar en el 80% de los
casos de enfermedad de Hodgkin, la integración del virus de Epstein-Barr (VEB) en el
tumor, sobre todo en las formas de esclerosis nodular y celularidad mixta.
Anatomía patológica. El
elemento imprescindible para el diagnóstico de la enfermedad de Hodgkin es la denominada célula
de Reed-Sternberg (R-S). La célula de R-S es de gran tamaño (15-45 mm), posee
citoplasma claro, ligeramente basófilo o anfófilo, está dotada de dos o más núcleos
de cromatina laxa o finamente reticular y contorno nuclear muy visible. Cada núcleo suele
presentar un nucléolo acidófilo que ocupa alrededor del 25% de la superficie nuclear.
Los antígenos que las células de R-S expresan con mayor frecuencia son el
Ki-1 (CD30),
Leu M1 (CD15), HLA-DR,IL-2 (CD25), Ki-24 (CDw70)
y receptor para la transferrina (CD71). Por el contrario, son CD45
[antígeno leucocitario común (ALC)], antígeno epitelial de membrana (EMA) y CD20 negativos.
Sin embargo, estos antígenos no son específicos sino que son propios de las células linfoides activadas.
Cuatro variedades histológicas:
Predominio linfocítico
(PL): El corte ganglionar aparece total o parcialmente invadido por linfocitos y/o
histiocitos de aspecto normal. Cuando la afectación es focal, ésta se encuentra en las
zonas paracorticales, entre centros germinales reactivos. La observación de células de
R-S puede ser muy difícil, siendo necesario a veces practicar varios cortes. Dentro del PL se distinguen las variantes difusa
y nodular.
Esclerosis nodular (EN): bandas de
fibrosis colágena que atraviesan la arquitectura ganglionar delimitándola a modo de
nódulos, presencia de células equivalentes a las de R-S, conocidas con el nombre de células
lacunares. Las células lacunares son elementos mononucleados o multinucleados en
los que el citoplasma es muy abundante y en muestras fijadas en formol se retrae, lo que
hace que quede un espacio claro (laguna) a su alrededor.
Celularidad mixta
(CM):Se hallan linfocitos, histiocitos, células plasmáticas, eosinófilos y una cantidad
notable de células de R-S. Son numerosos también los "histiocitos" atípicos
(células de Hodgkin). Puede haber focos de necrosis.
Depleción linfocítica
(DL) El ganglio se ve invadido por células de R-S de aspecto extraño y
pleomórfico a las que acompañan "histiocitos" atípicos y escasos linfocitos.
Cuadro clínico.
Adenopatías. La
enfermedad suele ponerse de manifiesto por la aparición de adenopatías, en general
localizadas en un solo territorio ganglionar. Las regiones supraclaviculares, axilares e
inguinales, por este orden, son los territorios afectados con mayor frecuencia. En
cambio, los ganglios epitrocleares, del hueco poplíteo o el anillo linfático de Waldeyer
prácticamente nunca se afectan. En dos tercios de los enfermos existen adenopatías
mediastínicas, sobre todo paratraqueales y mucho más rara vez hiliares. Las adenopatías
mediastínicas no están calcificadas, excepto en el caso de que el paciente haya sido
tratado. La combinación de adenopatías supraclaviculares y ensanchamiento mediastínico
por adenopatías en un individuo joven es sumamente sugestiva de enfermedad de Hodgkin. En
el 25% de los casos hay adenopatías retroperitoneales. Entre las características
físicas de las adenopatías destaca su carácter elástico e indoloro. Signo
de Hoster el dolor que se experimenta en las adenopatías en relación con la
ingestión de bebidas alcohólicas, hecho infrecuente (1-10% de los casos) y característico, pero no específico, de la
enfermedad.
Síntomas generales.
Fiebre,
sudación, pérdida de peso. La fiebre de Pel-Ebstein, consistente en períodos febriles
de 1-2 semanas de duración seguidos por intervalos de apirexia de similar duración, es
poco frecuente. En ocasiones la fiebre es la única manifestación de la enfermedad
(formas abdominales). La sudación suele ser de predominio nocturno y puede llegar a ser
muy profusa. Por último, una pérdida de peso superior al 10% en los 6 meses que preceden
al diagnóstico es otro dato de actividad de la enfermedad. La presencia de cualquiera de
estos signos (fiebre, sudación, pérdida de peso) sirve para clasificar al paciente en fase
B de la enfermedad y tiene interés pronóstico.
Afectación hepática. Como
norma, cuando el bazo no está afectado, el hígado tampoco lo está. Puede haber
incrementos inespecíficos de la fosfatasa alcalina sérica, sobre todo en formas
avanzadas de la enfermedad y con síntomas B, que desaparecen al tratar la enfermedad. La
aparición de una ictericia en la enfermedad de Hodgkin plantea diversas posibilidades
diagnósticas: a) infiltración hepática (80% de los casos); b) compresión de las vías
biliares por adenopatías; c) hepatitis; d) hemólisis inmune, y e) colestasis inespecífica sin infiltración
linfomatosa.
Afectación esplénica.
El 30-60% de los enfermos presentan infiltración del bazo, sobre todo cuando hay
manifestaciones de tipo general. En las fases más avanzadas del proceso, el bazo se halla
comprometido en el 70-80% de los enfermos. La palpación del bazo no significa
necesariamente que éste se halle afectado. Así, en el 25% de los casos con
esplenomegalia, el bazo no se halla invadido. Por el
contrario, en el 30% de los casos en los que no está aumentado de tamaño existe
infiltración del bazo.
Médula ósea. Sólo puede
demostrarse mediante biopsia. Se halla en alrededor del 10% de los casos. Es más
frecuente a medida que aumenta la edad del paciente, en las formas avanzadas, con
síntomas B e histologías desfavorables.
Esqueleto. La invasión del esqueleto puede
producirse por vía hematógena o por contigüidad y ocasiona dolores óseos, sobre todo
nocturnos, e incrementos de la fosfatasa alcalina sérica. La EN es el tipo histológico
que con mayor frecuencia produce este tipo de lesión. Las zonas que se afectan más a
menudo son las costillas y las vértebras.
Pulmón. En el momento del diagnóstico el 10-20%
de los enfermos presentan afectación pulmonar. La invasión del parénquima pulmonar
ocurre casi siempre por contigüidad a partir de adenopatías hiliares. Las lesiones son
muy variadas: infiltrados, condensaciones, atelectasias, cavidades, nódulos únicos o
múltiples (a veces subpleurales). Las lesiones múltiples son propias de las
diseminaciones hematógenas de la enfermedad. En las fases más avanzadas puede observarse
derrame pleural en el que es posible identificar eosinófilos, histiocitos atípicos y
células de R-S.
Otras manifestaciones. Entre las
complicaciones neurológicas, la compresión de la médula espinal, por invasión del
espacio epidural a partir de ganglios de la región lumbar, puede deparar signos de
paraparesia. Es una complicación que requiere tratamiento quirúrgico y/o radioterápico
urgente. La meningosis es sumamente rara. Entre los trastornos neurológicos cabe citar
también una serie de manifestaciones paraneoplásicas: leucoencefalopatía multifocal
progresiva, síndrome de Guillain-Barré, degeneración cerebelosa subaguda, entre otras.
Alteraciones de la inmunidad. La enfermedad de Hodgkin
cursa con un trastorno constante de la inmunidad celular, mientras que la inmunidad
humoral se conserva hasta que el proceso se halla muy avanzado. Existen alteraciones de la
inmunidad celular desde las fases iniciales de la enfermedad y son tanto más acusadas
cuanto peor es el tipo histológico y mayor es el grado de afectación. Infecciones.
Los pacientes con enfermedad de Hodgkin presentan una especial predisposición a contraer
infecciones debido al trastorno de la inmunidad que presentan y a los efectos del
tratamiento. Entre las infecciones bacterianas, las causadas por Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae son particularmente
frecuentes. Asimismo, son posibles las infecciones por L. monocytogenes y TBC. Las
infecciones por herpes virus (varicela-zoster, herpes simple, citomegalovirus) también
son frecuentes, particularmente por varicela-zoster (9-30% de los casos, según las
series). Los hongos, sobre todo C. neoformans, N. asteroides e H. capsulatum, pueden dar
lugar a infecciones graves. Como en los restantes enfermos inmunodeprimidos, la
toxoplasmosis puede complicar la evolución de los pacientes con enfermedad de Hodgkin.
La enfermedad de Hodgkin
cursa con un trastorno constante de la inmunidad celular, mientras que la inmunidad
humoral se conserva hasta que el proceso se halla muy avanzado. Existen alteraciones de la
inmunidad celular desde las fases iniciales de la enfermedad y son tanto más acusadas
cuanto peor es el tipo histológico y mayor es el grado de afectación. Infecciones.
Los pacientes con enfermedad de Hodgkin presentan una especial predisposición a contraer
infecciones debido al trastorno de la inmunidad que presentan y a los efectos del
tratamiento. Entre las infecciones bacterianas, las causadas por Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae son particularmente
frecuentes. Asimismo, son posibles las infecciones por L. monocytogenes y TBC. Las
infecciones por herpes virus (varicela-zoster, herpes simple, citomegalovirus) también
son frecuentes, particularmente por varicela-zoster (9-30% de los casos, según las
series). Los hongos, sobre todo C. neoformans, N. asteroides e H. capsulatum, pueden dar
lugar a infecciones graves. Como en los restantes enfermos inmunodeprimidos, la
toxoplasmosis puede complicar la evolución de los pacientes con enfermedad de Hodgkin.
Diagnóstico.
biopsias ganglionares.
En el diagnóstico diferencial con otros linfomas se tendrán en cuenta una serie de
posibilidades: linfoma linfocítico de células pequeñas (con enfermedad de Hodgkin tipo
predominio linfocítico) y linfomas no hodgkinianos de alta malignidad o linfomas T
periféricos (con enfermedad de Hodgkin de celularidad mixta o depleción linfocítica).
Entre los procesos infecciosos que cursan con adenopatías y que clínicamente pueden
sugerir el diagnóstico de lesiones hodgkinianas, las más frecuentes son: mononucleosis
infecciosa, toxoplasmosis y tuberculosis. Otros procesos que se han de tener en cuenta
son: sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico (LES), síndrome de Sjögren y
linfadenopatía angioinmunoblástica. La aparición de una adenopatía supraclavicular
puede ser la primera manifestación de un adenocarcinoma.
Pruebas para determinar el
estadio clínico:
Anamnesis completa (síntomas B)
Exploración física de todos los
territorios ganglionares periféricos,
área ORL, hígado y bazo
Pruebas de laboratorio: VSG,
hemograma completo, pruebas de
función hepática y renal, LDH
Radiografías de tórax
TC torácica
TC abdominal
Linfografía
Pruebas para determinar el estadio
patológico: Biopsia medular. Biopsia hepática. Biopsia de cualquier otra tumoración
(pleural, cutánea, etc.)
Gammagrafía con 99 Tc (dolores
óseos, incremento de la
fosfatasa alcalina)
Resonancia magnética (lesiones mediastínicas y/u óseas dudosas)
Serología HIV
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