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Tratamiento
de malaria
Por Sylvia Acuña Vargas,
estudiante V año, Hospital Calderón Guardia
El tratamiento de la malaria
ha cambiado en las últimas 2 décadas en respuesta a la disminución de la
sensibilidad a las drogas por el Plasmodium falciparum y al resurgimiento de
esta enfermedad en áreas tropicales.
Diagnóstico
Los pacientes con malaria
presentan fiebre inespecífica e irregular, escalofríos, cefalea y
malestar; un 20% presentarán vómitos y diarrea leve menos del 5%. Con el
progreso de la enfermedad aparece esplenomegalia y anemia.
Se debe pensar en malaria en
cualquier paciente que haya estado en zonas con malaria en los últimos 2
meses (período incubación usualmente 2 semanas). El examen de sangre
muestra un conteo de leucocitos normal con leve trombocitopenia. Se confirma
con el conteo de parásitos intraeritrocíticos y con el pigmento malárico
en los neutrófilos, cuanto mayor sean peor es el pronóstico.
El tratamiento depende de la
severidad de la infección, la edad del paciente, el estado inmunológico,
el patrón de susceptibilidad a las drogas antimaláricas y el costo y
disponibilidad de tales drogas.
Las 3 llamadas malarias
benignas son P. vivax, P. malariae, y P. ovale y pueden ser tratadas con
cloroquina. Para P. falciparum depende de la sensibilidad a las drogas
antimaláricas en el área en la que fue adquirida la infección; esta
infección puede progresar rápidamente a una enfermedad multisistémica
letal.
Las manifestaciones clínicas
de la infección por P. falciparum dependen de la edad:
-
niños: hipoglicemia,
convulsiones, anemia severa, la deshidratación y la hipovolemia
contribuyen a la hipotensión y shock.
-
adultos: insuficiencia
renal aguda, ictericia, edema agudo de pulmón no cardiogénico por
sobrecarga de líquidos.
Malaria cerebral (coma),
acidosis, y shock que con frecuencia terminan en paro respiratorio puede
ocurrir a cualquier edad.
Un 80% de los infantes y menos
del 20% de los adultos presentan convulsiones de tipo focal que resopnden
con benzodiacepinas intravenosa. El uso profiláctico con fenobarbital IM
reduce la incidencia de convulsiones pero aún no se ha determinado la dosis
óptima.
La hemólisis severa y la
anemia es desarrollada rápidamente; si el hematocrito es menor del 20% el
paciente debe ser transfundido preferiblemente con sangre fresca,
particularmente si el sangrado es marcado debido a la CID (que ocurre en un
5% de los adultos con malaria severa) o las úlceras de stress.
Las infecciones bacterianas
son comunes: neumonía, infecciones tracto urinario, septicemia espontánea.
Datos que incluyen un
pobre diagnóstico en malaria severa:
Datos clínicos:
-
deterioro de la
consciencia (coma peor pronóstico)
-
convulsiones repetidas (más
de 3 en 24 horas)
-
distress respiratorio
(respiración rápida, profundo, forzada y estertores)
-
sangrado considerable
-
shcok
Datos bioquímicos
-
deterioro renal (creatinina
mayor de 3 mg/dl)
-
acidosis (bicarbonato
menor de 15 mmol/L)
-
ictericia (bilirrubina
total mayor de 2.5 mg/dl)
-
hiperlactatemia (lactato
venosa mayor de 45 mg/dl)
-
hipoglicemia (menor de 40
mg/dl)
-
niveles aminotransferasa
(mayor de 3 veces de cifras normales)
Datos hematológicos
| Drogas |
Tratamiento
oral para malaria no complicada |
Tratamiento
parenteral para malaria severa |
| Malaria sensible
Cloroquina +
|
10 mg inicialmente,
luego 10 mg/kg en 24 h y 5mg/kg en 48 h ó 5 mg/kg en 12, 24,36 h
(total 25 mg base/kg). Para P. vivax o P.ovale agregar primaquina
(0.25 mg/kg/d) por 14 d para una cura radical. |
10 mg base/kg en infusión
por 8 h seguido 15 mg/kg en 24 h ó 3.5 mg/kg IM ó SC c/6h
(total 25 mg/kg) |
| sulfadoxina-pirimetamina
// |
20 mg sulfadoxina y 1
mg/kg pirimetamina en uana dosis oral (adultos = 3 tabletas) |
|
| Malaria resistente
Mefloquina·
(contraindicado en niños de menos de
15 kg)
|
para personas
inmunocompetentes 15 mg/kg en una dosis. Para personas con
inmunodeficiencia o áreas con resistencia dar una segunda dosis (10
mg/kg) en 8-24 h después. |
|
| Quinina ³ |
10 mg/kg c/8h opr 7 días,
combinado con tetraciclina 4 mg/kg QID, o doxiciclina 3 mg/kg una
vez al día. Clindamicina 10 mg/kg/d por 3-7 días es una
alternativa para tetraciclina |
20 mg/kg de
hidrocloride sódico en infusión IV por 4 h seguido por 10 mg/kg en
infusión por 2-8 h cada 8 h (no disponible en EU) |
| quinidina ³ |
|
10 mg/kg en infusión
en 1 h seguido de 0.02 mg/kg/min con monitoreo electrocardiográfico |
| Halofantrino
(contraindicado en pacientes con defectos en la conducción cardíaca.
No disponible en EU) |
8 mg/kg repetir a las
6h y 12 h y 1 semana después en pacientes inmunodeficientes. |
|
| Artesonato * (no
disponible en EU) |
En combinación con un
total de 25 mg/kg de mefloquina, dar un total de 10-12 mg/kg/d en
dosis divididas por 3-5 d. Si se usa solo la misma dosis total en 7
d (usualmente 4 mg/kg inicialmente seguido 2 mg/kg al 2 y 3 día y 1
mg/kg del día 4 al 7) |
2.4 mg/kg IV ó IM
inicialmente seguido por 1.2 mg/kg en 12 y 24 h luego 1.2 mg/kg/d |
| Artemeter * (no
disponible en EU) |
Regimen igual que
artesonato. 1 cápsula = 40 mg |
3.2 mg/kg IM
inicialmente, seguido de 1.6 mg/kg/d. No puede ser administrado IV. |
+ Efectos adversos: náusea,
disforia, y raramento un síndrome neuropsiquiátrico transitorio o disfunción
cerebelar.
// Efectos adversos:
dermatitis exfoliativa, hepatitis y discracias sanguíneas
· Efectos adversos: naúsea,
vómitos, debilidad, disoria, pesadillas, sensación de disoaciación
³ Efectos adversos:
hiperglicemia hiperinsulinémica, prologación intervalo QT, hipotensión
* Utilizados para P.
falciparum resistente a los antimaláricos, en China y sureste de Asia
Fuente: The
New England Journal of Medicine. September 12, 1996
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