1° RESUMEN DE NEUROPSICOLOGÍA:

Prosopagnósico es capaz de ver pero incapaz de reconocer mucho de los rostros previamente familiares.

EST era un paciente cuyas dificultades no se centraban en la percepción ni en el reconocimiento sino en el habla, no podía evocar muchas de las palabras que antes habían formado parte de su vocabulario habitual y cotidiano (anomia), él sabía perfectamente lo que eran tales objetos y que se podía hacer con ellos pero con frecuencia era incapaz de recordar sus nombres (sus etiquetas), su comprensión del lenguaje era buena y podía comprender las palabras escritas pero el leer en voz alta se veía obstaculizada por el mismo problema de evocación que afectaba el lenguaje oral.

La neuropsicología cognitiva humana es mucho más que un catálogo de los distintos problemas que una lesión cerebral puede ocasionar, los neuropsicologos cognitivos creen que mediante el estudio de pacientes se pueden obtener conocimientos fundamentales sobre el modo de proceder de la mente y conducir al desarrollo de mejores terapéuticas. La neuropsicología cognitiva es al mismo tiempo antigua y nueva: los temas que abordan son los mismos que han ocupado las mentes de filósofos durante cientos de años y nueva ya que en los últimos 15 años ha recién quedado establecida; puede esta arrojar luz sobre los procesos implicados en la percepción, el lenguaje y la memoria humana constituyendo un enfoque en evolución.

La neuropsicología cognitiva estudia la forma en que las estructuras y los procesos particulares del cerebro median el comportamiento abarcando aspectos como los deseos y las emociones y los componentes cognitivos de la vida mental, representa la convergencia de la psicología cognitiva y y la neuropsicología << “la neuropsicología es cognitiva en la medida que pretende clarificar los mecanismos de las funciones cognitivas como pensar, leer, escribir, hablar, reconocer o recordar, haciendo uso de la evidencia procedente de la neuropatología”>>. Esta tiene 2 objetivos básicos: _1° explicar los patrones de las realizaciones cognitivas afectadas o intactas que se pueden observar en los pacientes con lesiones cerebrales.

_2° se trata de extraer conclusiones sobre los procesos cognitivos intactos y normales a partir de los patrones de habilidades afectadas e intactas observadas en pacientes con lesiones cerebrales.

Las afirmaciones sobre las formas en que la mente intacta debe estar organizada se basan a menudo en las denominadas disociaciones (disociaciones simples son en las que un paciente presenta una buena actuación en un grupo de tareas pero mala en otro) mientras que las asociaciones entre síntomas son de menor interés para el neuropsicologo cognitivo, existen asociaciones que se presentan por razones anatómicas más que por razones cognitivopsicologicas, los argumentos teóricos basados en las asociaciones de síntomas nunca son tan seguros como los basados en disociaciones; esta diferencia de atención es quizá lo que mejor distingue a la neuropsicología cognitiva moderna de la neuropsicología tradicional… esta última empleo las asociaciones de síntomas más comunes para agrupar a los pacientes. Una disociación sería por ejemplo que una persona sepa que significa "plato" pero que no pueda reconocer un plato cuando se lo presentan. Una doble disociación sería si además también existe otra persona que puede reconocer un plato cuando se lo muestran pero no sabe qué significa. Con las dobles disociaciones hay más evidencia de que, en este caso reconocimiento y significado de plato, tienen dos vías distintas, que una puede estar afectada y la otra no.

En neuropsicología cognitiva se admite que las tradicionales son demasiado groseras y que a menudo forman agrupaciones basadas en síntomas que ocurren por razones anatómicas más que por razones funcionales, entonces se trata en la moderna de sustituir las agrupaciones amplias y antiguas por otras nuevas más finas y teóricamente mejor justificadas o también podrían desarrollarse de nuevo.

Los neuropsicologos cognitivos deben tratar a cada paciente como un caso único que requiere una explicación independiente, cada uno de ellos representa un test independiente de la teoría, los pacientes son similares en un aspecto pero diferentes en otro y no pueden ser agrupados con garantías bajo una categoría sindromica. El mejor abordaje es el que consiste en realizar estudios intensivos de pacientes aislados con déficit en diferentes áreas del procesamientos cognitivo, esto representa un cambio respecto a la neuropsicología tradicional en la cual la aproximación predominante con frecuencia ha consistido en comparar la ejecución de una o más tareas por un grupo de pacientes con la realización de otro grupo de pacientes de distinto tipo con un grupo control de sujetos normales.

La generalización de las teorías procede de dos fuentes: una teoría o un modelo de una función cognitiva se destina a explicar todos los casos que presenta una alteración de dicha función de modo que no es una teoría de un paciente único, se trata de teorías del funcionamiento cognitivo normal que se usan para explicar alteraciones, estas teorías tratan de explicar todos los datos disponibles de la neuropsicología cognitiva experimental así como todos los datos neuropsicológicos disponibles.

Las habilidades cognitivas están mediadas por sistemas cognitivos semiindependientes susceptibles de alterarse de forma independiente, a esta visión sobre el modo en que la mente y el cerebro están organizados se los denomina hipótesis de modularidad (sustentada en los trabajos de Marr y Fodor), según esta nuestra vida mental es posible gracias a la actividad orquestada de múltiples procesadores cognitivos o módulos. Cada módulo se ocupa de su propia forma de procesamiento independiente de las actividades de aquellos módulos con los que no se halla en comunicación directa, los módulos son también distintos dentro del cerebro de forma que las lesiones cerebrales pueden afectar el funcionamiento de algunos módulos y al mismo tiempo dejar intactos otros, de este modo un paciente puede experimentar dificultades en el reconocimiento de caras como consecuencia de una lesión cerebral sin presentar necesariamente dificultades en la lectura; la organización modular de nuestras mentes y cerebros permite el desarrollo de nuevos componentes cognitivos y su interacción con los ya existentes para crear nuevas habilidades y capacidades.

DIAGRAMAS: son sistemas de representación muy útiles cuando se trabaja con sistemas modulares, se emplearon para explicar en términos de lesiones en los centros mismos o bien en las vías que los conectan. Tuvieron sin embargo sus problemas: 1° los diagramas solo se usaron realmente para interpretar trastornos que afectaban la comprensión, la producción o repetición de palabras aisladas (proporcionaban poca informaciones sobre las alteraciones que afectaban), 2° los teóricos tenían escaso conocimiento sobre el modo en que los centros funcionaban realmente, 3° el peligro era que un diagrama podía ser modificado de un modo completamente ad hoc (para referirse a lo que se dice o hace solo para un fin determinado, o Adecuado, apropiado, dispuesto especialmente para un fin) con objeto de hacerlo coincidir con el patrón particular de alteración observado en cualquier paciente concreto, por lo tanto tienen poca utilidad real, finalmente la mayoría de los diagramas incorporaban tanto una teoría cognitiva sobre la que constituían centros y conexiones adecuados como una teoría neuropsicológica en relación con la localización de estos; si se descubría un paciente cuyo síntomas eran los que se predecían no había forma de saber si el componente cognitivo del diagrama estaba equivocado o si la localización de los centros y conexiones eran errónea (los neuropsicologos cognitivos actuales son mucho más cuidadosos al distinguir entre las teorías entendidas como modelos cognitivos y las cuestiones sobre donde puede localizarse en el cerebro un conjunto propuesto de módulos).

Atributos de los módulos cognitivos propuestos por Fodor :

_la encapsulación informativa: un módulo puede realizar su propia forma de procesamiento con total ignorancia o aislamiento de los procesos que se producen en otros lugares del sistema cognitivos.

_especificidad de dominio: lo que significa que cada módulo acepta solo un tipo partículas de aferencia.

_especificidad neurológica: por la cual los módulos están representados en forma diferenciada en el cerebro.

_carácter obligatorio: quiere decir que la actividad de los módulos no se puede detener, fuera del control voluntario pero pueden existir modelos cuyo funcionamiento no es obligatorio, (por ej. Evocación de nombres); es posible que este carácter de obligatoriedad resulte más apropiado para los modelos de input que para los de output

_son innatos: forman parte de la dotación genética (esta propiedad está en discusión)

Fodor dice que los procesos de entrada relacionados con la percepción del mundo externo son modulares y puede existir también componentes centrales de la mente cuya organización no es modular (sugerencia más controvertida).

Las disociaciones no son la única arma del arsenal del neuropsicologo cognitivo, unas de las técnicas usadas por estos es analizar el tipo de errores. La modularidad es uno de los supuestos esenciales de la neuropsicología cognitiva, otra presunción clave es especificidad neurológica y que otros designan isomorfismo, según este principio existe cierta correspondencia entre la organización de la mente y la organización del cerebro.

Otra presunción es la de transparencia que requiere que la realización patológica observada proporcione las bases para discernir que componente o modulo del sistema esta alterado, antes de relacionar la ejecución deficiente en determinadas tareas de un paciente con una lesión cerebral es necesario asegurarse de que el paciente no presentaba una deficiencia constitucional previa a la lesión cerebral, las operaciones compensatorias se refieren a ciertos aspectos de las ejecuciones de los pacientes con lesiones cerebrales pueden reflejar unos modos de operar de los sistemas cognitivos bastante distintos de los empleados antes de la lesión, pero lo que importa a los neuropsicologos lo que les importa no es que los viejos módulos puedan realizar nuevas funciones sino que no aparezcan nuevos módulos como consecuencia de las lesiones. A la importante presunción de que la actuación de un paciente con una lesión refleja todo el aparato cognitivo menos los sistemas lesionados se definió como el supuesto de la sustractividad (se presupone que el cerebro maduro no es capaz de generar nuevos módulos tras una lesión, sino que puede desarrollar nuevas estrategias para hacer frente a una tarea o situación particular pero debe hacerlo usando estructuras preexistentes, estas estrategias tan particulares han de explicarse en términos de módulos y conexiones existentes que pasan a tener nuevos usos).

Los constructores de diagramas se aproximaron a la neuropsicología cognitiva a partir de una base de medicina y neurología, la mayoría de los neuropsicologos cognitivos actuales proceden del entorno de la psicología cognitiva experimental, esto quiere decir que esta está mucho más cerca en sus objetivos y teorías a la psicología cognitiva experimental que cualquier otra disciplina. La cognición que se fundamente en las pruebas procedentes tanto de los estudios experimentales como de los neuropsicológicos será más fiable, la búsqueda para una conclusión a partir de dos o más fuentes distintas lo denominamos operaciones convergentes; “ la evidencia convergente reside en el apoyo que proporciona al supuesto de sustractividad.

Resumen:

 la neuropsicología cognitiva experimenta un resurgimiento aproximadamente desde 1970,

 trata de explicar los patrones de realización intactos que se observan en los pacientes con lesiones cerebrales,

 las disociaciones en las que un aspecto de la ejecución está afectado mientras otras están preservados demuestra la existencia de subsistemas cognitivos independientes o módulos que pueden presentarse en forma de un diagrama de procesamiento de la información.

Drake: introducción a la evaluación neuropsicológica

Define a la neuropsicología como aquella disciplina científica que estudia la relación entre estructuras y el funcionamiento del sistema nervioso central y los procesos cognitivos comportamentales, al finalizar la 1°guerra mundial la existencia de numerosos heridos con lesiones cerebrales genero la necesidad de estudiar las alteraciones cognitivas y conductuales, y la 2° guerra mundial agrego nuevo ímpetu. La evaluación es neuropsicológica en tanto las preguntas que se plantea se relacionan en último término con la función cerebral.

1-Objetivos de la evaluación neropsico: es la caracterización de las fortalezas y debilidades en las funciones cognitivas y la explicación de la conducta que presenta un paciente. Propósito general de la evaluación:

_contribuir con el diagnostico

_evaluar las consecuencias de una enfermedad ya diagnosticada

_describir fortalezas y debilidades cognitivas

_planificar un tratamiento de rehabilitación cognitiva

_valorar los efectos de un tratamiento

_objetivar cambios en el tiempo

_información acerca de cuidados y seguimiento del paciente

_brindar información al paciente y a los familiares.

a. Rol diagnóstico de la evaluación neuropsico: tradicionalmente las preguntas se centraban en poder determinar si la sintomatología correspondía a una causa orgánica o funcional pero con la evidencia creciente en correlatos de estas esta distinción orgánica/funcional se volvió cada vez más vaga. Otros de los propósitos fue su capacidad para orientar acerca de la localización o lateralización de la lesión cerebral, el advenimiento de las técnicas de neuroimagenes más sofisticadas y precisas hizo que el rol diagnóstico de la evaluación fuera perdiendo peso, igual existen situaciones donde la evaluación sigue siendo crucial por ej en el Alzheimer y otras demencias las neuroimagenes son normales mientras que la evaluación neuropsicológico puede identificar claramente la presencia de una patología cerebral o también ayuda a predecir la probabilidad de que una condición neuropatológica llegue a manifestarse.

b. Valoraciones de las consecuencias: las patologías pueden cursar con alteraciones neuropsicológicas presentando diferentes perfiles cognitivos relativamente característicos. Su detección es de suma importancia para encarar un tratamiento adecuado.

c. Descripciones: se espera que toda evaluación neuropsico provea una descripción del funcionamiento del paciente que identifique las fortalezas y las debilidades en su desempeño cognitivo. El tratamiento debe ser hecho a medida de las necesidades del paciente y exige una planificación en términos de funciones a rehabilitar-objetivos a mediano y largo plazo- expectativas de logro-etc. para ello se necesita de una batería, se deben saber cuáles son los puntos deficitarios y cuales las capacidades intactas ya que se apoyara en ellas para encarar el tratamiento, también es necesario una evaluación que brinde información respecto del potencial de recuperación y trabajar con el grupo o sea la familia para adecuarlos a esos cambios.

d. Valoración de los efectos de un tratamiento: en un tratamiento de rehabilitación y estimulación cognitiva es importante medir los efectos de la terapia, la información que brinde la evaluación neuropsicológica puede ser de suma utilidad para continuar-ajustar o interrumpir un tratamiento.

e. Identificación de cambios en el tiempo: realizar evaluaciones periódicas permite ver la progresión de la enfermedad, establece en que estadio de severidad se encuentra y realizar los ajustes necesarios para una mejor calidad de vida del paciente.

f. Cuidado y seguimiento: anticipar las dificultades que puede presentar el paciente para cumplir con el tratamiento puede evitar situaciones que pongan en riesgo su salud y su vida.

g. Información para el paciente y familiares: algunos pacientes necesitan una evaluación para tomar conciencia de la existencia de una disfunción real o que se les demuestre que no presentan indicadores de deterioro cognitivo; para los familiares es también importante conocer cuáles son las capacidades y dificultades del paciente y les permiten comprender algunas conductas que hacen difícil la convivencia y que muchas veces son erróneamente atribuidas a un acto voluntario.

Proceso de evaluación: es necesario realizar una entrevista a partir de la cual se seleccionaran las pruebas más adecuadas llevando a la generación de un informe con sus consiguientes devoluciones al paciente, la familia o profesional derivante.

_La anamnesis: Es importante establecer un vínculo positivo que favorezca la colaboración activa del paciente hacia la evaluación. Es conveniente contar con la presencia de un familiar o allegado del paciente para que brinde datos complementarios a los brindados x aquél. Los datos q no deben obviarse, ya q orientarán el cuso del proceso de evaluación son: motivo de derivación, motivo de consulta y expectativas del paciente, variables demográficas del paciente (edad, ocupación, nivel de escolaridad), descripción detallada de la enfermedad actual, antecedentes médicos (enfermedades psiquiátricas, tratamientos médicos, percepción de su efectividad), composición familiar, conflictos actuales, observación de la conducta durante la entrevista, grado de colaboración y estado anímico.

_selección de pruebas: determinar que test son los más apropiados para la evaluación: 1°dependera en parte del propósito explícito de la evaluación- motivo de la derivación; 2°datos recopilados en la entrevista conducirán al neuropsicologo a orientar su evaluación.

La selección de las técnicas no pueden apoyarse solo en los datos obtenidos o inferidos en la entrevista sino que debe ser más amplia para permitir o confirmar la presencia de déficit.

 Abordaje fijo vs flexible: el abordaje de una batería fija propone l administración de un único-extenso y relativamente abarcativo conjunto de test para todos los pacientes en orden invariante-independiente de las condiciones específicas que presente el paciente en particular, algunas limitaciones de este abordaje: cancela la posibilidad de responder las distintas preguntas que pueden surgir en la práctica y pueden estar desactualizadas y algunas son relativamente ateoricas.

El abordaje flexible se basa en un modelo centrado en el paciente, la elección de los test está guiada por las hipótesis formuladas por el clínico, la batería es armada para incluir pruebas que pongan a prueba hipótesis a priori, este modo evita evaluaciones innecesarias-ahorra tiempo-dinero-y cierto estrés por parte del paciente, tiene una capacidad de determinar más precisamente la naturaleza de los déficit de cada paciente, PERO no se presta tan fácilmente a comparaciones entre pacientes, en la actualidad la mayoría utilizan un abordaje mixto.

 Abordaje cualitativo vs cuantitativo: Abordaje Cualitativo (de tradición Europa, exponente Luria, exige un alto grado de habilidad y conocimiento x parte del evaluador, enfatiza la observación intensiva y cuidadosa de las conductas de los pacientes) vs Abordaje Cuantitativo (tradición americana, tiene su base en la psicometría y estadística, el desempeño es objetivado en un número). Un abordaje intermedio es el “centrado en los procesos” de Kaplan, se emplean métodos estandarizados para evaluar el cómo una persona resuelve la tarea, se cuantifica lo cualitativo.

 Empirismo vs cognitivismo en la construcción de test: Muchos de los test neuropsicológicos que se utilizan en la actualidad fueron construidos antes de q se contara con los conocimientos actuales sobre la funciones cognitivas y las relaciones entre el trastorno cognitivo y la disfunción cerebral. Así el uso de los test deriva de una concepción empírica. A su vez, existen cada vez más test que fueron diseñados y construidos a partir de una teoría cognitiva o neuropsicológica.es necesario que quien vaya a utilizar test conozca cual fue la concepción con que fueron construidos para evitar esperar más de lo que este puede brindar.

_Propiedades psicométricas de los test: Una batería no consta de una serie de técnicas validadas, confiables, estandarizadas, y normatizadas que ayudan a dilucidar y cuantificar cambios cognitivos y conductuales q puedan haber sido resultado de una lesión cerebral u otros trastornos del SNC.

A-Validez: Es la capacidad q tiene el test, de medir efectivamente aquel aspecto del funcionamiento q se supone debe medir, lo cual permite realizar predicciones correctas.

B- Confiabilidad: Es la consistencia y estabilidad de los puntajes medidos a través de diferentes situaciones.

C- Sensibilidad: Se refiere a la proporción de personas que poseen alguna disfunción o enfermedad y q son diagnosticadas como tales por el test. La sensibilidad disminuye a medida q aumenta la proporción de “falsos negativos” (pacientes enfermos q son diagnosticados como normales).

D- Especificidad: Se refiere a la proporción de sujetos sanos o que no poseen la disfunción q se pretende medir y q son clasificados como tales x el test. La especificidad disminuye a medida q aumenta la proporción de “falsos positivos” (sujetos normales diagnosticados con la enfermedad). La sensibilidad y la especificidad varían en sentido inverso.

E- Estandarización: Implica poseer un procedimiento específico de administración y puntuación, el cual debe seguirse de manera estricta x el evaluador.

F- Normatización: Las normas señalan el rango de desempeño en un test particular de una muestra de sujetos sano o con un trastorno neurológico, que sobre el desempeño esperable del sujeto a evaluar. Las normas que se utilicen deben corresponder con las características demográficas (edad, escolarización, nivel sociocultural, género) de dicho sujeto.

_administración de las pruebas: una vez que el evaluador selecciono las pruebas a administrar de acuerdo a los datos obtenidos en la entrevista-las inferencias realizadas-el tiempo disponible-las consideraciones-y normativas se inicia la etapa de administración de las pruebas, esta exige que se sigan ciertas normas básicas para que los resultados válidos y confiables.

_puntuación: en la mayoría de los casos consiste en una sumatoria de los aciertos en los diferentes ítems que componen la prueba, mientras que en otros se puntúa la cantidad de errores. La batería está compuesta por test de muy diversas procedencia y conviene llevar los puntajes a una escala estándar común (puntaje Z, T, etc.).

APRAXIA: POLITIS Y RUBINSTEIN.

Apraxia es la dificultad o imposibilidad de realizar correctamente movimientos proposicionales aprendidos (praxias) como consecuencia de una lesión cerebral y en ausencia de trastornos elementales sensorio motores-alteraciones perceptivas-o de comprensión del lenguaje. Los pacientes con apraxia tienen dificultades paranormalmente antes de la alteración. El interés que la apraxia tiene para los neurólogos es más por la luz que arroja acerca de la organización neural para la planificación del movimiento que sus consecuencias prácticas. Se consideran gestos a aquellos movimientos convencionalizados que están generalmente en una situación donde el lenguaje es posible. Los gestos pueden clasificarse en:

a- Transitivos con objeto: se realizan sobre el propio cuerpo o mundo externo e involucran la utilización de objetos o herramienta.

b- Transitivos sin objeto: son gestos de utilización de herramientas pero realizadas sin el objeto (pantomimas)

c- intransitivos. Gestos simbólicos que no requieren objeto alguno (saludar, persignarse, etc.).

Entre los diferentes tipos de errores los más frecuentes son los de contenido y los de producción y el uso de la mano como objeto, muchos pacientes son anosognosicos de su déficit y muchos apraxicos son también afásicos y estas alteraciones pueden producir dificultades para distinguir los desórdenes praxicos.

Evaluación conexista de las apraxias : cuando a un individuo se le solicita la ejecución de un gesto primero debe recordar su configuración y luego transformarla en un patrón bien coordinado de inervaciones para ser transmitido a los centros de ejecución motora, cuando uno de estos pasos se dañan resultan apraxias. Fue Leipmann el primero en investigar formalmente la apraxia, explica los 3 casos clínicos:

 La apraxia ideatoria: es el resultado de la perdida de las formulas del movimiento (el paciente pierde la idea del movimiento), dificultades para la realización de gestos transitivos con o sin objeto y para los intransitivos tanto a la orden verbal como a la imitación.

 La apraxia ideomotora: se debe a la desconexión entre dichas formulas y los patrones inervatorios (imposibilidad de traducir la idea global del movimiento en un programa motor preciso).cuando una lesión interruumpe en diferentes puntos la transferencia del plan de acción a los centros de ejecución, 2 tipos de apraxia ideomotora:

_por lesión del hemisferio izq. si bien saben lo que tienen que hacer no pueden ponerlo en práctica pero tienen una buena realización de gestos transitivos con el objeto.

_por lesiones del cuerpo calloso. Buena ejecución con el miembro superior der a la orden, a la imitación y con los objetos pero mala con el miembro superior izq a la orden (déficit en la transferencia interhemisferica).

 La apraxia mielocinetica se debe a la perdida de los patrones inervatorios (interfiere con la selección de las sinergias=uniones musculares para llevar a cabo el movimiento), puede realizar los movimientos aislados sin poder coordinarlos.

Evaluación cognitiva de las apraxias: en los pacientes con lesiones cerebrales se puede alterar de manera independiente la producción-la imitación-y recepción (comprensión) de movimientos proposicionales (gestos). Para el reconocimiento y la producción de gestos existen dos lexicones separados “lexicón de entrada y otro de salida”. En el primero se almacenan las imágenes de gestos conocidos por el sujeto y en el de salida los patrones de ejecución (esta distinción parte de que pacientes presentan dificultades para la imitación pero no para la comprensión o producción a la orden). La información ingresa a distintos niveles del modelo: un sistemas de entrada visual/verbal, visual/gestual y auditivo/verbal. Se postula además la existencia de una vía no lexica, que conectaría directamente el sistema de análisis visual con los patrones inervatorios sin pasar por los lexicones.

semántica de acción vs semántica no acción: Dentro del sistema semántico existiría un subsistema especializado en el conocimiento semántico de acciones que incluye tres tipos de información:

1-conocimiento de la función de herramientas y de los objetos (error = uso de herramientas)

2-las relaciones (asociaciones) entre los objetos y las herramientas (error = selección inapropiada en uso de herramientas)

3-ventajas mecánicas de las herramientas (ej, clavar un clavo con una pinza si no se dispone de un martillo)

Las acciones dependen de la interacción del conocimiento conceptual relacionado a herramientas, objetos y acciones (semántica de acción) y la información estructural contenida en los programas motores.

procesamiento no lexical de la acción: Tiene que ver con la imitación de gestos no conocidos: une al sistema visual con los patrones inervatorios, sin pasar por los lexicones, ya que se tratan de gestos no conocidos

Cuadros clínicos:

1-Déficit en el lexicón de entrada de acciones: Agnosia de la pantomima, falla el reconocimiento del gesto, no reconoce el gesto de cepillarse los dientes, por ejemplo.

2-Apraxia ideomotra: alteración del lexicón de salida de acciones.

3-Apraxia conceptual: déficit en el sistema semántico de acción.

4-Déficit en los lexicones de salida: mala ejecución “a la orden” (haga como que…), tampoco puede imitar. Prueba de significado: conservada.

5-Déficit en la ruta no lexical: (apraxia de la conducción) no pueden imitar los gestos no conocidos.

Lexicón entrada y salida de acciones: La comprensión (recepción) conservada de gestos, y el déficit en la imitación de los gestos se puede explicar por una lesión en la conexión entre ambos lexicones. Si la pantomima a la orden verbal está menos afectada que la imitación, es xq el lenguaje accede directa/ al lexicón de salida de acción sin tener que pasar por el lexicón de entrada de acciones.

La dificultad en la realización de pantomimas a la orden verbal junto con dificultades en la imitación de gestos, sería resultado de una disfunción en el lexicón de salida de acciones o en el acceso al mismo.

Batería para la evaluación de las apraxias (Politis)

1-realizacion de gestos con ingreso auditivo verbal de la información. (Realiza una serie de gestos a la orden verbal, evalúa desde el sistema lingüístico a la semántica y desde ahí el lexicón de salida de acciones)

2-realizacion de gestos con ingreso visual de objetos. A partir de la visualización se solicita que realice el gesto, se evalúa el ingreso gnosico visual y su salida a través del lexicón de salida.

3-utilizacion de herramienta. Se solicita que utilice una serie de objetos sin nombrarlos. Evalúa el ingreso visual/táctil, el pasaje a través del sistema semántico y el lexicón de salida y el retén gestual.

4-discriminacion gestual. Se le muestra un gesto luego se le solicita que señale que dibujo corresponde al gesto realizado. evalúa el ingreso visual/gestual y el lexicón de acciones y posiblemente tenga acceso semántico.

5-se le solicita si conoce o no los gestos que realiza el examinador de los cuales la mitad son reales y la otra no. evalúa el ingreso visual gestual y el lexicón de entrada de acciones.

6-imitacion de gestos familiares. Imite los gestos que se le muestran. evalúa la vía léxica (ingreso visual, lexicón de entrada y el de salida).

7-imitacion de gestos no familiares. Ídem anterior con la diferencia que los gestos no son familiares. evalua vía no lexical.

8-apareamiento objeto-herramienta. Indique que herramienta se utiliza con cual objeto. Evalua la semántica de acciones.

9-denominacion por función. Que objeto se utiliza para una determinada función. Evalua la semántica de acciones.

10-apareamiento por funciones. (si/no). Evalua semántica de acciones.

Clasificación de errores:

*De contenido: -perseveraciones, relacionados y no, mano (dan cuenta de alteraciones conceptuales).

*De producción: (deficit en la producción) -temporales (secuencia, timming, ocurrencia),

*espaciales (amplitud, configuración interna y ext, mano con obj, mov) y

* otros (concretización, respuesta no reconocible).

modelo

AGNOSIA

Agnosia deriva del griego antiguo y se puede traducir aproximadamente como “ausencia de conocimiento”, empleada para describir un trastorno del reconocimiento que no es consecuencia de un deterioro intelectual general, un trastorno del lenguaje, ni una disfunción sensorial básica en el nivel de escrito como representación inicial; el paciente sigue siendo capaz de ver las cosas pero no puede reconocer que son.

Nos centraremos en la comprensión del mundo percibido visualmente y en el rostro como fuente de información usada para identificar a las personas e interpretar sus sentimientos. Casi todas las personas son capaces de reconocer los objetos cotidianos con facilidad, asi mismo es posible reconocer fácilmente representaciones de objeto en una superficie bidimensional en forma de fotos-dibujos que pueden incluir o no la representación de la profundidad.

1° Las descripciones de las estructuras de todos los objetos que reconocemos deben estar almacenadas en el cerebro de modo que seamos capaces de reconocer un objeto que hemos visto antes, el reconocimientos de objetos implica una comparación entre la estructura del objeto observado y las estructuras de los objetos que ya conocemos.

2° hay ocasiones en las que la configuración del contorno puede ser suficiente para que se produzca el reconocimiento.

El reconocimiento visual podía separarse en dos estadios aperceptivo y asociativo y cada uno de ellos a lesionarse determinaba su propio tipo característico de agnosia (el estadio aperceptivo correspondería a la fase final del procesamiento puramente perceptivo donde no puede ensamblar los atributos visuales separados de un todo <<no puede aparear o copiar un objeto o dibujo que no pueden identificar>>, mientras que el asociativo proporcionaría el significado a la percepción a través de su conexión con la experiencia previa, el apareamiento y enlace con el conocimiento semántico <<queda despojado de su significado>>).

Lissauer fue el autor principal sobre las agnosias en la neurología clásica (a la definición de la neuropsicología clásica se agrega que el mismo estimulo que no es reconocido por un canal puede ser reconocido por otra modalidad sensorial/ al hablar de agnosias nos referimos a una función que se encuentran adquirida y que se desorganiza como consecuencia de una lesión cerebral).

 Agnosia visual para los objetos: presentan alteraciones en el reconocimiento de material presentado por esta vía

 Modelo conexionista: Geschwind define la agnosia como resultado de la desconexión entre procesos visuales y verbales, basa sus postulados en evidencias anatómicas por ej.: un paciente conservaría intactas el área visual derecha y el área del lenguaje pero ambas desconectadas entre sí.

 Agnosia visual: la imposibilidad de localizar en el espacio la posición y distancia de los objetos presentados visualmente, la agudeza visual, la discriminación de la forma, la localización visual y la percepción del color corresponden a un estadio sensorial previo que debe ser preservado para que las alteraciones en el reconocimiento de objetos sean consideradas agnosias.

 Agnosia aperceptiva: aparear por identidad física requiere que el sujeto coloque en la misma categoría diferentes representaciones del mismo objeto y esto es lo que no logran realizar los pacientes lesionados der; esta agnosia se logra ensamblando el precepto pero la alteración es a nivel del procesamiento visual en la cual se lleva a cabo la categorización perceptiva, en un estadio post-sensorial y pre-semántico

 Agnosia asociativa: la base funcional seria la alteración en la organización categorial de la semántica visual más bien parcial xq los pacientes pueden indicar la categoría a la que pertenece el objeto aunque no puedan identificarlo con total precisión, esto es así porque no cuentan con las representaciones semánticas especificas necesarias para diferenciarlo de los demás miembros de esa categoría; toda esta evidencia indicaría que este tipo de agnosia no se explica por medio de la hipótesis conexionista sino más bien como un trastorno del sistema semántico.

 Agnosia visual aperceptiva: la agudeza visual (visión del color y discriminación del brillo) se encuentran preservadas.

 Agnosia visual de la forma: preservadas (agudeza, campos visuales, detención de luminiscencia, visión del color y percepción de profundidad y movimiento) exhiben alteraciones en el reconocimiento, apareamiento, copia o discriminación de formas visuales simples. La identificación de objetos se logra a través de inferencias de las relaciones entre color, textura, tamaño. En esta agnosia no se cuenta con la habilidad de agrupar en contornos, superficies y objetos los elementos locales visuales.

 Simultoagnosia: describe la posibilidad de los pacientes de percibir los elementos o detalles de una escena compleja sin lograr apreciar su significado general, puede subdividirse en “dorsal” y “ventral” según la localización de la lesión.

_ Dorsal: se percibe solo un estímulo al mismo tiempo, ha delimitado como un déficit perceptivo solo puede percibirse un objeto o parte de un objeto a la vez y no cuentan con la habilidad de alternar rápidamente entre uno y otro… los pacientes proporcionan descripciones lentas y fragmentadas. Una característica adicional es la dificultad de ubicar en el espacio visual los objetos reconocidos, “desorientación visual” es usado como denominación alternativa

_ Ventral: tiene en común con la dorsal la posibilidad de reconocer objetos que se vuelve dificultosa si hay otros objetos, la diferencia es que pueden verlos (alexia pura: deletrean en voz alta letra por letra y luego reconstruían las palabras por medio de esa información auditiva).

 Déficit de categorización perceptual: dado que pueden reconocer objetos en la vida real no se los considera agnoscicos pero se incluyen en esta clasificación puesto que parecen mostrar un tipo particular de defecto perceptual. Corresponde a una pérdida de habilidad para percibir la forma de un objeto constante a través de los cambios en la orientación, esta habilidad se logra por medio de dos procesos 1°transformando la imagen percibida en un formato que no varie según la orientación y 2° rotándolo mentalmente. Alteraciones en el primer proceso darán por resultado el cuadro denominado agnosia de orientación (reconocen los objetos pero no su orientación).

 Agnosia visual asociativa: pueden aparear y copiar objetos aunque no logren su reconocimiento, si bien son capaces de copiar objetos que no pueden reconocer, el proceso de copiado es muy lento y laborioso, rinden mejor con objetos reales luego con fotografías y peor con dibujos lineales. Imposibilidad de nombrar estímulos y alteraciones en el conocimiento semántico general acerca de los estímulos presentados por la vía visual, dificultades en agrupar objetos y dibujos por categoría semántica o en aparear dos dibujos distintos del mismo objeto.

 Afasia óptica: presentan el SS preservado, presentan un trastorno de la denominación exclusivo para la modalidad visual, al presentar los objetos por otras vías sensoriales logran indicar su nombre sin dificultad, tanto como el SS o el LOH están preservados, el locus de la alteración estarían en el acceso al SS desde las URO.

 Agnosia táctil: Trastorno para el reconocimiento de los objetos x el tacto, en ausencia de perturbaciones de la sensibilidad superficial y profunda, déficit motor, ataxia, apraxia o trastornos en la denominación. Lesiones en el hemisferio derecho, afectación de la mano izquierda. La percepción táctil es un proceso activo que involucra la palpación activa y el tacto pasivo. La agnosia aperceptiva es la dificultad para la percepción sensorial y la unión de los atributos o rasgos táctiles en un todo y agnosia asociativa táctil a la dificultad para acceder al significado de una percepción. Las alteraciones en el reconocimiento no deben considerarse solo desde su aspecto receptivo: alteraciones en la manipulación del objeto en el acto cíclico de tocar puede ser también la causa de una falta en el intento de reconocer el objeto mediante las manos.

 Agnosia auditiva: Alteración en la capacidad de reconocer sonidos en presencia de una audición intacta. Hace referencia a un déficit selectivo en el reconocimiento de sonidos no verbales.

-Sordera cortical: dificultad para identificar los sonidos en el espacio y realizar el análisis temporal del sonido. Se comportan y se sienten sordos.

-sordera verbal pura: incapacidad para entender palabras habladas, comprenden relativamente los sonidos no verbales.

-agnosia auditiva para los sonidos no verbales: 2 tipos: perceptual discriminativo (errores acústicos en tareas de apareamiento sonido-dibujo) y semántico asociativo (errores de tipo semántico)

Presentado por Marr (modelo computacional) en el análisis teórico del reconocimiento de objetos requiere el procesamiento de las descripciones simbólicas o representaciones de imágenes proyectadas por el mundo sobre la retina, sugirió un análisis a travez de una secuencia de tres tipos de representaciones:

_ Una representación inicial: en la que se representan los cambios de intensidad a lo largo del campo visual provocados por los bordes u otros rasgos y la geometría bidimensional de la imagen

_ Una representación centrada en el observador: (esbozo 2D) se representan las localizaciones espaciales de las caras visibles desde la posición del observador.

_ Una representación centrada en el objeto: (modelo 3D) se trata de una representación de los objetos y las superficies independientes de la posición del observador. Especifica la forma real de los objetos y superficies y como se sitúan unos respecto de otros.

Esta representación visual del objeto dividida en 3 describe el aspecto externo del objeto mientras que la representación semántica especifica sus propiedades y atributos. Se considera que existe una unidad de reconocimiento para cada objeto conocido y que cuando esta unidad de reconocimiento puede acceder a la representación semántica del objeto cuando la representación visual del objeto observado se corresponde con la descripción del objeto almacenada en la unidad de reconocimiento.

Modelo de Ellis y Young: retoma la distinción entre los tres niveles de representación implicados en el reconocimiento visual de objetos, pero además la idea de que el reconocimiento se logra comparando las representaciones centradas en el observador y en el objeto con las descripciones almacenadas de los objetos conocidos.

Descripción de los componentes del modelo : las representaciones visuales divididas en tres describen la apariencia del objeto.

Las URO almacenan las descripciones estructurales de los objetos conocidos, hay una URO para cada objeto conocido.

Sistema semántico especifica las propiedades y atributos de los objetos conocidos para cada estimulo particular existe una representación semántica, no contiene el nombre del objeto.

LOH se activara en tareas en las que se requiere la denominación de objetos, contiene “la etiqueta” del nombre de los objetos conocidos.

URO son sólo descripciones externas, estructurales del objeto... a ese nivel ya podés identificar dos objetos idénticos, pero recién en el sistema semántico le das significación a ese objeto.
por ejemplo, si te muestran dos relojes iguales vos podrías aparearlos con la URO intacta y el sistema semántico dañado (no sabrías que es un RELOJ pero sí que esos objetos son el mismo). Pero si te muestran un reloj de pulsera y un reloj de pared ya entra en juego el sistema semántico para aparearlos bajo la categoría RELOJ (no son iguales estructuralmente, por lo que la URO no te alcanza para aparearlos).

Cuadro clínicos :

Trastornos en la RCO: mal rendimiento en la copia, emparejamiento e identificación.

Trastornos en la RCObj: dificultad en la identificación, apareamiento y denominación cuando los obj son presentados desde una perspectiva inusual, pero no cuando esta es convencional.

Trastornos en el SS: fallan en la categorización semántica de los obj, apareamiento x función.

Trastornos en el LOH: alteración pura de lenguaje, se falla en la denominación o nombre del obj (anomia).

Figuras en escorzo: imágenes de objetos rotados de forma tal que el eje principal de elongación queda acortado. Otra condición en que se pueden presentar los objetos es la de rasgos mínimos rotando el objeto se mantiene su forma total pero se oscurece el rasgo identificatorio.

BORB (batería diseñada para el reconocimiento visual de objetos).

Subtest 1. COPIA DE FORMAS ELEMENTALES. Evalúa la habilidad de percibir las propiedades básicas de las formas y de coordinar la percepción visual con acciones motoras.

Subtest2,3,4 y5 APAREAMIENTO VISUAL .

Subtest 2: emparejamiento de longitud

Subtest 3 : emparejamiento del tamaño

Subtest 4 : emparejamiento de orientación

Subtest 5 : emparejamiento de posición de apertura

Subtest 6: FIGURAS SUPERPUESTAS. Compuesto por tres tareas: letras, figuras, dibujos, debe denominar los ítems.

Subtest 7 y 8: RECONOCIMIENTO A TRAVEZ DE DISTINTOS PUNTOS DE VISTA.

Subtest7 : tarea de rasgos mínimos. Representado desde el punto de vista convencional recuadrado en la parte superior, acompañado de dos dibujos en la parte inferior, uno de ellos es el mismo estimulo blanco dibujado en la condición de rasgos mínimo y el otro es un distractor visualmente similar.

Subtest 8 : figuras en escorzo, idem subtest 7

Subtest 9: DIBUJO DE MEMORIA. Se solicita que dibuje 6 ítems de dificultad creciente, los tres finales son seres animados con rasgos característicos.

Subtest 10. Debe determinar si el estimulo existe o no en la realidad. Rasgos reemplazados por otros …..composicion

Subtest11. APAREAMIENTO DE ELEMENTOS. Debe seleccionar el dibujo que proviene de la misma categoria que el blanco.

Subtest12. APAREAMIENTO ASOCIATIVO.

Subtest13. DENOMINACION DE DIBUJOS (VERSION BREVE) alteraciones de este y el 6 debe hacer el 14.

Subtest14. DENOMINACION DE DIBUJOS (VERSIONEXTENSA).

Neuropsicología d la memoria

La memoria es claramente separable de otras funciones cognitivas, que a pesar del “olvido a medida” el paciente es capaz de manejar su razonamiento, su lenguaje y de paso, que su humor “divertido” tal vez exaltado es una característica habitual de los síntomas amnésicos. Se hace referencia a “la ley de ribot” cuando se quiere destacar que eventos antiguos son mejor recordados que otros ocurridos más recientemente. James deslindo lo que luego llamaremos MCP (él lo llamo memoria primaria) y MLP (memoria secundaria) luego esto sería tomado y ampliamente debatido por los cognitivistas.

Los límites de la memoria no están aun claramente delimitados y probablemente estos límites solo pueden ser planteados en forma teórica, a partir de la década de los 50 se amplían las descripciones de los síntomas amnésicos-se mejora notoriamente su abordaje semiológico y se profundizan las correlaciones anatomo-clinica.

El término memoria hace referencia a diferentes formas de recordar, deslindamos rápidamente la memoria biológica, la del ADN o la del aparato inmunitario a cuya memoria recurre el organismo para contrarrestar una afección contra la cual ha sido expuesto previamente; la memoria que aquí nos ocupa es la memoria psíquica- la memoria como función psicológica. Desde la perspectiva del cognitivismo la memoria no es una función unitaria, sino que hay varias dicotomías que permiten establecer varios tipos de memoria cuyo conocimiento es esencial para los que tenemos que ver pacientes amnésicos- por mayor que sea el disturbio “de la memoria” hay “memorias” que no se afectan. La diferencia está en que los psicólogos cognitivos estudian las funciones mentales en el cerebro normal en tanto los neuropsicología cognitivos se ocupan de las alteraciones que en esas funciones produce una determinada lesión cerebral. Las manifestaciones patológicas de la cognición deben interpretarse en base al modelo teórico desarrollado por los psicólogos cognitivos, estos a su vez refuerzan-modifican-o amplían sus modelos en base a los hallazgos de la neuropsicología. En los modelos representativos-computacionales hay ciertas regularidades en la conducta de los individuos que son explicables en la medida que existen formas de organización mental y ciertas formas de procesar la información que es común a todos los sujetos; desde esta perspectiva analizaremos la memoria partiendo de la base que en lo estructural- en lo organizativo hay distintos depósitos (memoria sensorial, MCP y MLP) pero que en cada uno de estos “almacenes” la información es procesada-codificada para ser utilizada en un tiempo posterior. Una característica metodológica de la neuropsicología es el análisis riguroso de un mismo caso para la validación y la rectificación de un modelo.

1° dicotomía:

 Memoria a corto plazo /memoria a largo plazo: MCP hay diferentes depósitos-almacenes donde permanece la memoria “a disposición”, MLP tal vez el más importante- la información recibe tratamientos distintos en cada uno de estos almacenes.

MCP: corresponde a la memoria inmediata o memoria primaria. Características:

_es de duración limitada en el tiempo, algunos segundos a menos que la misma información se esté repitiendo continuamente.

_ se mide por la cantidad de unidades discretas que es capaz de almacenar, puede repetir en forma inmediata 7+-2digitos.

_es altamente sensible a la interferencia.

_esta conservado en los síndromes amnésicos puros.

_las lesiones en el hemisferio izq. afectan básicamente la capacidad para afectar materia verbal, en lesiones derechas se compromete más la reproducción de secuencias visuoespaciales, de ahí dos formas de explorar el MCP.

1. MCP y memoria de trabajo: existe un sistema de capacidad limitada que puede mantener por un tiempo limitado informaciones correspondientes a diferentes tareas cognitivas, constituido por un “administrador central” y dos sistemas esclavos: “el bucle articulatorio” y la “vía visuoespacial”. El central seria básicamente un sistema atencional de capacidad limitada que de alguna manera dirige sus sistemas esclavos según el tipo de tarea en que se está empeñando. El bucle articulatorio es capaz de mantener un determinado tiempo una secuencia de ítems verbales mientras el sujeto resuelve alguna tarea visual o visuoespacial.

2. MCP y procesamiento de la información: la MCP parece tener importancia en el procesamiento cognitivo de la información, mantener durante un cierto tiempo una determinada información verbal sirve no solo para repetirla sino para comprenderla.

MLP: una parte importante de la información que entra en la MCP se pierde. Muchos de nuestros recuerdos episódicos o semánticos se van esfumando con el tiempo. Sin embargo una buena parte de esa información será procesada y almacenada en la MLP donde permanecerá a disposición para ser evocada, hay una serie de recuerdos que con el paso del tiempo y la llegada de nuevos recuerdos se van consolidando, pasan a integrar un sistema de almacenamiento más estable. (Los conocimientos sobre esta se deben principalmente en la psicología experimental. Características:

_es de una duración ilimitada.

_de una capacidad ilimitada.

_la información es mucho más resistente al olvido según la nota de placer o displacer que llevan asociadas.

_los amnésicos orgánicos tienen una incapacidad total de incorporación nueva información a su MLP.

_el hemisferio izq. esta especializado en la conservación de la memoria verbal, en tanto la memoria visuoespacial está vinculada más específicamente al hemisferio der.

1. MLP y memoria declarativa (explicita)/ memoria procedural (implícita): hay una forma de memoria que puede ser explicita, declarada, en lo que se refiere a los recuerdos en si (memoria declarativa o explicita) y una memoria de aprendizaje de habilidades motoras o perceptivas o aun de ciertas operaciones cognitivas cuya adquisición no es posible declarar o acceder en la forma consciente.

o memoria declarativa explicita: memoria episódica/ memoria semántica: dentro de la memoria declarativa se pueden distinguir la memoria episódica de la semántica.

_memoria episódica: es básicamente la memoria autobiográfica de los recuerdos individuales ligado al contexto espacio-temporal en que ocurrió y fuente de nuestra identidad personal. Hay una memoria episódica retrospectiva que hace referencia a eventos ya ocurridos, existe también una memoria episódica prospectiva donde hay cosas que tenemos que recordar en el futuro en un lugar y tiempo determinado. Esta es perdida por los pacientes que sufren una injuria= en los síndromes amnésicos orgánicos. Esta memoria es la más reciente, las huellas mnémicas con multimodales (sentidos) y multidominio (verbal, rostro, etc.), recuperación explicita, lóbulo temporal medial, alteraciones en la codificación (I) y recuperación en lesiones prefrontales (D).

_memoria semántica: son adquiridos sin conciencia de cuando ni donde, carecen de contexto, no pertenecen a nosotros exclusivamente sino que son compartidos, tienen poco que ver con nuestra identidad, fueron adquiridos en periodos de tiempo suficientemente alejados de la injuria cerebral como para no ser comprometidos por la amnesia retrograda, todo conocimiento semántico antes fue episódica. Lóbulo temporal medial, recuperación explicita. Se aprende un procedimiento sin que se pueda explicar cuáles fueron los pasos y sesiones de aprendizaje, no es generalizable y solo tiene vigencia para la habilidad aprendida, la memoria de procedimientos es ontogénicamente anterior a la declarativa.

o Memoria procedural o implícita: más allá de la incapacidad de nuevos aprendizajes concientes o explícitos conservan la capacidad de diversos aprendizajes que realizan en forma no conciente.es la más vieja, bases neuronales: ganglios de la base-cerebelo-corteza motora, aprendizaje asociativo: condicionamiento simple y condicionado- habituación y sensibilización.

Dentro de esta se incluyen: _fenómeno de activación (priming). Se considera la mayor facilidad en procesar un estímulo cualquiera cuando este u otro similar ha sido presentado previamente, esta presentación previa no es recordada como evento en la memoria no hay registro conciente de la misma y es un fenómeno que se ve tanto en individuos normales como en amnésicos.

_aprendizaje de habilidades motoras. Pueden aprender ciertas tareas manuales

complejas.

_aprendizaje de habilidades perceptivas. El más conocido es la lectura en espejo,

luego de varios ensayos la velocidad va mejorando.

_aprendizaje de habilidades cognitivas.

SEMIOLOGIA DE LA MEMORIA

Debe estar basada en dos pilares fundamentales: la anamnesis y la exploración formal o testado.

Los objetivos de la semiología de la memoria pueden ser diferentes, un objetivo inicial puede ser dilucidar o ayudar al neuropsicologo clínico a determinar si el paciente tiene o no un síndrome amnésico de algún tipo, y si este responde a una lesión o enfermedad cerebral y de ser así intentar aportar elementos para el diagnóstico de la naturaleza del proceso. Un segundo puede ser la realización de controles evolutivos intentando evaluar la progresividad de una enfermedad diagnosticada o la recuperación o el resultado de un tratamiento o la rehabilitación. La evaluación de la memoria no se limita únicamente a dilucidar la dicotomía orgánico-funcional o a efectuar correlaciones anatómicas sino intentar determinar que procesos cognitivos están comprometidos en determinado paciente y que capacidades residuales de aprendizaje mantienen.

El paciente que consulta por trastornos de memoria pueden ser por diversos motivos pero el más común es la gran ansiedad que este síntoma le provoca al paciente no importando si el origen es funcional o lesional. En la situación de la entrevista y testado la ansiedad que genera el desconocimiento de lo que le va a suceder en la entrevista y que va a resultar de ella se suma a la angustia que trae el paciente por sus trastornos de memoria.

Anamnesis: es una instancia fundamenta en la exploración del paciente y es quien inicialmente nos orienta al diagnóstico y dirige el posterior testado, en el estudio es fundamental la presencia de un acompañante confiable cuando las dificultades de memoria se presentan puede aportar todos los datos que necesitamos.

 ANTECEDENTES PERSONALES:

 MOTIVOS DE CONSULTA: LAS MAS FRECUENTES SON :

a. ALTERACIONES DE LA MEMORIA EPISÓDICA (OLVIDOS O EPISÓDICOS): LOS PODEMOS DIVIDIR EN 2.

(i) olvidos hacia el pasado:

_ perdida de objetos de uso frecuente: una etapa si se quiere previa a este estado es una cierta obsesión por el orden, es uno de los perfiles de comienzo más frecuente en los trastornos de memoria.

_desorganización temporal de la biografía y el pasado reciente:

(ii) olvidos hacia el futuro: no recuerda en un momento dado algo que debía, comúnmente son denominados “olvidos de agenda”.

b. OLVIDOS DEL LENGUAJE: el paciente se queja de que olvida o no encuentra algunas palabras, en especial nombres propios

c. OLVIDOS TOPOGRAFICOS: se debe distinguir entre las alteraciones de la memoria topográfica para el gran y pequeño espacio.

(i) Alteraciones de la memoria topográfica para el gran espacio: “se perdió” en su barrio o cuadra, en lugares bien conocidos.

(ii) Alteraciones de la memoria topográfica para el pequeño espacio: estos trastornos se dan dentro de la casa.

d. OLVIDOS AGNOSICOS: falta en el reconocimiento de rostros.

e. OLVIDOS “APRXICOS” O DE “DESTREZAS”: ya no realiza ciertas tareas que antes realizaba, o se muestra reacio a cumplirlas cuando se lo invita.

f. OLVIDOS O FALLAS ATENCIONALES: presenta episodios de “mente en blanco”.

 LOS CUESTIONARIOS DE MEMORIA Y CHECK-LISTS: pueden existir circunstancias en donde no se pueda tener un contacto directo con el paciente, en estos casos pueden utilizarse los cuestionarios o check-lists. cuestionarios en que el paciente describe sus propias dificultades amnésicas en el correr del día en situaciones frecuentes o mediante check-lists donde registra la incidencia de diferentes errores amnésicos en un periodo de tiempo determinado.

Diversos cuestionarios se han desarrollado, todos en lengua inglesa, sin embargo existen algunas dificultades en su uso:1° debe ser lo suficientemente amplia para cubrir el mayor número de posibilidades. 2°el sujeto que registra en el cuestionario debe reconocer el error amnésico como tal. 3°en caso de que sea el propio paciente quien registra el cuestionario es fundamental que el mismo recuerde sus fallas amnésicas. 4°se deben también mencionar algunos problemas metodológicos.

 ESTADO AFECTIVO: el estado afectivo del paciente debe ser tenido siempre en cuenta a la hora de evaluar los resultados.

Examen: dentro del examen al paciente se pueden marcar 2 instancias diferentes:

 EXPLORACION NO FORMAL:

a. GENERALIDADES: es necesario colaboración y atención por parte del paciente, se debe investigar el grado de orientación temporo-espacial. Durante la anamnesis hubo tiempo para determinar si existen trastornos del lenguaje o del manejo del espacio, fallas que pueden invalidar la exploración de la memoria es esas áreas.

b. EXPLORACION DE LA MEMORIA EPISODICA Y AUTOBIOGRAFICA: para explorar algún aspecto de la memoria autobiográfica es imprescindible un acompañante o testigo hábil que conozca lo suficiente de la biografía, para poder corroborar las respuestas. Estos investigadores encuentran que la edad y nivel de educación influyen en la capacidad de evocación de hechos autobiográficos.

 EXPLORACION FORMAL – TESTADO.(se evalúan los procesos: codificación, almacenamiento y recuperación)

a. LOS PROBLEMAS DEL TESTADO: la instancia de testado es una situación artificial donde sus rendimientos pueden o no ser los mismos que en la realidad. La gran mayoría de los test son extranjeros y no se adaptan a nuestra realidad latinoamericana, apuntan a si se cumple o no una tarea y no como se hace para lograrla.

b. TESTS DE MEMORIA :

(i) Protocolo de Montevideo (12):

1. Test de MCP: evalúan la cantidad de información o “spam” que puede ser almacenado en la MCP. para ello se utilizan una serie de unidades no relacionadas como núm., silabas sin sentido o palabras, etc.

_repetición de dígitos: es una prueba clásica tomada del WAIS, repite secuencia creciente de dígitos diferentes, se toma como puntaje el núm. de dígitos de la última secuencia repetida sin errores.

_tapping (13): imitar secuencias crecientes de movimientos sobre un tablero con cubos de madera pegados, en cada secuencia el examinador toca una serie dif de cubos, se puntea con el núm. de cubos que haya podido imitar sin errores. “es útil como indicador del nivel atencional y alertara sobre la posibilidad de un síndrome confusional o depresivo”.

2. Test de MLP:

_ test verbales:

° memoria auditivo-verbal con apoyo semántico (cuento corto): se lee un pequeño cuento el cual debe repetir inmediatamente terminada la lectura y luego al terminar la entrevista.

° memoria para una lista de palabras (15 palabras de Rey): prueba de aprendizaje.Se pretende

valorar la sensibilidad a la interferencia y la cantidad de palabras realmente en vías de ser

aprendidas. Permite además valorar la curva de aprendizaje.

_test de aprendizaje visuo-espacial (2): presentación durante 30 seg un tablero de 5x6 cuadrados

Con 15 figuras de objetos comunes dibujados distribuidos sin formar patrones, luego se les ofrece

Un tablero vacío con fichas para que rearme el cuadro ya visto, se lo repite 4 veces. Se valora el

Total de figuras colocadas correctamente y su curva de aprendizaje x fichas bien puestas

_test de evocación de categorías semánticas (3): mencione en el lapso de 1 min todos los

Nombres de animales, frutas,prendas. Evalúa cantidad de palabras, perseveraciones-intrusiones

(ii) Otros tests y baterías:

3. test verbales:

_aprendizaje de pares asociados: 10 pares de palabras formando 6 asociaciones sencillas y 4

difíciles. La lista se lee 3 veces.

_test de estímulo verbal selectivo: lista de 12 palabras- se hace un ensayo de evocación, luego

se leen de nuevo las no evocadas hasta que digan las 12 en 3 ensayos consecutivos o hasta 12

ensayos, y se hace una vocación diferida a los 30 min.

4. test visuo-espaciales:

_figura compleja de Rey: evalúa habilidades visuoconstructivas, la MLP (mem episódica), y la

Memoria visuoespacial.

_test de retención visual de Benton: tarjetas con 2 o 3 dibujos durante 10 seg luego debe

Reproducirlos en una hoja. Test de memoria.

_reproducción de modelos tridimensionales: es independiente de las capacidades de copia y

Lenguaje.

_7/24: aprender 7 de 24 (fichas) diferidos a los 5 y 30 min y a las 24 hs.

_test de retención visual de 20 objetos: presentados 20 min. Mem inmediata y 30min dsp.

5. baterías- el WMS y el WMS- R

_la escala de memoria de Wechsler (WMS): consta de 7 substest

_la escala de memoria de Wechsler revisadad (WMS-R): MLP, MCP puede distinguir pacientes

Con lesiones hemisféricas y diferenciar demencias de envejecimiento normal.

(iii) Los test de simulación de actividades amnésicas de la vida cotidiana. Explora la MLP, MCP y las tareas verbales, visuales y espaciales. (leer pág. 145 del módulo)

c. LA EVALUACION DE LA METATEORIA: se puede realizar mediante cuestionarios donde el paciente anota la frecuencia y tipos de errores y hace una evaluación subjetiva aunque es difícil evaluar su validez,

LOS SINDROMES AMNESICOS

No cualquier “trastorno de memoria” debería incluirse dentro de dicho termino. Los síndromes amnésicos incluyen aquel conjunto de afecciones que se expresan de manera única o predominante por un déficit en la adquisición de nueva información sin presuposición de etiología o topografía lesional, se presenta relativamente aislada o predomina sobre otras alteraciones neuropsicológicas; si bien el síndrome amnésico admite una restricción en cuanto a su definición no constituye un síndrome unitario, las tres “disociaciones funcionales” que caracterizan al conjunto de los síndromes amnésicos son:

A) MEMORIA severamente afectada/ INTELIGENCIA relativamente conservada.

B) Compromiso de la “memoria a largo plazo (MLP)/ indemnidad de la “memoria a corto plazo” (MCP). Dentro de esta disociación se afecta el conocimiento declarativo y episódico y se conservan las memorias procedurales.

C) Memoria para eventos “post-mórbidos (hechos que suceden después de instalada la patología que provoca la amnesia)/ memoria para eventos “pre-mórbidos”. <<amnesia anterógrada y amnesia retrógrada>>.

_Amnesia anterógrada: unos de los mayores elementos del síndrome es este tipo de amnesia que consiste en un déficit generalmente severo para adquirir nueva información, afectando al CONOCIMIENTO DECLARATIVO y en particular MEMORIA EPISODICA, se compromete la MEMORIA PROSPECTIVA, resulta invalidante porque no logra anticipar ni programar oportunamente cuando debe recordar información. Este déficit se manifiesta también en el aprendizaje. En el caso de las amnesias diencefalicas, sea por patologías alcoholo-nutricional (síndrome de Korsakoff) o por lesiones talamicas bilaterales en perfil de la amnesia anterógrada es similar en los aspectos sustanciales sin embargo se piensa que este déficit es menos profundo que en las amnesias hipocampicas; por lo tanto la fisiopatogenia del olvido debería ser distinta: una falla en la CONSOLOIDACION (olvido acelerado) en las hipocampicas, una alteración en los PROCESOS DE CODIFICACION DEL ESTIMULO en las amnesias diencefalicas.

Una dificultad en la codificación del contexto extrínseco a la información y en la producción de índices contextuales los cuales permiten la distinción particular de cada episodio hace que el paciente fracase tanto en la codificación como la recuperación, este hecho está vinculado a la amnesia de fuente en la cual el individuo aprende tareas pero ignora como cuando o donde obtuvo el aprendizaje.

_Amnesia retrograda: la dificultad en recuperar información acerca de hechos públicos y autobiográficos previos a la aparición de la afección que provoco el síndrome amnésico, este déficit puede ser LIMITADO EN EL TIEMPO pudiendo conservarse algunas lagunas aisladas de recuerdos (de 2 a 4 años). Si la dificultad en la evocación abarca un lapso de 20 a 30 años previos de la instalación del síndrome amnésico se habla de amnesia retrograda EXTENSIVA (gradiente temporal-recuerda mejor cuanto más remota es la franja de años explorada. El déficit de la evocación de hechos remotos responde a lesiones distintas de las que originan a la amnesia anterógrada aunque pueden superponerse la capacidad de evocar hechos remotos depende de mecanismos diferentes a aquellos requeridos para el aprendizaje y evocación de hechos más recientes, la amnesia retrograda extensiva representa entonces un disturbio sobreagregado que obedece a otros mecanismos fisiopatogenicos. La topografía (de encéfalo o formaciones hipocampicas) especifica la naturaleza del déficit anterógrado y la extensión condiciona la magnitud de la amnesia retrograda, las estructuras cerebrales afectadas en los síndromes están especializadas en la adquisición de nueva información y en la elaboración y mantenimiento de la misma durante un cierto lapso de años de manera tal que permite su acceso efectivo.

_Las funciones amnésicas conservadas: tanto en las amnesias encefálicas y hipocampicas la MCP y las memorias procedurales están conservadas así los sujetos amnésicos pueden aprender nuevas actividades motoras o perceptivo-motoras o habilidades cognitivas y visuoespaciales.

El efecto de la información previa vinculada por diversas relaciones sobre el material subsiguiente de manera no consiente o PRIMING esta conservado.

En términos generales puede decirse que los pacientes amnésicos registran alguna forma de aprendizaje siempre y cuando se trate de tareas altamente estructuradas.

_Trastornos asociados a los elementos mayores:

 La fabulación: asociado a las amnesias diencefalicas no se observa en las hipocampicas; la producción fabulatoria esta nutrida de fragmentos de experiencias reunidos sin orden ni concierto y provenientes de diversas fuentes. Es móvil, fácil de modificar, pausible la exposición suele desencadenarse ante preguntas del examinador, explica una ANOSOGNOCIA con respecto al déficit amnésico, una falla en la meta memoria. La fabulación típica asociada a una amnesia sin trastornos de conciencia corresponde siempre a un síndrome cerebral psico-organico.

 Déficit cognitivos: la no liberación a la interferencia proactiva, dificultades en el aprendizaje de secuencias lógicas o en la realización de tareas que requieren una compleja estructuración de tareas sucesivas, alteración de organización espacial.

 Trastornos del comportamiento: el paciente puede presentarse como “desorientado en tiempo y espacio” por olvido de los exactos referentes cronológicos y topográficos actuales, perdida de iniciativa –apatía-indiferencia-puerilidad.

AMNESIAS POSTRAUMATICAS

La neuropsicología nos enseñó que existe un nivel organizado en el sistema nervioso central (mas allá de las áreas primarias) que no es igual en todos los individuos. Concluimos que la correlación anatomo-clinica en neuropsicología no es de fácil concepción, pudiendo correlacionar la sintomatología con un daño estructural focalizado o difuso así como también con un nivel de disfunción bioquímico-molecular.

La injuria cerrada de cráneo por traumatismo ha alcanzado proporciones epidémicas en la sociedad accidental y sus consecuencias inmediatas y mediatas pueden ser causa directa de muerte o dejar importantes secuelas. El trastorno de la memoria es el síntoma más constante y acompañado de otros son los responsables directos de la problemática de inserción social, laboral y familiar a mediano y largo plazo. Los mecanismos por los cuales pueden producirse lesiones encefálicas tanto difusas como focales son desencadenados por la aplicación de fuerzas mecánicas sobre la cabeza. Estas pueden ser de aplicación lenta o rápida. Las injurias pueden ser de contacto o de aceleración y se combinan en casi todos los traumatismos. Tres tipos de aceleración:

_ transacional: cuando el centro de gravedad de la cabeza se desplaza en línea recta.

_rotacional: cuando la dirección del impacto no pasa por el centro de gravedad, perjudicial para los axones.

_angular: combinación de las anteriores y es el más común.

Las injurias encefálicas postraumáticas pueden clasificarse enprimarias (directamente producidas por el traumatismo) y secundarias desencadenadas posteriormente. La injuria focal primaria por excelencia es la confusión y la injuria difusa primaria más importante a considerar es la rotura axonal difusa. Desde los daños más leves a los más severos, la suma del daño es así:

1° daño difuso de los axones

2°lesion focal del cuerpo calloso

3° lesión focal en los cuadrantes anteriores del tronco cerebral rostral.

Mecanismos topográficos lesional : en orden de frecuencias la localización del punto de impacto en el cráneo fue: parietal, occipital, frontal, temporal, vertex y desconocido; a su vez los sitios lesionados con mayor frecuencia fueron el parénquima temporal y luego el fronto-basal; la explicación de esta distribución lesional lo constituye el hecho de que la masa encefálica en sus desplazamientos choca contra las superficies rugosas del estuche óseo que predominan en la fosa anterior y media.

Criterios de valoración de la severidad traumática : el componente amnésico permite obtener un índice verdadero de lesión cerebral difusa utilizando dicho parámetro para catalogar la gravedad de un traumatismo craneal.

Los cuadros amnésicos postraumáticos: las variantes a considerar clínicamente son 5:

A. Amnesia postraumática propiamente dicha

B. Amnesia postraumática secuelar

C. Amnesia del síndrome postconcusional

D. Síndrome de korsakoff postraumáticos

E. Amnesia psicógena postraumática

Amnesia del síndrome concusional: continua a los traumatismos de grado leve y está compuesto por una serie de síntomas a saber: cefaleas, cansancio, vértigo, pérdida de audición, visión borrosa, diplopía, depresión, cambios de personalidad, etc. En cuanto a la memoria pueden observarse dos eventualidades: a-amnesia global transitoria (AGT) o ictus amnésicos postconcusional. b-amnesia postraumática.

Amnesia propiamente dicha: el cuadro presenta básicamente dos componentes, uno anterógrado y otro retrogrado.

_COMPONENTE ANTERÓGRADO: se trata de una amnesia de fijación masiva que presenta las siguientes características:

v Luego del periodo de coma (si lo hubo) el paciente presenta una amnesia de fijación masiva que se muestra a través del tiempo como continua o evidenciándose islotes de memoria dispersos.

v Su duración depende de la severidad traumática (recordemos que dicha amnesia se usa como índice de gravedad traumática)

Duración-gravedad traumática……. 5´ muy leve / 5-60´mediano / 1-24hs moderado / 1-7 días severo.

v El defecto de fijación puede estar presente aun con el paciente alerta y orientado.

v Se acompaña de una depresión general de las funciones intelectuales

v La amnesia involucra a la memoria declarativa y no a la procedural, la MCP se conserva dentro de los límites normales una vez que el periodo confusional ha desaparecido así como la desorientación temporo-espacial.

v La duración es siempre mayor que la de la amnesia retrograda definitiva o residual

v Una vez finalizado dicho periodo este no se contrae

v Puede observarse episodios de confabulación junto a paramnesia reduplicativa

_COMPONENTE RETROGRADO: tiene dos componentes: una amnesia anterógrada potencialmente recuperable generalmente de mayor duración que el componente anterógrado y comienza a recuperarse en primer término la información demográfica y personal y luego la espacial y también una amnesia retrograda definitiva sobre un fragmento biográfico al que nunca más se tendrá acceso no por lo menos de manera declarativa “laguna amnésica residual”

v Mientras el paciente se encuentra cursando el periodo de trastorno masivo de la fijación (componente anterógrado) se observa una amnesia retrograda cuya duración depende de la intensidad traumática.

v Puede mostrarse continua o con islotes de memoria

v Se contrae con el paso del tiempo coincidiendo con la mejoría o finalización del componente anterógrado.

Causas de síndromes amnésicos:

1. Traumatismo de cráneo: afecta la memoria y en general la funciones ejecutivas.

2. Síndrome de Korsakoff: S. amnésico que se produce por déficit tiamínico (vitamina B). Está asociado al alcohol, pero en verdad es por falta de vitamina B1 que es la que absorbe el alcohol. Características:

- anosognósicos

- fabulaciones: no pueden recuperar un recuerdo y recuperan otro equivalente, falsos reconocimientos: dice que conoce una persona y no la conoce.

3. Amnesias de las demencias: Enf. De Alzheimer: el patrón más frecuente es el almacenamiento.

4. Amnesia de tipo isquémico: Amnesia global transitoria, pérdida de orientación.

5. Pueden observarse S amnésicos por:

- infartos talámicos uni o bilaterales

- hematomas

- clisado de aneurisma

- infartos hipocámpicos

- accidentes isquémicos transitorios

AMNESIAS PSICOGENAS

En la patología psiquiátrica se registran algunos desordenes que se acompañan de olvidos peculiares, la presentación clínica se caracteriza precisamente por un cuadro amnésico como síntoma principal mereciendo la denominación de amnesia psicógena. La diferenciación de los trastornos mentales orgánicos como un grupo separado, no implica que los trastornos mentales no orgánicos (funcionales) sean algo independiente de los procesos cerebrales. Un trastorno mental orgánico (porque sea debido a una disfunción cerebral de etiología orgánica conocida) o si algo distinto de un trastorno mental orgánico (por entenderse mejor como una respuesta a factores psicológicos o sociales- trastornos adaptativos- o porque no haya sido establecida la presencia de una causa orgánica especifica que no tenga causa objetivable, no orgánico hace referencia a la ausencia de objetivación lesional o de disfunción cerebral. La experimentación a través del tiempo nos ha enseñado: a- en el cerebro más allas de las áreas primarias la relación causa-efecto debe ser suplantada por otra: CAUSA-POSIBILIDAD DE… b- en cuanto a la correlación la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. Se denomina “amnesia psicógena” a un desorden que por instalarse de manera paroxística comparte un amplio grupo a saber:

1. Amnesia global transitoria idiopática

2. Amnesia global transitoria sintomática

3. Amnesia postraumáticas

4. Ictus amnésico transitorio postraumático o post-conmocional

5. Amnesias de los estados disociativos histéricos:

a. Amnesia psicógena

b. Fuga psicógena

c. Personalidad múltiple

d. Trastornos disociativos no especificados.

En los primeros cuatro casos se trata de amnesias paroxísticas de naturaleza claramente objetivable como orgánica

El DSM III-R define a la amnesia psicógena como:

-un disturbio predominante bajo la forma de episodio de súbita inhabilidad de recordar información personal importante que es muy intensa para ser explicada por el olvido ordinario.

-el disturbio no es debido a un desorden de personalidad múltiple o a un desorden mental orgánico.

Las formas en que se presentan son tan diversas como pacientes haya pero en gral pueden agruparse en 4 modalidades:

v Generalizada: aquí se instala una amnesia retrograda que abarca toda la vida del sujeto

v Localizada: se presenta como una amnesia retrograda que ocupa un fragmento biográfico de variable extensión

v Sistematizada: lo olvidado son algunos hechos recordándose otros de la misma época

v Continua: se presenta como una amnesia de fijación masiva (anterógrada).

El perfil psicógeno es como sigue:

1. Comienzo brusco con desencadenante objetivable o no

2. Amnesia de identidad

3. Usualmente los pacientes están alertas antes, durante y después del episodio

4. El paciente es conciente de su trastorno amnésico

5. Algunos se muestran desconcertados por su amnesia y otros con una profunda indiferencia

6. La finalización es brusca con recuperación ad integrum

7. Escasas recurrencias, dependiendo de la gravedad del cuadro disociativo

8. Como hallazgo coexistente y factor predisponente se encuentra un humor deprimido

Modelo de neuropsicología:

1. La capacidad de aprendizaje se mantiene intacta

2. En algunos casos: afecta a la MCP conservando MLP

3. Bajos rendimientos en la memoria semántica

4. Revertido el episodio no deja laguna amnésica residual. Un hecho que se observó en todos los casos.

5. Anomia para los objetos comunes. Por la vía táctil como visual acompañándose del desconocimiento del objeto y por lo tanto de su uso (agnosia), pero existen casos donde la disquisición corresponde hacerla entre apraxia ideatoria y una amnesia procedural.

El perfil de la amnesia orgánica diferente de la psicógena.

1. No siempre el paciente es conciente de su trastorno amnésico

2. Ningún caso presenta amnesia de identidad

3. Cursando el episodio la capacidad de aprendizaje se encuentra afectada

4. Afectación de la memoria a largo plazo con conservación de la MCP

5. Mayormente afectada la memoria episódica que la semántica

6. Revertido el episodio deja una laguna residual.

Si la amnesia no es de origen orgánico debemos considerar 3 posibilidades:

1. Histeria disociativa

2. Síndrome facticio

3. Simulación: la motivación como la producción son totalmente concientes para el sujeto

Síndrome facticio : producido voluntariamente, hace algo para producirse los síntomas y existen dos variantes:

_trastorno facticio con síntoma físicos.(síndrome de muschausen)

_trastorno facticio con síntomas psicológicos: se define así:

§ Producción intencional o fingimiento de síntomas psicológicos pero no físicos

§ Una necesidad psicológica de asumir el papel de enfermo

§ No ocurre exclusivamente durante la evolución de otro trastorno

§ La motivación de la enfermedad facticia permanece a nivel inconsciente aunque la producción sea conciente

Fuga psicógena: presenta una fuga súbita e inesperada del hogar o del trabajo y adopta una nueva identidad o personalidad (lo que no ocurre en la amnesia psicógena) características:

§ Incapacidad de recordar el propio pasado

§ La Perturbación no se debe a trastornos de personalidad múltiple o a un trastorno mental orgánico

REHABILITACIÓN

En su prehistoria se debe citar una pseudociencia que se denomina frenología y su fundador fue Franz Gall (para este autor el cráneo era el reflejo del desarrollo cerebral y este a su vez se hallaba organizado en subdivisiones diferenciadas las cuales podían identificar características psicológicas particulares). Luria sugería que la base de los procesos de rehabilitación tenía como fundamento la utilización de vías intactas, resaltaba la importancia de la reorganización intra e intersistemica de los sistemas funcionales cerebrales después de una lesión y la necesidad de proveer de feedback constante a los pacientes.

Las primeras aproximaciones a la rehabilitación neuropsicológica de una forma sistemática se realizaron en Alemania a principios de siglo y en torno a la primera guerra mundial.

Plasticidad cerebral : los conceptos de neuroplasticidad y conducta y la relación de esta plasticidad con el desarrollo y organización del SNC son de crucial importancia en la evolución de una lesión cerebral después de un daño cerebral; la plasticidad debe ser entendida como un amplio rango de respuestas que el organismo pone en marcha para adaptarse a los requerimientos de su entorno. Debe plantearse la posibilidad de que algunos efectos de la plasticidad actúen de forma negativa sobre la recuperación de funciones; nos plantea la posibilidad de que cuando valoremos un daño cerebral se hayan podido producir alteraciones y respuestas del organismo que han favorecido la adaptación (importancia de que cada caso debe ser evaluado y tratado como un único caso).

Lesiones seriadas: entre las lesiones cerebrales algunas se desarrollan lentamente mientras otras pueden ser instantáneas, no solo hay que tener en cuenta la localización de la lesión sino también como y cuando esa lesión es producida.

Factores tróficos y recuperación: a las pocas hs de sufrir una lesión el cerebro comienza a producir sustancias endógenas que promueven la recuperación y permiten la supervivencia de neuronas, estas sustancias tróficas se hallan más concentradas en zonas adyacentes a la lesión con un periodo de ocurrencia de entre 7-10 días posteriores a la lesión. Pero el cerebro también produce sustancias neurotóxicas las cuales destruyen las células nerviosas y bloquean su capacidad regenerativa, así las sustancias tróficas tratan de neutralizar los efectos de neurotoxicidad.

Sustitución versus restauración: esta reorganización puede ser intrasistematica (entrenar al sujeto para realizar las tareas utilizando niveles más básicos o más elevados dentro del mismo sistema funcional << “RESTITUCIÓN ”>>) o intersistematica (adiestrar al paciente para emplear otros sistemas funcionales <<”SUSTITUCIÓN”>>).

Principales teorías en rehabilitación neuropsicológica : La rehabilitación cognitiva se define como la aplicación de procedimientos, de técnicas y la utilización de apoyos con el fin de que la persona con déficit cognitivo pueda retomar de manera segura, productiva e independiente a sus actividades cotidianas. Dif orientaciones:

 La restauración de la función dañada: asume que los procesos cognitivos deteriorados pueden ser restaurados a través de la estimulación, las técnicas se basan en la realización de un conjunto de tareas y ejercicios de modo repetitivo.

 Compensación de la función perdida: se parte del principio de que los mecanismos cerebrales y procesos cognitivos apenas pueden ser recuperados y mediante estrategias o ayudas externas reducir o eliminar la necesidad de cognitiva

 Optimización de las funciones residuales: se parte de que los procesos cognitivos no suelen eliminarse por completo sino que quedan reducidos en su eficiencia. Objetivo es mejorar el rendimiento de la función alterada a través de la utilización de los sistemas cognitivos conservados y no tanto mediante ayudas o dispositivos externos.

Requisitos que ha de cumplir un programa ideal.

 La importancia de los modelos teóricos como referencia

 La necesidad de adoptar una perspectiva interdisciplinar y múltiple.

 Es esencial adoptar un orden de prioridades

 Conviene comenzar la intervención de forma precoz

 Tiempo suficiente de tratamiento

 Las habilidades conservadas son la base del tratamiento

 La rehabilitación ha de centrarse más en la discapacidad que en los déficit

 Es imprescindible considerar variables emocionales.

La generalización de los resultados : existen varios tipos de generalizaciones, a otros sujetos, a otros comportamientos y a otros ambientes. La generalización a otros comportamientos se aplica a la capacidad para aplicar una estrategia aprendida para remediar un problema para resolver otro. La generalización a otros ambientes se refiere a la capacidad para desarrollar una estrategia ensayada en un contexto en otros distintos, hay que planificar desde el comienzo actividades que favorezcan la generalización. Una habilidad nueva o reaprendida rara vez se mantiene en el ambiente natural si no es suficientemente reforzada. Se hace necesario identificar los posibles reforzadores en el contexto habitual. La evolución de los logros obtenidos es diferente para cada uno de los problemas tratados y conviene acudir a medidas que permitan valorar los tres niveles de generalización, el éxito real de la rehabilitación se consigue solo cuando es posible generalizar lo entrenado a situaciones similares de la vida cotidiana.

Ventajas y limitaciones del empleo de ordenadores en rehabilitación cognitiva:

El trabajo con grupos en rehabilitación cognitiva: se ha desarrollado con el objetivo: se centra en conductas sociales, puesto que la propia situación de grupo es una situación real con lo que se favorece el aprendizaje y se facilita por otro lado la reproducción de situaciones sociales ficticias (role-playing).

Principios:

 DEBE SER INDIVIDUALIZADA: a la hora de diseñar un programa de rehabilitación hay que tener en cuenta:

-el nivel de conciencia de la enfermedad que tiene la persona.

-su capacidad de auto iniciar y auto regular su comportamiento.

-el grado de afectación de las diferentes funciones cognitivas y

-las necesidades de la familia.

 REQUIERE EL TRABAJO CONJUNTO DE LA PERSONA; LA FAMILIA; Y LOS TERAPEUTAS: La RC es un proceso que se realiza con la máxima participación de la persona teniendo en cuenta sus déficits cognitivos y el nivel de conciencia de ellos.

 DEBE CENTRARSE EN ALCANZAR METAS RELEVANTES, EN FUNCIÓN DE LAS CAPACIDADES FUNCIONALES DE LA PERSONA Y MEDIANTE MUTUO ACUERDO: La OMS define 4 niveles que deben considerarse cuando se trabaja con individuos que tienen discapacidades: 1º nivel: Neurofisiopatológico (alteración subyacente del funcionamiento físico –tumor-), 2º nivel: alteraciones (pérdidas que se producen como resultado de un daño o enfermedad a nivel neurofisiopatológico –incapacidad de recordar nueva info-), 3º nivel: limitaciones funcionales (cambios que se producen en las actividades de la vida diaria, como consecuencia de las alteraciones), 4º nivel: participación: (impacto y limitaciones sobre la vida social).Aunque hay que tener en cuenta la neuropatofisiología subyacente, la RC intenta mejorar o compensar los déficits con el fin de reducir las limitaciones funcionales e incrementar y normalizar la participación. Es decir, un programa de RC no sólo debe enfocarse en mejorar los déficits, sino también, en las metas y resultados que pueda alcanzar el paciente a nivel funcional. Por ej, el puntuar mejor en un test puede ser un indicador, a nivel de los déficits, de que la intervención está ayudando a la persona, pero se tendrá que demostrar que se producen cambios positivos a nivel social, para considerarla como un éxito.

 LA EVOLUCIÓN DE LA EFICACIA DE UNA RC DEBE INCORPORAR CAMBIOS EN LAS CAPACIDADES FUNCIONALES: se basan en el rendimiento del individuo antes y después de la rehabilitación.

 DEBE INCORPORAR VARIAS PERSPECTIVAS Y DIVERSAS APROXIMACIONES: dadas las diferencias individuales de los perfiles cognitivos y la probabilidad de tener más de un área de discapacidad, las intervenciones cognitivas deben incluir diferentes acercamientos al problema. El terapeuta debe realizar una jerarquía de las tareas que la persona debe cumplir poco a poco.

 DEBE TENER EN CUENTA LOS ASPECTOS AFECTIVOS Y EMOCIONALES QUE EL DAÑO COGNITIVO CONLLEVA: En la actualidad se pretende brindar un tratamiento integrado que reconozca estos aspectos.

 DEBEN TENER UN COMPONENTE DE EVALUACIÓN CONSTANTE: hay que evaluar la utilidad de la intervención en cada caso individual.

Estrategias de intervención:

 MODIFICACIONES AMBIENTALES : buscar adaptar el entorno físico a las capacidades cognitivas de la persona. En la fase aguda, el objetivo es hacer el ambiente más seguro (cerrar con llave las puertas que tengan acceso a escaleras), en esta etapa luces brillantes, ruidos fuertes pueden causar estrés y confusión. En la fase crónica deberán dirigir a áreas funcionales específicas, la incorporación de ayudas externas en el espacio físico pretende incrementar la aparición de conductas adaptativas (los sujetos con problemas de memoria pueden beneficiarse con etiquetas en los armarios, pizarras con notas, etc.)

 ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS : Se centra en entrenar o enseñar a la persona a usar otros comportamientos alternativos con fin de evitar aquellas dificultades que podrían surgir como consecuencia de los déficits cognitivos. En las personas con daño cerebral se han usado ampliamente estas ayudas: calendarios, alarmas, agendas, ordenadores personales. Estas ayudas son imprescindibles en individuos con déficits cognitivos que tienen dificultades en aprender y recordar información nueva.

 TÉCNICAS DE RESTAURACIÓN : Tienen como objetivo mejorar la función a través del tratamiento de los déficits neuropsicológicos subyacentes. Consiste en diseñar actividades sistemáticas con el fin de mejorar la capacidad cognitiva subyacente. Una de las funciones que se suele tratar es la atención. Los déficits atencionales pueden producir alteración en el aprendizaje de nueva información, dificultades para seguir una conversación o resolver un problema. Esta aproximación parte de la base de que se fortalecen estas habilidades cognitivas mediante el ejercicio y la práctica repetida de las tareas específicas. El terapeuta, para maximizar los beneficios que puedan resultar de un entrenamiento de la atención debe: 1) combinarlo con retroalimentación y entrenamiento en la generación de estrategias para mejorar la atención; 2) usar una jerarquía de tareas en diferentes grados de complejidad que involucre la atención y la memoria de trabajo, además de tareas sencillas de vigilancia y tiempos de reacción; 3) seleccionar tareas específicas a los daños que presenta la persona; y 4) establecer medidas de resultados basados en las expectativas de la persona y el terapeuta.

¿Cómo seleccionar las intervenciones?

 Nivel de conciencia que la persona presenta: una persona con poco nivel de conciencia y poca capacidad de autorregulación, necesitan intervenciones de carácter externo que incluyan estrategias comportamentales, entrenamiento en las tareas rutinarias y modificaciones ambientales, que le faciliten la orientación de su comportamiento: estrategias compensatorias, a este nivel tienden a ser de carácter pasivo; ya que el individuo no puede autoiniciar, ni autorregular, sino que aprender a responder. Las estrategias en esta persona, son muy específicas a la tarea y a la situación, y no se espera que se produzca una generalización del aprendizaje a otros contextos. Una persona con mayor nivel de conciencia y mayor capacidad de autoiniciación y autorregulación, necesita entrenamientos en técnicas dirigidas al mayor procesamiento de la información, de la implementación y práctica de estrategias de afrontamiento a las respuestas emocionales que conllevan la dificultad cognitiva. En la medida que la persona incrementa el nivel de conciencia y su capacidad de autorregulación, el terapeuta deberá las estrategias de la rehabilitación.

 El conocimiento de la naturaleza y gravedad de los déficits cognitivos: Personas con déficit de memoria anterógrada suelen depender de ayudas externas y otras compensaciones.

El programa de rehabilitación neuropsicológica tiene que atender a varios aspectos fundamentales:

1. El tratamiento de la función cognitiva alterada.

2. La modificación de las conductas desadaptativas (irritabilidad, agresividad), mediante técnicas operantes como el moldeamiento, entrenamiento en autocontrol, etc.

3. La readaptación profesional: reinserción en el trabajo.

4. El apoyo psicosocial

5. La rehabilitación cognitiva

Técnicas de aprendizaje especializado:

 Técnica de aprendizaje directo.

 Aprendizaje sin errores: Consiste en ofrecer la respuesta correcta hasta que la persona pueda consolidar la nueva información. Al reducir el nº de ensayo-error, la persona presentará menos estrés y frustración. Es en el tipo de memoria implícita . priming: _ recuperación espaciada / _ técnica de recuperación.

Aprendizaje procedimental: ocurre a través del tiempo, se da mediante la repetición y es el tipo de aprendizaje que suele preservarse en las personas con daño cerebral, por lo que mediante esta vía, las personas podrán adquirir nuevas habilidades y procedimientos que no podrían conseguir de otra forma.

· ¿CÓMO SE EVALUA EL RENDIMIENTO DEL PACIENTE EN LAS DIFERENTES PRUEBAS?

. Evocación inmediata

. Evocación diferida

. Reconocimiento

· ¿QUÉ TIPO DE INFORMACIÓN SE EVALUA?

Verbal visual

• Curvas de aprendizaje

_"Perfil"; N° de palabras, figuras, etc. evocadas en c/u de los sucesivos ensayos de una prueba.

_ Lo esperable: ascenso con el avance de ensayos.

• Permiten:

_Evaluar cualitativamente él aprendizaje, -

_ Información sobra al posible origen de! trastorno.

_: Comparar pruebas (tipo de Memoria . Estímulos Vb-Vis)

Fin…….!!!!!