Altillo.com > Exámenes > UBA - Psicología > Psicofarmacología
|
Primer parcial: Ferrali: Psicofarmacología para el equipo de salud mental. Generalidades. Farmacología: estudio de las interacciones entre las drogas y los seres vivos o partes de los mismos. Psicofarmacología:
El comportamiento es estudiado científicamente por la biopsicología, o neurociencia del comportamiento. Pinel (2001): 6 son las ramas de la biopsicología: · Psicología fisiológica: estudia los mecanismos neurológicos del comportamiento por medio de la manipulación directa del cerebro en experimientos controlados, siendo esa manipulación preferentemente de naturaleza física (eléctrica, quirúrgica). · Neuropsicología: estudio de los efectos de las lesiones cerebrales en pacientes humanos, tanto en investigación como en clínica, para diagnóstico y evaluación. · Psicofisiología: estudia la relación entre la actividad fisiológica y los procesos psicológicos en sujetos humanos. · Neurociencia cognitiva: estudio de las bases nerviosas de la cognición (procesos intelectuales: pensamiento, memoria, atención, percepción). · Psicología comparada: estudio comparado del comportamiento entre las diversas especies, haciendo hincapié en genética, evolución, adaptación.
Psicofarmacología:
Medicamento: cumple con las 3 condiciones de señal, constituyéndose en lo que es a través de la totalidad de su naturaleza significativa: · Señal química: portadora de los mensajes hacia la profundidad de las estructuras biológicas del cerebro. · Símbolo del canal binario: que vincula creencia, expectativa y actitud de quien lo da y quien lo recibe. · Símbolo social: atravesando totalmente la cuestión, en el imaginario colectivo. Fármaco: señal química pura. Placebo: principio simbólico del canal binario y social, pero farmacológicamente vacío. 4 grupos originales de la psicofarmacología fundacional: Neurolépticos : 1951: se utiliza cloropromacina en la sedación de animales de experimentación. El año siguiente se utiliza para tratar la psicosis. Antidepresivos : 1957: se utiliza la imipramina para tratar la depresión, de esta manera se descubre la acción antidepresiva de los IMAO. Ansiolíticos : 1957: se descubren las propiedades miorrelajantes, sedanes y anticonvulsivas del clordiazepóxido, su función terapéutica era de carácter aniolítico. 3 años después se comercializa el diazepam. Antirrecurrenciales : 1949: se estudio el efecto anti-maníaco de las sales de litio, en 1954 se comienza a determinar sus niveles plasmáticos para controlar la toxicidad. Poco después se conocen virtudes similares de la carbamacepina. Tienen efectos antirrecurrenciales, anticíclicos o estabilizadores del ánimo. Saidman: Fundamentos psiconeurobiológicos de la terapéutica: 1ª parte. Farmacocinética y farmacodinámia. Medicamento : acto médico, prescripción. Fármaco : producto que se hace a partir del principio activo, tiene que ver con la industria farmacéutica. Droga / fármaco: sustancia utilizada para prevenir o curar enfermedades. Principio activo, sustancia exógena, genera respuesta. Biofase : lugar determinado del organismo donde actúan las drogas, ejerciendo su acción terapéutica. Las drogas no crean ninguna función nueva en el organismo, lo que hacen es modular funciones ya existentes en el cuerpo. Mecanismo de acción del fármaco: a nivel molecular, la acción del fármaco en la biofase es inmediata. Un mismo fármaco puede tener varios efectos, alguno de ellos puede ser terapéutico y los otros serían efectos secundarios que el paciente deberá tolerar. Ocurre algunas veces que algunos de estos efectos advesos se convierten en un efecto terapéutico, por ejemplo un antidepresivo que de somnolencia. Las drogas pueden ser de acción insepecífica o específica, en psicofarmacología prácticamente no existen drogas de acción inespecífica. Los psicofármacos son drogas de acción específica, actúan sobre determinadas neuronas, desencadenando una serie de eventos que se suceden en determinado orden. A esto se le llama cascada de acción. Una pequeña concentración de droga en biofase puede producir tanto efecto producto de que las cascadas son amplificadoras de la respuesta. Concentración en biofase = droga biodisponible. Biodisponibilidad de una droga es la concentración de dicha droga que llega a la biofase. Farmacocinética : es todo lo que el organismo va haciendo a la droga desde que ingresa al organismo hasta que la elimina. Camino que hace la droga para llegar a la biofase y luego cuando la abandona. 1. Vias de administración:
2. Absorción: (teniendo en cuenta administración oral) la membrana celular es una doble capa de lípidos (y otras sustancias), por lo tanto la droga debe poder atravesar esta membrana mediante un “mecanismo de transporte” o debe ser liposolubre. Los psicofármacos tienen que ser liposolubles A su vez, la ionización de las moléculas (su carga eléctrica) hace a las drogas más hidrosolubles, es decir viajan mejor disueltas en la sangre, pero dificulta el pasaje transmembrana. Las moléculas suelen tener partes liposolubles y partes hidrosolubles, y la mayor o menor facilidad para atravesar membranas dependerá de lo que predomine. La absorción también depende de factores locales. 3. Distribución: después del paso intestinal se distribuye por distntos compartimentos en que se divide el organismo: estómago, intestino, hígado, corazón, SNC. Viaja en la sangre, donde una parte está diluida en el plasma. Cuanto más ionizada sea la droga, más soluble será en el medio acuoso del plasma. Ésta es la porción de droga que va a ir actuando. La droga no disuelta en plasma viaja unida a proteinas de la sangre. Droga libre: que tiene la capacidad de actuar. Droga no libre / no disuelta: está unida a proteinas transportadoras, no tiene capacidad de acción, pero viaja más rápido. Equilibrio dinámico: se va liberando la droga. Primer paso hepático: el fármaco luego pasa por el hígado, cada vez que la droga pase por ahí una parte de su fracción libre en plasma es metabolizada por el hígado y se inactiva. Droga biodispobible: droga que ya pasó por el hígado, y está en el corazón, está disponible para actuar. 4. Metabolismo: el principal órgano metabolizador es el hígado, donde la droga sufre transformaciones al ser atacadas por diferentes enzimas. Estas transformaciones pueden ser agrupadas en 2 tipos: · Reacciones de fase I: inactivan a las drogas, en una primera modificación de la molécula. · Reacciones de fase II: las transformaciones vuelven hidrosolubles a las moléculas, con lo que quedan en mejores condiciones de ser eliminadas por la orina. Las drogas son metabolizadas por enzimas determinadas, por esto cuando se da distintas drogas que usan las mismas enzimas hay que cuidar que no se acumule droga para no llegar a niveles tóxicos. Asimismo, en las enfermedades hepáticas hay que tener en cuenta que dosis bajas de una droga pueden llegar a ser tóxicas por disminución del metabolismo. Prodroga: drogas que en la metabolización se transforman activando moléculas que empiezan a actuar. 5. Excreción: el principal órgano excretor es el riñón. Cuando el riñón está enfermo y la función renal está baja, las dosis deben ajustarse para evitar toxicidad. Hay medicamentos que están prohibidos cuando la función renal está disminuida. Cinética de dosis única : cada vez que la droga para por el hígado una parte es metabolizada, y cada vez que se pasa por el riñón, una parte es excretada. Es de esta forma que la concetración plasmática de una droga es una curva que va subiendo a medida que se va absorbiendo, hasta alcanzar un pico plasmático máximo, y luego va bajando a medida que se va excretando. Esta es la curva de la farmacocinética, una curva de concentración – tiempo (en dosis única). Pico plasmático : momento en que la droga ejerce su máxima acción. Vida media : es el tiempo transcurrido en alcanzar el punto donde la concentración cae a la mitad de la máxima (se reduce al 50%). Cada droga tiene el suyo y es el número que se utiliza para comparar la duración de la acción de cada droga, y para saber cuándo hasy que volver a ingresar droga. Cinética de dosis múltiple : para producir cambios prolongados en el tiempo se repiten las dosis de droga. Pero si se repite una ve que toda la primera dosis fue eliminada, se somete al paciente a picos plasmáticos de efecto, por lo tanto se debe repetir las dosis con mayor frecuencia. Cuando el período interdosis llegue a ser menor a 4 vidas medias, la curva de concentración – tiempo adquirirá la forma de meseta, lo que se elimine será igual a lo que se ingiere. Para suspender una droga se requiere 4 vidas medias para limpiar el organismo. En los ancianos y los niños la metabolización es diferente, por lo que hay que regular las dosis. Farmacodinamia : es todo lo que la droga hace en la biofase.La droga en el sitio de acción desarrolla su mecanismo de acción, producen modificaciones hasta llegar al efecto farmacológico. Ligando : es toda sustancia, exógena o endógena, que actúa sobre los receptores. Se le llama primer mensajero. Los receptores son proteínas que la célula fabrica y acumula. Según las necesidades de cada momento, los ubica en sus luares, los redistribuye o los retira. Hay 2 tipos de receptores:
Acción específica : acción molecular del ligando sobre el receptor. Actividad intrínseca : capacidad de un ligando para originar una acción específica de determinada magnitud. Eficacia : máxima actividad intrínseca que se puede obtener sobre un receptor. Potencia : dosis que se requiere para producir una respuesta, capacidad de generar respuesta respecto a una dosis. La curva de la farmacodinamia se determina cruzando la concentración del ligando en biofase con la respuesta. Como la concentración en biofase no se puede medir, se utiliza la dosis. A mayor dosis, mayor respuesta, hasta que pasado un punto genera toxicidad. La curva tiene un techo, es la actividad máxima que se puede obtener. Por más que se siga aumentando la dosis, la respuesta no aumentará. Este techo corresponde a la ocupación de todos los receptores que hay para las drogas. Si para tratar a un paciente hay que elegir entre una droga más potente y una más eficaz, lo más común es que se privilegie la eficacia. Además, a igualdad de eficacia, la elección depende de la situación clínica. En general, se prefiere la droga más potente, porque permite una dosis menor, lo que podría significar menores efectos secundarios, muchas veces adversos. Pero hay ocasiones especiales en que se elige a la inversa. Interacciones droga – receptor:
El tiempo que la droga permanece unida al receptor es variable: · Irreversible: no sueltan al receptor, pudiendo convertirse en una sustancia tóxica.
Afinidad: fuerza que cada droga tiene para unirse al receptor. Selectividad: · No selectivos: tienen la misma afinidad por todos los subtipos de receptores. Generalmente son agonistas parciales. · Selectivos: se unen sólo a un subtipo de receptor. Son agonistas totales o antagonistas, es muy raro que una selectiva sea agonista parcial. Sinergismo: cuando dar más de una droga modifica la respuesta terapéutica, la interacción entre las diferentes drogas puede estar dándose a diferentes niveles: · Nivel del sitio donde se metabolizan. · Nivel farmacodinámico: pueden interactuar aumentando sus respuestas:
Ferrali: Consideraciones introductorias en clínica, psicopatología, nomenclatura y clasificación. Clínica: · Captación de indicios. Indicio es un signo. Tradicionalmente se distinguió entre síntomas, que son los referidos por el paciente como fruto de su experiencia subjetiva, y signos que son aquellos que el médico identifica y reconoce durante el examen del paciente.
· Producto de un conocimiento integrado y abductivo. Abducción constituye el conociemiento conjetural, el nexo posible entre un observable y un inferible. · Formulación de hipótesis sobre organizaciones: · en superficie y profundidad. · en forma transversal y longitudinal. La psicopatología es una ciencia, se procura conocer las leyes generales que rigen la patología de los fenómenos psíquicos o mentales, a través de la investigación. · Psicopatología descriptiva: procura caracterizar con precisión los hechos de la vida psíquica anómala, tanto desde el punto de vista general, estudiando las grandes funciones (atención, memoria, percepción, etc.), cuanto desde el punto de vista especial, estudiando los cuadros en que se organizan regularmente los fenómenos patológicos, su presentación y evolución. Estos cuadros han merecido diferente concepción de acuerdo al nivel epistemólogico que los define. Se habla de enfermedad o de trastorno. · Psicopatología analítica: trata de establecer leyes que rigen la producción de los fenómenos que nos presenta la psicopatología descripctiva. Estudia causas y mecanismo de acción de dichas causas (etiopatogenia). La clínica es una actividad profesional, ejercida en un vínculo con otro, con el fin de proporcionarle una ayuda particular a la que denominamos cura. 1. Diagnóstico. 2. Tratamiento Terapéutica: estudio metódico y científicamente fundado del tratamiento que proporcionamos a las evidencias psicopatológicas, llamadas enfermedades o trastornos. La clínica se nutre de 2 cuerpos diferentes de base científica:
Diagnóstico : se trata de una representación sinóptica de una condición clínica, eficiente, informativa y terapéuticamente útil. Se diagnostica la enfermedad. Es un procedo de conocimiento que odentifica casos susceptibles de caber en una construcción conceptual. 2 tipos de diagnóstico: clínico (ámbito del consultorio profesional) y epidemiológico (campo comunitario). Enfermedad : concepto unitario en lo referente a:
· Patogenia: mismo mecanismo. · Alteración orgánica evidenciable. · Cuadro clínico: se expresa a través de un lenguaje típico.
· Terapéutica: responde a la implementación de un conjunto de medios de tratamiento. Trastorno : un síndrome, conformado por un conjunto típico de síntomas, que aparecen de ordinario con característica regularidad. Los acuerdos diagnósticos se encaminaron hacia esta noción, de menor rigor que el de enfermedad. Trastorno implica:
· Alteración de los rendimientos del individuo.
Nomenclatura : listado de nombres de síntomas, trastornos y/o enfermedades. Clasificación : ordenar fenómenos de acuerdo a sus características. La clasifición de los trastornos mentales persigue el objetivo de ser sistemática. Propósito de una clasificación: · Comunicación dentro de una ciencia. · Facilitar el trabajo con los objetos de estudio. · Constituye una fuente de conceptos para la teoría. · Reduce la carga cognitiva de los conocimientos. · Transmite eficientemente información. · Posibilita la investigación. Una clasificación internacional debe ser abarcativa del universo de fenómenos que pretende encuadrar, y bien definida, con límites precisos entre los diferentes fenómenos. Además su naturaleza de lenguaje intra e interciencias, la obligarán a respetar los diferentes marcos teóricos, por lo cual ha de ser fruto del consenso. Debe exhigir atributos de confiabilidad y validez. Y tiene que compatibilizar con clasificaciones anteriores y extrasectoriales. Sistemas de clasificación: · Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE), obra de la Organización Mundial de la Salud. El CIE aparece en 1900 por la necesidad de determinar las causas de muerte. Durante la Primera Asamblea Mundial de la Salud, llevada a cabo en 1948, se adopta el CIE-6. En la publicación del año 1955 (CIE-7) se desarrolla una sección para trastornos mentales. · Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM), realizado por la Asociación Americada de Psiquiatría. Primera edición del DSM aparece en 1952. Características de los sistemas de clasificación:
Contrariamente, el enfoque dimensional, en psicopatología, es un atributo o rasgo de variable magnitud, que presentan algunas o todas las personas y cuyo carácter patológico está vinculadoa la medida de la magnitud (ejemplo: neuroticismo, psicoticismo, obsesividad, depresión). Este enfoque es transnosográfico y su objeto de estudio son los rasgos o atributos.
Contrariamente están los criterios ideográficos, el cual es personalizado y tiene en cuenta la característica única e irrepetible de la persona humana. Dice mucho, pero es difícil de comparar para la elaboración de conclusiones generales. Es apropiado para el desempeño clínico.
Martínez Glatti: Benzodiazepinas. Ansiedad normal : cuando un individuo experimenta una situación que podría ser considerada exigente para lo que es habitual en su vida, necesita una adaptación. La señal de que la situación le demanda un esfuerzo extra es la ansiedad. La ansiedad es una advertencia beneficiosa ante la aparición de un peligro real. Esta ansiedad normal tiene la característica de ser transitoria, dependiente de la situación que la causa y de tener una intensidad acorde al estímulo que la origina. De esta forma, la ansiedad es una respuesta adaptativa que cesa al desaparecer la exigencia de la situación. Ansiedad patológica : no es normal cuando es persistente a través del tiempo y se hace independiente de la existencia o no de los estímulos externos que pueden provocarla. Su intensidad es muy alta, quedando desproporcionada con respecto al peligro real que amenaza al individuo. La persona que la sufra va a tratar de alejarse de determinadas situaciones que la asustan retrayéndose socialmente o teniendo conductas evitativas. Neurotransmisión gabaérgica : el GABA (ácido gama-aminobutírico) es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC. El NT queda acumulado en vesículas, las cuales empacan sustancias para luego liberarlas fuera de la neurona. Cuando aparece el estímulo nervioso en la neurona pre-psináptica se libera el GABA al exterior, allí interactúa con los receptores. Receptores: GABA A, GABA B, GABA C. Los 3, distintos y de localización diferente, actúan produciendo hiperpolarización de las células sobre las que actúan. Se considera que a partir de la interacción de las benzodiazepinas con los receptores GABA A se producen los efectos clínicos. Receptores GABA A:
· Están localizados tanto en el cuerpo como en las dentritas y en los axones de las neuronas. · Conforman un canal de cloro. El NT GABA, que tiene función de agonista al unirse con el receptor GABA A, produce una apertura del canal iónico con un aumento del pasaje del cloro hacia la célula. Esto produce una hiperpolarización del interior celular lo que disminuye la excitabilidad de la neurona, y así se inhibe su descarga eléctrica. Los GABA A tienen un sitio benzodiazepínico. Cuando las benzodiazepinas interactúan con el sitio BZ aumentan el efecto del neurotransmisor GABA acrecentando su unión al receptor GABA A y aumentando las veces que el canal iónico se abre. Para que las benzodiazepinas puedan actuar debe estar siempre presente en el receptor GABA A el NT GABA. Las benzodiazepinas son agonistas completos del receptor GABA A. Esto quiere decir que tienen afinidad por él y que tienen una actividad intrínseca sobre ese receptor. A la vez, estimulan la unión del NT GABA sobre el receptor, aumentando la frecuencia de aperturas del canal iónico, lo que produce el incremento de la entrada de cloro a la célula. Mecanismo de acción : cuando las benzodiazepinas se unen, en un a neurona postsináptica, al receptor GABA A (que es un canal iónico controlado por ligando), este permite la entrada de mayor cantidad del anión cloro a la célula. Al entrar cloro a la neurona, esta se hiperporaliza (se vuelve más negativa) y se aleja de la carga que necesita para poder comenzar su actividad eléctrica como manera de llevar información hacia la siguiente sinapsis. La hiperporalización aleja a la neurona de su umbral de disparo, así se inhibe la descarga eléctrica de la neurona postsináptica. Dosis equivalentes y potencias relativas: las menos potentes necesitan mayor dosis para lograr el mismo efecto. Farmacocinética : Vias de administración : Oral: es la vía más utilizada, ya que son moléculas con buena absorción en el tubo digestivo. Sublingual: es una vía más directa para la llegada a la circulación sistémica. Las drogas utilizadas en esta vía son: lorazepám, alprazolám, clonazepám. Intramuscular: lorazepám. También se utiliza el midazolám como hipnótico. El resto tiene una absorción imprecisa por esta vía. Endovenosa: se utiliza en situaciones de agitación extrema para lograr una sedación rápica: diazepám, lorazepám, midazolám. Absorción : tienen una buena absorción cuando son utilizadas por vía oral. El tiempo que tardan en absorberse varía según cada benzodiazepina. El tiempo de absorción nos da la velocidad de inicio de la acción. De esta manera se puede elegir una molécula adecuada teniendo en cuenta el efecto principal que se quiere lograr. Si se busca un fármaco inductor del sueño o que tenga efecto sedativo en una urgencia se necesita una molécula que tenga absorción rápida. Si el paciente puede quedarse dormido pero tiene dificultades para mantener el sueño se puede dar una que tarde más tiempo en absorber, sabiendo que en general los fármacos que tardan más tiempo en ser absorbidos además tienen sus picos de concetración más extendidos. Tiempo de absorción de las benzodiazepinas (llegada al pico máximo, en horas) Distribución : son muy liposolubles, necesitan ser transportadas por las proteínas plasmáticas, a las que se unen en una proporción importante. En situaciones donde disminuyan las proteinas que las transportan (cirrosis, síndrome nefrótico, malnutrición, enfermedades inflamatorias del intestino) o que hay interacción medicamentosa (donde las moléculas son desplazadas de su unión a las proteínas), aumentará la proporción de droga libre. Esta droga activa va a provocar una acción farmacológica mayor, pudiendo llegar a producirse intoxicación. La distribución de las benzodiazepinas es amplia, por lo cual llegan a la mayor parte del cuerpo. Vida media : de eliminación de las benzodiazepinas va a producir diferencias significativas en el comportamiento de las distintas moléculas cuando se administren en dosis repetidas. Así, la vida media influye tanto en la duración de la acción como en la acumulación del fármaco en el organismo. Eliminación : se realiza por medio del metabolismo y de la excreción. Metabolismo : las benzodiazepinas tienen que transformarse en hidrosolubles para poder ser eliminadas por medio de la escreción renal. · Algunas moléculas como el lorazepám y el oxazepám se transforman a través de la conjugación de estas moléculas con el ácido glucurónico, esta modificación se llama reacción de fase II. · Otras, como el bromazepám, el alprazolám, el midazolám, o el triazolám, utilizan 2 pasos metabólicos: la reacción de fase I de oxidorreducción y la reacción de fase II. · El diazepám, el clorazepato (prodroga) y el clordiazepóxido utilizan 3 pasos metabólicos: 2 dentro de la reacción de fase I y la reacción de fase II. · El clonazepám se inactiva a través de hidroxilación oxidativa y nitrorreducción. Excreción : a través de la orina. Acciones farmacológicas :
Efectos adversos :
· Efecto resaca, con somnoliencia diurna. · Relajación muscular excesiva.
· Alteraciones gastrointestinales. · Alteraciones de la memoria: puede aparecer amnesia anterógada (alteración de la memoria de fijación). · Disminución de la agudeza mental y de las habilidades motoras: enlentecimiento psicomotriz. · Ataxia, disartria y vértigos con dosis altas o en ancianos. · Efectos paradojales: contrarios al proósito por el cual se indica la droga: irritabilidad, agresividad, labilidad emocional, agitación. Sobredosis : las benzodiazepinas son muy seguras, aún en dosis muy altas, siendo sus dosis letales muy lejanas de las dosis terapéuticas. El flumazenil es una molécula que se utiliza para antagonizar el efecto de las benzodiazepinas. Como es un antagonista benzodiazepínico, tiene afinidad por el receptor GABA A, pero no tiene sobre él actividad intrínseca. No produce cambios por sí mismo en la actividad del receptor sino que su efecto se evidencia cuando impide la acción de las benzodiazepinas. Es decir, que si las benzodiazepinas incrementan la función que tiene el GABA de abrir los canales de cloro, al incluir flumazenil las benzodiazepinas dejan de tener efecto sobre el receptor GABA A y estos canales vuelven a presentar la frecuencia de apertura producida exclusivamente por el NT GABA. Contraindicaciones absolutas del uso de las benzodiazepinas: · Intoxicación alcohólica aguda.
· Pacientes en shock o en coma. Contraindicaciones relativas : hay que evaluar con mucho cuidado la relación riesgo – beneficio. · Síndrome de apnea obstructiva del sueño. · Insuficiencia respiratoria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. · Hepatopatía, insufiencia renal, hipoalbuminemia. · Glaucoma de ángulo derecho. · Síndromes cerebrales orgánicos.
· Dependencia o antecendentes de consumo de drogas o alcohol. Tolerancia: es la disminución del efecto manteniendo la misma dosis, o la necesidad de aumentar la dosis para lograr el mismo efecto. Las BZD de vida media larga prácticamente no presentan el fenómeno de tolerancia. El riego de abuso y dependencia es mayor en BZD de alta potencia, de acción corta administradas a dosis elevadas y por mucho tiempo. Dependencia : es la dificultad para dejar una droga debido al cuadro de abstinencia que se produce. Las BZD presentan riesgo de abuso y dependencia pero estos disminuyen si son utilizadas racionalmente. Al retirar las BZD se pueden producir la recurrencia del trastorno primitivo, el rebote con los síntomas originales con mayor intensidad y la abstinencia que s epresenta como el rebote pero con síntmas nuevos asociados. Abstinencia : se produce por la suspención brusca de la droga. Carrol – Allegue: Trastorno del estado del ánimo. Trastornos depresivos. Trastornos del estado de ánimo: son síndromes clínicos compuestos por una serie de síntomas y signos sostenidos, que persisten durantes semanas o meses tendiendo a la cronocidad, con frecuencia presentan recurrencias y evidencian una diferencia marcada con respecto al funcionamiento habitual. Características generales: · Curso fásico: patrón episódico, en fracciones de tiempo limitado, bien definidos, seguidos de períodos de normalidad, asintomático, o de atencuación de los síntomas, remisión parcial. · Interdependencia: depresión y manía presentarían un fondo común, aún pueden presentarse juntas en los episodios mixtos. · Recurrencias: tienden a la reiteración de los episodios, exacerbaciones periódicas de los síntomas. · Cronocidad: cierta tendencia es cronificarse, aumentando con cada episodio la vulnerabilidad, discutible restitución integral tras el primer episodio y frecuente persistencia de formas menores, atenuadas y monosintomáticas. · Endoreactivos: una vez desencadenados los episodios afectivos, tienden a autonomizarse de los factores precipitantes. El DSM IV agrupa los trastornos del estado de ánimo en trastornos depresivos y trastornos bipolares:
Muchos trastornos del estado del ánimo siguen patrones (episodios afectivos) alternando con períodos de normalidad. El DSM IV describe 4 episodios afectivos: · Episodio depresivo mayor: al menos 2 semanas de estado de ánimo depresivo y/o anhedonia acompañadas de un patrón característico de síntmas depresivos, · Episodio maníaco: al menos 1 semana cone stado de ánimo elevado, irritable, expansivo y que se acompaña de un patrón característico de síntomas maníacos. · Episodio mixto: al menos 1 semana en la que aparecen síntomas maníacos y depresivos. · Episodio hipomaníaco: al menos 4 días en los que el estado de ánimo se encuentra elevado, expansivo, irritable, pero de menor gravedad que en un episodio maníaco. Los trastornos comórbidos más frecuentes:
· Trastornos relacionados con abuso de alcohol y otras sustancias. · Trastorno por déficit de atención, trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Depresión : se puede categorizar como: · Síntoma: sensación subjetiva de ánimo depresivo, vivenciada como abatimiento y dolor. Tristeza mórbida o patológica. · Síndrome: características clínicas que aparecen en un determinado cuadro clínico. · Entidad nosológica: depresión efermedad: características clínicas, hipótesis etiopatogénicas, evolución, pronóstico, tratamientos. Depresión: síndrome caracterizado por el decaimiento del estado de ánimo, con manifestaciones cognitivas, conductuales, psicomotoras y vegetativas, variables cuantitativamente, determinando repercusiones de distinto gradiente en la calidad de vida y en el desempeño social, laboral y con una marcada disminción en el rendimiento. Se caracteriza por el hallazgo de múltiples matices sintomáticos, desencadenado por diferentes causas. La mayoría de los síntomas se experimentan la mayor parte del día, la mayoría de los días. Puede durar unos meses, o años si se cronifica. Puede amenazar la vida, la salud, la vida familiar y social del paciente. Compromete el estado cognitivo, llevándolo a un estado de deterioro intelectual después de mucho tiempo. Se observa que cuando se cronifica, se va achicando la corteza prefrontal a causa de la destrucción neuronal. Los hipocampos están atrofiados, debido a que se deja de reproducir neuronas. Se deteriora la memoria inmediata, pero si se cronifica la depresión se ve afecta la memoria a largo plazo. Las enfermedades depresivas se agrupan en un conjunto de signos y síntomas que la CIE 10 y el DSM IV los denominan Episodio depresivo mayor, y que se presentan durante 2 semanas por lo menos.
· Hipertímia displacentera: estado de ánimo depresivo = afectividad negativa. · Hipersensibilidad a los acontecimientos negativos. · Insensibilidad a los acontecimientos placenteros. · Anhedonia o placer consumatorio disminuido,
· Incrementos de la estimulación dolorosa, dolores somáticos.
· Alteraciones cognitivas: los cambios cognitivos son manifestaciones clave en la depresión, dándole a toda la ideación una tonalidad negativa: · Ideas de pérdida o privación. · Baja autostima y autoconfianza.
· Desamparo, desaliento, pesimismo, desesperanza. · Ideas recurrentes de muerte y de suicidio.
· Características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo. · Alteraciones vegetativas: alteraciones de los biorritmos, que implican disfunción límbica. Esta alteración es endoreactiva, una vez que se producen estos síntomas, estos se independizan del estímulo que los desencadena, no respondiendo a la retroalimentación por la vinculación interpersonal placentera. · Anorexia y pérdida de peso.
· Alteraciones del ritmo cardíaco. Clasificación de los trastornos depresivos:
· Trastorno depresivo mayor, episodio único. · Trastorno depresivo mayor, recidivante.
· Trastorno depresivo no específico. Aproximadamente el 25% de las personas con trastorno depresivo mayor desarrollan episodios hipomaníacos o maníacos, por lo cual deben reclasificarse como Trastorno bipolar.
· De causa de enfermedad mental.
Subtipos de depresión mayor: · Con síntomas melancólicos: se puede considerar el paradigma de la depresión. · Con síntomas atípicos: se la usa en contraste del patrón melancólico, típico, ua que presenta síntomas opuestos y además por no responder a los antidepresivos tricíclicos, en contraste de lo que típicamente ocurre en las formas melancólicas, pero si a los IRSS y a los IMAO. Deben hacer pensar en bipolaridad.
· Crónica: la incapacidad para recuperarse se asocia con carga familiar aumentada de depresión, cónyugues fallecidos o incacitados, muerte de familiares inmediatos, enfermedades médicas concurrentes, uso de algunas fármacos o abuso de sustancias, apoyo social alterado.
Trastornos bipolares : Síndrome maníaco : cuadro de comienzo agudo, que se diferencia de la hipomanía que es compatible ocn un buen funcionamiento social, los síntomas maníacos en cambio, aún los más leves, son siempre muy perturbadores, por eso es bñasico establecer un diagnóstico y tratamiento precoz. Sin conciencia de la enfermedad, ni de situación, suelen no aceptar ningún tipo de tratamiento, el incumplimiento con el tratamiento farmacológico es la norma, ya que se sienten llenos de energía, proyectos y bienestar, soendo en general imposible tratarlos de modo ambulatorio, requiriendo ser hospitalizados. El DSM IV lo denomina Episodio maníaco, la duración del cuadro debe ser de una semana por lo menos, o cualquier duración si es necesria la internación.
· Elevación del estado de ánimo. · Labilidad e irritabilidad anímica. · Alteraciones psicomotoras: hiperabundancia de energía, de actividad inagotable e incontenible, asociado a una sensación inhabital de bienestar físico (eutonía). La actividad es contínua pero improductiva, intrusiva y a veces perjudicial.
· Paraprosexia: imposible concentración en un objetivo. · Conucta impulsiva, asociado a patrón hedonista. · Aumento de la actividad intencionada.
· Alteraciones cognitivas: las distorciones en la ideación tienen características expansivas, optimistas, positivas. · Megalomanía, ausencia de insight y formación de ideas delirantes. · Psicosis maníaca no congruente con el estado de ánimo. · Hipermnesia de evocación e ipomnesia de fijación.
Episodio hipomaníaco : no requiere deterioro social o laboral, a veces esta expansión anímica y de la actividad potencia un mejor funcionamiento, pudiendo contribuir al éxito e incrementando el desempeño. Se encuentra una versión atenuada de los síntomas maníacos. No requiere internación. Nunca presenta síntomas psicóticos. La experiencia suele ser placentera y el sujeto no puede ser conciente de ello o negarlo. Los cambios anímicos expansivos, elevaos o irritables duran 4 días por lo menos. La euforia leve va acompañada de agudeza mental, optimismo. La distracción es poco común y hay preservación relativa del insight. Episodio mixto : presentan criterios diagnósticos simultáneos de un episodio maníaco y un episodio depresivo mayor. Los síntomas se presentan durante una semana por lo menos. Complejo reconocimiento clínico (puede mal diagnosticarse como esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo), complicado abordaje, pronóstico reservado, los episodios tienden a ser más prolongados. El DSM IV requiere 5 síntomas para depresión y 4 para manía, pero esto está en revisión. Los antipsicóticos pueden exacerbar el comportamiento depresivo, salvo los atípicos. La respuesta al litio es insuficiente, los fármacos de elección son la Carbamazepina, el Divalproato y la Lamotrigina. Trastornos bipolares I : pacientes que presentan uno o más episodios maníacos o mixtos, siendo casi siempre recurrente, episódica. Subtipos: · TBI episodio maníaco único. · TBI episodio más reciente hipomaníaco. · TBI episodio más reciente mixto. · TBI episodio más reciente depresivo. · TBI episodio más reciente maníaco. · TBI episodio más reciente no especificado. Manías secundarias : · Debido a enfermedades médicas.
· Inducido por tratamientos antidepresivos. Trastorno bipolar II : alternancia de depresiones mayores (que tienden a la recurrencia) con hipomanía. La hipomanía suele ser corta, de pocos días y las depresiones más persistentes. Las evidencias de bipolaridad son más leves. Ciclado rápido : episodios frecuentes, por lo menos 4 episodios afectivos durante una año, que cumplen criterios para episodio maníaco,hipomaníaco, depresivo o mixto. Esto significa que los períodos libres de síntomas son pocos, con el consecuente impacto vital. Se aplica tanto en el TBI como en el TBII, aunque en este último es más raro. Mala respuesta al litio y a los antipsicóticos, mejor respuesta a los estabilizadores del ánimo. Los antidepresivos empeoran la evolución. Trastorno ciclotímico : trastorno bipolar atenuado, con ciclos cortos, abruptos, aleternantes de distímia o depresiones que no cumplen los criterios de episodios depresivo mayor, e hipomanía. Los cambio anímicos suelen ser súbitos. Puede ser contínua o con brever períodos de eutimia. Duración: por lo menos 2 años, 1 año en niños y adolescentes. No es infrecuente la coexistencia de ciclotimia o distimia con trastorno límite de la personalidad. Trastornos pseudounipolares : no son consideradas en el DSM IV, pero responden bien a los anticíclicos. · Episodio único hipomaníaco breve de cambio inducido por antidepresivos. · Depresiones mayores recurrentes, sin hipomanía espontánea, pero en general con termperamentos hipertímico, y antecedentes familiares de bipolaridad. Ferrali: Antidepresivos. Bases para su comprensión, en atención primaria y equipo interdisciplinario de salud mental. Se denominan antidepresivos a un conjunto de medicamentos usados para el tratamiento de la depresión, también se aplican al tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo, o en la dimensión impulsiva del trastorno límite. Hipótesis monoaminérgica : fue formulada por Schildkaeut en 1962, y se refiere al papel de las monoaminas, noradrenalina, serotonina y dopamina en el trastorno depresivo. Durante años se pensó acerca de las deficiencias en la neurotransmición nerviosa, que eran corregidas por los antidepresivos. Al respecto prosperó la idea referente a que esas deficiencias podían dar cuenta de la génesis del problema. El incremento de NT en la biofase es un fenómeno temprano, en tanto que el efecto antidepresivo tarda semanas (3 - 4 semanas) en manifestarse. Así se llegó a enteder mejor el mecanismo de acción de los antidepresivos como producto de una cascada de fenómenos de pasos sucesivos. El efecto antidepresivo se produce cuando las drogas pueden provocar cambios y modificaciones que van a reparar los daños provocados por las causas de la depresión y los modos de acción de las mismas sobre el SNC. Clasificación de antidepresivos:
Los primeros fármacos de este grupo fueron descubiertos accidentalmente, pues eran drogas utulizadas en el tratamiento de la tuberculosis. Estas sustancias se unen de manera irreversible a ambos tipos de MAO (A y B). Más adelante aparecieron moléculas que se unen en forma reversible, y además con propiedades de selectividad sobre uno u otro tipo de MAO La noradrenalina, la adrenalina y serotonina son sustratos de la MAO A, que sería la de mayor implicación en la depresión, porque solamente la dopamina es sustrato de ambos tipos. La Fenelzina no se produce en Argentina. La Tranilcipromina es un fármaco que tuvo una extensa aplicación en otras épocas. Hoy su uso ha quedado reservado a situaciones muy puntuales, principalmente a causa de su interacciones, entre ellas con la tiramina, que es una sustancia amínica presente en los quesos, cuya ingesta en pacientes tratados con la droga puede desencadenar una crisis hipertensivas. La Moclobemida fue introducida con una gran expectativa y luego retirada del mercado, seguramente por razones comerciales. La Selegilina se utiliza en la enfermedad de Parkinson. Las IMAO deben ser utilizadas para situaciones muy particulares, como: depresiones refractarias y atípicas, cuadros fóbicos como la fobia social severa, trastorno de pánico.
· histaminérgicos: ocasiona sueño y ganancia de peso. · colinérgico-muscarínicos: provoca sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa y trastornos prostáticos en el varón. · alfa1: genera hipotenión arterial, fundamentalmente de tipo ortostática (mareo, caidas). Generan un alto costo de efectos colaterales que son responsables de mal cumplimiento y abandono del tratamiento. Antidepresivos: Imipramina, Clomipramina, Amitritilina, Nortriptilina, Protriptilina, Maprotrilina, Amozapina, Doxepina, Desipramina, Trimipramina. En 1964 se descubre la utilidad de la Imipramina para el tratamiento del trastorno de pánico. La Clomipramina es un potente inhibidor de la recaptación de serotonina que se sigue utilizando para el tratamiento del TOC.
IRSS actualmente en uso: Fluxetina, Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina, Citalopram, Escitalopram. La diferencia con los TC es que éstos actúan en lugares no deseados, promoviendo efectos colaterales muy importantes. Sin embargo, los IRSS ocasionan disfunciones sexuales en un porcentaje significativo de los pacientes tratados. Los IRSS actualemente son drogas de primera elección en el tratamiento del trastorno depresivo mayor, del trastorno de pánico, TOC, impulsividad patológica, trastornos de la conducta alimentaria, etc.
Efecto adverso: puede incrementar los niveles de la tensión arterial, particularmente la diastólica, lo cual obliga a ser cuidadosos en la prescripción a pacientes hipertensos y mantener un monitoreo de la presión arterial en las personas bajo tratamiento con esta droga.
Por su carácter estimulante puede generar ansiedad e insomnio. Debe ser administrado con cautela ante la posibilidad de detonar fenómenos psicóticos o de inducir convulsiones en terrenos de predisposición. No acciona sobre los receptores H1, M1, alfa 1, no es cardiotóxico, ni tiene efectos colaterales en la esfera de la sexualidad. Esto lo hace particularmente útil para casos que dichos fenómenos colaterales alteran el cumplimiento terapéutico. El Bupropión se utiliza en la deshabituación de sustancias psicoactivas, en el período de supresión de la droga de dependencia. Y parece un agente apropiado para el tratamiento de la adepresión en el trastorno bipolar.
La Atomoxetina se utiliza en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Ambos son excelentes antidepresivos de perfil sedativo, la hipnoinducción poderosa los hace apropiados para el tratamiento del insomnio que acompaña la depresión. Comparten la dificultad de generar aumento de peso. La Mianserina puede producir alteraciones en la fórmula sanguínea, por lo que se debe efectuar controles periódicos. La Mirtazapina ocasiona sedación e hipnoinducción. En los depresivos que han perdido peso su efecto histaminérgico actúa favorablemente. A largo plazo esta cualidad se vuelve en contra y dificulta el tratamiento. Trazodona y Nefazodona son drogas implicadas en la inhibición de la recaptura de 5HT, conjuntamente con acciones sobre los receptores de éstos. La Trazodona inhibe la recaptura de 5HT, bloquea el receptor 5HT, y actúa a través de su metabolito activo como agonista de los receptores 5HT. Su efecto resulta en una mejora de la reurotransmición serotoninérgica. El bloqueo de 5HT evita la disfunción sexual, pero puede producir priapismo. Es un antagonista H, por lo cual se comporta como sedante y potente inductor del sueño. Esta propiedad también lo hace favorecer el aumento de peso. Como bloquea los receptores alfa2 postsinápticos tiende a provocar hipotensión ortostática. Actualmente se lo utiliza como sedante e hionoinductor, pues sus propiedad antidepresivas no se equiparan con el resto de las drogas. La Nefazodona bloquea la captación de 5HT y tiene una alta afinidad por los receptores 5HT. Su acción antihistaminérgica y bloqueante alfa2 es menor, en relación a la Trazodona. No provoca disfunciones sexuales. Se han reportado casos de hepatopatías fatales. Actualmente no se comercializa en Argentina. La Tianeptina está emparentado químicamente con la Nefazodona, pero aumenta la recaptación de 5HT, efecto opuesto al de los IRSS. Algunos autores señalan que en la depresión existe una disregulación de los mecanismos serotoninérgicos. Esta droga puede producir la secreción de ACTH y glucocorticoides en un organismo bajo estrés. Incrementaría el neurotrofismo hipocampal, que está disminuido en los organismos bajo estrés. Tiene efecto sobre la transmisión colinérgica, la cual mejora. No actúa sobre los receptos H1, M1, ni adrenérgicos. Carece de efectos adversos sobre la sexualidad. Durante su aplicación en contextos clínicos se ha comportado como un antidepresivo para depresiones leves, distimias y como buen ansiolítico. Se puede administrar en la depresión asociada al alcoholismo. Tiene un buen perfil de tolerabilidad. Puede ocasionar molestias gástricas, boca seca, náuseas, temblores, mareos, cefaleas. Saidman: Trastorno bipolar. Trastorno límite de la personalidad. Psicofarmacología. Psicosis maníaco - depresiva = trastorno bipolar: ciclos alternantes, sobre todo, de los estados afectivos. Los pacientes que comienzan su enfermedad con manía son mejores respondedores al tratamiento con Litio, que aquellos que empiezan con depresión. La manía tiene un lado que parece atractivo (de auforia y activación) pero también un lado oscuro, donde el paciente se muestra irritable, agresivo, querellante, destructivo. En general este tipo es más fácil de diagnosticar, se denomina en el DSM IV TR como trastorno bipolar de tipo I. Ciclado lento : cuando el paciente padece de menos de 4 ciclos por año. Ciclado rápido : cuando el paciente padece más de 4 ciclos por año. Los pacientes de ciclado lento son mejores respondedores al tratamiento con Litio que los de ciclado rápico. Estos responden mejor al tratamiento con Carbamazepina o Valproato. Las sucesiones de depresiones y de manías producen deterioro de las funciones cognitivas, muchas veces irreversibles, relacionadas con atrofias de las cortezas hipocampales y de los lóbulos prefrontales, destrucción y apoptosis neuronales, aumento de factores neurotóxicos, y disminución de factores neurotróficos. Ciclar mata neuronas, y hay un aumento de la tasa de demencias. A su vez, existe una altísima tasa de suicidio en los pacientes con TBP. Es, por lo tanto, mala praxis dejar a un bipolar sin medicación. Si el paciente tiene depresión alternante con episodios de hipomanía, un cuadro de similares carcterísticas a la manía pero de menor intensidad, se dice que tiene un trastorno bipolar de tipo II. Al igual que el otro tipo, puede empezar con depresión o con hipomanía, puede ser de ciclado lento o de ciclado rápido. Un solo ciclo maníaco ya determina que la enfermedad es de tipo I, aunque todos los ciclos posteriores sean de hipomanía. Es muy común que al ser estabilizado con drogas antirrecurrenciales, el bipolar extrañe los episodios activos. Esto conspira contra el cumplimiento del tratamiento. El Litio tiene un efecto de regular en baja. Los nuevos antirrecurrenciales tienden a solucionar esto. Actualmente la Lamotrigina (primer anticíclico con perfil antidepresivo) tiende a estabilizar a los pacientes regulando en alta (ligeramente por encima de la línea de eutimia). Otras variedades de TBP incluyen a aquellos pacientes que tienen ciclos de pequeña intensidad: ciclotimias. También se considera TBP a pacientes que eran tratados como depresiones unipolares y al recibir el antidepresivo o al drogarse con una sustancia hacen una manía (esto se le llama switch). Hay antidepresivos con más riesgo de switchear que otros. El que raramente lo produce es el Bupropion. Los TBP tienen riesgo de switch o de volverse de ciclado rápido si antes eran lentos, por efecto de los antidepresivos, pero cuando están padeciendo un episodio depresivo mayor, muchas veces hay que agregar un antidepresivo al tratamiento antirrecurrencial. El que sigue en la lista de menor riesgo de viraje es la Paroxetina, y luego, ya mucho más riesgosa, la Venlafaxina. Trastorno límite de la personalidad : estre sus síntomas está incluída la inestabilidad afectiva, que es la veloz alternancia de estados de ánimo. A esto se le puede llamar ciclado ultrarrápido. El diagnóstico diferencial en estos casos puede ser muy difícil, y además, ambos trastornos pueden estar presentes, en comorbilidad. Esquema de tratamiento : en una manía aguda el tratamiento comienza con un antipsicótico y una benzodiazepina. Luego se inicia el antirrecurrencial, que tarda unos días a semanas en comenzar a actuar. Cuando el paciente ya está estabilizado se retira con prudencia el antipsicótico y queda con el antirrecurrencial, de por vida en el TBP I y está en discusión cuánto tiempo en el TBP II con episodio único. Litio : la droga de primera elección sique siendo el Litio. Se absorbe muy bien, no tiene metabolismo hepático, no viaja unido a proteínas y se elimina por riñón. Por lo tanto, para dar Litio el riñón debe funcionar bien. Su vida media es aproximadamente de 24 hs., por lo que se alcanza la meseta plasmática en 5 – 6 días. En la práctica se pide la litemia a los 7 días. Tiene ventaja terapéutica muy estrecha. Por lo tanto, el Litio se comienza a dar uno o 2 comprimidos y a la semana se hace una litemia. Se busca una litemia de entre 0.7 y 1.2. Bien administrado, el Litio es muy seguro y es muy eficaz contra la manía y su recurrencia. El paciente que toma Litio no puede tomar analgésicos, antiflamatorios, antifebriles porque aumentan la concentración de Litio en sangre, con el consiguiente riesgo de intoxicación. Si con el Litio el paciente no ha mejorado, los 2 siguientes en la lista son el Valproato (o su molécula perfeccionada, Divalproato) y la Carbamazepina. Ambas se absorben muy bien, pero el Dilvaproato y mucho más el Valproato, suelen ocasionar algunas molestias digestivas, que suele mejorar si se lo toma con las comidas. Ambas tienen metabolismo hepático. Y ambas pueden tener toxicidad sobre el hígado, auqnue el Divalproato es más agresivo para el hígado que la Carbamazepina. Ambas se inician a dosis bajas y se van aumentando de a poco. Ambas son agresivas para la médula ósea y pueden producir un descenso de las células de la sangre, aunque esto es más frecuente para la Carbamazepina. Por esto se debe pedir hemogramas con regularidad. Ambas pueden dar alergia, pero esto es más frecuente en la Carbamazepina. Lamotriagina: es una droga nueva que está dando muy buenos resultados. Se absorbe bien, casi no tiene metabolismo hepático y no produce aumento de peso. Tiene efecto antidepresivo. Se va dando de a poco, para disminuir el riesgo de reacciones alérgicas (que pueden ser mortales). Oxcarbacepina: Es un derivado de la Carbamazepina, que tiene la virtud de tener menos riesgo de reacciones alérgicas. Topiramato: no es muy bueno como estabilizador, por lo que se utiliza en terapias combinadas. Su beneficio es que hace perder peso. Los otros recurrenciales hacen aumentar de peso, lo cual complica el cumplimiento del tratamiento a largo plazo, entonces la inclusión de Topiramato podría ser una buena medida. Otra ventaja es que se puede dar en pacientes con insuficiencia hepática, ya que se metaboliza en el riñón. No se debe dar en pacientes con glaucoma, porque puede precipitar un ataque agudo. Herlyn: Antipsicóticos. Origen: la Clorpromazina junto con la Reserpina se agrupan dentro de la categoría de fármacos neurolépticos. Estos compuestos tienen la propiedad de reducir los síntomas psicóticos floridos tras cierto tiempo de latencia y de producir efectos que remedan la enfermedad de Parkinson (temblor). En 1960 se descubre que el cuerpo estriado en los pacientes con Parkinson estaba agotado de dopamina. Teniendo en cuenta el efecto parkinsoniano producio por los fármacos, se formuló la teoría de que el sistema de neurotransmición dopaminérgico estaría involucrado en la producción de síntomas psicóticos y de que sobre él actuarían estas drogas. La explicación que formuló que en la esquizofrenia habría un exceso de dopamina y que los antipsicóticos actúan disminuyendo los niveles de dopamina se conoce como teoría dopaminérgica de la esquizofrenia. La Clorpromazina funcionaba como antagonista de los receptores DA, uniéndose a ellso pero sin activarlos e impidiendo su activación por la propia dopamina. En la esquizofrenia no se trataría simplemente de un aumento en la cantidad de dopamina sino que estaría en cuestión el incremento en la actividad de los receptores dopaminérgicos. Posteriormente se determinó que el grado de potencia antipsicótica estaría fuertemente asociado a la capacidad de unión al receptor D2. En 1958 se sintetiza la molécula Clozapina que se comenzó a utilizar en 1965. Tenía la particularidad de ejercer un efecto más limpio, despojado del efecto de neurolepsis de los antipsicóticos convencionales, y en vez de bloquear los receptores D2, accionaba a los receptores 5HT2 y D5. Con la aparición de los antipsicóticos atípicos se abre el campo de las moléculas antagonistas serotoninérgicas – dopaminérgicas. Estas moléculas superan la teoría dopaminérgica al involucrar varios receptores, NT y neuromoduladores. Tinenen mayor eficacia sobre los síntomas negativos de psicosis, favorecen la adherencia al tratamiento por su menor perfil de efectos adversos y mejoran significativamente la calidad de vida de los pacientes. Su mayor costo en términos económicos se podría relativizar contemplando la disminución de reinternaciones y recaídas en los pacientes. Antipsicóticos convencionales : actúan ejerciendo acciones de bloqueo de receptores dopaminérgicos D2, colinérgicos o muscarínicos M1, los adrenérgicos alfa1 y los histamínicos H1. Del bloqueo D2 se produce el efecto esperado como antipsicótico. No obstante, es el bloqueo de los receptores D2 postsinápticos en la vía mesolímbica el responsable de su eficacia en la reducción de síntomas psicóticos positivos. El bloqueo de los receptos D2 en otras vías neuronales puede ocasionar efectos indeseables:
El bloqueo de los receptores M1, alfa 1, y H1 se asocia a los siguientes efectos indeseables:
Una complicación rara y grave es el síndrome neurolético maligno: fiebre, rigidez, acinesia, hipertensión, taquicardia, alteraciones cognitivas. Guardaría cierta correspondencia con la catatonía. Debe tenerse presente que la sensibilidad a los efectos adversos extrapiramidales o anticolenérgicos o adrenérgicos tiene una gran variabilidad interpersonal. Farmacocinética de los antipsicóticos clásicos : se absorben bien por vía oral, aunque sufren un importante efecto de primer paso hepático. Un paciente con daño hepático requeriría dosis mucho más pequeñas. Tienen alta unión a proteínas plasmáticas. La excreción es fundamentalmente la orina. La administración puede ser oral o parenteral. Existen preparados de acció prolongada (inyecciones de depósito) que se utilizan en los que es difícil obtener un cumplimiento adecuado del tratamiento. Farmacodinamia de los antipsicóticos convencionales : está dada por la distinta afinidad de cada molécula por las 4 clases de receptores. A mayor afinidad por D2, efecto más incisivo sobre los síntomas psicóticos y mayor incidencia del síndrome extrapiramidal. A mayor afinidad por M1, más efecto sedativo y menor incidencia de síndrome extrapiramidal. Antipsicóticos clásicos o neurolépticos :
Antipsicóticos atípicos :
Antipsicóticos atípicos : superan a los convencionales en el tratamiento de los síntomas negativos, no producen el síndrome deficitario inducido por neurolépticos. Por su mecanismo de acción trascienden la teoría dopaminérgica sobre la fisiopatogenia del cuadro. Bloquean, como los convencionales, receptores dopaminérgicos D2 y suman el antagonismo serotoninérgico 5HT2. Muestran la interacción entre los sistemas de neurotransmisión dopaminérgicos y serotoninérgicos. El bloqueo D3 en la vía mesolímbica explica la disminución de los síntomas positivos. Además, la menor incidencia de efectos adversos y la mayor eficacia sobre síntomas negativos está vinculada al bloqueo de 5HT 2 en otras vías. Vía nigroestriatal : va de la sustancia nigra al estriado y regula los movimientos. En ella, la serotonina se opone a la liberación de dopamina. El bloqueo de 5HT 2A revierte el bloqueo D2, lo cual explica la baja producción de síndrome extrapiramidal o discinesias tardías. Vía mesocortical : el déficit primario de dopamina en esta vía estaría involucrado en los síntomas negativos de esquizofrenia. Los atípicos pueden incrementar la liberación de dopamina en esta vía y esto correlaciona con su eficacia sobre la dimensión negativa de la esquizofrenia. Se refiere a las alteraciones cognitivas transversales como a la posibilidad de reducir los déficit asociados a la esquizofrenia. Vía tuberoinfundibular : va del hipotálamo a la glándula pitutaria. La serotonina inhibe la liberación de dopamina. El bloqueo de D2 causa hiperprolactinemia pero el 5HT 2A revierte esta acción. Por la regulación recíproca el sistema, dopamina y serotonina se anulan mutuamente. Los atípicos tienen entonces menor tendencia a elevar las concentraciones de prolactina. · Clonazapina: efectos adversos: el principal problema es la posibilidad de producir agronulocitosis (caída de los glógulos blancos). Requiere un recuento de éstos que se realiza a través de hemogramas periódicos (semanales al inicio y mensuales después). Puede producir obesidad, hipotensión ortostática, sedación, efectos anticolinérgicos, importante sialorrea, disminución del umbral para las convulsiones. · Olanzapina: su absorción por vía oral es buena tanto en presencia como ausencia de alimentos. Alcanza el pico plasmático de 5 a 8 hs. después de administrada. Se puede indicar en una sola dosis diaria. Su vida media es de 30.5 hs. Tiene alta unión a proteínas plasmáticas. Se metaboliza en hígado por conjugación y oxidación. Su eliminación se produce fundamentalmente por vía renal. Efectos adversos: el más común es el aumento de peso. El principal es la elevación de las enzimas hepáticas. Puede bajar el umbral convulsivo. Puede alterar la capacidad de regular la temperatura corporal, algunos pacientes registran fiebre. Otros efectos: somnolencia, sensación de mareo, estreñimiento, boca seca, rinitis, faringitis, taquicardia sinusal reversible. Su potencial de dependencia o abuso es prácticamente cero. · Risperidona: su respuesta suele observarse entre los 7 a 14 días del inicio del tratamiento. Al carecer de complicaciones hematológicas pudo ubicarse como droga de primera línea en el abordaje de los cuadros psicóticos. A las 2 horas de su administración alcanza la concentración plasmática máxima con una vida media de 24 hs. Es posible administrarlo en una sola dosis diaria. Puede producir aumento de peso, pero menos que con otros antipsicóticos. Comparada co el haloperidol se diferencia en cuanto a la incidencia de síndrome extrapiramidal, pero no respecto de la capacidad de producir aumento en la concentración de prolactina. · Ziprasidona: sugiere cualidades interesantes para tratar la ansiedad y la depresión asociadas a la sintomatología psicótica. Posee una vida media de 4 a 5 hs, requiere administración en 2 dosis diarias. Alcanza una concentración estable en sangre luego de 2 o 3 días del inicio de la administración. Tiene alta unión a las proteínas plasmáticas. Tiene poca interacción con otras drogas. El tabaquismo tampoco parece interferir en el metabolismo de esta droga. Su eliminación es fundamentalmente renal. Efectos adversos: sonmolencia, mareo. Se debe pedir ECG de control para dar inicio al tratamiento por posibilidad de producir alargamiento del intervalo QT. Es el antipsicótico con menor potencial para producir aumento de peso. · Quetiapina: no produce síndrome extrapiramidal, ni aumento de la prolactina independientemente de la dosis. Tiene utilidad en el trastorno bipolar y en casos de pacientes refractarios al tratamiento con otros antipsicóticos. Podría ser droga de elección para síntomas psicóticos en la enfermedad de Parkinson. Su absorción oral es buena. Tiene vida media de 7 hs., por lo cual se administra en 2 tomas diarias. Su eliminación se produce a través del metabolismo hepático y la excreción renal. Efectos adversos: hipotención, taquicardia, somnolencia, sensación de vértigo, jaqueca, dolor abdominal, fiebre, rinitis, dolor de oído, movilización de enzimas hepáticas, aumento de peso. · Zotepina: mejora la sintomatología depresiva en cuadros psicóticos. A partir de la droga madre se obtiene un metabolito que conserva su actividad sobre los receptores dopaminérgicos. Efectos adversos: somnolencia, astenia, ansiedad, insomnio, aumento de peso. Puede causar convulsiones con dosis altas. Baja insidencia de síndrome extrapiramidal. La acción sobre la prolactina depende de la dosis. Puede producir constipación, sequedad de boca. · Aripiprazol: agonista parcial de receptores dopaminérgicos, puede bloquear o estimular estos receptores según los niveles de dopamina disponibles. Actuaría como antagonista en las vías vinculadas a los síntomas positivos de la psicosis y como antagonista en las correspondientes a la sintomatología negativa. Evita el síndrome extrapiramidal. No produce aumento de peso, disfunción sexual, incremento en el riesgo de padecer diabetes (esto puede ocurrir con los antipsicóticos de segunda generación). Sistema de transmición del Glutamato : está también incluido entre los que participan de la producción de sintomatología psicótica. Si una droga facilita la transmisión glutamatérgica se supone que tendría efecto terapéutico beneficioso. El peligro está en la posibilidad de producir neurotoxicidad. Se plantea que en la esquizofrenia habría alteraciones genéticas que determinarían alteraciones sinápticas erróneas en el desarrollo del SNC. Siendo la apoptosis una forma de muerte celular que acontece como parte de este desarrollo, en la esquizofrenia habría una apoptosis inadecuada. El glutamato es un NT interviniente en los fenómenos de excitotoxicidad neural inherentes a la muerte celular. El complejo receptor NMDA glutamato canal de calcio sería vía fina de muchos procesos patológicos que ocasionan estos fenómenos. La entrada sobredimensionada de calcio resulta fatal para las células. Una línea de investigación en tal sentido sería aquella que apuntara a producir alguna droga apta para impedir la expresión del producto del gen afectado. |