Síntomas de la segunda enfermedad:

La fijación en la paranoia es en el narcisismo.

Diferencia entre Paranoia Y esquizofrenia:

Ambas tienen en común un retiro libidinal de los objetos del mundo que va a parar al yo. Lo diferente es que regresa a diferentes etapas de desarrollo del yo. En la paranoia al narcisismo y el la esquizofrenia al autoerotismo.

En la paranoia lo cancelado retorna como delirio. En la esquizofrenia lo cancelado retorna como alucinación.

Caso Schreber: un caso puede comenzar con síntomas paranoicos y desarrollarse luego hasta una demencia. Los fenómenos paranoicos y esquizofrénicos pueden combinarse en todas las proporciones y puede producirse un caso como el de Schreber, que merece el nombre de demencia paranoide. Esta denominación da cuanta de los esquizofrénico por las alucinaciones y de lo paranoide por el mecanismo de proyección y el desenlace.

Incoherencia: esta afectada. Al comienzo hay una perdida de actividad mental y con ella una cierta pobreza del pensamiento.

Los pacientes pierden el ordenamiento lógico del curso del pensamiento, las asociaciones mas evidentes y familiares con la idea dada están ausentes. Las verdades mas evidentes no son reconocidas, las mas grandes contradicciones son aceptadas sin pensar.

Ej. Doctor, ¿usted se llama Julia?

Esto constituye la base esencial de la incoherencia del pensamiento.

Demencia: hay un deterioro después de cada crisis. Esto lleva a la demencia. La esquizofrenia conduce a un deterioro mental mas o menos notorio en la mayoría de los casos.

Atención: esta alterada. Es muy difícil hacer que el paciente preste atención. Se observa una labilidad la atención, los pacientes hacen digresiones, no se atienen al tema, dejan vagar sus pensamientos sin control voluntario. La atención puede estar rígidamente fijada: los pacientes se quedan mirando el mismo punto durante mucho tiempo, continúan la misma línea del pensamiento.

Los pacientes dicen que sus pensamientos son influenciados, impuestos.

Curso del pensamiento: hay perdida de actividad mental. Los pacientes pierden la facultad del ordenamiento lógico del pensamiento. No pueden seguir una hilo de pensamiento.

Estereotipias: persistencia de ideas únicas.

Evasión: (negativismo intelectual) la idea que esta mas proxima en la cadena de ideas es suprimida y reemplazada por otra que este relacionada.

Juicio: se tiene la impresión de que los pacientes no están en condiciones de lograr el agrupamiento mental de ideas, que es un requisito para su examen y comparación y el descubrimiento de contradicciones.

Parafasias: perturbación para encontrar las palabras y perturbación en el discurso conexo.

Neologismos: palabras nuevas, inventadas. También pueden producirse agrupamientos de silabas sin sentido.

Alucinaciones: son muy frecuentes, acompañan todo el curso de la enfermedad. Las mas frecuentes son las alucinaciones auditivas que al comienzo solo son ruidos y gradualmente se transforman en uno de los síntomas mas importantes de la esquizofrenia que es escuchar voces. Lo que dicen las voces es por lo general desagradable y perturbador, pueden ser comentarios acerca de sus pensamientos y de los actos del paciente. Las voces también pueden dar ordenes.

Es característico de la esquizofrenia que los propios pensamientos del paciente le aparecen hablados en voz alta.

También podemos encontrar alucinaciones visuales, del olfato, gusto y tacto.

Los delirios muestran un aspecto extraordinario y sin sentido. Apenas están conectados unos con otros. Los pacientes no intentan dar cuenta de la confiabilidad de sus observaciones y conclusiones. Los delirios no son constantes, cambian rápidamente sus contenidos. En la esquizofrenia paranoide pueden durar un tiempo mayor.

- Ideas de culpa.

- ideas de persecución.

- ideas de influencia.

- ideas exaltadas.

- ideas sexuales

- ideas de referencia.

Hay un daño profundo, perdida de interés. Indiferencia singular de los pacientes hacia sus relaciones afectivas. Extinción del afecto por los parientes. Perdida de interés en su trabajo y en su vocación. Risa repentina (inmotivada)

Sentimientos morales: no adaptan su comportamiento a la situación en que se encuentran, se conducen de manera libre desinhibida, ríen en ocasiones serias.

Se observa indiferencia hacia todo lo que sucede a su alrededor.

Paramimia: falta de relación entre el humor y la expresión (ej. risas sin sentido).

El paciente se vuelve menos sensible a la incomodidad corporal (soportan posiciones incomodas, pinchazos, insultos)

Debilitamiento del impulso volitivo: perdida de inclinación independiente al trabajo y a la acción (perdida de actividad)

Obediencia automática: los pacientes son dóciles, se dejan manejar. Obediencia involuntaria: es la obediencia automática cuando se le solicita hacer cosas, incluso aquellas que son visiblemente desagradables para el paciente.

Flexibilidad cérea: el enfermo permanece en la posición en la que se lo coloque.

Ecopráxia: es la repetición de movimientos hachos delante de ellos.

Actos impulsivos: el debilitamiento del dominio de la voluntad provoca la aparición de los actos impulsivos. Los pacientes comenten una gran cantidad de actos de los mas absurdos e incomprensibles cuya causa son incapaces de explicar.

Excitación catatónica: conjunto de actos y movimientos sin sentido.

Estereotipias: repetición una y otra vez de los mismos movimientos.

Parabulia: desvíos de un acto, descarrilamiento de la voluntad. Es la supresión de los movimientos volitivos por impulsos contradictorios: negativismo (oposición a todo contacto por ej. no dar la mano)

Disconcordancia afectiva, incoherencia verbal, ambivalencia, presencia de ideas delirantes y alucinaciones mal sistematizadas, perturbaciones afectivas profundas: desapego y extrañeza.

Idea delirante: es una idea generalmente falsa que choca con la realidad pero que esta dotada de una fuerza y de una convicción irreductibles. Es lo que se conoce con el nombre de certeza delirante.

Predominan ideas de perjuicio y de persecución. El sujeto puede referir que una o varias personas le quieren hacer daño, que lo molestan, que se organizan para perjudicarlo, que están formando un complot contra él. Encuentra numerosos indicios de que se intenta sistemáticamente perjudicarle por todos los medios.

Son una variedad de los delirios persecutorios. Las ideas de perjuicio están localizadas en la pareja. El enfermo comienza a creer poco a poco en la infedelidad de su pareja, constata ciertos hechos que refuerzan cada vez más sus sospechas. El enfermo va formando una cadena de pruebas que lo llevan a constatar sus sospechas.

El delirio forma una matriz religiosa, los enfermos se atribuyen funciones proféticas o mesiánicas a partir de un mandato de Dios, del Demonio o de los Extraterrestres. La sumisión de los sujetos a estas voces presenta extrema peligrosidad, porque la voz puede ordenarle que se mate o que se rompa algo.

El enfermo observa que una persona, real o supuesta, del otro sexo y de elevada posición, le quiere bien y le presta una atención que no puede malinterpretarse. Rápidamente aumentan los signos del entendimiento secreto. Cada hecho casual, como la manera de vestir, los encuentros, las lecturas y las conversaciones adquieren para el enfermo una relación con su aventura imaginaria.

Creen poder inventar cosas de las que no tiene conocimiento teorico; tambien el enfermo puede creer que inventó algo extraordinario pero en realidad no significa nada.

Creen pertenecer a familias muy importantes. El paciente tiene plena convicción de esto.

Reconocer la Paranoia tiene muy pocas dificultades cuando se realiza una observación cuidadosa de su lento desarrollo, de la formación delirante articulada y singular, del mantenimiento excelente de la razón así como del orden de los procesos mentales, del comportamiento y de los actos.

Duelo y melancolía

Freud intenta comprender la melancolía comparándola con el duelo. Algunas de sus formas clínicas sugieren afecciones más somáticas que psicógenas, este se encargará de un número pequeño de casos cuya naturaleza psicógena es indudable. Por lo que no pretende dar validez universal a sus conclusiones.

El afecto del duelo es la reacción frente a la pérdida de una persona amada o de una abstracción (la patria, la libertad, un ideal, etc) Muchas personas frente a esto desarrollan melancolía, en las que se supone una disposición enfermiza (series complementarias) El duelo no es un estado patológico, es inoportuno perturbarlo y pasado cierto tiempo se lo superará.

La melancolía se caracteriza por: la cancelación del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de la productividad y una rebaja en el sentimiento de sí que se exterioriza en autorreproches y autodenigraciones (devienen de la relación entre la CC moral y el yo, la CC moral critica y denigra al yo creando un sentimiento de sí de desazón doliente) En grado extremo pueden constituir una delirante expectativa de castigo. El duelo muestra los mismos rasgos excepto LA PERTURBACIÓN DEL SENTIMIENTO DE SÍ (dolor moral) En el duelo hay desinterés por el mundo exterior, por el trabajo productivo y pérdida de la capacidad de amar.

El trabajo del duelo: el examen de realidad muestra que el objeto ya no está y ordena quitar la libido de los enlaces con ese objeto. Pero se opone cierta renuencia a abandonar la posición libidinal conquistada, que si alcanza mucha intensidad puede producir un extrañamiento de la realidad y una retención del objeto vía psicosis alucinatoria. El duelo se ejecuta pieza por pieza con un gran gasto de tiempo y energía, en ese tiempo el objeto perdido continúa en lo psíquico. Esos recuerdos, pensamientos, afectos en que la libido se anudaba al objeto son sobreinvestidos y se va produciendo un desasimiento de la libido. Al terminar este proceso esa libido disponible puede volver a investir nuevos objetos.

La melancolía es la reacción frente a la pérdida de un objeto amado, puede ser ideal (p.e. una separación), real (p.e. una muerte) y en otras circunstancias no es claro lo que se perdió. El melancólico sabe a quién perdió, pero no lo que perdió en él, es decir, no sabe lo que perdió él con la pérdida de ese objeto. La pérdida del objeto tiene un aspecto desconocido, INCC para el sujeto.

En el duelo la inhibición y la falta de interés se esclarecen por el trabajo del duelo que absorbe al yo. En la melancolía la pérdida desconocida ¿será la responsable de la inhibición? En el duelo el mundo se vuelve pobre y vacío. En la melancolía el yo se vuelve pobre y vacío, provocando una rebaja del sentimiento de sí. El enfermo describe a su yo como indigno, moralmente despreciable, se denigra, espera repulsión y castigo. Este delirio de insignificancia se completa con insomnio, rechazo por los alimentos y desfallecimiento de la pulsión de vida.

La autodenigración y su justificación real no se corresponden, el melancólico no se avergüenza ante otros y se complace en el desnudamiento de sí mismo. Se infiere una pérdida en su yo. Una parte del yo se contrapone a la otra, la aprecia críticamente, la toma por objeto. La instancia crítica escindida del yo, que muestra su autonomía, se llama conciencia moral, junto con la censura de la CC y con el examen de realidad las contamos entre las grandes instituciones del yo. El cuadro nosológico de la melancolía destaca el desagrado moral con el propio yo y el empobrecimiento ocupa un lugar privilegiado.

Las querellas que el melancólico se hace se adecuan poco a su propia persona y se ajustan bien a otra persona, a quien el enfermo ama, ha amado o amaría. Los autorreproches son reproches contra un objeto de amor, que desde este han rebotado hacia el yo propio. Las quejas son querellas, lo que dice de sí mismo en el fondo lo dicen de otro. Los melancólicos son martirizadores en grado extremo, se muestran siempre afrentados y como objetos de injusticia (constelación anímica revuelta)

Trataremos de reconstruir el proceso. Supone que hubo una elección de objeto, una elección narcisista, que liga la libido a una persona determinada. Una afrenta o desengaño sacudió ese vínculo de objeto (compromete más al yo y produce una herida narcisista) No hay duelo normal, que habría sido el retiro gradual de la libido del objeto para luego investir uno nuevo. El desenlace requiere varias condiciones. La investidura del objeto resultó poco resistente, fue cancelada rápidamente y la libido libre se retiró sobre el yo estableciendo una identificación narcisista del yo con el objeto perdido. "La sombra del objeto cayó sobre el yo" cierra la posibilidad del duelo. El conflicto entre el yo y la persona amada se transforma en un conflicto entre el yo critico y el yo alterado por la identificación. El super yo sustituye las criticas al objeto por criticas al yo.

Tiene que haber existido una fuerte fijación al objeto de amor y una escasa resistencia de la investidura de objeto, se infiere una elección de objeto narcisista, en donde la investidura de objeto regresa al narcisismo si tropieza con dificultades. Así la identificación narcisista con el objeto es el sustituto de la investidura de amor, por lo que el vínculo de amor no se resigna. Hay una regresión desde la elección de objeto narcisista hasta la fase oral de la libido que pertenece al narcisismo. La identificación es la etapa previa de la elección de objeto y es el primer modo, ambivalente, como el yo distingue a un objeto. Quería incorporarlo vía la devoración, de acuerdo con la fase oral canibálica del desarrollo libidinal. Hay un problema con el sadismo, el amor y el odio no pueden separarse por eso el objeto amado es el objeto devorado. El amor / odio recaen sobre el objeto.

En la melancolía la hostilidad que tendría que haber caído sobre el objeto, como se identificó con él, termina apuntando al yo. En lugar de ponerse crítico con el objeto, la violencia es reflexiva y se critica a sí mismo. El super yo sádico ejerce esa violencia y hay un goce sádico en este super yo.

En la identificación narcisista se resigna la investidura de objeto, rápidamente se cancela y vuelve al yo vía identificación narcisista. Hay algo masivo, el objeto queda pegado al yo y el super yo critica al yo. El yo se ofrece al sadismo del super yo.

En la identificación histérica la investidura de objeto persiste y se exterioriza en ciertas acciones e inervaciones singulares. También en las neurosis de transferencia la identificación expresa una comunidad que puede significar amor.

La identificación secundaria luego del amor de objeto (p.e. C de E) parte de la libido puede volver al yo vía identificación secundaria. Esta es acotada, no se identifica con todo el objeto sino con un rasgo o aspecto de este. Otra parte de la libido se reprime (p.e. deseos incestuosos) Y una parte del yo se altera por la introyección de un rasgo o aspecto del objeto.

La pérdida del objeto de amor es una ocasión privilegiada para que salga a la luz la ambivalencia de los vínculos de amor. Si preexiste la disposición a la neurosis obsesiva, el conflicto de ambivalencia presta al duelo su conformación patológica y se exterioriza en autorreproches (que es culpable de la pérdida del objeto de amor) Las ocasiones de la melancolía rebasan la pérdida y abarcan situaciones de afrenta, menosprecio y desengaño puede instilarse en el vínculo una oposición entre amor y odio o reforzarse una ambivalencia preexistente. El conflicto de ambivalencia es una de las premisas de la melancolía. Si el amor por el objeto se refugia en la identificación narcisista, el odio se ensaña con ese objeto sustitutivo denigrándolo y ganando en ese sufrimiento una satisfacción sádica. En ese automartirio hay algo inequívocamente gozoso. En la neurosis obsesiva la satisfacción de tendencias sádicas recaen sobre un objeto y experimentan una vuelta hacia la propia persona. En ambas los enfermos logran desquitarse de los objetos a través de autopuniciones tras haberse entregado a la enfermedad a fin de no tener que mostrarles su hostilidad directamente.

En la melancolía la investidura de amor experimenta un doble destino, una parte regresa a la identificación narcisista y otra parte, bajo la influencia del conflicto de ambivalencia, regresa hacia la fase oral sádica-canibálica.

El yo puede darse muerte si por la regresión de la investidura de objeto puede tratarse a sí como un objeto, dirigiendo esa hostilidad que recae sobre un objeto, subrogando la reacción originaria del yo hacia los objetos del mundo exterior. En el enamoramiento más extremo y en el suicidio el yo es sojuzgado por el objeto.

En la melancolía predomina la angustia de empobrecimiento, derivada del erotismo anal arrancado de sus conexiones y mudado en sentido regresivo. En la melancolía podemos suponer un trabajo análogo al trabajo del duelo, el insomnio testimonia la imposibilidad de efectuar el recogimiento de las investiduras que el dormir requiere. El complejo melancólico se comporta como una herida abierta, atrae hacia sí desde todas partes energías de investidura y vacía al yo hasta el empobrecimiento total (drenaje libidinal), es fácil que se muestre resistente contra el deseo de dormir del yo.

La manía tiene el mismo contenido que la melancolía, en lugar de sucumbir al complejo lo domina. En los estados de alegría, júbilo o triunfo, un gasto psíquico mantenido por largo tiempo se vuelve superfluo y queda disponible para otras aplicaciones. La manía es un triunfo, sólo que en ella queda oculto para el yo eso que él ha vencido y sobre lo cual triunfa. Se pierde la distancia entre el yo y el ideal, se han confundido el yo y el ideal, hay ausencia de inhibiciones.

En la manía el yo vence a la pérdida del objeto y queda disponible el monto de contrainvestidura que el sufrimiento dolido de la melancolía había atraído sobre sí y había ligado. La búsqueda voraz de nuevas investiduras de objeto del maníaco demuestra la emancipación del objeto que la hacía penar.

Luego del duelo normal no se establece la condición económica para una fase de triunfo, la desatadura de la ligazón con el objeto perdido se produce paso a paso y, al terminar el trabajo, se ha disipado el gasto que requería.

La ejecución pieza por pieza del desasimiento libidinal es adscribible a la melancolía pero la complica el conflicto de ambivalencia. Se produce una multitud de batallas parciales por el objeto, se enfrentan el odio y el amor, el primero pugna por desatar la libido del objeto y el otro por salvar del asalto de esa posición libidinal. Estas batallas parciales se producen en el sistema INCC. y se sustraen de la CC hasta que sobreviene el desenlace de la melancolía. La investidura libidinal abandona al objeto y se retira al yo, de modo que el amor se sustrae de la cancelación. Tras esta regresión de la libido el proceso deviene CC y se presenta como un conflicto entre una parte del yo y la instancia crítica.

En la melancolía cada batalla parcial de ambivalencia afloja la fijación de la libido al objeto desvalorizándolo y rebajándolo. Se da la posibilidad de que el pleito se termine dentro del INCC, después que la furia se desahogo o que se resignó el objeto carente de valor.

La acumulación de investidura antes ligada que se libera al término del trabajo melancólico y posibilita la manía tiene que estar en trabazón con la regresión de la libido al narcisismo. El conflicto en el interior del yo, que la melancolía recibe a canje de la lucha por el objeto, tiene que operara como una herida dolorosa que exige una gran contrainvestidura.

Una serie de cuadros mórbidos son aquí agrupados bajo el término "demencias endógenas" con el mero propósito de realizar un estudio preliminar. Sus relaciones clínicas no están claras aún, pero todos exhiben dos peculiaridades:

Pareciera que esta forma de debilitamiento mental, a pesar de las grandes diferencias en los detalles, exhibe muchos rasgos en común con otras formas de demencia, tales como las que nos son conocidas como resultado de la parálisis, la senilidad o la epilepsia. Por este motivo, he descripto hasta la fecha bajo el mismo nombre, el de demencia precoz, los cuadros mórbidos que estamos considerando.

Bleuler también los reunió en su "grupo de esquizofrenias", sin intentar hacer otras divisiones en este grupo. Considero una cuestión abierta la de si no es, después de todo, un mismo proceso mórbido la causa de las distintas formas, aunque difieran en el punto de ataque y tomen cursos variados.

Por otro lado, me parece necesario, en la etapa actual, separar un número de cuadros clínicos del dominio de la demencia precoz, el cual, de todos modos, es muy extenso. Sin embargo, es la demencia precoz la que debemos tomar como la primera división de las demencias endógenas a ser revisada.

Estos cuadros clínicos a los que nos hemos referido difieren considerablemente, en una dirección u otra, de las concepciones corrientes de la demencia precoz. Tal vez, hubiese sido posible llevar esta separación aún más lejos, y, por ejemplo, ubicar en un lugar separado a las formas que tienen un curso periódico o que conducen a una confusión del lenguaje. Esto no ha sido hecho aún y sólo han sido separadas y agrupadas aparte las formas que se distinguen, en su curso completo, por manifestaciones muy definidas de perturbaciones peculiares del intelecto, mientras falta el debilitamiento de la voluntad y especialmente del sentimiento, o en las que tales síntomas están sólo débilmente indicados. Me parece que el término "parafrenia", el cual ya no es de uso corriente, es, por el momento, apto como nombre de las formas mórbidas así delimitadas, las cuales están aquí agrupadas a modo de ensayo.

La demencia precoz consiste en una serie de estados, cuya característica común es una destrucción peculiar de las conexiones internas de la personalidad psíquica.

Los efectos de este daño predominan en las esferas emocional y volitiva de la vida mental.

La convicción de que la demencia precoz, en general, representa una forma bien caracterizada de enfermedad, y de que se justifica considerar la mayoría, al menos, de los cuadros clínicos que son agrupados aquí, como expresión de un proceso mórbido único, aunque, a menudo, superficialmente divergen mucho uno de otro.

Las objeciones han apuntado aún más contra el nombre, que contra la concepción clínica. Arribé al punto de partida de la línea de pensamiento que en 1896 llevó a que la demencia precoz se considerara como una enfermedad claramente diferenciada

El nombre de "demencia precoz", que ya había sido utilizado, me parecía responder a este propósito suficientemente, hasta que una comprensión más profunda proveyese un nombre apropiado.

No se puede discutir la posibilidad, de que cierto número de casos no alcancen una completa y permanente recuperación, y, por otro lado, la relación con el período de juventud no parece darse sin excepción.

El dominio de la demencia precoz es muy grande, la complejidad de las condiciones con sus conexiones internas son sólo reconocibles, en un primer momento, por su ocurrencia una después de la otra, en el curso de la misma enfermedad.

No obstante hay ciertas perturbaciones fundamentales, aunque no pueden ser consideradas, en su mayor parte, como características, sin embargo retornan frecuentemente, de la misma manera, pero combinadas de múltiples formas.

Trataremos de dar un panorama del comportamiento general de las actividades psíquicas y físicas.

Generalmente no está demasiado disminuida. Los pacientes perciben (aunque en apariencia totalmente embotados) los sucesos detallados de su entorno. Junto con unas pocas afirmaciones correctas, muchas totalmente falsas.

Ejemplo: en la percepción de letras, pronunciaban repetidamente la misma serie arbitraria o, a veces, partes del alfabeto. No pueden hacer el esfuerzo de retener y de reproducir lo que realmente ven; en su lugar, nombraban al azar lo que se les ocurría.

Hay desorden y alteración de la atención. Frecuentemente se pierde la habilidad para mantener la atención fija por propia iniciativa en cualquier lapso de tiempo. Es sumamente difícil que presten atención.

El paciente no mira cuando se le habla y no demuestran sensibilidad a las impresiones externas. Así, aunque posiblemente hayan percibido todos los detalles, no han experimentado una apreciación interna real de su significado.

No prestan atención a lo que se les dice y no se preocupan por el significado de lo que leen.

Con esta pérdida de la capacidad de responder, se conecta una cierta labilidad de la atención; provocan disgresiones, no se ajustan al tema, sus pensamientos vagan sin control voluntario en las direcciones más variadas.

También suele ocurrir la atención rígida, fijada largo tiempo mirando el mismo punto u objeto. Un mismo aspecto es continuar la misma línea de pensamiento, o no permiten interrupciones en algún trabajo.

Puede suceder deliberadamente desatenciones cuando uno les solicita algo, dando su espalda cuando les hablamos, y desvían su mirada si algo se les muestra. Pero, finalmente se nota ocasionalmente una especie de atracción irresistible de la atención hacia impresiones externas casuales.

- Con mucho, las más frecuentes son las alucinaciones auditivas. Inicialmente son simples ruidos, crujidos, zumbidos, timbres en los oídos, tañidos de campanas. Posteriormente se desarrolla, gradual o repentinamente, en el síntoma característico de la demencia precoz: escuchar voces.

Lo que dicen las voces es, habitualmente, desagradable y perturbador. Indecencias y sucias, en las cuales la impureza y la masturbación juegan un papel importante.

A menudo, sin embargo, al comienzo de la enfermedad o en las etapas más avanzadas, lo que las voces dicen es indiferente o no tiene sentido y es incomprensible.

Pero las palabras están conectadas sin ningún enlace evidente de las ideas o sonidos; a lo sumo, la leve similitud de sonido que podría ser considerada como el enlace conector.

Muchos pacientes escuchan continuamente, en una repetición interminable o con pequeños cambios, la misma frase sin sentido, de modo que es una especie de verbigeración alucinatoria.

- En una serie de casos, las voces dan órdenes, que en ciertas circunstancias son exactamente obedecidas. Ellas prohíben al paciente comer y hablar, trabajar, etc. El paciente se queja, en forma diversa y constante, de que sus pensamientos pueden ser percibidos.

- Más característico parece es sentir que los propios pensamientos son influenciados. La gente le habla al paciente en sus pensamientos, los guía, lo contradice, le "ofrece" pensamientos, se los sugiere, le transfiere palabras, pensamientos, cuadros, olores y sentimientos.

- Por otro lado, el paciente a veces conoce los pensamientos de otras personas,

Estos desórdenes extraordinarios, ajenos a la experiencia de la salud, son, al principio, mantenidos en secreto por el paciente, nos enteramos cuando llevan largo tiempo de existencia.

- Las alucinaciones visuales comienzan con anillos multicolores delante de sus ojos, juegos de color, rayos y globos ígneos, visión de chispas, todo parece torcido y mal. Los pacientes son perturbados por reflejos, luces enceguecedoras, sus ojos son irradiados y cegados por reflectores. En la pared aparecen figuras blancas, reflejos, la madre muerta, pinturas, cuadros imaginativos, cabezas de la muerte, etc.

Sustancias malolientes son esparcidas; "hay un olor a sulfuro"; a "cadáveres y a cloruro de calcio", a "sangre", a "fuego", a "emanaciones del infierno", a "veneno hediondo", a "dinamita". Un paciente olía almas humanas"; otra sentía al diablo parado detrás de ella, "apestaba".

Vapores fríos son insuflados por una ventana de la nariz, vapores cálidos por la otra. Muchos pacientes huelen la fragancia de las rosas, o notan que están siendo adormecidos o estupidizados por pañuelos perfumados.

Los alimentos tienen un gusto raro; en la comida hay petróleo o arsénico, en la cerveza morfina, etc.

Son de considerable importancia en el cuadro clínico y generalmente muy variadas.

El paciente se siente atrapado, tocado por todo su cuerpo, siente cosquilleos en su muslo y hasta su cuello, puntadas en su espalda y en sus pantorrillas, una rara sensación en su cuello, calor en su cara, "arena caliente" es esparcida sobre su cara, "ponen inmundicias en su pelo"; algo es "arrojado a chorros en sus pies", "cien ratones corren por su cuello".

Tiene la sensación de que sus pies se elevan del suelo; su cama es empujada por la noche; se mueve de un lado al otro, se balancea, etc.

Es frecuente que estas imaginaciones, conectadas aparentemente con sensaciones orgánicas, reciban una interpretación muy extraña. El paciente es atormentado terriblemente en su cuerpo, nota que algo le está siendo quitado, se le quita la sangre, que "cada parte de su cuerpo es maltratada"; siente "inquietud interna"; un vacío interno ' corrientes y tensiones en su cuerpo.

Muy frecuentemente estas sensaciones están asociadas con electricidad y acciones similares a distancia. El paciente se siente atado a la estación receptora y también a la emisora

Como resultado de estas alucinaciones se desarrolla, la convicción de que se han convertido en el pasatiempo de toda clase de influencias. Las sensaciones sexuales juegan un papel considerable en las experiencias de nuestros pacientes.

No está perturbada, generalmente. Hay claro reconocimiento del tiempo y el espacio.

Solamente en estado de estupor y de angustia intensa, que la percepción correcta del medio puede estar profundamente afectada.

Dejando de lado la condición terminal de la demencia, la conciencia generalmente se mantiene clara en su totalidad. Solamente en condiciones de excitación y estupor está embotada, aunque el embotamiento no es, por lo general, tan grande como parece a primera vista.

Está, comparativamente, poco afectada. Los pacientes son capaces, cuando lo desean, de dar un relato detallado y correcto de su pasado, y, a menudo, saben exactamente cuánto tiempo hace que están en la institución. Los conocimientos que adquirieron en la escuela permanecen, a veces, con una tenacidad sorprendente, hasta que son hundidos en la más profunda demencia.

Está también a menudo bien preservada.

Es generalmente fácil hacer que, aun pacientes muy indiferentes, fijen números o nombres, los cuales son reproducidos correctamente después de días y semanas. Al comienzo dan a menudo respuestas inapropiadas, pero luego de seguir interrogándolos, está claro que los pacientes han comprendido muy bien el ejercicio.

Encontramos fabulaciones que apuntan a falsos recuerdos.

Posiblemente esta denominación no sea del todo correcta pues se relatan visitas al infierno, al cielo, a la luna y a todas partes del mundo, o que de niños "quemaron la médula de sus piernas", y sus pies le fueron "cortados con un hacha", etc.

En otros casos se puede admitir que son falsos recuerdos. El paciente recuerda haber estado en un hermoso castillo cuando era niño y haberse sentado sobre las rodillas de un gran caballero, y haber sido raptado en una noche nublada.

Generalmente, la tendencia a tener estos falsos recuerdos locos pasa rápidamente.

Más tarde o temprano, sufre considerablemente. Al comienzo, hay invariablemente una pérdida de actividad mental acompañada con cierta pobreza del pensamiento. Los pensamientos le han sido sacados de su cabeza; ha perdido la alegría de vivir.

Pero sobre todo los pacientes pierden la facultad del ordenamiento lógico del curso del pensamiento.

Por estos desórdenes, que en muchos aspectos recuerdan el del pensamiento en el sueño, las asociaciones mentales de los pacientes tienen a menudo esa incomprensibilidad particularmente salvaje que los diferencia de otras formas de confusión. Esto constituye la base esencial de la incoherencia del pensamiento.

Casi siempre encontramos indicaciones de estereotipias, de la persistencia de ideas únicas. Si el paciente continúa hablando, las mismas ideas y expresiones generalmente retornan nuevamente cada tanto. Ocasionalmente, la persistencia llega a dominar el curso del pensamiento a tal punto que los pacientes siempre se mueven en la misma esfera monótona de ideas durante semanas y meses, y no pueden ser sacados de ella por ningún medio.

Fue caracterizado por Bleuler más exactamente como "negativismo intelectual.

La evasión consiste en lo siguiente: la idea que está más próxima en la cadena de ideas es suprimida y reemplazada por otra que está relacionada con ella.

Aparece del modo más notorio en las respuestas de los pacientes a preguntas; pero podría ser posible que las quejas de los pacientes acerca de que sus ideas les son "extraídas", "distorsionadas", se refieran a sucesos similares.

El paciente evita deliberadamente la respuesta correcta, la cual ciertamente conoce, un procedimiento que al comienzo da la impresión de ser una simulación intencionada.

El pensamiento es forzado, ha sido sacado del dominio de su voluntad por influencias irresistibles. El paciente se queja de pensamientos que le son extraños, como no perteneciéndoles; hay un "amontonamiento de pensamientos", "un pujar de pensamientos", a veces en forma tempestuosa. Nunca se cansan de describir esta compulsión de todas las formas posibles.

Disminuida en grado considerable. Los pacientes están distraídos, desatentos, cansados, torpes, no extraen placer del trabajo, sus mentes divagan, pierden el contacto, no pueden "mantener los pensamientos en la mente", no tienen perseverancia.

Es cierto que a menudo pueden realizar rápida y correctamente tareas que dependan únicamente de la memoria o de la práctica, sumas, repetición de lo que han aprendido previamente, pero fracasan completamente tan pronto se trata de una cuestión de actividad mental independiente y de la superación de dificultades.

Sufre, sin excepción, un daño severo. Se emiten las más absurdas ideas y se llevan a cabo las más incomprensibles acciones. Aunque a menudo se mueve con aceptable seguridad por caminos conocidos, en la elaboración psíquica de experiencias nuevas, al juzgar circunstancias no experimentadas hasta el momento, y, al presentar objeciones y al realizar un juicio sobre ellas, es frecuente que cometan los más groseros errores.

Parecen no tener las condiciones de lograr el agrupamiento mental de ideas, que es un requisito para su examen y comparación, las subordinaciones entre unas y otras, y el descubrimiento de contradicciones.

Estos desórdenes, sobre cuya significación fundamental Bleuler también pone el más enfático acento, sugieren una intrusión en la acción interna de la voluntad.

Los pacientes tienen, a menudo, un marcado sentimiento del profundo cambio que ha tenido lugar en ellos.

Ya sean transitorios o permanentes, frecuentemente se desarrollan sobre la base de la transformación mórbida creada por la demencia precoz.

En el primer período de la enfermedad son generalmente, con preferencia, de un carácter sádico, hipocondríaco, o ideas de pecado o de persecución.

La sensación de enfermedad adopta formas locas; el cerebro es "quemado", reducido, como si se hubiese "transformado en jalea", "lleno de agua", la mente es "sacada como a jirones del cerebro"; al paciente "sólo le queda un pequeño nudillo de cerebro"; los nervios son "despedazados", etc.

Frecuentemente, los delirios están acompañados de ideas de culpa. El paciente destruyó la salud de su cuerpo y mente por llevar una vida pecaminosa. Es un tipo malvado, el más grande pecador, se confesó sin ser digno, cometió crimen de lesa majestad, negó a Dios, se burló del Espíritu Santo, descuidó sus dones.

En conexión con estas ideas de pecado se desarrollan invariablemente ideas de persecución, en cuya formación generalmente juegan un papel importante las alucinaciones auditivas.

Muy a menudo se desarrolla un delirio de influencia por medio de agentes externos: Dios, los ángeles, etc

En un gran número de casos, las ideas de exaltación se agregan a las ideas de persecución, a veces desde el comienzo; más frecuentemente, por primera vez es en el curso más avanzado cuando, a menudo, aparecen en el primer plano del cuadro clínico.

Aquí y allá, se observan tal vez, sólo ideas de exaltación. El paciente es un noble, tiene sangre real, es un oficial de los dragones, es heredero del trono de Bulgaria, es el Rey Wilhelm, el hijo del Káiser, el hombre más grande de Alemania, etc.

Ocupan un lugar muy importante en el cuadro clínico de la demencia precoz, al paciente lo ocupan los delirios sexuales, a menudo conectados con las sensaciones sexuales. Las ideas de pecado están conectadas, frecuentemente, con este tema. El paciente ha pecado con su hijastra, con su hermana, ha tenido relaciones sexuales con vacas, de modo que se han producido híbridos; ha cometido un crimen contra la decencia, se ha arruinado por los excesos sexuales, es homosexual, es un sádico, etc.

Los acontecimientos del mundo externo son relacionados de múltiples maneras con los delirios por medio de "pensamientos conjeturales". Los comentarios indiferentes y las miradas casuales, el murmullo de otras personas, al paciente le parecen sospechosos. Frecuentemente los delirios están conectados con los sueños, los cuales son considerados simplemente como experiencias reales o como premoniciones significativas.

Los delirios de nuestros pacientes muestran a menudo, un aspecto extraordinario y ocasionalmente sin sentido, Por lo general, no están elaborados mentalmente, o sólo lo están de un modo muy superficial y apenas están conectados internamente unos con otros. Los pacientes no intentan dar ninguna cuenta acerca de la confiabilidad de sus observaciones y conclusiones, no buscan explicaciones para sus notables experiencias, sus persecuciones, su buena suerte; no se hacen problema por nada y no dan ninguna importancia al hecho de que se les señale alguno, sino más bien se aferran fuertemente a sus ideas locas sin ninguna prueba. "Tengo innumerables pruebas y no tengo ninguna".

Pero siempre nos encontramos con una cierta sistematización de las ideas mórbidas. Mayormente, y temporalmente están conectadas unas con otras por toda clase de presunciones no garantizadas y por argumentos sutiles.

De acuerdo con su conexión interna generalmente muy suelta, los delirios no son, en su mayoría, de ningún modo constantes, sino que cambian sus contenidos más o menos rápidamente debido a la desaparición de constituyentes anteriores y la aparición de otros nuevos. A veces, los pacientes producen casi todos los días nuevos detalles delirantes, a pesar de que rasgos característicos retornan persistentemente, y, tal vez, se dejan estimular por la sugestión para formar otros delirios.

En una abrumadora mayoría de los casos, sin embargo, los delirios que en un comienzo eran, a menudo, muy exuberantes, cesan gradualmente. A lo sumo, unas pocas ideas locas permanecen por algún tiempo, sin ser desarrolladas más allá, o sino, aparecen nuevamente de vez en cuando, o, finalmente, caen en el olvido completa y permanentemente.

Daño profundo se produce, por lo general, en la vida emocional del paciente. El más importante de estos cambios es su embotamiento emocional. Las perturbaciones de la atención, podrían estar esencialmente conectada con la pérdida del interés, la pérdida de la simpatía interior, con el colapso de los resortes emocionales que nos mueven a ejercer nuestras capacidades mentales, a cumplir nuestras tareas, a seguir secuencias del pensamiento.

La indiferencia singular de los pacientes hacia sus relaciones afectivas anteriores, la extinción del afecto por los parientes y amigos, por la satisfacción en su trabajo y en su vocación, en la recreación y en los placeres, no pocas veces es el primer y más sorprendente síntoma del comienzo de la enfermedad.

Las esperanzas y los deseos, los cuidados y las ansiedades están silenciosos; el paciente acepta sin emoción alguna el despido de su cargo, el ser traído a la institución, el hundirse en la vida de un vagabundo, que se le saque el manejo de sus propios asuntos; permanece sin más discusión donde es colocado "hasta que se lo despide", vive en un estado de apatía. El trasfondo de su disposición de ánimo es: o una hilaridad sin sentido, o una irritabilidad malhumorada y asustadiza.

En la base del embotamiento emocional más o menos fuertemente marcado, sin embargo, puede desarrollarse una oscilación repentiria del equilibrio emocional de extraordinaria violencia. Particularmente, estallidos repentinos de furor, con o sin causa externa, no son infrecuentes, y pueden conducir a hechos de violencia extremadamente graves.

La pérdida de la simpatía es demostrada en la indiferencia y la ausencia de comprensión de las desgracias de los demás.

Hay desaparición de la delicadeza del sentimiento. Los pacientes ya no tienen ninguna consideración por lo que los rodea; ellos no adaptan su comportamiento a la situación en la que se encuentran, se conducen de una manera libre y desinhibida, ríen en ocasiones serias, son groseros e impertinentes Uno de los rasgos más característicos de la enfermedad es un estallido de risa repentino, inmotivado y frecuente.

También está perdido el sentido de la repugnancia y el sentimiento de vergüenza.

En las condiciones terminales de la enfermedad, una perfecta indiferencia hacia todo lo que sucede a su alrededor es -a menudo- uno de los rasgos principales del cuadro clínico.

Exactamente en condiciones terminales con una pronunciada demencia, se observa frecuentemente irritabilidad emocional con estallidos violentos y repentinos, y también excitación, la cual aparece, sin causa, con una periodicidad más o menos regular.

La independencia relativamente grande del carácter respecto de las influencias externas tiene como consecuencia que éste permanece, a menudo, extremadamente uniforme durante mucho tiempo. Muchos pacientes exhiben constantemente una alegría tonta, otros una depresión embotada lacrimosa o un comportamiento tenso y malhumorado. Ni hechos desagradables ni los golpes del destino, pueden sacarlos de su contento despreocupado, ni pueden ser confortados, ni tampoco puede ser ganado su afecto.

La disposición de ánimo de los pacientes es exactamente contraria al estado verdadero de las cosas. A veces, sólo se trata de una falta de relación entre el humor y la expresión, es decir, de paramimia. También pertenecen al fenómeno paramímico: la mezcla del llanto y de la risa, llorar afinadamente, bailar con una expresión facial fija y arrugada.

Pero además, sucede a veces en los pacientes una completa inversión de sus relaciones emocionales, lo cual puede ser el primer signo de que se aproxima la enfermedad. Antiguos sentimientos de cariño se transforman en completa aversión. Frecuentemente, los parientes más cercanos sufren especialmente. El paciente se comporta grosera, altiva y amenazadoramente hacia sus padres a los cuales quería hasta ese momento; los maltrata con lenguaje obsceno.

Paralelamente a los desórdenes emocionales, se adjuntan una serie de desórdenes diversos.

Notable un debilitamiento general de los impulsos volitivos: perdida de toda inclinación independiente al trabajo y a la acción; se sientan sin hacer nada, no se preocupan por nada, no van a trabajar, desatienden obligaciones urgentes.

Sus manifestaciones clínicas pueden ser sutiles, representa un desorden inusualmente severo, debido a que la voluntad es el cimiento más importante de la personalidad. En estrecha relación con ella se encuentra la susceptibilidad de la voluntad a la influencia, la cual encuentra su más marcada expresión en los fenómenos de la obediencia automática.

Si la voluntad falla, la resistencia que las influencias externas, también se pierde fácilmente. Por consiguiente, los pacientes generalmente son dóciles, se dejan conducir como ganado, de modo tal que constituyen el núcleo necesario de esas multitudes que se adaptan voluntariamente a la rutina diaria y monótona de las grandes instituciones.

Pero también es extremadamente frecuente una obediencia automática totalmente desarrollada. Se la encuentra en todas las etapas de la enfermedad, es frecuente hallarla también como rasgo residual marcado de la enfermedad en pacientes que están aparentemente recuperados.

Se lo observa en la flexibilidad cérea, en la conservación de cualquier posición en que se lo coloque al paciente, aún cuando puedan estar muy incómodos. Esta muy sorprendente perturbación es evidente en el grupo en el cual se ve una serie de pacientes que sufren de demencia precoz.

La obediencia automática aparece también, como su nombre lo expresa, en la obediencia involuntaria, cuando se les solicita hacer cosas, incluso aquellas que son visiblemente desagradables para el paciente.

Pertenecen también a este grupo de fenómenos: la ecolalia (repetición involuntaria de palabras que les fueron dichas) y la ecopraxia (imitación de movimientos).

El debilitamiento del dominio de la voluntad provee además las condiciones favorables para los actos impulsivos, muy importante en la demencia precoz. Los pacientes cometen una gran cantidad de actos absurdos e incomprensibles, cuyas causas son incapaces de explicar.

Generalmente tales actos sin sentido se llevan a cabo con gran violencia, repentinamente, y con la velocidad del rayo, de modo que es imposible evitarlos; los pacientes también se oponen del modo bizarro a cualquier intento de evitación de estos actos.

Pueden llegar a ser extraordinariamente peligrosos. Los pacientes repentinamente dan un golpe en el oído a cualquiera que se les cruce, atacan furiosamente a un vecino, prenden fuego a las camas, arrancan una llave de gas.

A menudo, los impulsos sexuales están muy activos. Los pacientes se masturban sin tener en cuenta lo que los rodea o durante el examen médico, manotean en los genitales de sus compañeros, agarran a sus hermanas.

Consiste en un conjunto de actos y movimientos sin sentido. Además de los actos impulsivos, nos encontramos junto con estos y en gran número y variedad, con descargas de la fuerza de la voluntad, en las cuales falta toda relación con el logro de metas establecidas y que aparecen bajo la forma de movimientos absolutamente sin objeto. Ellos no tienen relación, ni entre ellos, ni con ideas o emociones, pero tienen a tendencia a repetirse a sí mismos muy frecuentemente, de la misma forma, o con todo tipo de cambios. Los pacientes brincan, saltan, dan vueltas carnero, chillan, gruñen, se balancean, tamborilean, gritan, simulan tocar timbre, tocar el violín, usualmente gastando toda su energía, pero sin una meta reconocible.

Junto con las perturbaciones de la voluntad se observa la tendencia a la persistencia de las estereotipias. La voluntad está aquí influenciada, hasta cierto punto, por las actividades previas, del mismo modo que en la obediencia automática. Los pacientes se quedan de pie o arrodillados durante horas, días, o aún más tiempo, en el mismo lugar, yacen en la cama en las más incómodas posiciones, cruzan sus manos espasmódicamente, incluso hasta que aparecen llagas por la presión, adoptan la posición de esgrima. Sólo es posible sacarlos de tal posición con la fuerza más extrema, volviéndola a adoptar tan pronto como el impedimento ha cesado.

Mucho más variadas son las estereotipias de movimientos encontradas marcadamente, especialmente en estados de excitación catatónica.

Dentro de esta categoría encontramos también los movimientos espasmódicos de diferentes grupos de músculos, levantar un hombro, "movimientos de contorsionista", hacer ademanes con las manos, tocar partes definidas del cuerpo con sus dedos, aclararse la garganta en forma muy llamativa, producir chasquidos con los labios, resoplar.

Simples movimientos pueden manifestar cambios de esta clase. A veces, son llevados a cabo con un gasto demasiado grande de fuerza, o participan grupos innecesarios de músculos, o se utiliza una porción excesiva de los miembros, de modo que resultan sin gracia y torpes; o no son terminados, comienzan y terminan bruscamente y por lo tanto parecen rígidos, inexpresivos, y angulares.

Otros pacientes realizan movimientos que se vuelve antinaturales, afectados y manierístico. A través de estas excentricidades, llamadas manierismos, los procesos de respirar, hablar y escribir, estar parado y caminar, vestirse y desvestirse, dar la mano y comer, fumar, los gestos, y el modo de ponerse a trabajar, pueden ser influenciados y transformados en los modos más variados. El asir es realizado con los dedos extendidos; el hablar se acompaña con fuertes carraspeos y gruñidos o con chasquidos de los labios, muecas espasmódicas distorsionan la cara.

Las transiciones graduales que parten de simples transformaciones de los actos cotidianos intencionales conducen perturbaciones de la voluntad agrupadas con el nombre de parabulia.

Los impulsos secundarios, que al principio sólo agregan gestos ceremoniosos a los actos, pueden, gradualmente, llegar a ser impulsos cruzados que conducen a un completo descarrilamiento de la volición, en los cuales, hasta cierto punto, se produce un cuadro distorsionado de los actos naturales por el empleo de medios inadecuados.

Un acto, tal vez correctamente iniciado, es desviado en otra dirección totalmente distinta por impulsos cruzados, o, tal vez, simplemente detenido antes de ser completado. La mano que quiere extenderse y tomar la cuchara, va hacia la nariz y allí rasca; el paciente que quiere ponerse el saco, pone sus piernas en las mangas. Al dar la mano, el movimiento se detiene a medio camino; el paciente se interrumpe en la mitad de una frase; revuelve su comida mientras marca el compás, sin llevar el tenedor con comida a su boca.

Es la forma más importante de parabulia: el negativismo, supresión de los movimientos volitivos por impulsos contradictorios. La obstrucción negativista de la voluntad juega, un papel extraordinariamente grande en el cuadro clínico de la demencia precoz.

No obdstante, estos desórdenes agrupados bajo el término negativismo, no tienen todos el mismo origen.

El rechazo de todo contacto psíquico se pone en evidencia, a menudo, en la totalidad del comportamiento del paciente, tan pronto como uno empieza a ocuparse de ellos. No miran cuando se les habla, tal vez dan vuelta la cabeza, o dan directamente la espalda a quien lo interroga.

Cuando se expresan de denota visiblemente que no dicen nada, oponen resistencia a cualquier investigación de su vida interior. Generalmente, los pacientes ya se aislaron de sus familias y de lo que los rodea mucho antes de la aparición de síntomas más llamativos, dicen solamente las cosas más necesarias, ya no participan en las comidas en común, evitan toda relación amistosa, se encierran a sí mismos, hacen paseos solitarios.

Rechazan contundentemente las visitas del médico y las relaciones amistosas con los otros pacientes. Cuando el desorden llega a estar más elaborado, se desarrolla el cuadro de estupor negativista, el rígido e impenetrable aislamiento de toda influencia externa, lo cual se conecta con una supresión, llevada al límite, de todas las emociones naturales.

Los pensamientos, sentimientos y actos han perdido su unidad. Este profundo cambio en la vida psíquica, indica una completa destrucción de la personalidad, e influye hacia el mundo externo decisivamente. La medida de protección más natural del débil consiste en aislarse y esconderse. El más o menos marcado sentimiento de compulsión interna y de impotencia que acompaña al paciente junto con una susceptibilidad infantil a las influencias, podría por consiguiente, por otro lado jugar un papel esencial en el desarrollo de su obstinado aislamiento.

No se trata de una deliberación consciente, es la transformación general de la personalidad y su comportamiento hacia los hechos ordinarios de la vida, lo que entra en consideración, en tanto está condicionado por la percepción de su propia falta interna de independencia.

Podría considerar el sentimiento de destrucción de la voluntad, como el que precede largamente al real comienzo de la enfermedad

Como la eficiencia mental, también la eficiencia práctica de los pacientes está invariablemente muy invadida por los desórdenes de la voluntad. Se detienen ante cada dificultad, deben ser estimulados constantemente, trabaja en forma despareja, muchos trabajos incorrectos, completamente desconfiables, estropea materiales y herramientas.

Sin embargo, simultáneamente, una cierta habilidad técnica puede ser preservada. En su trabajo manual, la pérdida del sentido del buen gusto a menudo se hace sentir en la elección de extraordinarias combinaciones de color y de formas peculiares.

Las perturbaciones generales de la voluntad toman a menudo muchas formas peculiares en los movimientos expresivos de los pacientes. El cese de la necesidad de expresarse uno mismo corresponde a la desaparición de la actividad voluntaria. Los pacientes se vuelven monosilábicos, parcos de palabras, hablan dubitativamente, de pronto enmudecen, no se relacionan con otras, personas, nunca comienzan una conversación con nadie, no hacen preguntas, no se quejan, no dan ninguna noticia a sus parientes.

Sus expresiones faciales también son vacías y embotadas; sus gestos son débiles escasos y monótonos.

La incoherencia del curso del pensamiento, por lo general es marcadamente notoria en la conversación de los pacientes. Las más diferentes ideas se suceden unas a otras con la más desconcertante falta de conexión, incluso cuando los pacientes están totalmente tranquilos.

Se pone en evidencia en la frecuente recurrencia de los mismos giros expresivos, los cuales ocasionalmente son "repetidos hasta la muerte".

Si la estereotipia está aún más fuertemente pronunciada, se desarrolla el síntoma mórbido de la verbigeración o repetición incesante de la misma frase, generalmente en una cadencia rítmica.

También en la escritura encontramos la estereotipia, la podemos hallar en la reaparición frecuente de las mismas expresiones y frases, o en innumerables repeticiones textuales de los mismos trazos y palabras, a veces con ciertos cambios.

Aparece en la actividad del lenguaje, por un lado en el mutismo, y por otro lado en las respuestas resistentes o evasivas. Contestan todas las preguntas con otra pregunta o con "¿Cómo?" y luego, tal vez sin más discusión, dan la información requerida; otros simplemente repiten la pregunta. A menudo dan respuestas que no dicen nada, son indefinidas, o no tienen ninguna relación con el tema. El negativismo aparece más claramente cuando los pacientes contestan a todos los comentarios, "No sé" o "No necesito decirle eso a Ud.", "Ud ya lo sabe".

A veces los pacientes mantienen silencio obstinadamente, en tanto uno se ocupa de ellos, y comienzan a hablar cuando uno se aleja, o intentan hablar, pronuncian unas pocas palabras, pero repentinamente se interrumpen y no se los puede forzar a emitir nada más.

Otros hablan en voz baja, apenas mueven los labios, murmuran ininteligiblemente para sí mismos. Al final, esto llega a un completo mutismo, que dura meses y años, pero que puede ser interrumpido repentinamente por estallidos de los más violentos insultos o gritos. No se puede inducir a los pacientes a escribir nada en absoluto, o se interrumpen después de unas pocas letras, siguen jugueteando sobre el papel, sólo garabatean unos pocos e ininteligibles adornos, o golpean con el lápiz en el escritorio rítmicamente. En las mediciones de la presión en la escritura, se ve a veces una caída continua de la presión, que debe atribuirse o bien a un simple fracaso de la tensión de la voluntad o bien a la perturbación negativista.

Constituyen un dominio especialmente importante dentro de los desórdenes del lenguaje de la demencia precoz.

El lenguaje puede ser transformado de los modos más variados por impulsos secundarios e impulsos contradictorios.

Al hablar, descienden el tono, chillan, murmuran o susurran, apenas mueven los labios, mantienen los dientes juntos, o, a menudo, pasan repentinamente del susurro bajo a gritos fuertes.

El flujo del discurso es, frecuentemente, apurado y rápido inclusive cuando hablan en voz baja, variando a veces de un modo totalmente irregular, o sino el lenguaje es interrumpido bruscamente, o es producido marcando el ritmo con rápidas modulaciones rítmicas.

La cadencia a menudo carece de subidas y caídas, las melodías del habla; el timbre de la voz también puede estar cambiado. Hablan en falsete, por la nariz, con una voz grave artificial, pasan repentinamente de un registro a otro.

Hay cambios en la fuerza del tono, en su altura, en la rapidez y el ritmo.

Carecen totalmente de una relación próxima con el pensamiento y el humor, lo que normalmente convierte a la voz en un medio de expresión de los estados internos; las particularidades individuales del habla son transformadas sin relación entre sí.

Se introducen en el habla frecuentemente sonidos de succión y chasquidos, de aspiraciones, de bufidos, palabras sin sentido dichas entre plañidos, frases hechas, repetidas hasta el cansancio.

Muchos hablan afectadamente con una pronunciación excesivamente marcada, con distorsión de letras aisladas y con una entonación sin sentido, otros se obstinan de un modo infantilmente torpe, deliberadamente descuidado, no claro, flojo, o en el dialecto más áspero; otros adoptan diminutivos u otros agregados caprichosos, y otros hablan en un tono de predicador falso.

En sus escritos se encuentra una perturbación peculiar y arbitraria: un mal uso caprichoso de los signos de puntuación y una ortografía inventada por ellos mismos. Las letras muestran en su mayoría un carácter muy cambiante, a veces son grandes y pretenciosas, a veces son pequeñas y garabateadas, a veces irregulares, descuidadas o puntillosamente uniformes, corno se ve en la muestra de escritura de arriba.

Muchos pacientes escriben en espejo. Hay enlentecimiento de la escritura. La presión de la escritura también muestra muchas oscilaciones.

Tendremos que separar dos formas principales de desórdenes parafásicos:

En el primer grupo puede haber una simple mutilación, una transformación o una fusión parcial de palabras de uso corriente.

Otro hecho que es frecuente en los sueños, la sustitución de una palabra por otra, generalmente similar en sonido o significado, es un hecho que juega también un papel importante en la parafasia común. Es difícil de rastrearlas dado que el significado de tales expresiones son en su mayor parte irreconocibles. Pero suponemos que muchas de las ininteligibles expresiones de los pacientes surgen de una sustitución parafásica de palabras.

Una perturbación parafásica, la que puede llegar a estar muy extendida. En varios casos los ejemplos citados, ya se trataba de palabras ininteligibles nuevas, pero estaban, sin embargo, compuestas de partes sensatas.

También pueden producirse agrupamientos de sílabas totalmente sin sentido, que a veces conservan todavía un sonido reminiscente de palabras reales.

Como sucede en los sueños, muchos neologismos pueden ser expresiones de ideas más complicadas, o mórbidas, para las que no existen palabras.

Las perturbaciones en la búsqueda de las palabras, son aquellas que influyen de un modo mórbido en la forma del lenguaje. La acatafasia es la perturbación en la expresión del pensamiento por el habla. Los pacientes:

La expresión de pensamientos en el habla se desliza hacia ideas secundarias

Ejemplos: "Tengo un apetito suspendido", "Tengo una enfermedad voluntaria de los ojos", "Están enhebrados en la cabeza", "Soy nacional-liberal perseguido".

Otra forma de deterioro del habla surge de la perturbación en la construcción de frases. En los ejemplos de incoherencia del contenido del pensamiento. Por ejemploÑ

"Servicios anteriores y luego ella lo hace", "Yo, y eso es también tan curioso, por consiguiente la monja", "Yo debería venir de M porque siempre algo sucede, una pierna quebrada o algo, ellos han peleado", etc.

Esta perturbación en el hilo del pensamiento acompaña frecuentemente las formas hasta aquí expuestas. Oímos una gran cantidad de expresiones desconectadas y totalmente incomprensibles, puede tratarse solamente de una cuestión de perturbaciones de la expresión lingüística.

Idea directriz: El pensamiento coherente es intencional. Se dirige por una ruta escogida y hacia una finalidad anticipada. La idea directriz es una idea de mayor jerarquía que el resto y que subordina a las demás, elimina y escoge de entre los complejos asociativos que se le presentan, inhibiendo todo lo contradictorio y antagónico de su curso conveniente. Esta idea no siempre aparece representada nítidamente. Sin ella el pensamiento carece de cohesión suficiente.

Constelaciones: (Jaspers) conjunto complejo de condiciones que determinan la dirección asociativa tomada a cada instante. Poseen suministro afectivo (tristeza-alegría).

Son factores oscilantes, dependientes de causas varias subconscientes o inconcientes, clima interior, acontecimientos impresionantes, proximidad del conjunto, etc., que subordinan a la idea principal, suministra complejos asociativos determinados, capaces de influir sobre el curso y el contenido del pensamiento.

Henri Ey divide al pensamiento en curso del pensamiento y contenido del pensamiento.

(ritmo, discontinuidad y falta de cohesión)

ESQUIZOFRENIA.

ESQUIZOFRENIA.

CUADROS EPILEPTICOS.

CUADROS EPILEPTICOS.

CUADROS EPILEPTICOS.

ESQUIZOFRENIA.

MELANCOLÍA.

ESQUIZOFRENIA.

Ej. ¿cómo se llama? -La casa esta al otro lado del río.

ESQUIZOFRENIA (no es exclusivo de este cuadro)

MANÍA - DEMENCIA - ESTADOS CONFUSIONALES

DEMENCIA.

Esta idea no determina la acción.

Diferencias entre idea obsesiva e idea fija: en la idea obsesiva observamos una forma ilógica de irrumpir, se ve una falta de relación con el propio discurso. La idea fija no es discutida ni en su contenido ni en su valoración, el contenido de la idea obsesiva encuentra su primer crítico en el que la padece, la idea fija se filtra en la conciencia como un saber de nuestra propia experiencia.

Diferencia entre idea fija e idea delirante: la idea fija es rectificable, la delirante no.

Nosología: Parte de la medicina que trata la clasificación de las enfermedades.

Henry Ey agrupa a las enfermedades mentales en dos grupos: Agudas y Crónicas.