CLÍNICA PSICOLÓGICA Y PSICOTERAPIAS: PSICOTERAPIAS, EMERGENCIA E INTERCONSULTA - I

Curso de Verano

Segundo Parcial. Trabajo de integración domiciliario

Fecha de entrega: 17 de febrero de 2021

Deberá contar con carátula y bibliografía.

TEMA 1

En base a la lectura del siguiente material clínico, responda las consignas a continuación.

CASO EMILIA (28 AÑOS)

Se comunica telefónicamente su madre y pide un horario, refiere que su hija ya no está pudiendo ir a trabajar debido a su malestar, por tal motivo el médico laboral le recomendó que realice una consulta psicológica.

Emilia es hija única. De acuerdo a su madre de niña fue muy difícil. No quería comer, ni dormir: “me sacaba de las casillas”. “Cuando lloraba, yo no la podía calmar. Yo era muy joven, tenía 20 años. El padre se fue de casa cuando ella nació y no supimos más de él. No se quiso hacer cargo. Yo tuve que tomar antidepresivos para afrontar esa situación”. Refiere que en la adolescencia comenzó a ver algunos cambios de conducta, se volvió más tímida y retraída. No recuerda que haya tenido un grupo de amigas, ni que saliera mucho. “Siempre fue buena alumna, con la escuela se arreglaba sola”.

Se le da un turno para que Emilia concurra. Concurre acompañada por la madre, quien espera afuera durante la entrevista.

Es muy delgada, su vestimenta era informal, holgada, parecía frágil.

Terapeuta: Hola Emilia, cómo estás? Tu mamá me comentó que no te estabas sintiendo bien, que te estaba costando mucho ir a trabajar…

Paciente: Si, hace unos meses que empecé a sentirme así, pero iba igual, ahora no puedo, me siento mal, tengo palpitaciones, me mareo, o empiezo a temblar y siento que todos se dan cuenta y eso me pone más nerviosa…

T: Entiendo… la idea de esta entrevista es conocerte, clarificar qué te está pasando y cómo puedo ayudarte. Te voy a hacer algunas preguntas

P: Ok

T: ¿Dónde trabajás?

P: En un call center. El trabajo no me gusta, pero es de lo único que consigo.

T: ¿Hace cuánto trabjás ahí?

P: En este hace 4 meses. Ahora estoy de licencia. Antes estuve en otro 6 meses, y antes en otro casi 5 meses. No me llevaba bien con mis compañeros. Siempre me dejaban de lado. La supervisora del último trabajo me tomaba de punto. Hacía caras todo el tiempo, como diciendo “esta no sabe trabajar”.

T: Entiendo… ¿Con quién vivís?

P: Con mi mamá. Atrás vive mi abuela, pero ellas se llevan muy mal, así que mucho no la veo.

T: ¿Y cómo es tu relación con ellas?

P: Me llevo bien con las dos. Mi mamá estalla muchas veces con ella y a mí eso me pone muy nerviosa. Mi abuela me pregunta por qué nunca voy a verla, pero mi mamá dice que ella se la buscó, porque la critica todo el tiempo.

T: ¿Y vos qué pensás?

P: Mi mamá dice que mi abuela nos ayudó bastante cuando yo era chica, porque no conocí a mi papá y mi mamá tenía que ir a trabajar todo el día. Pero que la trata mal Cuando terminé el colegio empecé a ayudar yo también, pero no duro en ningún trabajo. No sé por qué. Mi abuela se enoja con ella porque dice que me sobreprotege con esto que me pasa, no lo entiende, creo que mi mamá sí porque su hermana también estuvo mal, hasta la internaron por depresión.

T: ¿Hacés alguna otra actividad además de trabajar? ¿Tenés amigas?

P: Antes iba a un grupo de coro, pero también lo abandoné, así que ahora sólo voy a trabajar, va estuve faltando un montón… me cuesta levantarme a la mañana, se ve que no duermo bien o no descanso por la noche, me cuesta conciliar el sueño… en la oficina en lo único que pienso es que los supervisores no pregunten nada, ni siquiera si estoy bien o por qué falto.

T: ¿Esto te pasa sólo en el trabajo?

P: No, me pasa también con mis compañeros, dejé de ir a comer al comedor porque ahí tuve un ataque de pánico. Siento como que me voy a desmayar. Me da miedo que me vuelva a agarrar una crisis, como tuve hace unos meses, que sentí que me moría, además de las palpitaciones y eso que te conté. Me tuvieron que venir a buscar. Resultó que sólo era ansiedad.

T: ¿Recordás cuánto hace que te estás sintiendo así?

P: Desde enero (la entrevista transcurre en el mes de mayo), que tuve el primer ataque. Justo después de que corté con mi novio. Él era todo para mí, estábamos juntos desde el colegio. Y de repente me dejó, me dijo que ya no sentía lo mismo, y se me vino abajo el mundo ( Y rompe en llanto).

T: Sí, estas rupturas son difíciles… ¿Tenés alguna amiga o alguien con quien compartas lo que te está pasando?

P: No, tengo una amiga del colegio pero no la veo mucho, y en la oficina no quiero hablar con nadie, creo que todos me deben mirar raro o pensarán que estoy loca, no quiero hacer nada ni decir nada que empeore todo aún más… tal vez termine como mi tía, internada en un psiquiátrico, no veo otro futuro para mi…

(…)

T: ¿Hay algo que te guste hacer o te reconforte?

P: Antes me gustaba escuchar música y tocar la guitarra, pero ahora ni eso quiero hacer por miedo a sentirme mal. Esto no es vida, tendría que estar disfrutando con amigas, saliendo, y no puedo.

T: Bueno, Emilia, por lo que me contás puedo ver que estás muy angustiada, y que algo de esto se te traduce en esas sensaciones corporales que experimentás. Vamos a hacer una interconsulta con un psiquiatra para que evalúe si necesitás tomar alguna medicación que te permita sobrellevar esto, mientras nosotras vamos trabajando en la terapia sobre todo lo que te genera esa angustia. Esto puede llevar un tiempo. Pero es importante que los síntomas bajen, para que puedas volver a trabajar y recuperar algunas de las cosas que te dan placer. ¿Qué te parece?

P: Sí, gracias, quiero mejorar. Me da miedo ir al psiquiatra… No confío en los médicos. ¿No puedo seguir sólo con vos?

T: Te voy a recomendar alguien de mi confianza, aunque sea para que tengas una entrevista. Vamos viendo cómo te sentís, pero es necesario que puedas dormir bien, y que no se sigan sucediendo los ataques de pánico.

ANÁLISIS DEL MATERIAL CLÍNICO

1. Nivel Clínico:

-Identificar indicadores clínicos relevantes para el diagnóstico

-Fundamentar utilizando el DSM. ¿Dichos indicadores son compatibles con algún cuadro del DSM 5 de los siguientes grupos? En caso afirmativo especifique el subtipo.

Trastorno Depresivo

Trastorno de Ansiedad

JUSTIFIQUE

-Evaluar riesgo suicida.

2. Evaluación del estado de las funciones yoicas y capacidad de mentalización.

3. Funcionamiento psíquico:

- Nivel Psicopatológico-psicodinámico: psicodinamismos – pauta de apego

-Según DSM 5, determinar si coincide con un TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD.

4. Evaluar la presencia de Crisis. Justifique su respuesta.

5. Evaluación del vínculo paciente terapeuta . ¿Hay indicadores sobre posibilidad de establecer Alianza terapéutica? Evaluar los aspectos transferenciales y no transferenciales.

Desarrollo

1. Nivel Clínico:

Al analizar el caso Emilia, podríamos pensar que cumple con los criterios diagnósticos, según el DSM5 para un trastorno Depresivo Mayor, con comorbilidad de un Trastorno de Pánico.

Respecto del Trastorno Depresivo Mayor, encontramos en Emilia los siguientes indicadores clínicos:

1-Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas.

2- Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación).

3-Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

4-Fatiga o pérdida de energía casi todos los días

A. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

B. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.

C. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

D. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco

Los criterios diagnósticos del Trastorno Depresivo mencionado anteriormente se justifican por los dichos de Emilia quien cuenta que le cuenta levantarse por la mañana, que no duerme bien, que está cansada, etc. También menciona como ha dejado de hacer todo tipo de actividades y de interactuar con personas al punto de llegar a aislarse en su casa (ya que no va a trabajar, no hace ningún tipo de actividades extracurriculares ni ve más a sus amigos).

A su vez podemos inferir el estado de ánimo depresivo de la mención que hace de no poder ver un futuro bueno o positivo para ella, esa desesperanza de no ver algo mejor que terminar internada como la tía, sumado al momento en que rompe en llanto y las sucesivas menciones a sentir que se va a morir y que se le viene l mundo abajo.

Respecto del Trastorno de Pánico, encontramos los siguientes criterios diagnósticos reflejados en el caso Emilia:

1-Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca.

2-Temblor o sacudidas.

3-Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.

4- Miedo a perder el control o de “volverse loco”.

5- Miedo a morir.

6- Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias

7- Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques

8- La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a otra afección médica.

9 - La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental

Los criterios diagnósticos antes mencionados para el Trastorno de pánico se justifican con los dichos de Emilia: ella misma explica toda la sintomatología física que siente, indicando que ha tenido mareos, palpitaciones, que sentía que se iba a morir, etc.

Sumado a esto Emilia indica su preocupación por experimentar nuevas situaciones como esa, nuevos ataques de pánico, lo cual la ha llevado a modificar sustancialmente su vida en torno a evitar situaciones que pudieran desencadenar en un nuevo ataque. Emilia cuenta que ya no ve a sus amigas, que no participa más del coro, dejó de ir al comedor a la hora del almuerzo y finalmente, en este último tiempo, ha dejado de ir a trabajar, por lo cual podemos hablar de un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques que ha tenido un gran impacto es las esferas social, laboral y afectiva de esta paciente.

• Riesgo Suicida

Para poder evaluar el riesgo suicida es importante tener en cuenta los factores de riesgo y de protección de cada caso en particular. En el caso Emilia, podríamos indicar como posibles factores de riesgo los siguientes:

-Factores psiquiátricos: comorbilidad entre depresión y trastorno de pánico, lo que eleva el riesgo que tendría normalmente uno solo de estos trastornos.

-Factores Biológicos y Médicos: Emilia presenta antecedentes familiares tanto por parte de su tía, quien se encuentra actualmente internada con depresión, así como también por el lado de su madre quien hace referencia a haber tenido que tomar antidepresivos.

-Acontecimientos de la vida desencadenantes: Emilia menciona claramente la ruptura con su novio como desencadenante de sus ataques mencionado que en ese momento se le vino el mundo encima.

-Factores sociales y Ambientales: Dentro de este grupo podemos incluir:

-Nuevamente, como mencionado en el punto anterior, la ruptura afectiva con su novio

-La situación laboral de Emilia que es muy compleja ya que como ella cuenta su trabajo no le gusta, siente que la dejan de lado, que los supervisores no la tratan bien, etc.

-Ámbito familiar: La paciente menciona que la relación entre su madre y abuela no es buena, que no se ven y cuando lo hacen se pelean. También cuenta que debido a esta ella misma no ve a su abuela prácticamente. Estos problemas familiares pueden impactar negativamente en Emilia y en su posible tratamiento.

-Marginación social y aislamiento elegido: En este caso podemos encontrar las dos. Por un lado la marginación se puede quizás observar en el ejemplo que Emilia da al decir que en su trabajo los compañeros la dejan de lado y por otro lado el aislamiento cuasi elegido (decimos cuasi ya que si bien ella es quien toma la decisión de dejar de hacer ciertas cosas a su vez es causa directa del trastorno que esta padeciendo) que se observa en el dejar de hacer cosas paulatinamente hasta llegar a un punto en el que no sale de su casa (ha dejado de salir con los amigos, ha dejado de hacer actividades recreativas como ir a coro, dejó de comer en el comedor del trabajo y finalmente culminó dejando de ir a trabajar).

Y como factores de protección podríamos pensar:

-Apoyo de la Familia: Si bien en un principio nos enteramos de la falta o falla de la madre en las etapas tempranas de Emilia, podríamos pensar que al ser ella quien se contacta con la terapeuta solicitando una consulta y ser quien la acompaña posteriormente da cuenta de su apoyo para con Emilia y la situación que está atravesando.

-Receptividad hacia las experiencias y soluciones de otras personas: Emilia, por el momento, se ve receptiva como bien lo demuestra el haber aceptado ir a una primera sesión/entrevista de terapia. También podemos dar cuenta de esto por la actitud casi positiva que vemos en ella respecto de volver a ver a la terapeuta y recibir su ayuda.

-Receptividad y flexibilidad hacia conocimientos nuevos: Va de la mano con el punto anterior

Sumado a los factores mencionados anteriormente, evaluamos también la presencia de las formas del espectro suicida: la ideación suicida, las amenazas, el gesto, el intento y el hecho consumado.

Si bien por lo expuesto anteriormente entendemos que Emilia cuenta actualmente con una gran cantidad de factores de riesgo, también cuenta con algunos buenos factores de protección los cuales sumados a la inexistencia de cualquiera de las formas del espectro suicida (es decir, no podemos encontrar en Emilia ni ideas suicidas, ni gestos, ni amenazas ni intentos) podríamos concluir que no hay riesgo suicida en esta paciente. Sin embargo, esto no quita el estar atentos a que la situación podría cambiar.

2. Evaluación del estado de las funciones yoicas y capacidad de mentalización.

Funciones yoicas:

Respecto de las funciones yoicas podemos plantear lo siguiente para el caso Emilia:

Considero que tanto las funciones de Prueba de realidad y Regulación y control de impulsos se encuentran conservadas y funcionan correctamente.

Mientras que las siguientes funciones yoicas presentan fallas:

-Adaptación a la realidad: Emilia presenta problemas para adaptarse a las “pautas normativas de la conducta”, falla en su funcionamiento en situaciones sociales cotidianas como ser entablar buenas relaciones laborales con sus compañeros y supervisores, etc.

-Sentido de realidad: podríamos quizás pensar que este se encuentra afectado desde el momento de la ruptura con el novio que fue cuando “el mundo se le vino abajo” y fue a partir de allí que la experiencia del mundo y del sí mismo ha adoptado una forma no del todo coherente para ella. Lo percibido hasta el momento por Melanie adquiere en ese punto una nueva significación.

-Tolerancia a la frustración: Claramente en Emilia la tolerancia a la frustración falla tomando ejemplos como el de la ruptura con el novio que desencadeno en una crisis.

-Tolerancia a la angustia: Va de la mano con el ejemplo anterior, la tolerancia ante la angustia falla en Emilia quien no puede soportar la angustia que le generan las situaciones como las que vive en el trabajo por lo cual termina desbordada y dejando de ir a trabajar y de realizar cualquier otra actividad de recreación, aislándose.

-Capacidad sublimatoria: esta capacidad falla también ya que Emilia no puede sublimar aquello que le pasa, no tiene que hacer con esa energía, no puede ponerla en otra cosa dándole un fin abrupto a todo: culmina o corta con todas las actividades, laborales, recreativas, sociales, etc.

Mentalización:

Podemos definir la mentalización como la capacidad de percibir y comprender la conducta propia y la de los demás en términos de estados mentales (pensamientos, sentimientos, deseos y anhelos). Es una habilidad clave en la organización del self y en la regulación de los afectos, es una función específica de la regulación afectiva.

La mentalización permite comprender que a las conductas o comportamientos de las personas subyacen intenciones y emociones que son inobservables, cambiantes y dinámicas y es por esto que implica un componente autorreflexivo y un componente interpersonal. Se adquiere a través de las relaciones interpersonales tempranas dependiendo de la calidad del entorno en el que aprende el niño, sus relaciones familiares y sus apegos tempranos y es por esto que podemos pensar que en el caso Emilia hubo una falla en el proceso de mentalización.

Tres componentes permiten la construcción de la mentalización: la especularización, la parentalización reflexiva, y el cambio de realidad dual a singular. La madre de Emilia cuenta que cuando esta era bebé le era muy difícil controlarla, que lloraba todo el tiempo y que tuvo incluso que tomar antidepresivos para sobrellevar la situación, por este motivo suponemos pudo haber, muy posiblemente, una falla tanto en la especularización ya que este proceso alude a la capacidad del cuidador de reflejar la experiencia interna emocional del infante y organizarla, ayudándolo a calmarse y reafirmarse; así como también en la parentalización reflexiva que hace referencia a la capacidad de percibir y reconocer los cambios en el estado del niño.

Respecto de la mentalización de los afectos más específicamente, podemos también mencionar tres procesos: identificación, modulación y expresión de los afectos. Emilia presenta fallas en los últimos dos. Si bien es capaz de identificar correctamente sus afectos, pudiendo poner en palabras cuando sentía que se moría o que el mundo se le venía abajo, así como también el miedo y la ansiedad que le generaba pensar en tener otro ataque, no puede modular sus afectos por lo cual pasa de no sentir nada a tener ataques de ansiedad y miedo, o bien de cero a palpitaciones, temblores y sensación de muerte, así como también pasa de tener una vida con actividades laborales y sociales a aislarse completamente. Del mismo modo sucede con la expresión de los afectos ya que si bien se desenvuelve bastante bien durante la sesión con la terapeuta por lo poco que cuenta pareciera no poder expresar hacia el exterior sus afectos correctamente por lo cual estos son interiorizados TERMINAR

3. Funcionamiento psíquico:

A- Nivel Psicopatológico-psicodinámico: psicodinamismos – pauta de apego

El ser humano nace con una serie de sistemas motivacionales interrelacionados cuyo objetivo es promover la satisfacción y regulación de necesidades básicas y se activan ante determinados estímulos externos o internos. Uno de ellos es el sistema de apego.

En el caso de Emilia, basándonos en los dichos de la madre cuando esta llamó para concretar una cita con la terapeuta, podemos suponer que durante su infancia hubo una alteración o amenaza en sus vínculos primarios debido a que los cuidadores primarios fallaron en sus tareas; el padre las abandono y la madre entró en un estado depresivo por el cual le costaba mucho cuidar de Emilia. Esto nos permite dar cuenta de que no fue posible establecer una base segura a la cual volver ante situaciones extrañas para Emilia.

Considero que es posible hablar de una pauta de apego Inseguro resistente/ambivalente la que caracterizó la infancia de Emilia, por la cual nunca se sabe si del otro lado habrá un adulto sensible y accesible que lo ayudará o no. Esto conlleva a una subregulación de los afectos, tendiendo a incrementar los mismos por lo cual se genera una propensión al aferramiento, a la dependencia.

Estas fallas en los cuidados primarios presuponen fallas en las funciones del objeto maternante: sostén, manipulación y presentación de objetos lo cual a su vez impacta en la construcción del self generando fallas en los tres procesos de la misma: integración, personalización y realización.

Debido a todo lo indicado anteriormente deducimos que Emilia presenta un déficit, es decir que es un paciente que ha sufrido trastornos tempranos en el desarrollo. Un ejemplo de esto puede ser la diferenciación yo-no yo, adentro-afuera, ya que si bien por momentos Emilia pareciera dar cuenta de una buena diferenciación en otros momentos pareciera confundirse, por ejemplo cuando por las caras o gestos de sus supervisores asume que piensan que ella esta loca y que no sabe trabajar. Otro ejemplo que podríamos mencionar es la angustia que en este caso se presenta como de aniquilación, como podríamos suponer por exclamaciones de Emilia diciendo que quería morirse, o que el mundo se le vino abajo cuando el novio termino con la relación generando en esa una sensación de pérdida de identidad. Y finalmente una intencionalidad secundaria como forma de organización al transferir las malas intenciones de relaciones conflictivas al trauma para otorgarle significado.

B- Trastorno Límite de la personalidad:

Según el DSM5, considero que el caso Emilia no se trata de un Trastorno de la personalidad Límite debido a que no cumple con los siguientes criterios diagnósticos:

1-Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado.

2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.

3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo. 4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios).

5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o conductas autolesivas.

6. Sensación crónica de vacío.

7. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira

8. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

4. Presencia de Crisis:

Respecto del caso Emilia, podemos pensar que si bien, quizás, no se encontraría atravesando una crisis al momento de la consulta, podemos suponer que si atravesó una unos meses atrás. En este caso en particular hablaríamos de una crisis vital que sería la ruptura con el novio.

Podemos considerar a la ruptura como una crisis debido a que fue un acontecimiento impactante n la vida de la paciente que desorganiza al yo, ya sea por un exceso de cantidad de excitación que no puede asimilarse en poco tiempo, ya por el impacto de significaciones que no pueden ser pensadas y desbaratan los enunciados del yo, así como los del super yo, produciendo un efecto de perdida de referencias identificatorias que deja a la persona devastada, en tanto desorganiza las marcas de la subjetividad. Consideramos a esta una crisis vital debido a que es universal, relativamente esperable y existen convenciones sociales en relación a como transitarlas.

Podemos pensar que fue esta crisis vital la que desencadeno el primer ataque de pánico y que de alguna manera derivó o activó el ya latente estado depresivo de Emilia.

Como bien sabemos, toda crisis supone un trabajo de duelo y como Emilia bien lo indica el momento de la ruptura con el novio para ella fue como si se le viniera el mundo abajo. Podríamos hipotetizar que Emilia no pudo concluir dicha labor de duelo quedando atascada en etapas anteriores como en la etapa de enfrentamiento paranoide, etapa en la que predomina una ansiedad persecutoria y comienza a organizarse nuevamente su yo rudimentariamente manifestándose en “buscar un enemigo” lo cual podríamos pensar se visualiza en la forma de Emilia de pensar que los compañeros la dejan de lado y como sus supervisores la miran de reojo y hacen gestos en contra de ella.

Podemos pensar que la angustia traumática sufrida por la crisis ha obstaculizado la tarea de su yo, produciendo una desorganización de la historia y con el impacto de un presente desbastado y sin proyección al futuro hay una paralización del devenir temporal lo cual observa en las enunciaciones que hace Emilia respecto de no poder ver un futuro positivo o feliz para ella.

5. Evaluación del vínculo paciente terapeuta . ¿Hay indicadores sobre posibilidad de establecer Alianza terapéutica? Evaluar los aspectos transferenciales y no transferenciales.

La alianza o vinculo terapéutico es la relación particular que se construye entre paciente y terapeuta.

Según el autor que tomemos para analizarla obtendremos diferentes definiciones, sin embargo, todos ellos coinciden en que es esencial en cualquier tipo de terapia para su éxito.

El vínculo terapéutico esta conformado por aspectos transferenciales y no transferenciales. Dentro de los primeros encontramos la transferencia y contratransferencia y dentro de los segundos se encuentran la relación real, la alianza terapéutica y la empatía.

En lo que respecta al caso Emilia podemos claramente observar la empatía por parte de la terapeuta, logrando comprender la situación por la que está pasando pasando Emilia y respondiendo en forma acorde a ello, teniendo en cuenta sus miedos e inseguridades. Por otro lado, en lo referente a la relación real, la cual

DEPRESION BECK - ANACLITICA - PSICODINAMISMOS

Bibliografía

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