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Universidad de Buenos Aires

Facultad de Psicología

Clínica Psicológica y psicoterapias: Psicoterapias, emergencias e interconsultas

Cátedra: Prof. Menendez, Pedro Angel

Monografía

6 de Noviembre de 2008



El libro “Música” de Yukio Mishima, trata sobre un informe basado en hechos reales (publicado en Japón en el año 1964), sobre el “abordaje terapéutico” que realiza un psicólogo (de orientación Freudiana), con su paciente. Las consultas transcurren en una clínica psicoanalítica ubicada en Japón, ciudad de Hibiya. El psicólogo ( cuya identidad ha sido resguardada), llamado Dr. Shiomi, cuenta haber sido impactado por los relatos y padecimientos de una de sus pacientes ( llamada Reiko, de 24 años), con lo cual decide realizar un informe basado en lo que va sucediendo sesión a sesión, haciendo hincapié en el discurso que manifiesta dicha paciente. Por lo tanto, en este libro resulta ser la paciente la protagonista. En el presente trabajo se tomará como protagonista al psicólogo, al “abordaje terapéutico” que ha realizado con su paciente, que permitirá poder arribar al objetivo de este trabajo, que será adoptar una postura crítica con respecto a:

Intervenciones realizadas por el psicólogo
Tipo de transferencia instalada en la paciente
Manejo o actuación de la contratransferencia
Vínculo que se establece entre paciente y psicólogo


La elección de dichos objetivos, tendrían el fin de poder pensar si realmente existe un vínculo terapéutico, así como también si el psicólogo responde de forma adecuada a la demanda de la paciente.

Todo lo abordado en dicho trabajo, se hará teniendo en cuenta la postura y criterio que debe adoptar un psicólogo en el abordaje de una psicoterapia psicoanalítica, tratando de compararlo y/o relacionarlo con el criterio que orientó la labor de dicho psicólogo.


A continuación se transcribirá un recorte del informe realizado por dicho psicólogo. Se tomarán fragmentos donde se destaquen las “intervenciones” realizadas por este. Si bien se incluirán los relatos y padecimientos de la paciente, no serán tomados como fuente de análisis en el presente trabajo, ya que el enfoque adoptado pondrá la mirada en el rol desempeñado por el profesional en cuestión.



El pedido de consulta es realizado telefónicamente por la futura paciente (Reiko). Es atendida directamente por el Psicólogo, se presenta diciendo su nombre y edad (24 años), y comenta haber sido recomendada por el Dr. M (colega del psicólogo), quien le aconsejó que lo visitara en forma urgente.

El psicólogo (Shiomi), toma sus datos (nombre, apellido y teléfono), y acuerdan la primer consulta para el siguiente día por la tarde.


Primer consulta

Reiko llega a la consulta quince minutos tarde, abona los honorarios en recepción, y se dirige hacia la sala de espera. El psicólogo la esperaba con la puerta abierta del consultorio, cuando la ve, la saluda y la hace pasar.

Psicólogo:- Bueno… cuénteme el motivo que la trae hasta aquí…

Paciente:- Mas o menos, desde este verano, (se encuentran en otoño), comencé a perder el apetito, primero pensé que era natural por el calor, luego aparecieron las nauseas. Estuve tomando medicamentos para el estomago, pero nada mejoró, entonces pronto comencé a preocuparme…

Psicólogo:- ¿Qué la preocupa?

Paciente:- Lo que me preocupaba realmente era un posible embarazo…

Psicólogo:- ¿Tenía motivos para suponerlo?

Paciente:- ¡Si!... entonces fui al médico, y me dijo que no tenía síntomas de embarazo, me realizaron varios estudios y mi cuerpo está en perfectas condiciones. Fue ahí donde el Dr. M me envió a que consulte con usted, además de esto, parece como si mi cara adquiriera vida por sí sola y no puedo detenerla (la paciente presentaba un tic que se manifestaba en forma continua en el borde del labio). Yo he leído bastante sobre el psicoanálisis y sus interpretaciones y pensé que podría orientarme…

Psicólogo:- ¿Con quién vive usted?

Paciente:- Hace cuatro años que vivo sola, vine a Tokio a estudiar en la universidad. Mi familia es una de las más ricas de Kofú (ubicada al oeste de Tokio), ellos viven allí… debería regresar…(se queda en silencio)

Psicólogo:- ¿Porqué debería hacerlo? La ciudad de Tokio es muy bella…

Paciente:- Si, no tengo dudas… es que prometí a mi padre que concluidos mis estudios regresaría… pero… creo que mi vida está aquí, ya ha tenido oportunidad de disfrutar de mi presencia cuando era niña…( su discurso es interrumpido por la pregunta del psicólogo)

Psicólogo:- ¿Se encuentra trabajando actualmente?

Paciente:- Si, recientemente he conseguido un puesto en una empresa importante… allí conocí a mi actual novio… Doctor… ¿Por qué no puedo oír la música?

Psicólogo:- Explíqueme un poco mas… ¿Qué le sucede?

Paciente:- Por ejemplo, si escucho un programa dramático en la radio, entiendo y oigo perfectamente la parte dialogada, pero la música de fondo desaparece…

Psicólogo:- ¿Y qué sucede en los programas íntegramente musicales?

Paciente:- Sucede que me ilusiono… y pienso, “ahora viene la música”, aumento el volumen, pero no consigo oírla…

El psicólogo decide comprobar empíricamente lo manifestado por la paciente, y pide a una de sus secretarias que le lleve una radio al consultorio. La paciente manifiesta incomodidad ante tal situación, se sonroja, su tic se agudiza y responde que no oye nada en un tono de voz elevado.

Psicólogo:- Calmese Srta.… resulta necesario poder comprobar la manifestación de sus síntomas. Cuénteme, ¿Desde cuando no puede oir la música?

Paciente:- Tengo recuerdos de poder oírla cuando era niña, pero no recuerdo cuando dejé de oírla… ( luego de decir esto la paciente permanece varios minutos callada).

Psicólogo:- Bueno, por hoy concluimos aquí, debo recordarle que debe contarme todo cuanto aparezca en su mente, por más absurdo o vergonzoso que le parezca. Este espacio estará reservado para usted y nos encontraremos la próxima semana en el mismo horario. Si necesita ayuda, no dude en llamarme.




Segunda consulta

Paciente:- ¿Recuerda cuando le conté que no podía oír la música?

Psicólogo:- Si, lo recuerdo…

Paciente:- Pues le mentí… utilicé esa expresión como metáfora, pensé que usted podría interpretarlo y ayudarme, pero no logró adivinar nada ¿no?

Psicólogo:- ( se muestra molesto) Presentí que era una mentira, ya que usted se mostró muy inquieta cuando decidí comprobarlo en la consulta… pero si usted me oculta lo que realmente le sucede no podré ayudarla…

Paciente:- Mi intención no fue burlarme de usted, es que me avergonzaba decirle que en mis relaciones sexuales ¡no siento nada!. Después de dos meses de noviazgo, acepté tener relaciones sexuales con mi novio.

Psicólogo:- ¿Fue la primera vez?

Paciente:- ¿Qué quiere decir con eso?

Psicólogo:- Es decir, ¿Nunca había mantenido relaciones sexuales hasta ese momento?

Paciente:- No sé cómo contárselo, pero… un primo mío fue el que robó mi virginidad cuando era niña… mi padre se enteró de aquello, mi primo pidió a mi padre mi mano, mi padre aceptó, es por eso que no volveré a Kofú ya que me espera un compromiso de casamiento…

Psicólogo:- Resulta llamativo que una mujer como usted que puede contar sus experiencias amorosas, sufra de síntomas tan severos como los que manifiesta…

Paciente:- Ahora que le he contado acontecimientos tan íntimos me siento liberada… puede ser que los síntomas se deriven precisamente de dichos acontecimientos… ¿no?

Psicólogo:- Usted posee algunos conocimientos sobre el psicoanálisis, pero no debería utilizarlos improvisadamente…


Dos días antes de la tercer consulta, Reiko escribe una carta al Dr. Shiomi, donde le cuenta que sus síntomas han empeorado, que las nauseas son constantes después de haber comido, además de sentirse sin ánimo para ir a trabajar. Debido a esto, le comunica que no asistirá a la tercer consulta, ya que piensa que si sigue sus consejos su situación empeorará.

El psicólogo decide llamarla por teléfono, lo hace en dos oportunidades dejando mensajes en su contestador. Al no recibir respuesta, ese mismo día por la noche vuelve a llamarla:

Psicólogo:- Hola Srta. Reiko, ¿Cómo se encuentra?

Paciente:- Bien Doctor, disculpe pero he pasado el día entero fuera de casa, es por eso que no respondí a sus llamados…

Psicólogo:- La llamaba para decirle que el empeoramiento del que usted habla en la carta, no es motivo para alarmarse… sería una lastima el abandonar la terapia, puedo entender que le resulte un sacrificio, pero le pido por favor que venga pasado mañana.

Paciente:- ¿Le hace ilusión verme de nuevo?

Psicólogo:- ¡Claro que sí!

Paciente:- De acuerdo, iré.


Tercer consulta

Paciente:- Hoy he pensado varias cosas… relacionadas con mi familia, también he pensado en mi novio…

Psicólogo:- ¿Qué me puede decir sobre su familia?

Paciente:- He estado pensado en mi padre, en que nunca ha sabido interpretarme, nunca me ha escuchado…

Psicólogo: ¿Y su novio?

Paciente:- (después de un largo silencio) Ningún hombre ha sabido escucharme… ¿será que debo demostrarles menos interés? ¿Usted que piensa?

Psicólogo:- Pienso que vamos por buen camino…


Antes de la cuarta consulta, el novio de Reiko (muy enojado) visita al psicólogo, pidiéndole explicaciones ya que ha encontrado en el diario íntimo de la paciente declaraciones de amor dirigidas al psicólogo. Este le explica que solo es su terapeuta, que la relación que mantiene con Reiko es profesional. El psicólogo le cuenta sobre los síntomas y padecimientos de Reiko y el novio se queda conforme.

El psicólogo relata en sus escritos haberse sentido alagado al enterarse de lo escrito por Reiko en su diario y confiesa ( en sus escritos), haberse sentido seducido en alguna ocasión al escuchar la forma de expresarse de la paciente.

La paciente falta a la cuarta sesión, sin previo aviso.



Quinta consulta

Paciente:- Hoy me siento muy bien… he ido a trabajar muy contenta y luego he almorzado con mi novio… la pasamos muy bien…

Psicólogo:- Dígame, ¿Se siente realmente enamorada de su novio?

Paciente:- Siento que lo amo profundamente…

Psicólogo:- Cuando termine el tratamiento, y se encuentre curada, ¿Piensa continuar su vida al lado de su novio?

Paciente:- ¡Claro que sí! Es por eso que he venido a consultar con usted…

Psicólogo:- Desde que usted llegó me ha manifestado su deseo de querer curarse, sin embargo intuyo que tanto su cuerpo como su mente lo están negando. Probablemente ésta sea la causa de sus síntomas, los tics y demás conflictos internos. ¿Qué me responde usted? , ¿Tiene intenciones de curarse?

Paciente:- Pienso que sí… de hecho me estoy sintiendo mejor…


La paciente falta a la sexta consulta. El novio llama al psicólogo preguntándole si ha asistido a la misma. El psicólogo responde que no y le pregunta como la ve desde que comenzó el tratamiento, a lo que el novio responde que mucho mejor…

Luego de esto transcurrieron dos semanas en que el psicólogo no tuvo noticias de Reiko. La llamó en dos oportunidades, dejándole mensajes en su contestador, sin obtener respuesta.


Última consulta

Psicólogo:- ¿Cómo se encuentra después de tanto tiempo?

Paciente:- Muy bien, fui a visitar a mis padres, es por eso que no he venido… siento que he cambiado mucho este tiempo, he decidido estar sola, tal vez por un tiempo… tal vez debe iniciar un viaje…

Psicólogo:- Buena idea, creo que lo ideal sería marchar con un compañero de fiar…

Paciente:- No conozco a nadie… ¿Vendría conmigo?... Sería lo ideal, ir de viaje acompañada por el Médico…

Psicólogo:- ¿A qué se refiere?, entonces ¿Me considera una persona de la cual uno puede fiarse?

Paciente:- Usted puede pensar lo que le plazca, lo he invitado sin motivo alguno…

Psicólogo:- Lo siento mucho, de buena gana la acompañaría, pero mis obligaciones me lo impiden.

Paciente:- Yo también lo siento… si usted no me acompaña puedo partir hoy mismo, me dirigiré a la estación de Tokio y tomaré el tren… ya he adquirido el boleto, el tren parte en dos horas…

Si bien no se lo demuestra a la paciente, el psicólogo se sintió traicionado y enfurecido, ya que Reiko había planificado su viaje con anticipación.

Psicólogo:- Entonces… ¿Viajará sola?

Paciente:- Si… lo llamaré cuando regrese.

Al despedirse, miles de pensamientos acudieron en la mente del psicólogo. ¿Qué es lo que pretende esta paciente?, ¿Ha venido solamente a despedirse? O ¿será que el viaje es una más de sus mentiras? Estos pensamientos lo indujeron a acudir a la estación de tren en el horario que viajaría su paciente. Se detuvo en una librería para comprarle un obsequio (el libro “El psicoanálisis y las mujeres”), ya que si Reiko realmente se marchaba, podría saludarla con la excusa de un regalo. Y así sucedió, encontró a su paciente sentada en uno de los bagones del tren, ella se sorprendió al verlo. El psicólogo argumentó estar de improviso por allí y haber recordado el horario de su partida por lo cual decidió comprarle un regalo y saludarla.





Desarrollo

En la primer consulta, se puede observar con claridad, que las intervenciones realizadas por el psicólogo estaban destinadas a recolectar datos del paciente. Si bien este es uno de los tipos de intervenciones verbales que debe realizar todo terapeuta en psicoterapias psicoanalíticas 1, las intervenciones interrogativas que ha realizado dicho psicólogo, en ocasiones pierde la idea directriz, pasando rápidamente a explorar otros ámbitos de la vida de la paciente. Como por ejemplo ocurre en la primer consulta, cuando la paciente comienza a hablar de la relación con su padre, el psicólogo interrumpe el relato con una nueva pregunta.

La primer consulta, no debe confundirse con el esquema tradicional de historia clínica 2, que se basa en la recolección de datos sobre la vida del paciente, sino que se trata de preguntarle, pedirle detalles y de emplear estos datos aportados por el paciente a la consulta terapéutica.

Otro aspecto importante que se observa, es la dificultad que presenta el psicólogo para mantener una distancia emocional, para evitar el descontrol emocional en sus propias respuestas.

Esta dificultad, se ha ido acrecentando en el transcurso de las sesiones. También puede observarse una falta de neutralidad valorativa ya que en varias oportunidades, sus intervenciones expresan influencias sobre la conducta de la paciente o sobre su estilo de vida3 “Una buena psicoterapia de orientación psicoanalítica, transcurre con una actitud, por parte del terapeuta, neutral, de atención, respeto, capacidad de escucha, no invasión, no manipulación, no gratificar los impulsos de ambos”. 4

En la primer consulta, hay un pedido de orientación expresado explícitamente, la paciente manifiesta claramente y de forma ordenada, todos los síntomas que padece, y resultando que estos no son de origen orgánico, decide consultar con el psicólogo.

Este pedido de consulta, cuenta con una pregunta explicita o implícita y como tal, toda pregunta requiere de una respuesta de parte del psicólogo. “El paciente que consulta espera una respuesta, la consulta psicológica requiere algún tipo de devolución o de intercambio”5. Lo que la paciente demanda, es un pedido de orientación, necesita de una terapia que la oriente en lo que le está sucediendo. El psicólogo debe mantener presente dicha demanda, en todo el proceso terapéutico. Esto no ha ocurrido en este caso, el psicólogo no responde a la demanda de la paciente o podría decirse que sí responde, pero actuando, desde un punto de vista contratransferencial. La personalidad del terapeuta juega un papel importante en la psicoterapias psicoanalíticas, ya que es lo que le permitirá escuchar y comprender lo que el paciente le está mostrando, respondiendo emocional y profesionalmente a ello. La idea es que a través de la personalidad del terapeuta y la del paciente, se cree una relación emocional entre ambos.

La relación que han creado este psicólogo con su paciente, es una relación con marcados rasgos de hostilidad. Puede pensarse que el vínculo que han establecido, podría estar representando conductas agresivas de ambos.

En la regresión psicoanalítica normal, resulta ser común que el paciente desarrolle sentimientos hostiles hacia el psicólogo, pero el psicólogo debe revertir esta tendencia mediante interpretaciones u otras intervenciones apropiadas, para que la labor terapéutica no se torne imposible. “Para que la labor terapéutica tenga éxito, debe tener como núcleo una relación permanente y estable que permita al paciente mantener una actitud positiva respecto de la tarea”6. Lo que podría existir en este vínculo es una alianza antiterapeutica, dicha alianza consiste en repetir una fantasía infantil o aferrarse a ella.

La labor terapéutica, se centra en el encuentro entre dos personas ( paciente y psicólogo), que poseen historias diferentes en relación con su mundo inconsciente. El primero de los objetivos, es encontrar un saber común, la posibilidad de un saber común entre ambos7.

En en presente caso, el psicólogo y su paciente, no han logrado encontrar ese saber común, puesto al servicio de la evolución de la terapia. Lo que comparten ambas personalidades, es la hostilidad, ironía, rivalidad y en ocasiones la competencia, principalmente cuando la paciente pondría en duda la idoneidad del profesional “…pensé que usted podría interpretarlo y ayudarme, pero no logró adivinar nada…” ( 2º consulta). Aquí el psicólogo responde a esta demanda de la paciente, ya que se muestra molesto y su respuesta refleja que lo dicho por la paciente le ha producido una herida en si narcisismo. El psicólogo en lugar de comprender y manejar la contratransferencia, actúa a través de ella. Podría pensarse que sus respuestas e intervenciones, están en exceso influenciadas por las vivencias personales y conflictos no resueltos. Cuando las respuestas emocionales del psicólogo están ligadas a sus conflictos infantiles no resueltos, se produce un sesgo que imposibilita comprender al paciente, esto es lo que Winnicott en 1949 llamó contratransferencia anormal.

El terapeuta dispone de dos recursos para no caer en estos errores y observar su contratransferencia, para poder deslindar que aspectos de la misma le pertenecen a él como persona y que aspectos han surgido como respuesta a la escucha del paciente.

El primero de los recursos es el tratamiento personal del psicólogo, el segundo corresponde a la supervisión del trabajo terapéutico con un profesional de mayor experiencia que la del propio psicólogo. Si mediante su tratamiento personal, el terapeuta ha podido observar y en cierta medida resolver sus conflictos infantiles, ello ayudará a esta deseable objetividad de la contratransferencia . Mediante la supervisión, podrá percibir aquellos matices de la comunicación del paciente que se hallan escapado a su comprensión y perfilar mejor sus intervenciones, direcciones y objetivos del tratamiento.

La posición del psicólogo como observador, obliga a que este muestre de si mismo tan solo lo estrictamente necesario. En cambio el paciente, despliega al máximo y con total libertad su transferencia.

En el caso de la paciente, tomando a Freud de referente, podría decirse que el tipo de transferencia instalada, resulta ser una transferencia negativa8, ya que se encuentra colmada de sentimientos hostiles dirigidos a la persona del terapeuta. La paciente está actualizando sentimientos hostiles del pasado, desplazándolos en el psicólogo. “La transferencia puede considerarse una ilusión específica respecto de la otra persona, de la que el individuo no se percata y que representa, en algunos de sus rasgos, una repetición de la relación que mantuvo con una figura importante de su pasado”9.

El vínculo que se ha establecido entre psicólogo y paciente, ha perdido el carácter fundamental de ser un vínculo terapéutico, ya que por un lado el psicólogo se ha desviado del objetivo que debe orientar a todo profesional en su labor terapéutica, que es “poder sostener un proceso terapéutico, un proceso de cambios, de enriquecimientos psíquicos, con influencias positivas”10. Por otro lado, la paciente debido a la personalidad e intervenciones realizadas por dicho psicólogo, no lo consideraba un profesional idóneo en su rol. La paciente deposita en la persona del psicólogo, sentimientos regresivos de relaciones primitivas que según se supone “son el resultado de la psicopatología del enfermo o derivan de la regresión fomentada por las particulares condiciones de la situación terapéutica, (o son el producto de ambos factores)” 11

Otro de los puntos importantes a tener en cuenta como profesionales de la salud mental, es la confidencialidad. Todo lo que el paciente relate en la consulta, debe reservarse sólo para dicho ámbito. Esto está contemplado dentro de las obligaciones de la ley del ejercicio profesional. “ La ley 23.277 en el apartado sobre los derechos y obligaciones, Art.nº 8 dice: Los profesionales que ejerzan la psicología, están obligados a: guardar el más riguroso secreto profesional sobre cualquier prescripción o acto que realizare en cumplimiento de sus tareas específicas, así como de los datos o hechos que se les comunicare en razón de sus actividad profesional, sobre aspectos físicos, psicológicos e ideológicos de las personas”.

El psicólogo, utilizando como método de defensa, ante el enojo del novio de la paciente, le relata a este los síntomas y padecimientos de su paciente, violando el código ético profesional y dejando de lado sus obligaciones como profesional de la salud mental.


Conclusión

Debo reconocer que lo que motivó la elección de este libro, fue la indignación que produjo en mí el accionar del psicólogo. Luego al transcurrir la elaboración del trabajo puedo concluir que, ser un verdadero profesional idóneo en nuestro rol como psicólogos, no consiste tan solo en obtener excelentes calificaciones en la Universidad, colgar un titulo en el consultorio y comenzar a atender.

En nuestra profesión, se pone en juego constantemente nuestra subjetividad y un compromiso ético al que se debe respetar y tener en cuenta en todo momento.

El psicólogo en cuestión, llevaba cinco años ejerciendo la profesión, y no es poco… tampoco es mucho… lo que sí requiere tiempo y es un proceso por el que todo psicólogo debería pasar, es por su propio análisis, terapia, psicoterapia, independientemente de la orientación que se elija. Resulta fundamental, ya que cómo dice Menéndez “uno opta por la teoría que está vinculada con lo que ha sido su tratamiento personal”12. Además de sernos útil para el abordaje adoptar con nuestros futuros pacientes, es uno de los recursos con los que contamos para no caer en errores como los manifestados por este psicólogo y para no actuar la contratransferencia. Otro de los recursos fundamentales, es la supervisión del caso por un profesional de mayor experiencia.

Creo que este psicólogo, se ha dejado llevar por impulsos y sentimientos, que corresponden más a una relación sentimental entre un hombre y una mujer, que a un vínculo entre paciente y terapeuta. Seguramente, lo que le ocurrió este relacionado con aspectos o conflictos no resueltos en su vida. No contó con los recursos necesarios para poder darse cuenta a tiempo y reconocer y revertir sus fallas.

En una situación extrema como esta, cuando el profesional no logra dirigir el proceso terapéutico, o algo de su personalidad o conflictos no resueltos se lo impide, una salida favorable podría haber sido derivar a esa paciente con otro profesional.