2º Parcial D | Psicología de la Tercera Edad y Vejez (Iacub - 2021) | Psicología

Laura (50 años) consulta por su mama Lita quien tiene 79 años y vive sola.

Laura refiere que encuentra a Lita cada vez másdecaída y descuidada, “ya no es la misma de antes” dice su hija. Hace casi un año que Lita enviudo de Julio, su segunda pareja, y que desde entonces su mama está cada vez peor. Dice “Yo pensaba que al principio era lógico, pero ya después de tanto tiempo no solo que no mejora, sino que está cada vez más apática, retraída, más aislada”.

Cuenta que su mama se separó de su padre, luego de mucho penar y dolor, él era un mujeriego y ella igual lo perdonaba y que armo una nueva pareja con Julio. Con Julio dice su hija, “mi mama volvió a vivir”, se la veía muy animada y contenta, ellos se llevaban muy bien, viajaron mucho por el país y hasta por el exterior ya que él era italiano y la llevo a conocer a toda su familia. Estuvieron juntos 16 años , “eran tal para cual”, muy familiares y sociales.

Además de la tristeza y el desgano, le llama la atención que cuando le habla por teléfono se olvida de lo que le dijo a la mañana o el día anterior, o incluso olvida que a la mañana habían hablado. Le cuesta evocar los nombres de personas conocidas, o por ejemplo me dice “ tráeme ese cosito para enchufar la tele”, y es el adaptador, es como si hubiera perdido palabras.

En la segunda entrevista Laura asiste junto con su madre. Lita dice no tener ganas de comer ni de hablar, mucho menos de hacer actividades. Solo le gusta estar en su sillón, mirar la televisión, o leer los salmos de la mañana o la noche y dice : “yo soy muy creyente y Dios nunca abandona”

. En el discurso se la percibe un poco desconfiada y a la defensiva. Con respecto a su memoria le cuesta precisar fechas en la que le acontecieron las cosas, nombres de sus familiares, se pierde en la conversación. Son recurrentes los momentos en lo que pregunta: “¿Qué te estaba contando?

Algo que me asusto mucho dice la hija, y que me movió a pedir una consulta es que “ fue a comprar al super que está a tres cuadras de su casa y se desoriento, una vecina la acompaño hasta casa.”

Muchas veces cuando voy a su casa, la veo como somnolienta, se levanta tarde – cosa que nunca hizo- y también come muy mal, a veces le dejo cosas para la semana y de repente de un día al otro se comió todos los flancitos que le deje en la heladera.

Con respecto a banco, le dije que yo me hacía cargo- ya que soy su apoderada- y que no hacía falta que ella vaya al banco, yo puedo debitar con la tarjeta el dinero a mi cuenta y así le doy de a poco el dinero para que no se confunda; resulta que me llamo furiosa el otro día, diciéndome que yo me quiero quedar con su dinero y que le había robado plata…. la hija se angustia y llora … “no la reconozco, ella nunca hubiera pensado eso de mi”

Mientras Laura relata estos hechos, Lita mira desconcertada, como si no entendiera de quien estuviera hablando su hija.

Al interrogar a Lita acerca de que cree ella que le sucede, dice “ es todo mentira, yo no tengo ganas de nada, pero que me olvido de ir a tu casa no es verdad, mi hija es una exagerada”

- ¿Por qué cree que su hija exagera?

- Porque seguro que está pensando en internarme, y quedarse con mi plata y con mi casa “yo no se la voy a dar”

- Que cree usted que paso el día que fue al super y se desoriento cerca de su casa?

- Eso no fue nada, ella exagera. Hace mucho que ella dice pavadas ,“Déjame,tranquila Laura ¡Ándate!” Se levanta e intenta dar un golpe.

(Fin del caso)

Consignas

1) Analice el caso utilizando el cuadro ordenador subido al campus.

Nombre y edad de la persona: Lita, 79 años

Descripción breve de su red (quien lo acompaña a la consulta, con quienes convive, con quienes cuenta en caso de necesidad, cómo es la relación con su familia/amigos): Lita cuenta con una única hija Laura que es quien la lleva a la consulta. Su marido ha fallecido hace un año. No se desprende de la consulta datos acerca de otros familiares o círculos de allegados.

Ocupación actual o pasada: No se sabe. No se desprende del recorte.

Escolaridad: No se sabe. Esta información no aparece en el recorte.

Motivo de la consulta	Laura (la hija) dice que su madre ya no es la misma. Al principio pensó que era normal por el duelo de su marido pero cree que ya ha pasado muchos tiempo. Dice que su madre, Lita, está triste, apática, desganada, se olvida cosas y se desorienta (“ fue a comprar al super que está a tres cuadras de su casa y se desoriento”). Principalmente decidió consultar debido a este último episodio del supermercado, porque ya le da miedo que esté o salga sola.
Signos y síntomas: >Cognitivos >Conductuales >psicológicos >conciencia de enfermedad	Cognitivos: Desorientacion espacial : se perdió yendo a comprar al supermercado (“ fue a comprar al super que está a tres cuadras de su casa y se desoriento”) Problemas en la memoria de corto plazo y largo plazo y memoria operativa : olvida conversaciones anteriores y cuando ya hablado con la hija ese mismo día ( “se olvida de lo que le dijo a la mañana o el día anterior”) (“ le cuesta precisar fechas en la que le acontecieron las cosas”) Dificultad para encontrar palabras : Anomia (desde hace 2 años) (“Le cuesta evocar los nombres de personas conocidas”) Deterioro en funciones ejecutivas + razonamiento + deducción : No entiende que la hija es apoderada y le dará el dinero necesario para que ella no tenga que ir a cobrar. (“Con respecto a banco, le dije que yo me hacía cargo- ya que soy su apoderada- y que no hacía falta que ella vaya al banco.” “resulta que me llamo furiosa el otro día, diciéndome que yo me quiero quedar con su dinero y que le había robado plata.”) Conductuales : Ha presentado conductas no habituales en ella como levantarse tarde, comer mal (“ se levanta tarde – cosa que nunca hizo- y también come muy mal”) Psicológicos: Estado de ánimo: triste, apática, decaída y por momentos con estallidos de furia. (“me llamo furiosa el otro día, diciéndome que yo me quiero quedar con su dinero y que le había robado plata…. la hija se angustia y llora… “no la reconozco, ella nunca hubiera pensado eso de mi”) (“ está cada vez más apática, retraída, más aislada”) (“yo no tengo ganas de nada”) Hay anhedonia respecto de la capacidad de disfrute: falta de placer en actividades que antes disfrutaba. (“yo no tengo ganas de nada”) Alteraciones Neuropsiquiátricas: Delirio de perjuicio: dice que la hija le ha robado, que quiere internarla para quedarse con su plata. (“seguro que está pensando en internarme, y quedarse con mi plata y con mi casa “yo no se la voy a dar””) Conciencia de enfermedad : Posee Anosognosia: ella no da cuenta de lo que le pasa, refiere que todo es una mentira o exageraciones de la hija. (“que me olvido de ir a tu casa no es verdad, mi hija es una exagerada”)
Situaciones vitales: crisis, pérdidas, etc. (mudanzas, acontecimientos significativos en el entorno familiar y/o social, caídas)	Enviudó. Perdió a su marido hace un año.
Impacto en la funcionalidad. AVD: aquellas realizadas tanto para el autocuidado como para adaptarse al entorno y mantener la independencia en la comunidad. (Pag 8 módulo de deterioro cognitivo)	Nivel funcional previo: autónoma e independiente. Nivel funcional actual: Impacto en las actividades de la vida diaria (AVD). Modificación y descenso de la funcionalidad con respecto a cómo ella era antes. · Pérdida lenta y Progresivo de las capacidades cognitivas: desarrollo progresivo e insidioso. · Evidente compromiso en las actividades de la vida diaria: AAVD : No puede llevar a cabo la lógica necesaria para la organización con respecto de la comida y se como todo en un solo día. Tampoco entiende que la hija es apoderada y le dará el dinero necesario para que ella no tenga que ir a cobrar. (“ come muy mal, a veces le dejo cosas para la semana y de repente de un día al otro se comió todos los flancitos que le deje en la heladera.”) (“Con respecto a banco, le dije que yo me hacía cargo- ya que soy su apoderada- y que no hacía falta que ella vaya al banco.” “resulta que me llamo furiosa el otro día, diciéndome que yo me quiero quedar con su dinero y que le había robado plata.”) AIVD: No puede ir a comprar al supermercado porque se pierde. (“ fue a comprar al super que está a tres cuadras de su casa y se desoriento, una vecina la acompaño hasta casa.”) ABVD: Estas comienzan a verse afectadas ya que la hija hace referencia a que se levanta tarde y come mal, sin embargo, se debería indagar más para estar seguros. Debería consultarse si ella cocina, por ejemplo.
Antecedentes: Enfermedades diagnosticadas previamente, como pueden ser la hipertensión, la diabetes, deterioro cognitivo, demencia, acv, depresión, etc.	Es necesario averiguar sobre este punto ya que no hay suficiente información. Podría quizás pensarse en alguna depresión por el abuso intrafamiliar; la violencia por parte del marido.
Otros datos relevantes: Inicio y curso de los síntomas, datos referidos por informantes claves, observaciones al momento de la entrevista, etc.	Inicio de los cambios: 1 año. Pareciera se que desde la muerte de su marido. Curso de los síntomas: insidioso y progresivo. Curso Crónico.
Diagnóstico presuntivo:	Síndrome Demencial: Comienzo senil. Curso evolutivo. Cumple con los siguientes criterios diagnósticos: 1-Hay presencia de síntomas cognitivos y conductuales que: · Interfieren la capacidad funcional en el trabajo o en las actividades usuales. (no puede salir sola ya que se desorienta, no come bien, duerme mal, no se organiza las comidas, no puede cobrar ni entiende que la hija cobra por ella, etc) · Representan un descenso con respecto a los niveles previos de funcionalidad y rendimiento. (la hija indica que la madre no es la misma, está mas apática, descuidada, retraída, aislada, desganada, etc) · No se explican por la presencia de un delirium ni de un trastorno psiquiátrico mayor. 2-El deterioro cognitivo o conductual incluye: · Deterioro de la capacidad para adquirir y recordar información nueva (se olvida de haber hablado por teléfono; no recuerda nombres; no puede precisar fechas.) · Deterioro del razonamiento y del manejo de tareas complejas (no puede ir al supermercado porque se pierde; no entiende que la hija es la apoderada y cobrará por ella; se alimenta mal, no sabe organizarse la comida de un día y se come todo) · Deterioro de las funciones del lenguaje (hablar, leer, escribir); incluyendo: dificultad para encontrar las palabras adecuadas mientras se habla (pierde las palabras, le cuesta evocar nombres)
Diagnóstico diferencial:	Demencia debido a síndrome depresivo Consideramos que no es demencia debido a síndrome depresivo debido a que *no cumple con los siguientes criterios:* Hay consciencia de enfermedad: no hay anosognosia · Las quejas subjetivas de memoria o de su cognición, en general, son mayores que lo que resultan ser en las evaluaciones neuropsicológicas. A diferencia de los pacientes que padecen síndrome demencial, éstos justifican sus olvidos. · Entre los contenidos ideacionales aparece la tendencia a exagerar los propios errores, a culparse excesivamente. Pueden aparecer delirios de culpa Bradipsiquia: pensamiento enlentecido Depresión Consideramos que no es depresión debido a que *no cumple con los siguientes criterios:* · Sentimientos de inutilidad y culpa excesivos, con auto reproches. · Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida. · los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo. · Tiene consciencia de la enfermedad (no presenta anosognosia). Deterioro Cognitivo Leve (DCL) Consideramos que no es un Deterioro Cognitivo Leve debido a que *no cumple con los siguientes criterios:* · Las actividades de la vida diaria (AVD) permanecen normales (no cumplen criterios de diagnóstico de demencia). · Preservación de la independencia en la funcionalidad. · Preocupación por cambios en la función cognitiva reconocidos por la persona que los experimenta. No posee anosognosia.
Intervenciones: diseño de estrategias terapéuticas para el paciente y su familia, en relación directa con sus características específicas, por ejemplo: interconsultas con otras especialidades; indicación de psicoterapia individual y/o familiar; talleres de entrenamiento, estimulación y/o rehabilitación cognitiva; grupos de reflexión; Intervenciones de psicoeducación; Cada una deberá especificar su objetivo (para que se indica dicha intervención). Pueden incluirse preguntas para realizarle a la persona o a su familia que permita una mayor comprensión de la situación actual; por ejemplo, determinar si existe sobrecarga del cuidador, cual es la red social con la que cuenta la persona, etc.	Se recomendará: · Solicitar una consulta con un médico especialista en cognición: neurólogo, neuropsicólogo, psiquiatra, gerontólogo, geriatra, etc. · Solicitar evaluación neuropsicológica con el fin de evaluar funciones cognitivas, conductuales y las posibles alteraciones. · Se deberá llevar a cabo también, entrevistas con la paciente y su familia para obtener información respecto de los siguientes puntos de interés: -Intereses de la paciente -Evaluar red de apoyo (ver si tiene otros familiares cercanos u amigos que puedan ayudar ya que esto no se desprende del recorte) -Evaluar la posibilidad y/o necesariedad de incorporar un cuidador para la paciente. -Organizar la agenda con la paciente para ver la posibilidad de incluir actividades estimulantes acorde a sus intereses (enfoque centrado en la persona) -Discutir la posibilidad de realizar una terapia individual/psicoterapia (terapia de validación, terapia de orientación a la realidad, etc.) -Discutir la posibilidad de realizar un programa de estimulación cognitiva individual. -Averiguar si la paciente realiza actividad física o, en caso negativo, discutir la posibilidad de que lo haga. -Realizar un asesoramiento familiar (hija): psicoeducación con el fin de: Trabajar sobre las reacciones de negación, culpa, enojo, frustración. Acompañar el duelo anticipado que se realiza frente a la desintegración del sujeto tal como se lo conoció, por el vínculo que se tuvo con él.

2- Lea el siguiente fragmento y articule con las fases del duelo que plantea Bowlby.

“Hace casi un año que Lita enviudo de Julio, su segunda pareja, y que desde entonces su mama está cada vez peor. Dice “Yo pensaba que al principio era lógico, pero ya después de tanto tiempo no solo que no mejora, sino que está cada vez más apática, retraída, más aislada”.

Al pensar en el duelo se nos viene a la mente una reacción a una pérdida, más específicamente una pérdida significativa, por ejemplo, la de un vínculo que brindaba sostén y continuidad a la identidad (Iacub, 2011). Por lo tanto, podemos dar cuenta de que la pérdida de este sostén que mencionamos anteriormente genera cambios en la identidad y, al modificarse esta última, el modelo interno tambalea, por lo tanto, cuanto más vinculada esté la pérdida a la identidad, más impactantes y/o profundos serán los efectos que tendrá la misma sobre el sujeto (Park, 1988) y será también, en base a esto mismo, que la intensidad del duelo podrá variar.

Por ejemplo, Partiendo desde la perspectiva narrativista, consideramos que el duelo implica un cambio en la identidad ya que es capaz de traer como consecuencias de sí una modificación de las creencias de la persona, así como también de las representaciones de sí y los otros y los modos de vinculación con dichos otros.

Es importante entender que el duelo puede presentar diferentes etapas o fases. Estas son: Fase de embotamiento, Fase de anhelo y búsqueda de la figura perdida, Fase de desorganización y desesperanza y fase de organización, y, finalmente, Fase de mayor o menor grado de reorganización. Sin embargo, debemos saber que no todas se presentan siempre para todas las personas; estas no las experimentan en la misma secuencia ni con la misma duración.

Bowlby (1983) va a desarrollar las características de las diferentes fases en el duelo y va a proponer lo siguiente:

La fase de embotamiento se caracteriza por el shock y la angustia principalmente, pudiendo aparecer agitación, llanto, protestas, desasosiego y negación de la pérdida.

En la Fase de anhelo y búsqueda de la figura perdida se comienza a aceptar la realidad de la pérdida y, por ende, se caracteriza por la presencia de anhelo y/o accesos de llanto. Muchas personas muestran por momentos dolor debido a lo acontecido, demostrando una verdadera creencia en esto, y en otros momentos tiene la esperanza de que esto pase, que se solucione y sienten la necesidad de buscar a esa persona perdida.

En relación a la Fase de desorganización y desesperanza y fase de organización , entendemos que esta se subdivide a su vez en dos fases: por un lado, la de desorganización y desesperanza que se ha venido gestando desde la ocurrencia de la pérdida, como mencionamos previamente, caracterizándose por apatía, indiferencia, etc. El mundo de la persona se ha visto totalmente abatido. Sin embargo, lentamente se comienza a aceptar lo sucedido y, tal como lo propone Bowly (1983), “ (…) esto permite examinar la nueva situación en la que se encuentra y considerar las posibles maneras de enfrentarla, lo que implica nuevas definiciones de sí mismo y de su situación.” . Así la persona entra en un período de refiguración, luego de haber llegado a la realización de la situación acaecida, pudiendo modificar los modelos representacionales internos.

Finalmente, la Fase de mayor o menor grado de reorganización es aquella que permitirá desarrollar una nueva forma de relación con el objeto perdido y establecer un cambio a nivel de la propia identidad permitiéndole a la persona establecer nuevos proyectos y objetivos a futuro, y logrando también recordar a la persona perdida de una manera no devastadora para sí misma.

Claramente, en el caso de Lita, no podemos evitar dar cuenta de la existencia de un duelo como estresor o incluso disparador de su situación en un primer momento (un año atrás). Si bien no tenemos muchos datos acerca del duelo de Lita, la hija cuenta que con su marido Lita era inseparable, que eran uno para el otro y por ende podemos suponer que la pérdida se presentó en Lita como una crisis importante en su vida adulta, representó un quiebre en su identidad narrativa y se vio frente a la enorme tarea de tener que crear una nueva narrativa. Sin embargo, por la información con la que contamos, pareciera ser que no pudo alcanzar las etapas finales del duelo y lograr una refiguración de su identidad narrativa. Lita pareciera, por momentos, haber quedado atrapada en una primer etapa o fase, la de embotamiento, caracterizada por la angustia, la agitación, el sentimiento de tristeza y melancolía, etc.

Podríamos pensar el caso de Lita en relación a algunas explicativas respecto del duelo en adultos mayores que dicen que estas personas han armado un sistema defensivo caracterizado por fuertes proyecciones e identificaciones que hace difícil pensar la vida de a uno (Le Gouès, 1991). Otras proponen que debido a la cantidad de tiempo que las personas pasan juntas en una relación genera que sus vidas se entrelacen tan fuertemente que, nuevamente, sea difícil pensar una vida por sí solos (Lieberman, 1989) y finalmente aquellas más relacionadas a lo físico y lo médico, que establecen que el duelo por una pérdida tan grande debilita el sistema autoinmune y, por ende, las defensas de la persona que queda muy débil y propensa a un decaimiento que termina por ser fatal (Callaway, 2010). Lita bien podría quizás entrar en este último ejemplo, en el cual debido a su duelo por la relación tan estrecha con su marido, por el gran vínculo logrado con él, vio su sistema inmune debilitado sentando esto las bases para el desarrollo del síndrome demencial posterior.