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ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD Y SALUD MENTAL: LA ARTICULACION ENTRE DOS UTOPÍAS

Los desordenes mentales representan el 12% del total de la carga global de morbilidad a nivel mundial. Se calcula que en el 2020 representaran el 15% de la discacidad ajustada a lso años de vida perdidos pr enfermedad. En la producción de este tipo de problemática operan las articulaciones entre la economia, las formas institucionales societales y la vida cotidiana de las personas, en rapida y dramatica transformación en las ultimas decadas. El incremento de la brecha de desigualdad en la distribución de la riqueza social, la pobreza, la precarizacion de las condiciones en las que se ancla la seguridad e identidad en las personas y los fenómenos consecuentes de desafiliación complejizan la producción de padecimiento en las dimensiones subjetivas del proceso de salud/enfermedad/atención.

Los costos sociales y enconomicos de estos problemas son altos, particularmente porque afectan en mayor medida a personas jóvenes en edad productiva y porque la situación suele implicar e insumir recursos y esfuerzos de las unidades familiares en forma prolongada. A estos costos directos se le suman los indirectos por perdidas de producción.  Las personas que padecen problemas tradicionalmente abordados por la psiquiatría son victimas de exclusión y de falta de garantía de derechos, agregando costos sociales y simbólicos de naturalizar procesos segregativos.  Creo q los chicos sean reconocidos + familia.

Frente a estos problemas crecientes, existe una brecha importante de atención y acceso a los servicios de salud mental. Se  estima que en AL mas del 50% de las personas afectadas no obtendrían atención en servicios especializados.

En los países donde no se han implementado los procesos de reforma de los servicios de salud mental, la atención suele tener consecuencias altamente iatrogénicas, llegando a producir –el  modelo de internamiento prolongado- más daño que a enfermedad misma.

La OMS plantea la urgencia de analizar, reevaluar y reformar los servicios de salud mental aun con recursos limitados. Los lineamientos generales de tales transformaciones serian:

• Cierre progresivo de los hospitales psiquiatricos,
• Desarrollo se servicios comunitarios de salud mental,
• Disponibilidad de medicamentos psicotropicos esenciales,
• Creación de vinculos entre el sector salud y otros sectores,
• Garantia de accesibilidad y equidad

Simultáneamente plantea abogar por la defensa de los derechos de los pacientes y la disminución del estigma, base de las situaciones de exclusión.

La revitalizacion de la estrategia de atención primaria de la salud en este nuevo periodo (OPS7OMS, 2005) abre una oportunidad para retomar y profundizar los objetivos de las reformas en salud mental.

I: La Configuración del Campo de la Salud Mental: Del modelo asilar manicomial a las políticas en salud mental

En el texto primero vuelve a resumir como surgio la psiquiatria en lso estados modernos y después sigue con lo siguiente la reformulación del estado por el keynesianismo que genero transformaciones para las practicas y concepciones en salud:

Varios fueron los factores que constituyeron y posibilitaron las refomrmas que se evidencian con la nueva concepción de salud que propuso la OMS  en 1946:

-         la necesaria y acelerada reconstrucción de lso servicios de salud devastados tras la guerra, incorporando coberturas universales y estructuracion de lso sistemas,

-         crecimiento de las posiciones humanistas tras la guerra, valorizando la defensa de lso derechos humanos

-         la presencia de sectores popularesm progresistas y democráticos dispuestos al cambio.

-         Acelerado desarrollo de la psicofarmacologia que proveyo una herramienta para controlar la sintomatología psiquiatrica que fundamentaba la reclusión privándola de su principal soporte argumental.

Las políticas en salud mental de este periodo propugnaban la desaparición de la internacion prolongada promoviendo formas asistenciales centradas en la comunidad para atender la enfermedad en el contexto social de la persona, resguardando sus derechos. No es ajeno a esto que al configuarase los sistemas universales de salud, numerosas camas hospitalarias ocupadas infructuosamente – desde una logica curativa- por pacientes psiquiatricos aparecio como un problema.

En 1953 la OMS recomendo la transformación en comunidades terapeuticas de ls hospitales psiquiatricos adoptando el modelo ingles.

Las políticas en salud mental resultaron tan diversas como lo son los contextos y estados en que se desarrollaron. Las tendencias fueron:

-         centrar la atención en el concepto de sufrimiento psíquico o padecimiento subjetivo y no en el de enfermedad mental

-         romper el supuesto o representación de peligrosidad asociados a la reclusión. Modificar las reglas jurídicas al respecto.

-         Proponer formas ambulatorias e integradas a la sociedad de atención

-         Trabajar sobre la producción social de padecimiento subjetivo en las esferas de la vida social comunitaria en actividades de  promocion d ela salud

-         Incorporar la conceptualizacion de ciudadania y de derechos como componente de la practiva curativa y preventiva

-         Reconocer que la complejidad de la problemática implica un abordaje intedisciplinario e intersectorial

II- Atencion Primaria de la Salud y Salud Mental: articulaciones posibles

Cuando en 1978 se enuncia la estrategia de Atencion Primaria de la Salud los procesos de reforma psiquiátrica se encontraban en curso en varios países capitalistas desarrollados. También en 1978 Italia aprobó la ley de Salud Mental por la que suprimían las internaciones prolongadas y compulsivas, instalando formas descentralizadas y comunitarias de atención y reinserción de los pacientes.

La estrategia de APS reflejaba màs el ideario de un periodo que se cerraba, el de lso estados sociales, y fue reinterpretado a la luz de las propuestas de reforma del estado y sus funciones que serian hegemonicas en las décadas siguientes.

Al amparo de las propuestas de reforma sectorial inspiradas en los lineamientos de los organismos financieros internacionales durante el periodo de endeudamiento, los principios de APS quedaron subsumidos a la tendencia de reducir la responsabilidad del estado a la provisión de paquetes básicos o esenciales y dejar el resto de las prestaciones libradas a la provisión del mercado.

Se despojaba a la APS de sus conceptos claves al esconder la insistencia en el desarrollo social y económico con equidad; al descartar la participación de la comunidad en la planificación y control del proceso estratégico; y al relegar a un segundo plano la colaboración y coordinación intersectorial. Esta APS despojada de su fuerza política se redujo a unas pocas intervenciones tecnológicas y puntuales de alta prioridad.

Esta interpretación de APS como un primer nivel esencial para poblaciones desfavorecidas con prestaciones de bajo costo, fuertemente sostenidas en la colaboración voluntaria de miembros de la comunidad –especialmente las mujeres- fue considerada como “medicina barata para pobres” o “atención primitiva”.

También en las políticas de salud mental impactaron estas ideas. Las instituciones asilares manicomiales son notablemente poco efectivas en función de los costos. La propuesta de hacer recaer en las unidades familiares, e indirectamente en las comunidades, una buena parte de las acciones que antes financiaba el estado, fundamentaba la externacion de lso pacientes psiquiátricos, pero no contemplaba la generación de servicios ambulatorios adecuados para la contención de la problemática.

En base a los distintos momentos, se produjeron dos implementaciones de la atención primaria de la salud: una de sustento neoliberal que la definiría como un primer nivel de servicios esenciales o básicos, denominada Atencion Primaria Selectiva y una –con mas ideario keynesiano, la de Alma-Ata- que la considera una estrategia reordenadora de los sistemas con lógica universalista y basada en la idea de derecho, que suele denominarse Atencion Primaria de la  Salud Integral. La primera hacia desaparecer el componente participativo y político que estaba potencialmente contendio en la propuesta de Alma Ata.

En 2005 intentando redenir la APS en las Americas, la OPS/OMS reconoce cuatro enfoques de la Atencion Primaria:

- APS Selectiva

- Atencion Primaria

- Alma Ata- APS ampliada o integral

- Enfoque de salud y derechos humanos.

Entendemos que la ampliada necesariamente incluye la de derechos humanos y que la selectiva suele subsumir a la Atencion Primaria.

Sintetizando:

Articulaciones:

1-3: habilitación de agentes de la comunidad y agentes generales de salud para actuar sobre los nuevos problemas en programas específicos dirigidos a  poblaciones “de riesgo”.

1-4: Provision de medicamentos esenciales para patologías psiquiátricas enel primer nivel de atención.  Externacion de pacientes para liberar camas hospitalarias. Asignación escasa de recursos para el soporte ambulatorio de los pacientes. Estas acciones se incorporan en programas focalizados a plblaciones pobres o fuera de cobertura de seguros. No implica necesariamente una reforma jurídica de fondo con respecto a la atención psiquiátrica.

En ambos casos hay un énfasis en economizar en salarios de los recursos humanos, particularmente de lso especializados. En Alma-Ata se proponía que para los recursos humanos especializados se reservaban funciones de capacitación y supervisión. En el primer nivel de atención se proponía desarrollar tanto las acciones de promoción de la salud mental como las de prevención y atención de las patologías especificas del campo. En el enfoque de Atencion Primaria Selectiva, teles principios son reducidos ala intervención especializada. La asistencia queda limitada a la provisión de psicofármacos esenciales y al apoyo en educacion e información a las unidades familiares y las reder informales comunitarias.

La ariculacion entre la APS integral (2) con la prevención y promoción en general (3), y con las estrategias de desinstucionalizacion (4), hace confluir los postulados mas transformadores de la estrategia de APS con los objetivos inciales de las políticas en salud mental. Según Emiliano Galende: “(…) a) integrar un plan general, político, de capatacion de lso problemas de la salud en las condiciones del bienestar general, físico, metal y social; b) integrar a la salud mental en particular a las políticas de una medicina social que sea cpaz de llevar adelante, en forma global y abarcativa, no solo cuidados de la enfermedad sino la promoción de la salud y c) integrar a la comunidad a través d e sus organizaciones naturales, en todos los niveles de gestión en salud mental”. Esta perspectiva reincorpora en el nucleo de la atención en salud metal la dimesion política de lso derechos humanos y de ciudadanía e instituye una ética que trasnsciende el modelo de toma de decisiones basadas primordialmente en lso cálculos económicos.

La articulación entre 2 y 3 permite pensar la incorporación de  practicas de salud mental en las accines generales de salud a fin de reincorporar la dimensión subjetiva generalmente eludida en los modelos de atención, humanizándola. También incorpora la promoción y prevención relacionada con problemas psicosociales complejos en una perspectiva necesariamente intersectorial.

“(…)Las limitaciones en los derechos humanos básicos de individuos y comunidades vulnerables, pueden actuar como poderosos determinantes de lso trastornos mentales. Por lo tanto no es de sorprender que muchas de las medidas de prevención efectivas estén en armonía con los principios de igualdad social, igualdad de oportunidades e igualdad de atención de lso grupos mas vulnerables (…). No se debe permitir que la búsqueda de mayor evidencia científica sobre la efetividad y la rentabilidad, se convierta en una excusa para dejar de implementa la urgente necesidad de políticas sociales y de salud”. (OMS 2004, pag 7)

La articulacon entre 2 y 4 deriva en políticas de desinstitucionalizacion dirigidas a recuperar la capacidad de ejercicio de ciudadanía por parte de los pacientes. Se trata de dispositivos adecuados la vulnerabilidad de las personas que padecen de dolencias psíquicas y las necesidades de los que deben superar los efectos de un proceso de institucionalización. Tales dispositivos deben ser espacios de subjetivación y por lo tanto romper con la objetivación disciplinaria de lso pacientes. Es necesario el reconocimiento de los limites del saber técnico disciplinario y la limitación del uso de dicho saber como herramienta de normatizacion.

La articulación entre el enfoque integal de APS y la salud mental, requiere de la decisión de establecer políticas explicitas en el area. La OMS señala “tres recomendaciones clave en materia de financiamiento: 1. Liberar recursos para el desarrollo de los servicios comunitarios mediante el cierre parcial de hospitales. 2. Financiar provisionalmente la inversión inicial en nuevos servicios para facilitar el paso de la atención de lso hospitales a la comunidad. 3. Mantener fondos paralelos a fin de seguir financiando cierto nivel de atención institucional incluso después de establecidos los servicios de base comunitaria. Los fondos que se desvían de la denstitucionalizacion rara vez bastan.” (OMS, 2001)

El planteamiento de estos procesos es estratégico. La transformación de las practicas en salud mental no solo implica cambiar representaciónes sociales sino también tener en cuenta que existen actores que entraran en conflicto con la propuesta.

III. Perspectivas actuales:

El siglo XXI se inicio con una nueva crisis. En un contexto de expansion de la economía mundial se produce un agotamiento de la confiabilidad en las reformas promercado y en la prescindencia de intervención regulatoria del estado, cuya función rectora se reflota y reaparecen prostulados de un discurso keynesiano redistributivo.

Como signo de esta fase, la “Declaracion del Milenio” pone en escena el problema de la inequidad y la pobreza y plantea objetivos dirigidos a fundamentar las políticas de los países miembros con miras a disminuir la desigualdad, la inequidad y atender a los problemas prioritarios que estas han generado.

Esto conincide con la propuesta de retomar y revitalizar la estrategia de APS.

En este mismo periodo se comienza a propagar un neobiologismo externo que intenta reducir todos los padecimientos subjetivos a problemas de origen genético o disfunciones comprensibles por las neurociencas. Su utilización reduccionista tiene una función política: produce o propugna una representación hegemonica de la enfermedad mental descontextuada y ahistorica. En consonancia, la terapéutica seria esencialmente  medicamentos. De este modo, tal constructo de representiacones confluiría con ese actor poderoso del campo de la salud que es la industria químico farmacéutica que, a su vez, ha establecido multiples lazos con las corporaciones y con gobiernos.

En cuanto a salud mental, si se lograra definitivamente la “normatizacion” de la atención del paciente psiquiátrico tradicional y la integración de las acciones de salud mental en las acciones generales de salud, el objetivo por el cual nacieron las políticas de salud mental habrían culminado con éxito. Tal éxito seria, simultáneamente, su extinción como campo especifico para integrarse en practicas sociales y de salud que incoporen la dimensión de la subjetividad.