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DE LA EPISTEMOLOGÍA PSIQUIATRICA A LA INVESTIGACIÓN EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL

La epistemología psiquiátrica es un punto de intersección entre dos disciplinas: epidemiologìa y psiquitatria.

Ambas son disciplinas modernas, se constituyeron en la modernidad. Una disciplina científica responde a una demanda y posibilidad de epoca,  reconocemos en su nacimiento una determinación histórica y política.

La psiquiatría nace en el contexto de la fundación paradigmática de los Estgados modernos: la Revolucion Francesa. En una ciudad pensada para el libre deambular de los ciudadanos en los espacios públicos, y en una sociedad donde se suponía que los sujetos regisdos por la razón (RACIONALES, Q TOMABAN DECISIONES EN FUNCION DEL MAXIMO BENEFICIO AL MENOS COSTO) realizaban elecciones necesarias para posicionarse libre e individualmente, fue necesario definir un espacio material y simbolico para alojar la “locura” y tutelar a quienes no podían ejercitar la libertad por hablarse “alienados”.

El Estado era el garantge del cumplimiento de este contrato y debía también definir los espacios para quienes resultaban disruptivos o fracasaban, de allí el nacimiento de instituciones asilares, ejecutadas con una logica filantrópica y sostenida en una articulacion entre ciencia y moral.

Este fue el contexto del nacimiento de la psiquiatría, destinada a dar convalidación científica al espacio de la no racionalidad. La “Medicina Mental” instituyò los que anteriormente eran establecimientos de reclusión como espacios de curación.

La medicalización es una faceta de un proceso en el cual la ciencia moderna, supesta de producir un conocimiento objetivo y verdadero, se instituyó como razón de poder reemplazando a la religión.

La medicina ocupó un papel de organizador en nombre del bien de los sujetos y del desarrollo de la sociedad conjugando interese politivos con los de la “especialidad medica”. Asi se supo no disociar un entramado mèdico: garantía de respetabilidad científica; y uno social: filantropodos y reformadores del periodo posrevolucionario a la busqueda de nuevas técnicas asistenciales.

Si la psiquiatría nace relacionada con la necesidad del Estado de sostener el orden de la razón, la epidemiolofia será hija de la economía de la población.

La población se constituyo con el nacmiento de la modernidad como un valor y recurso del Estado nación; necesaria tanto su preservación como fuerza de trabajo (como elemento productivo);  como de ejercito (poder político). Entonces se necesitaba no solo del numero (estadisitica) sino de la disciplina y la salud.

Es asi q la epidemiologia tuvo desde su origen un foco en lo colectivo de la salud/enfermedad de las poblaciones.

La psiquiatría se esforzó por categorizar las enfermedades mentales a nivel individual y si es posible biológica. Galende: “ la diferenciación nosográfica se apoya en la esperanza de que se logre hallar, concomitantemente, una especificidad anatomoclinica y haga entonces del diagnostico psiquiátrico un acto de verdad objetiva”.

Almeida Filho plantea que históricamente la epidemiologia se estructuro sobre un trípode: la clínica, la estadística y la medicina social.

La epidemiologia naciente recibió de la clínica el modelo causal biológico de la engermedad.  Sustentándose en un saber naturalizado, racionalista, moderno, la ciencia clínica termino reforzando aun mas el estudio unitario y el descubrimiento de los microorganismos fundament{o la concepci{on ongtologica de la enfermedad, proveyendo de un fuerte impulso a la medicina organicista.

La medicina social que había rspndido a la necesidad de pensar y preservar la fuerza de trabajo en el contexto de los efectos devasgtadores de la indsutrializacion fue subordinada a la interpretación biológica individual de la enfermedad que provenía de la clínica.

Aunque la medicina social tuvo esferas paralelas de supervivencia, a findes del siglo XIX la medicina clínica se había consolidado como hegemonica. Esto implica una definición positivista del abordaje científico que impregno la epidemiologia en la elaboración de sus metodologías y en la definicon de su objeto.

Asi epistemiologia  (estudiaba distribución de enfermedades) y psiquiatría (investigaba y catalogaba las enfermedades mentales) enocntraron su primer enlace: epidemiologia psiquiátrica de fuerte corte positivista que pretendía categorizar las regularidades observables en la naturaleza: las nosografías y definiciones de cuadros patológicas observados en el hospicio.

A partir de la crisis del 30, la reformulación del Estado al incorporar las ideas keynesianas generará para las practicas y concepciones en salud y también en la epidemologia, profundas transformaciones. Naciemiento de políticas sociales universales en reemplazo de la filantropía de los Estados liberales.

Es un ejemplo la definición de salud de la OMS que es teorica y política en la fundación de un organismo de concertación internacional, propone asumir la salud como un objeto complejo.

·        El nacimiento de las políticas en salud mental y el desarrollo paralelo de la epidemiologia: nuevos enlaces

La crisis de la medicina científica eclosiono en la década del 30, en la que el avance de las especializaciones, la fragmentación y la elitizacion de la asistencia individual chocaron con un momento en que el sistema político del capitalismo en crisis necesitaba de la salud como mecanismo de control social. Asi retornó la epidemiologia que retoma la dimensión de la colectivo poblacional.

El paradigma unicausal biológica de la enfermedad mostró sus fisuras y fue reemplazado por el multicausal, dando lugar a  políticas preventivas que operaran en conjuntos poblacionales. El modelo de la historia natural de la enfermedad, pensada en la interaccion ecológica permitió el nacimiento de la medicina preventiva.

Esto tuvo correlato en la psiquiatría bajo la froma de higiene mental. Kanner “(…) la psiquiatría salió de los manicomios, se divorci{o de las restricciones impuestas al concepto de legal de insania de encierro y se dedico a atender toda clase de conducta humana defectuosa, de cualquier intensidad”.

Después de la II Guerra Mundial, en Europa los problemas de salud de la población excedían las patologías clásicas, con: familias desintegradas, soldados con procesos traumaticos, reordenamientos de las sociedad, etc.

Simultáneamente el mundo se reorganizaba de manera bipolar y surgían las Naciones Unidad. Después de dos décadas los estados con base keynesiana formularon políticas sociales y universales y centradas en la expansión de las categorías de derechos ciudadanos, entre ellas la salud.

Al mismo tiempol el desarrollo de la psicofaramacologia permitió controlar, en el doble sentido, la sintomatología psiquiátrica que fundamentaba la reclusión.

Todos estos factores confluirán en el nacimiento  de las políticas en salud mental que tartaran de suprimir la intercacion prolongada promoviendo formas de asistencia centradas en la comunidad. Su meta era evitar los efectos iatrogénicos del confinamiento y atender la enfermedad en el contexto social de la persona, resguardando sus derechos. No es ajeno a esto que al configurarse los sistemas universales de salud las numerosas camas hospitalarias ocupadas infructuosamente por pacientes psiquiátricos apareció visiblemente como un problema.

Galende: “ Todo este movimiento no debe entenderse como despliegue, extensión o modernización de la psiquiatría, ya que, por el contrario, constituye su crisis, expresada justamente en su imagen institucional, y ha de llevar la construcción de un nuevo modelo de accio, que son las políticas en salud mental”.

La trasnformacion de lso modelos asistencialesw en salud mental se acompaño de una consecuente modificación de la epidemiologia psiquiátrica, implicando una redefinición de su objeto introduciendo en el campo de la salud publica a profesionales de varias disciplinas tales como psiquiatría, psicología, sociología, antropología y asistencia social psiquiátrica.

Esta nueva investigación en salud mental se alejaba de la simple cauntificacions descriptiva de nosografías cuidadosamente diseñadas a partir de la observación asilar.

La epidemiologia fue renovada y jerarquizada por la demanda de los sistemas de salud y por la fe en que la programación de acciones preventivas podía ser un eje de mejoramiento general de las condiciones de vida y un elemento central de ordenamiento de la sociedad desde una lógica tencico-cientifica. Ej de éxito fue la erradicación de la viruela.

En la epidemiologia se verifico una tendencia a demostrar su cientificidad adhiriendo a modelos matematicos y el recurso de la informativa. La incorporación de la multicausalidad no había producido una ruptura con los supuestos básicos positivistas entre ellos el de objetividad o causalidad lineal determinista. De hecho la multicausalidad no era mas que una complejizacion cuantitativa de relaciones lineales. Tampoco se reconocia la especificidad de la dimesion social siendo considerada con una lógica ecológica funcionalista. Asi surge al epidemiologia clínica negando el carácter social de la medicina.

En el caso de America Latina desde mediados de los 60 la resistencia a las formas dictatoriales se acompaño de un retorno a las formas originales de Medicina Social para configurarse el llamada movimiento de salud colectiva. Se gesta como parte de este proceso la epidemiologia critica.

La insistencia en una ciencia sin sujeto, que seria epistemológica y metodológicamente cuestionada en la segunda mitad del siglo XX, era una evidente paradoja en este campo en el que la dimensión subjetiva de la enfermedad esta puesta en juego paradigmáticamente.

·        Nuevas tendencias, perspectiva y posibilidades

En la cirsis de mediados de los 70 se inicio una veloz transformación del mundo: apertura de los mercados, flexibilización laboral, privatización de empresas y servicios estatales, constituyeron el trípode de la propuesta capitalista. En lo institucional, la redefinición de la relación entre estado, mercado y sociedad, y entre capital y trabajo se articulo con una veloz transformaciones de otras formas institucionales, por ej la flia. Para los países de America Latina fue el peridodo del endeudamiento y la subordinación de las necesidades del desarrollo de las sociedades a los requerimientos de acumulación de capital financiero, dando lugar a una profunda inequidad.

El supuesto de que el mercado es el que mejor asigna y distribuye los recursos, fundamento una redefinición del rol del Estado y por ende las políticas dirigidas a los sectores desfavorecidso en el acelerado proceso de contracion de la riqueza. Estas ideas fundamentaron los procesos de reforma de lso sistemas de salud en los países deudores. La idea de universalidad fue reemplazada por la de prestaciones básicas o minimas que debían garantizarse para el conjunto dejando las restantes libradas a su provisión por el mercado. La pobreza y los pobres fueron mostrados ocmo un efecto colateral o indeseado de las politivas instrumentadas o de la indecuada implementación de las mismas.

La naturalizacion de la desigualdad con respecto al acceso de prestaciones de salud, rompe con la igualdad en el derecho a la vida al anteponer la relación costo beneficio en la distribución de recursos escasos. Banco Mundial:  “ hay muchas prestaciones que tienen tan poca eficacia en función de los costos que los gobiernos deberían excluirlas del conjunto de servicios clínicos esenciales (…)”.

Dada esta subordinación de los sistemas y servicios de salud a la lógica del mercado  se dio lugar a un pensamiento  y  discruso economicista en salud, cuya base es evaluar la relación costo-beneficio. La producción epidemiológica se incorporo a esta lógica con estudios y evaluaciones del riesgo puesta al servicio de mitigar los riesgos del capital asegurador bajo la lógica implícita de la selección adverda (dejar afuera, o gravar mas, a los individuos de mayor riesgo) y al servicio de seleccionar los servicios esenciales de mayor impacto. Por ej. Años de Vida Ajustados en función de la Discpacidad, que sirve como indicador para jerarquizar las acciones en función de la relación costo-beneficio.

“para determinar ese costo – el de las enfermedades mentales- antes se calculaba sobre todo los costos directos de mantener las instalaciones y el personal necesario para el tratamiento de los enfermos mentales, mientras que ahora se calculan además los costos indierectos por disminución de la productividad, acciedentes y ausentismo”.

Esta epidemilofia que logra resultados descriptivos de alta precisión aparece impotente frente a la magnitud de los problemas porque se transformo en una disciplina que mide desde el exterior los problemas provocados por el desarrollo de la sociedad: disimetría entre conocimientos y su capacidad de modificar la realidad que describen.

En este periodo los perfiles epidemiológicos de las poblaciones evidenciaron que la explicación biologista, individual y uni o multicausal era insuficiente para abordar la complejidad de la problemática. Se trataba tanto de enfermedades emergentes (HIV), retorno de otras consideradas superadas (cólera) o expansión de las consideradas declinantes (tuberculosis, dengue). Es imposible pensar la enfermedad y su distribución sin tener en cuenta la organización del poder: la viruela como ejemplo de amenaza anta la posibilidad de su uso como arma bateriologica.

En el campo de las ciencias coexisten y antagonizan dos tendencias. Una de ellas reforzando los postulados del positivismo trata de poner el conocimiento científico como dato objetivo que fundamenta las intervenciones tecnocráticas en nombre de su certeza.  En la producción teorica en salud, especialmente en salud mental reaparece un neobiologismo duro con los desarrollos de las neurociencias y la genética para retornar a una explicación monocausal e individual.

La otra, incorpora el paradigma de la complejidad cuestionando los limites disciplinarios y supera las concepciones de causalidad lineal.

Las corrientes post-positivista rompen con el principio de que el método garantiza la objetividad y repiensan el sujeto de la producción de conocimiento.

El antagonismo también se manifiesta en las acciones de salud mental con la posibilidad de atender ambulatoriamente las problematicas que antes se confibaban en internaciones prolongadas. Lo que se consideraba la evolución “natural” de la patología cambia cuando se modifica el modelo de asistencia. “(…) la hospitalización prolongada en grandes instituciones, con personal escaso, interactua con el proceso esquizofrénico para producir un síndrome de colapso social mas devastador que la enfermedad misma”.

Los modelos de reforma neoliberales en el campo de la salud, también produjeron cuestionamientos a las instituciones de internación prolongada, en este caso por su escasa relación costo-beneficio. Sus propuestas tendieron a desamparar a los asistidos, delegando en las familias y comunidades también fragilizadas y precarizadas el soporte de su asistencia. “(…) Si el manicomio cumplió la función de recordar a la sociedad que había un lugar de contención a la locura, la diversidad y la marginalidad; si legitimo la negación de los mas elementales derechos para quienes fueran recluidos en el , si el amparo de la institución psiquiátrica permitió formas de represión agresivas que no herían la sensibilidad social puede decirse que los asentamientos humanos irregulares son los manicomios de la época.

Este antagonismo, modifica a la psiquiatría colocándola frente a la alternativa de incorporarse en parcticas interdisciplinarias donde la problemática del padecimiento subjetivo sea comprendida en sus multiples dimensiones y abordada sobre el supuesto del reconociemto de lso sujetos y la diversidad, en un contexto de redes que reciban la adecuada contención social y estatal;. O evolucionar hacia una practica standarizada de prescripción psicofarmacológica para encubrir el desamparo.

El pensamiento latinoamerciando de la salud colectiva parece un campo propicio para esta nueva confluencia entre epidemiologia y salud mental. Almeida Filho “ Analisis de base interpretativa destinadas a la comprensión miltiangular de los objetos integrales de las salud colectiva (…) serán capaces de producir sentidos para la totalidad de las situaciones de salud. Quiere decir, en búsqueda de un proceso de totalización a ser construido en función no solo de probabilidades sino de posibilidades, deberemos ser capaces de crear una “nueva hermenéutica epidemiológica”. De hecho, eso significara integrarla cada vez mas en una nueva epistemología: una epistemología de la complejidad, de la reflexividad, y de la deconstrucción; una espistemologia critica decisivamente marcada pro una eco-sinsibilidad, reafirmando asi el carácter histórico de lso procesos de salud-enfermedad en la sociedad”.