Resumen sobre Planificación en Salud - UBA - Psicologia - Salud Publica y Salud Mental - Cat. Stolkiner

Salud Pública y Salud Mental

Resumen sobre Planificación en Salud

Cátedra: Stolkiner

2° Cuat. de 2010

Altillo.com

Para nosotros el propósito de la salud, es la salud. Este debería ser siempre que se busque el logro de la salud, un punto de partida del proceso de planificación.

Planificar consiste básicamente en decidir con anterioridad qué hacer para mudar condiciones insatisfactorias en el presente o evitar que condiciones actualmente consideradas como adecuadas se deterioren en el futuro.

Planificar consiste en identificar problemas y prioridades de intervención, para implementar soluciones; determinar si están dentro dela capacidad de acción de quien planifica; identificar los factores que determinan el estado de cosas considerado insatisfactorio; establecer los cursos de acción que pueden ser seguidos para solucionarlos problemas, determinar quiènes serán los responsables de la ejecución de dichas acciones, y definir los procesos de evaluación ex_ante y ex_post que permitirán monitorear si el curso de acción seguido es el adecuado para los fines perseguidos y si los resultados obtenidos están dentro de lo esperado.

Una propuesta en el area de planificación debe surgir tomando en cuenta una determinada visión de cómo podría ser el mundo. Nuestra visión conjuga: la evolución esperada en las relaciones que se establecen en la esfera económico social y la preponderancia que esperamos que tenga el enfoque de la complejidad como nuevo paradigma de las ciencias.

La característica mas acentuada del futuro de la humanidad es la consolidación de una economía global donde no se vislumbra una potencia política, económica o militar hegemónica. Sumado a esto la falencia de los organismos multinacionales no se observo en el futuro ningún poder instituido capaz de diseñas, organizar y hacer cumplir las reglas económicas y del mercado.

Esto tiene efectos que se manifiestan en aumento de desempleo y subempleo, disminución de salario de aquellos con menor calificación, la perdida de ganancias que habían sido incorporadas como salario indirecto y la reducción y emprobecimiento de la clase media. La exclusión social aumenta como consecuencia de las políticas de ajuste estructural, flexibilización laboral y redimensionamiento del Estado.

A causa de esto, los Estados recaudan menos tributos sobre los salarios, y los sistemas de previsión social están en quiebra o en camino a estarlo. Esto es agravado por el crecimiento de población de gerontes.

La acentuada segmentación de la sociedad que se encuentra en proceso, darà lugar a una segmentación semejante de los servicios de salud. Es posible representar tres grandes segmentos de la población consumidora: los ricos, los excluidos y la clase media.

Al sector más rico se debe dedicar cada vez mas la oferta privada de servicios de salud, con preponderancia de alta tecnología y tratamientos sofisticados y caros. Estos consumidores tendrán una oferta internacional de servicios ofrecidos por empresas de salud. Es esperable para este segmento: oferta muy incrementada de servicios cosméticos y estéticos, medicinas alternativas por ser un consumo diferencial.

También los planes de cobertura (seguro de salud y similares) deberán diversificar la oferta.

Por otro lado los excluidos y los postergados deberán quedar a cargo del sistema público o de grupos filantrópicos o de beneficencia. Los procedimientos privilegiados deberán ser de bajo costo, con énfasis en la atención primaria y de emergencias por accidentes y violencia. Es posible que el sistema focalizado sea de bajo nivel de resolución para los problemas crónicos y degenerativos. Es esperable que la inversión en la manutención y en la recuperación de la capacidad operativa de este sector sea poca o nula. Por otra parte, el empobrecimiento de la clase media aumentara el contingente de personas que demanden estos servicios.

En clase media, se notara la disminución del segmento del mercado de planes de seguro de salud y de la demanda del sector privado con finalidad lucrativa.

Teóricamente, en función de los propósitos y objetivos diferenciados de cada segmento del mercado de servicios deberá haber una modalidad de planificación diferente, las que se sumarian a los correspondientes niveles de regulación federal, estatal y municipal.

Por lo tanto, la planificación no puede tener un alcance universal. Además serán diferentes las metas y objetivos perseguidos por la planificación.

En el sector que tiene como clientela potencial a los ricos, la planificación será atomizada por empresas o grupos persiguiendo las ventajas comparativas: el énfasis estará en las dimensiones económico-financieras, los análisis costo-beneficio, el dimensionamiento de la escala de producción más adecuada y a otros aspectos de empresas comerciales de cualquier tipo. La salud será vista como un dato más que como un objetivo a ser alcanzado.

En cuanto al mercado de servicios que dará respuesta a las demandas de los conjuntos poblacionales excluidos o marginados, pobres y nuevos pobres estará bajo la responsabilidad del sector público.

Como la percepción de una situación problemática depende de quien la juzgue resulta necesario identificar quien es el sujeto que planifica, ya que en función de el serán definidos metas y métodos para alcanzar los propósitos perseguidos.

En el sector privado, la planificación del propietario será en función de maximizar las ganancias. En el sector público se planifica en nombre del “bien público”.

se hace referencia a planificación hecha por sectores del gobierno que tiene como objeto al amplio abanico de las acciones en la salud publica.

Desde 1960 distinguimos tres momentos. El primero denominado “normativo” representado por el método CENDES que se extiende hasta mediados de la década del 20. El segundo se identifica con el movimiento conocido como “planificación estratégica”. El tercero que comienza con los 90 coloca en jaque a las diversas visiones históricas de la planificación en salud, destacando los aspectos relacionados con la crisis del modelo.

El nuevo Iluminismo bajo los ropajes nuevos del “desarrollismo” ponía en primer plano al Progreso siendo la ciencia y racionalidad cienfica sus paralelos. Asi el subdesarrollo era una etapa en este proceso de avances continuos y sus efectos, indeseables y transitorios, podrían ser amenizados o disminuidos. Solo era preciso contar con el capital necesario para propiciar el “despegue”. (Visión impulsada por pensadores del primer mundo)

Esta visión se manifestó en America Latina con gobiernos de pensamientos desarrollistas (Frondizi) que la adoptaron y reconocieron en la Comisión Económica para America Latina -CEPAL- que genero el movimiento de “planificación normativa”.

Los sujetos privilegiados de la planificación en salud fueron los técnicos de nivel central de los Ministerios de Salud fusionando las actividades de formulación teórica y responsabilidad de ejecución la mayoría de las veces en la misma persona. Asi la planificación solo puede ser normativa.

El poder de los técnicos en la planificación solo era aparente ya que solo se restringía al ámbito de la planificación. En el mundo real el político tomaba las decisiones.

En lo que hace al método de planificación utilizado este tenia por fundamento la creencia de que existían relaciones de causalidad simple entre factores y estados de salud y entre intervenciones y resultados. El problema básico era de cantidad y disponibilidad de recursos. Entonces, el planificador debía encontrar las técnicas mas eficientes para atacar las enfermedades o hacer frente a los problemas de salud de acuerdo a las prioridades determinadas por la función directamente proporcional a la magnitud de la enfermedad (traducida por el numero de muertes provocadas) al impacto que las técnicas disponibles podrían tener sobre ellas y a un coeficiente que pretendía medir la relevancia que tenia para una determinada sociedad el grupo social afectado por dicha enfermedad. Esto daba una apariencia científica que permitía postular que era posible atribuir prioridades “racionalmente” sin la interferencia del sujeto que planificaba.

En las décadas de 80 y 90 se abandona en America Latina el modelo desarrollista.

Los planificadores de la década anterior fueron dejados de lado ya que el gobierno no forma parte del esquema de poder. Asi lo normativo no daba mas respuesta y en su lugar surge la “planificación estratégica”.

Los modelos tradicionales fueron criticados desde diferentes líneas de pensamiento.

En el mundo, cambia el modelo de producción fordista por el modelo de producción robotizada y/o computarizado lo que conduce que la empresa no pueda ser pensada como un sistema cerrado que puede definir objetivos, procesos y productos ignorando al mundo que lo rodea; el espacio de la organización se torna mas complejo y sus limites mas difusos haciendo necesario la flexibilización de las estructuras, el monitoreo del ambiente, la previsión de tendencias y consultas de los deseos de los consumidores o usuarios.

En este contexto los antiguos planificadores de la corriente normativa pasan a impulsar el enfoque estratégico destacando la existencia de diversas lógicas (aparecen los otros). Lo estratégico en salud se encuentra en el cuestionamiento de la autonomía del que toma las decisiones.

El otro conjunto lo forman los que pertenecen al gobierno y cuentan con el poder para imponer sus decisiones; siguiendo con la planificación según un modelo prescriptivo aunque surge algunas modificaciones como la incorporación del enfoque estratégico de administración ya en uso en empresas privadas. Cabe destacar el empobrecimiento de la estructura teórica que sustenta a la practica de la planificación lo que se manifiesta en que el plan busca justificación en el ámbito restringido de la administración de los recursos sobre todo financieros.

Paralelamente en los 70 comenzaron a manifestarse otros cambios que tuvieron impacto sobre el campo del conocimiento y en lo cotidiano sobre los grandes contingentes de población. Este nuevo modo de entender la realidad junto a las alteraciones en lo político, económico y social tienen gran influencia en el desarrollo de la planificación en salud y en particular en la identificación de los sujetos.

La mayor parte de los sistemas son complejos, no lineales: sistemas dinámicos que frente a pequeños estímulos responden con alteraciones de gran magnitud e imprevisibles a partir de las condiciones iniciales. Ej. Colera en A.L.

En el mundo complejo la inestabilidad juega un papel preponderante. Las interrelaciones que ligan entre si los seres humanos, sus construcciones sociales y la biosfera son tan complejas que todos los aspectos se influencian en alto grado. Una consecuencia directa de esto es que los estudios parciales de un sistema complejo no lineal no permiten formarse una idea sobre el comportamiento del todo. Los sistemas sociales son complejos adaptativos que aprenden y evolucionan como lo hacen los seres vivos.

De acuerdo a esto, el sujeto que planifica deberá ser plural y diverso. Asi su papel será cada vez mas el de orientar las decisiones de quienes deciden en función de distintos escenarios probables y un conocimiento supuestamente adecuado de cómo opera el sistema de salud. Este papel de asesor y orientación deberá subsistir al que actualmente ejerce el planificador consistente en la mayoría de los casos en la ejecución ritual de procedimientos surgidos de uno omas métodos desprovistos de contenidos substanciales.

El propósito último de la planificación es contribuir a mejorar dados los conocimientos y recursos disponibles el nivel de la salud de la población en su conjunto. Para aproximarse a esto los planificadores se valen de la “estrategia” entendida en este contexto como el proceso a través del cual y mediante el uso de escenarios a mediano plazo es evaluada las oportunidades y amenazas externas al sistema con el fin de determinar metas y un conjunto de planes de acción para concretarlas.

El planificador tendrá que dedicar su atención a varias dimensiones de la realidad simultáneamente: estas definen el conjunto de objetos de reflexión y el trabajo del planificador en salud.

Un primer objeto es el constituido por la dimensión salud y sus determinante y si condicionantes. Por lo tanto el análisis epidemiológico constituye una herramienta esencial. Actualmente el interés de los planificadores en salud esta dirigido a los aspectos presupuestarios, asi lo que debería ser un medio se constituyo en un fin.

El segundo objeto es la dimensión metodológica; los métodos y procedimientos empleados para planificar deben corresponderse con el propósito perseguido y los modos de actuar que sean privilegiados para alcanzar los objetivos.

Hoy prevalecen los abordajes cualitativos. Los paradigmas hegemonicos corresponden a los de las diversas vertientes del plano socio-politico.

Tanto este enfoque como el normativo son reduccionistas ya que desconocen la inmensa versatilidad de la realidad que abordan.

La complejidad impone la necesidad de utilizar mas de un tipo de aproximación donde lo cualitativo y lo cuantitativo deben articularse en función del problema especifico a ser analizado.

La tercera dimensión que permite definir los objetos de preocupación de los planificadores en salud es la acción. El plan solo se justifica en la practica donde se comprueba si es bueno o no.

Las tres dimensiones que determinan objetos de reflexión de la planificación se manifiestan en los tres momentos en que puede ser dividida la actividad del planificador: estaregico, táctico y operacional. Esta habilidad es medida por su capacidad de articular los diversos tratamientos característicos de cada uno de estos momentos que suceden simultáneamente a lo largo del proceso.

El momento estratégico se refiere a la conducción del proceso, a su determinación en el espacio de la política o de la misión. Contempla los procesos relacionados con los cambios estructurales u organizacionales de medio y largo plazo.

a- Una explicación o teoría que permita relacionar las acciones con los resultados

b- Identificar un conjunto de problemas relevantes sobre los cuales se tenga la capacidad de intervenir, y cuyas causas puedan ser removidas o sus efectos disminuidos

c- Tener capacidad para determinar prioridades de acción en función de maximizar el impacto y minimizar los costos de todo tipo

d- Poder supervisar la marcha de las acciones evaluando el impacto y los costos, de manera de cambiar el rumbo si fuese necesario.

El horizonte temporal de la programación coincide con el periodo definido para el ejercicio presupuestario: un año calendario. En el momento táctico el objetivo es determinar el conjunto de acciones que permitan concretizar los objetivos fijados en el momento estratégico o si esto no es posible en esa coyuntura, crear las condiciones necesarias paral hacer viable la consecución de esos objetivos en un futuro.

Los objetivos del momento de programación deben ser definidos con precisión y medidos para ver si fueron cumplidos en el tiempo determinado. Además, la programación esta condicionada por dispositivos legales y normativos.

Mientras que el plano estratégico esquematiza las líneas maestras de lo que se debería hacer el programa debe detallar y precisar los detalles de manera que la implementación siga lo mas de cerca posible el esquema del programa.

Los actores protagonistas del plan pertenecen al nivel institucional u organizacional mas elevado, ya los ejecutivos de la programación se sitúan en los niveles intermediarios.

El momento operacional se refiere a la ejecución propiamente dicha. Los proveedores de servicios de salud son en esencia consumidores de materiales. Dada la naturaleza de la actividad desarrollada hay una acentuada intolerancia tanto a la falta cuanto a la escasez de dichos materiales, siendo secundario el costo. El administrador especialmente en el momento operacional, debe procurar las demandas de los proveedores de servicios y la racionalización de los costos. Según Testa, la lógica de la programación no depende solo de los objetos sino de los procesos a los que estos son sometidos.

Aquí los plazos son días, semanas, o meses y las decisiones deben tomar en cuenta los problemas cotidianos.

Para poder determinar cual es el dominio o ámbito dentro del cual el planificador en salud puede tener posibilidades de ver concretizados los objetivos y propósitos perseguidos es necesario que se tan consciencia de cual es el lugar organizacional a partir del cual se planifica y la finalidad perseguida al elaborar el plan.

Los objetivos y metas del nivel central deben ser expresados en términos de indicadores de salud. También es su responsabilidad determinar los criterios que permitirán definir las prioridades en los diversos ámbitos institucionales.

Planificar es una acción de base racional que busca construir un futuro a partir de un conocimiento mas que razonable del pasado y del presente. Implica movilizar recursos y voluntades para que lo planificado se concretice, crea las condiciones de viabilidad para facilitar la consecución de los fines que se propone alcanzar.

Pensar estratégicamente consiste en ganar grados de libertad. Esto se realiza creando las condiciones necesarias para tener recursos disponibles para potenciar las transformaciones. Para aumentar el grado de gobernabilidad es necesario ampliar los grados de libertad disponibles. Para esto es necesario abandonar pretensiones de totalidad, focalizando el accionar en el minimo de procesos de mayor impacto y factibilidad compatibles con las restricciones existentes.

Se debe identificar el ámbito donde la intervención (soluciones probables) pueda ser mas eficaz actuando sobre las causas y no sobre las manifestaciones superficiales del fenómeno lo que se realiza a través del diagnostico de la situación.

No existe un diagnostico universal. Solo debe ser diagnosticada, comprendida, aquella situación que es relevante desde el punto de vista de lo que se desea realizar. Por otra parte los datos a ser recolectados para el diagnostico tiene que surgir de una teoría o hipótesis explicativa que permita seleccionar cuales son los pertinentes.

Los factores causales, determinantes o condicionantes, pueden estar relacionados a problemas finales o intermediarios. Es decir, pueden tener que ver con los estados de salud o con los medios disponibles para actuar sobre ellos lo que se vincula con el campo de la administracion.

La determinación de los factores queda dentro del ámbito de las ciencias de la salud y de la epidemiologia y pasa por la identificación de problemas y necesidades en salud cuyos factores causales se encuentran dentro de la esfera de acción (dominio) de quien planifica.

Habíamos dicho que la planificación normativa relacionaba los objetivos con los recursos.

La epidemiologia es fundamental para proveer los indicadores de salud necesarios para planificar y para poner a disposición del planificador los elementos que permiten conocer los factores causales que se encuentran tras los mismos.

Se ha paso de la causa única a la multicausalidad, del agente patológico a las causas sociales, llegando hasta la determinación del ecosistema. El diagnostico de situación procura identificar las condiciones que exponen a los individuos a riesgos diferenciados en cuanto a sus condiciones de salud. Asi agentes, vectores, estilos y condiciones de vida, el ambiente de trabajo y el hábitat, las relaciones entre los diferentes conjuntos sociales, son elementos a ser analizados para poder establecer un diagnostico adecuado sobre la evolución de afecciones que hayan sido seleccionadas previamente.

Es un momento critico ya que el planficador se enfrenta a dejar las cosas como están sin correr riesgos o decidir enfrentar lo desconocido. Además de las incertidumbres propias de la toma de decisiones en el sector publico especialmente el planificador puede enfrentar intereses contrariados. Además la practica es una prueba crucial.

Para acotar estos riesgos es necesario explicar los criterios que llevaron a escoger una determinada decisión, y afirmarla en elementos medianamente objetivos; es decir que mas de un observador pueda hacer la misma lectura.

Actualmente es posible contar con valiosos elementos que vienen de la economía y de la epidemilogia: el análisis costo/beneficio y AVAC. Estos mejoran el conocimineot sobre recursos utilizados, costos y resultados de las actividades del sector.

El primero apunta a evaluar la rentabilidad social de usos alternativos de recursos.

Una de las limitaciones que tiene es que induce al razonamiento económico y algunas veces solo se queda en los aspectos financieros olvidando el objetivo de la salud.

Los indicadores epidemiológicos constituyen un avance ya que estiman con mayor propiedad la eficacia de un determinado sistema de salud, retomando el camino indicado por el CENDES en los 60.

Evaluar consiste en comparar un hecho o fenómeno con un modelo, patrón o conjunto de valores y determinar su adecuación. En el campo de la planificación se refiere principalmente a identificar el objeto a ser evaluado, describirlo y explicarlo teniendo en cuenta su historia y las consecuencias previsibles o sea, el diagnostico.

Evaluar contiene una dosis de subjetividad ya que exige la elección de alguna de estas tres lógicas: la técnica (basada en conocimientos medico-clinicos y epidemiológicos); la administrativa (su objetivo son los recursos); y la política (se preocupa por cuestiones de poder y su distribución). A cada una de estas se le superpone la ideología genteando un nuevo coampo de conflictos en el interior de cada una.

La evaluación es un proceso permanente, una actividad contunua propia de la gerencia, destianda a mantener bajo control la marcha en dirección a los objetivos propuestos.

Dentro de diversos instrumentos, se destacan la evaluación estratégica ex_post (que establece si los objetivos y metas fijados pueden ser alcanzados, y si considerando los escenarios posibles estos todavía son deseables. No identifica solo el objetivo final sino las metas intermediarias.) y ex_ante (hace explicitos los escenarios futuros donde se desenvolverá el proceso planficado y de lso que dependen el curso de acción elegido) y la supervisión estratégica. En lo que hace al acompañamiento diario o al corto plazo, la evaluación puede realizarse a través del controlo de rutinas y la supervisión por ejemplo.

La primera es simultáneamente un diagnostico de situación, busca explicar las causas de las diferencias entre las situaciones alcanzadas y las que se esperaban alcanzar.

Todo esto busca aumentar el conocimiento sobre el proceso para mejorar la determinación de lso objetivos validos y prioridades asi como la selección de recursos de intervención mas adecuados.

El monitoreo estratégico esta centrado en el acompañamiento y en el análisis de lo cotidiano, en la practica a corto plazo. En este punto se articula con el control de las rutinas y la supervisión.

La necesidad de evaluación continua pone en cuestión el tema de los sistemas de información ya que sin un flujo constante y oportuno de señales es casi imposible mantener la gobernabilidad y el rumbo de la organización.