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STOLKINER, “POBREZA Y SUBJETIVIDAD. RELACIONES ENTRE LAS ESTRATEGIAS DE LAS FAMILIAS POBRES Y LOS DISCURSOS Y PRACTICAS ASISTENCIALES EN SALUD”

Introducción: Más de la mitad de la población argentina a la fecha transcurre en condiciones de pobreza. El proceso de empobrecimiento se acelero a partir de la crisis del 2001. En el lapso de Octubre del 2001/ Abril del 2002 se sumaron al universo de los pobres 3.2 millones de personas es decir 15.500 personas por día.

Ya previamente las profundas transformaciones de la década de los 90 habían producido no solo un incremento cuantitativo de la pobreza sino una transformación cualitativa, que pone en juego las identidades, fragmento y profundiza la heterogeneidad y rompe parámetros preestablecidos de configuración de la sociedad.

Este trabajo tiene como objetivo abordar dimensiones subjetivas de la pobreza centrándose en las estrategias desarrolladas por los grupos familiares pobres para preservar la salud.

Se toma como referencia dos estudios que realiza con un equipo interdisciplinario desde 1995 Stolkiner.

Durante 6 años trabajamos con un estudio de caso en Eldorado provincia de Misiones y desde 2000 en la Ciudad de Buenos Aires. El objetivo general de ambos proyectos fue describir y analizar las modificaciones en representaciones y practicas en salud de los usuarios pobres y de los trabajadores del sector salud, contextuándolo en el proceso de reforma del sector y las transformaciones económico sociales del periodo.

En el caso de Eldorado se tomo como periodo temporal para el análisis documental y estadístico el que va desde 1989 a 1999.

En el caso de Buenos Aires el proceso de investigación coincidió con el desencadenamiento de la “epicrisis” social, económica y política que culmino en diciembre del 2001 e inauguró un periodo de la aceleración de la tendencia ya marcada al empobrecimiento de mas de la mitad de población del país.

La estrategia metodológica desarrollada se baso en el intento de producción de articulaciones (propia de los abordajes interdisciplinarios) y la adscripción a principios epistemológicos propios de las estrategias cualitativas.

Siguiendo la metodología de Rolando García se incorporaron distintos campos disciplinarios y se trabajo simultáneamente con varios niveles de análisis. Se delimito un nivel macrocontextual, un nivel de metaprocesos y un nivel de procesos básicos en el que centraba la investigación y que refería a representaciones y practicas de los agentes o actores previamente definidos.

Acorde con esta estrategia, las técnicas de producción de datos combinaron análisis documental y estadístico de fuentes secundarias, encuestas con muestreo aleatorio y entrevistas en profundidad.

A los fines de este trabajo me interesa retomar las reflexiones y preguntas que se suscitaron en la interacción con sujetos cuyas vidas transcurren en esa condición que es definida como “pobreza”.

Representaciones sociales de la pobreza y políticas de los estados: La pobreza se define necesariamente por comparación con “otros”. La pobreza implica la carencia de algo que existe y a lo cual “otros” tienen acceso, por ende construcción de alteridades. La condición constitutiva de la “pobreza” es la desigualdad en la participación en la riqueza social.

Es necesario reconocer que la condición de pobreza no borra las diversidades. Además de cuantificarla y reconocer sus carencias, se debe analizar las particularidades que le imprimen los distintos procesos de constitución y la diversidad de sus actores.

Una historización de la representaciones sociales de la pobreza en la Argentina debiera considerar la construcción en lo imaginario de la díada criollo-inmigrante, las políticas de incorporación de los pobres que llegaban de Europa y el papel de la “dignificación” del “cabecita negra” durante el primer gobierno peronista.

Mas recientemente la aparición de los “nuevos pobres” (atípicos en cuanto a su nivel educativo y estilo de vida), la inflexión producida por la emergencia de los pobres y desocupados como actores sociales organizados (MTD y “piqueteros”) junto a la evidencia visible en le escena urbana de la masificación del trabajo precario y el desamparo (por ejemplo: cartoneros) debe ser parte de una transformación de representaciones.

La autopercepción de la pobreza y las representaciones que los pobres construyen sobre su condición no necesariamente coincide con la contenida en las prácticas asistenciales.

Ante la pregunta de si sus hijos asistían al comedor del barrio una mujer pobre del Eldorado respondió: “solo cuando no tengo nada para darles, porque si no comomemos juntos….que familia somos?”. La oferta de asistencia alimentaria en este caso desmantela la representación de familia en la que se sostienen buena parte de los vínculos.

Desde su origen los estados modernos han tenido un lugar asignado para los llamados pobres y han fijado políticas en relación a ellos. Estas políticas implicaron e implican un conjunto de representaciones institucionalizadas acerca de los sujetos que se incluyen en esta categoría. En la interacción de estas políticas, que delimitan un lugar social, y las prácticas que los pobres desarrollan se producen efectos, transformaciones y cristalizaciones.

Distintas representaciones implícitas por ejemplo, acerca de la responsabilidad individual o social de la situación de pobreza, o acerca de la condición de ciudadanía.

Ya en la era preindustrial, las implicaciones morales jugaron un papel en las representaciones sobre la pobreza. En el naciente capitalismo europeo, se promovió una clasificación que diferenciaba entre los inválidos e incapaces, merecedores de protección, y los “vagos” que pese a su aptitud para el trabajo no se incorporaban a el.

Condenados a penas severas o trabajos forzados, iniciaron el camino de la criminalización de la pobreza, sostenida en la representación de que eran individualmente responsables (e incluso culpables) de su condición y de que constituían un peligro o una “lacra” para la sociedad. Esta representación y sus efectos subsisten hasta la fecha. Su potencia es tal que, según lo evidencian algunas investigaciones, es sostenida incluso por quienes padecen situaciones de pobreza.

Los estados sociales de bienestar de la posguerra marcaron el pasaje de una idea de responsabilidad individual a la responsabilidad de carácter social o colectivo en relación a la pobreza, incorporando el concepto de ciudadanía social conjuntamente con el de los derechos que la caracterizan. De ellos se desprendieron los sistemas de ecuación y salud basados en el principio de universalidad y las diversas formas de asistencia que configuraron una red de seguridad social.

A partir de la crisis de mediados de los 70, la progresiva implementación de las políticas neoliberales marco una radical transformación de las relaciones entre estado, mercado y sociedad civil. El supuesto de que el mercado es el mejor asignador y distribuidor de recursos.

La idea de universalidad fue reemplazada por la de prestaciones básicas o mínimas que debían garantizarse para el conjunto, dejando las restantes libradas a su provisión por el mercado. La pobreza, y los pobres, fueron mostrados como un remanente efecto “colateral” o “indeseado” de las políticas instrumentadas en algunos casos o de la inadecuada implementación de las mismas en otros. Al respecto, consta en un documento del Banco Mundial: “hay ganadores y perdedores, y entre estos pueden estar los pobres”.

Citar al Banco Mundial como constructor de un discurso sobre la pobreza tiene sentido dada la fuerte y creciente influencia que esta entidad ha tenido sobre las políticas sociales de los países deudores, respaldada por la asignación de préstamos, y su notable capacidad de producción teórico-técnica.

La construcción discursiva y conceptual sobre la pobreza en este organismo se inicio a fines de los 70 con el “Informe Pearson”, donde la pobreza fue abordada como un problema teórico y no solo moral. Entre otros conceptos, este periodo incorpora, al discurso y a la elaboración de políticas: “de las necesidades básicas”.

Esta posición se extiende hasta la fecha con un último informe mundial ya citado, de los años 2000 y 2001, dedicado a la “lucha contra la pobreza”. Definen a la pobreza esencialmente como privación material a la que se suma un bajo nivel de instrucción y salud, la vulnerabilidad, la exposición al riesgo, la falta de representación y la impotencia.

Si la idea de derechos sociales implicaba el planteamiento de un nivel de igualdad, las de políticas especiales y provisión de servicios esenciales mínimos legitiman la desigualdad en el acceso y, de hecho, desmantelan la de a derechos universales de ciudadanía. Al hacerlo contribuyen a consolidar la representación del pobre como un “otro” que se define básicamente por la carencia, o sea por la negatividad.

Las políticas en salud y las estrategias de los pobres: El Banco Mundial a grandes rasgos planteaba para el sector estatal la introducción de arancel amientos diferenciales y posibilidad de cobro a las obras sociales en los hospitales autárquicos de autogestión, previstos a partir de que culminara el proceso de descentralización. En las obras sociales se intento transformar la lógica de aporte solidario por la de acumulación individual bajo el principio del aseguramiento, proponiendo la libre elección de los afiliados, una restructuración funcional del sistema y limitando la cobertura a un paquete de prestaciones básicas obligatorias (PMO). Para el sector privado se proponía una regulación estatal que les permitiera, a mediano plazo, recibir los aportes de beneficiarios del sector de obras sociales. El objetivo ultimo era que todas las instancias entraran en competencia mercantil entre si.

Lejos de disminuir la brecha entre ricos y pobres, la reforma del sector salud resulto sintotica con la profundización de las diferencias. Esta tendencia a la inequidad se manifestó también en la inflación en salud, que fue muy superior al incremento del costo de vida o al crecimiento de la economía, redundando en un aumento de la proporción que el gasto en salud ocupaba dentro dentro del gasto de los hogares.

Mientras la moneda permanecía estable, el encarecimiento de los servicios de salud fue del 110.2% en los primeros 5 años de la década. Los medicamentos en particular se encarecieron en precios asombrosos aun en comparación con los precios internacionales.

Mientras ese proceso se desarrollaba los usuarios, en particular los pobres, no se manifestaron como actores visibles del mismo. Que no aparecieran como actores visibles no implica que no desplegaran estrategias frente a los cambios y que estos no promovieran modificaciones en sus prácticas en salud.

En el estudio de Eldorado se modifico la razón entre consulta de guardia y consulta programada: si en 1989 esta era de 5.7 consultas de guardia cada 10 consultas programadas, en 1997 ascendió a 8.9 consultas en guardia cada 10 de consultorios externos.

Los trabajadores del hospital, incluidos en el proceso de investigación, evaluaban que el Hospital dejaba de ser un centro de atención integral a la comunidad, tal como había sido diseñado, y evolucionaba a una institución de asistencia de urgencias y cuadros agudos.

El comentario “ahora se cobra en el hospital” fue frecuente. El aumento de las barreras parecía responden a mecanismos de la nueva lógica de gerenciameinto y a la falta de conocimiento de los usuarios acerca de sus derechos de ser atendidos de manera gratuita acreditando su condición social. La precarización del empleo promovía la declinación de la consulta por imposibilidad de prescindir del jornal de un día de trabajo.

 Las mujeres como principales responsables del cuidado de la salud de los miembros del hogar tendían a privilegiar la consulta de los cuidados de los niños aun a expensas de su propia salud o de la de otros adultos. Junto con el cuidado pediátrico, también se mantenía la tendencia creciente a la atención institucional del parto. Los centros de salud eran visualizados fundamentalmente como espacios para el cuidado de la salud de los niños, y a los que se podía acudir para conseguir algunos recursos (leche o medicamentos) cuya escasez creciente percibían.

La tendencia a priorizar el cuidado de los niños en dezmero del de los adultos también se manifestó en las entrevistas y encuestas realizadas a usuarios/as de centros de salud de zona sur de la Ciudad de Buenos Aires. No obstante esta tendencia, el 30% de los hogares encuestados en Eldorado había padecido la muerte de por lo menos un hijo.

Tanto en Eldorado como en la Ciudad de Buenos Aires, el recurso de “pedir prestado” a vecinos y familiares para, finalmente acceder a un medicamento o al transporte para la consulta apareció frecuentemente, mostrando una red constante de solidaridades entre pobres.

También fue evidente la percepción de disminución del acceso a bienes.

En las entrevistas en Eldorado, se evidencio una fuerte asociación de representaciones entre salud y trabajo. Aunque la pregunta disparadora era sobre uso de servicios y condiciones de salud, todas las entrevistas comenzaban hablando de la situación de deterioro o falta de trabajo en la zona. El trabajo aparecía como un facilitador del acceso a servicios de salud, dado que había permitido tener cobertura social.

Pero también la ausencia de trabajo producía padecimiento. La perdida de trabajo parecía haber partido en dos la historia familiar y personal, que antes se describía como feliz.

Pese a la precariedad de sus condiciones de vida, las mujeres casadas cuyos maridos mantenían algún trabajo regular se manifestaban felices, apelando a una identidad de género tradicional, la felicidad se fundamentaba en las relaciones cercanas y los vínculos familiares.

Reflexiones sobre ciudadanía, participación y ética de investigación: En ambos estudios de casos, la gratuitidad del servicio se percibía frecuentemente como una dávida que no habilitaba para reclamar frente a los inconvenientes: “Si, si venís temprano te atienden en el día, además es gratis, si necesitas medicamentos y no los podes comprar te los dan gratis” “No se puede cambiar mucho porque el país esta muy mal y hay que agradecer que hay un lugar gratuito para atenderse”

Esto se acompañaba de una representación de responsabilidad individual sobre su salud y la de sus familiares, que derivaba fácilmente a la autoasignación de culpabilidad.

El cruzamiento entre la idea de “dávida” en lugar de derecho y la tendencia a asumir la responsabilidad como culpa parecen ser algunos de los factores que motivan la aceptación de mala calidad de atención como si fuera natural: “te atienden bien, quizás tenes que esperar bastante para que te atiendan, pero en realidad la culpa es de uno por la hora que te levantas, si te levantas temprano es mas rápido. Ellos hacen lo que pueden”.

Los agentes sanitarios de Eldorado, quienes pertenecían originalmente a las mismas comunidades que atendían, los programas que tendían a incluirlos como actores y no como “objetos” de asistencia, parecían proveer recursos simbólicos y posicionales que permitían un nuevo posicionamiento que ponteciaban el despliegue de estrategias colectivas.

En el contacto personal del trabajo en terreno surgió la necesidad de profundizar metodológicamente el principio de reciprocidad en el proceso de investigación. En algunos casos aparecía como necesidad de “hacer algo por el otro”, finalmente apareció  como necesidad de “hacer algo con el otro”.

STOLKINER Y WILER (2007) “ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD EN LA ARGENTINA” “ABORDAJE DE LA ATENCIÓN PRIMARIA Y EL DERECHO EN SALUD EN LOS PAISES DEL CONO SUR-RED ISSS”

Acerca de la evolución del concepto de APS: La estrategia de atención primaria de la salud fue enunciada en Alma Ata hace casi 30 años. Esta en aquel entonces era la capital de la Republica Socialista Soviética de Kazajstán. Era un mundo en tensión bipolar.

En esta conferencia se enuncio a la APS como una estrategia consensuada por los países miembros de la OMS y UNICEF para el logro de salud para todos en el lejano año 2000.

Simultanemante había comenzado la crisis de mediados de los 70. La estrategia de APS enunciada en Alma Ata reflejaba mas el ideario de un periodo que se cerraba, el de los estados socialistas, y habría de ser interpretada a la luz de las propuestas de reforma del estado y sus funciones hegemónicas en las décadas siguientes.

Los enunciados de Alma Ata eran lo suficientemente amplios como para presentarse a diferentes interpretaciones y aplicaciones. Los principios de la APS quedaron subsumidos a una tendencia a reducir la responsabilidad del estado a la provisión de paquetes básicos o esenciales y dejar el resto de las prestaciones libradas a la provisión del mercado.

En 1979 la Fundación Rockefeller promovió un encuentro sobre salud, población y desarrollo, que convoco a las principales agencias financiadoras. Aquí sin criticar de manera explicita a los postulados de Alma Ata se hizo especial énfasis en el planeamiento basado en la evaluación costo-eficacia y se introdujo él termino Atención Primaria Selectiva como alternativa. En la APS selectiva se incorpora como premisa la bondad del subsidio a la demanda en lugar de a la oferta, creando la posibilidad de producir ganancia privada a partir de fondos sociales, un objetivo claro de las reformas de políticas sociales del periodo, y se reducía la atención primaria de la salud a la prestación de servicios mínimos o esenciales.

En la interpretación de la APS como un primer nivel esencial para poblaciones desfavorecidas con prestaciones de bajo costo, se la considero como una “medicina barata para pobres” o “atención primitiva”.

La meta que se proponía la estrategia “salud para todos en el año 2000” disto mucho de ser cumplida. Los indicadores globales de salud mejoraron en amplias porciones del mundo, los datos para cada una de las regiones, las naciones y los espacios subnacionales muestran diferencias que no pueden ser coherentes con la salud “de y para todos los ciudadanos” (la mortalidad infantil en la Argentina es de 6.7% para Tierra del Fuego y 22.9% para Formosa)

Sin duda la APS requería una reconceptualizacion y ella fue impulsada a partir de la formulación de los objetivos del Milenio por las Naciones Unidas. Planteaban un periodo de 15 años. Según esta redefinición se plantea a la APS como una herramienta útil para afrontar los desafíos actuales en términos de salud y para la promoción de un progreso más equitativo en salud y en el desarrollo humano. Propone privilegiar enfoques universales, integrales e integrados de atención de la salud.

En su documento de 2005 la OPS/OMS reconoce cuatro enfoques de la APS:

• APS selectiva
• Atención primaria
• Alma Ata-APS ampliada
• Enfoque de salud y derechos humanos

El derecho de los ciudadanos a participar en la definición del proceso salud-enfermedad-atención-cuidado, la cooperación entre diferentes países en el alcance de la meta o la reorientación de los presupuestos nacionales con la finalidad de la mejora de las condiciones de vida de los ciudadanos, es la meta.

Acerca del sector salud en la Argentina: El sector salud en la Argentina se caracteriza por ser fragmentario y heterogéneo. Las diferentes jurisdicciones (nacional, provincial, municipal y universitaria) funcionan con escasa articulación. Lo mismo puede decirse respecto de los niveles de complejidad así como en los tres subsectores en los que se organiza: publico, privado y de obras sociales.

En el inicio del silo XX la salud en la Argentina era conceptualizada como un problema privado en el que el Estado intervenía solo para dar cuenta de las emergencias, las acciones de salud publica y la atención de aquellos definidos como indigentes. Este es el tiempo en el que surgen las iniciativas solidarias de las colectividades y de las asociaciones de trabajadores, prácticamente sin ninguna articulación institucional.

Esta situación se mantiene hasta el advenimiento del Peronismo, en el que se define a la salud como un problema publico, como una responsabilidad del estado. La ideología que guía al progreso conceptualiza a la salud como un producto complejo y determinado por las condiciones materiales de existencia. Es en este periodo que el estado nacional logra su máxima capacidad de rectoría organizando un sistema de salud publica en todo el país. Sin embargo, también durante este periodo surge el sector de obras sociales que será un factor decisivo en el desarrollo de la nueva heterogeneidad y fragmentación.

Una vez que el Peronismo es derrocado, el sector salud comienza a sufrir importantes cambios que se traducen en un deterioro progresivo del subsector publico con una también progresiva disminución de capacidad de rectoría del Estado nacional, y el desarrollo del subsector privado al amparo de una asociación con el financiamiento que provenía del subsector de las obras sociales.

Esta situación que magnifica la heterogeneidad y fragmentación del sector, se mantiene y profundiza hasta los años 90 en que se instaura la forma sanitaria que propone separar las funciones de financiamiento y prestación del sector publico. Se desarrollo un mercado de la salud a través de la instalación de seguros de cobertura para pobres.

En cuanto a la historia de las APS no se diferencia mucho de lo planteado para el resto del sector. Como antecedente de APS se puede destacar a la Asistencia Publica en la Ciudad de Buenos Aires a principios del siglo XX, como un dispositivo de atención ambulatorio no hospitalario, y algunas experiencias de proto centros de salud abiertos en el contexto de las políticas de expansión del subsector publico encargado por el Dr. Castillo.

También existen antecedentes de iniciativas que incluyen a la estrategia como fundamento por ejemplo el caso de las experiencias de Alvarado en Jujuy y Salta, lográndose erradicar el paludismo como enfermedad endémica en dichas provincias.

Por otro lado, podemos plantear que debido a que la Conferencia internacional de Alma Ata se desarrolla en el año 1978, periodo durante el cual la Argentina era gobernada por una dictadura militar que obturaba claramente cualquier iniciativa promotora de la participación comunitaria, la APS se conceptualizo como un programa mas que como una estrategia, y por lo tanto dio lugar a experiencias cuyo objetivo era el de la ampliación de la cobertura de servicios. Así se puede nombrar como ejemplo de estas iniciativas a los Programas de Salud Rural en la provincia de Neuquen.

Luego del retorno de la democracia en 1983, la APS tuvo un momento de auge como un discurso democratizador de las practicas de salud y como un antecedente del desarrollo de la medicina social y la salud colectiva en nuestro país.

Este movimiento declina a finales de los años 80 conjuntamente con la crisis económico social de ese periodo.

Acerca de la actualidad de la APS  en la Argentina: Es difícil hablar de un solo modelo de APS, así vemos experiencias muy desarrolladas y otras que podrían caracterizarse como atención primitiva en lugar de primaria.

En general la financiación de las iniciativas de APS depende los estados provinciales o municipales excepto en el caso de los programas financiados por los organismos internacionales de crédito. Las iniciativas de las instancias nacionales e internacionales son muy importantes en detrimento de las competencias provinciales y municipales.

Ejemplo de esto ultimo ha sido en la década de los 90 el principal programa destinado al primer nivel de atención, el Programa Materno Infantil y Nutrición (PROMIN), financiado con fondos del BIRF y nacionales, cuyo modelo de gestión planteaba la conformación de una Unidad Coordinadora de programa sita en el Ministerio de Salud de la Nación con contrapartes provinciales que debía formular, implementar y evaluar el programa en base a matrices poco flexibles.

En la actualidad el Ministerio de Salud de la Nación cita como experiencias nacionales de APS a las siguientes iniciativas: Programa Nacional de Médicos Comunitarios, Programa REMEDIAR , Plan Nacer, Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable y el Programa Materno Infantil, a la vez que las involucra en el Plan Federal de Salud, formulado en 2004. este plan que desde lo doctrinario postula al estado como el garante de la salud de la población y la equidad en el acceso a los servicios de salud, plantea limitar la provisión de esos servicios a una “canasta de bienes y servicios esenciales en salud a través del aseguramiento que brinde cobertura universal básica a toda la población” fundando el modelo de la atención en la estrategia de APS y en la constitución de redes de atención organizada según criterios de complejidad que articulen a los diferentes subsectores.

El modelo de APS que propone implica la responsabilidad poblacional nominada y bajo la responsabilidad de las redes de atención, en cuyo contexto los niveles locales (municipios y provincias) son los responsables de “desplegar una estrategia de APS desarrollando políticas saludables” en tanto el nivel central (Ministerio de Salud de la Nación) “desarrollara una estrategia que permita asistir a los Centros de atención Primaria de Salud (CAPS) que se comprometan a implementar un adecuado modelo de APS”, lo que se corporiza a través del diseño del modelo, la provisión de medicamentos (REMEDIAR), la provisión de leche, vacunas y anticonceptivos (Programa Materno Infantil, Programa de Inmunizaciones y Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable) y la acreditación y capacitación del recurso humano (programa nacional de Garantía de Calidad y programa Nacional de Médicos Comunitarios)

El Plan Federal de Salud sí bien plantea a la estrategia de APS como base del sistema cita a los hospitales como nodos centrales de las redes, se evidencia así una contradicción que mantiene una conceptualizacion “hospitalocentrica” de los sistemas de salud.

1. Plan Nacer: Financiado por el BIRF. Dispone con la cobertura de una canasta básica de servicios materno infantiles a la población de embarazadas y niños menores de 6 años no asegurados por la seguridad social.

Propone conformar unidades de gestión provinciales que reciben transferencias financieras desde la Nación en base a un padrón de afiliados y ponderada a partir del alcance de metas sanitarias; las unidades de gestión provinciales remuneran a su vez a los efectores que conforman la red prestacional en base a las prestaciones realizadas.

El ingreso adicional del efector puede utilizarse en construcción y mejoras edilicias, compra y mantenimiento de equipamiento medico. Entre 2004 y 2006 el Plan Nacer se restringió a las provincias del Noroeste y Noreste del país, pero a partir de 2007 se generalizo su implementación a toda la republica

2. Programa Médicos Comunitarios: Contiene tres componentes: el postgrado en salud social y comunitario, el postgrado en metodología de la investigación para la salud social y comunitaria y equipos comunitarios para pueblos originarios.

La modalidad de implementación del programa implica la contratación de los profesionales a través de una beca que incluye una retribución dineraria y la inclusión en el postgrado. Los becarios deben desempeñarse en un centro de atención primaria de la salud en donde son asistidos por un tutor y desarrollan acciones de atención, promoción y protección de la salud en un plazo de 40 horas semanales.

Es importante destacar que un de los problemas es que se implementa en asociación entre el Ministerio de Salud de la Nación y Facultades de Medicina de todo el país, muchas de las cuales no tienen ninguna historia en formación de personal en contenidos que vallan mas allá de lo biomédico. Por otro lado, difícilmente puedan proponer un modelo de atención alternativo al reglado por el Modelo Medico Hegemónico.

Finalmente la situación de contratación de los profesionales es muy precaria y cesa al cabo de 2 años, por lo que es difícil pensar en que pueda impactar sobre los modelos de atención a largo plazo.

3. Plan REMEDIAR: Este programa surge a consecuencia de la crisis que sufrió Argentina en el año 2001, en el gobierno del Dr. Duhalde que tuvo como Ministro de Salud al Dr. Gózales García.

Se reasignaron los fondos del Programa de Reforma de la Atención Primaria de la Salud (PROAPS) financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo a través del préstamo BID N° 1193/OC-AR.

En este sentido podría entenderse que el Ministerio de Salud de la Nación al tomar este programa como fuente de recurso del REMEDIAR asume que la estrategia fundamental para transformar el modelo de atención es la de facilitar el acceso a los medicamentos en el primer nivel de atención.

El Plan REMEDIAR implemento la constitución de botiquines que incluyen medicamentos para el tratamiento de los principales motivos de consulta en el primer nivel de atención.  Según datos del propio programa, cubre a 12.500.000 personas a través de 32.7000.000 recetas realizadas.

El REMEDIAR ha logrado, sin dudas, que la población de bajos ingresos de nuestro país acceda a medicamentos y genero una importante reorientación de la demanda hacia el primer nivel de atención; sin embargo también produjo una fuerte medicalizacion del modelo de atención al fortalecer la representación del medicamento como parte fundamental de la consulta.

La adquisición de los fármacos por parte del programa se realiza mediante licitaciones internacionales de medicamentos, pues el programa no ha desarrollado una línea de promoción y fortalecimiento de la fabricación nacional y publica de medicamentos esenciales.

4. Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable: Comienza su implementación en el año 2003, luego de la sanción de la ley nación 25.673 del 2002.

Tiene como propósito “promover la igualdad de derechos, la equidad y la justicia social así como a contribuir a mejorar la estructura de oportunidades en el campo de la salud sexual”. Propone su implementación a través de la provisión de insumos (preservativos, anticonceptivos hormonales-inyectables, orales, para la lactancia, de emergencia- y DIU así como instrumental para su colocación), asistencia técnica, capacitación y acciones de comunicación social.

Últimamente este programa adquirió entidad organizativa propia ya que desde el comienzo hasta 2005 dependía estructuralmente del Programa Materno Infantil.

5. Programa Materno Infantil: Esta es una iniciativa que tiene mas de 50 años de implementación en el país, aunque experimento numerosos cambios administrativos e ideológicos a lo largo de su historia. El de mayor importancia en los últimos tiempos es el ocurrido a partir de los años 90 con la implementación del Programa Materno Infantil y Nutrición (PROMIN), financiado por el BIRF y que proponía focalizar las acciones en mujeres embarazadas y nodrizas y a niños menores de 6 años en condiciones de pobreza estructural, aboliendo el carácter de universalidad que habían tenido las políticas de salud en general y el programa materno infantil en particular de la Argentina.

Los objetivos son “reducir morbimortalidad de la población de mujeres, niños y adolescentes; reducir las brechas de los indicadores de salud existentes, mejorar la accesibilidad, cobertura y calidad de los servicios de salud de la población” y sus principales acciones incluyen asistencia técnica; establecimiento de consensos alrededor de normas de atención y organización, guías de practicas, monitoreo y vigilancia de morbimortalidad materno infantil, transferencia de medicamentos, equipamiento e insumos como leche en polvo fortificada con hierro.

El financiamiento de este programa proviene de fondos nacionales.

6. Programa de Inmunizaciones: Tiene financiamiento nacional. Tiene carácter normativo para todas las jurisdicciones del país y además realiza el proceso de compra de vacunas que se realiza centralizadamente a través del Ministerio de Salud de la Nación.

Realiza un monitoreo de los casos de sarampión, rubéola y parálisis fláccida, siendo esto y la provisión de vacunas su vinculación con la APS.

Según el Ministerio de Salud este proyecto es la “nueva piedra angular de la transformación de la salud de los argentinos” que permitirá alcanzar los Objetivos del Milenio en términos de salud en el año 2015.

Así prioriza las siguientes funciones: vigilancia en salud publica, fortalecimiento de la red de laboratorios en salud publica; promoción de la salud con énfasis en enfermedades no trasmisibles, participación de la comunidad a través de la estrategia de municipios saludables, fortalecimiento de la capacidad de regulación de la salud, fiscalización sanitaria y sanidad de fronteras; investigación y gestión del conocimiento y emergencias y desastres.

El proyecto prioriza los siguientes programas: ampliado de inmunizaciones, enfermedades vectoriales, enfermedades transmisibles emergentes, salud sexual y reproductiva.

Esta iniciativa es financiado por el BIRF y sé operativiza a través de convenios específicos con cada una de las provincias del país, quienes informaran al nivel central nacional la implementación de las acciones vinculadas con las funciones y programas priorizados y recibirán financiamiento especifico.

A modo de conclusión: La APS en la Argentina se desarrolla con impulso a partir del retorno de la democracia en 1983. La actualidad de la APS  en nuestro país esta fuertemente determinada por el proceso de reforma sanitaria de los 90 y la crisis del 2001.

Cabe destacar en este punto, que si bien los resultados de esa iniciativa en termino de acceso a los medicamentos, por ejemplo a través del Plan REMEDIAR, es muy importantes, es trascendente debatir a cerca de la medicalizacion producida por el programa, así como de su sustentabilidad y las consecuencias en termino de endeudamiento externo para cobertura de gastos corrientes que ha generado; caben estas mismas consideraciones respecto del resto de los planes y programas.