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Antropología Cultural y Social
DAMIANI, Pablo
Salud y enfermedad mental
INTRODUCCION
Juan alivia sus penas bebiendo. Hace un tiempo le tiemblan las manos.
“Certificamos que Juan padece alienacion mental, revistiendo peligrosidad para si mismo y para terceros, por lo cual requiere internacion en un instituto especializado para su mejor estudio y tratamiento.”
Etiologia o causalidad de las enfermedades mentales.
A diferencia de las enfermedades de tipo fisico, en lo que respecta a la etiologia de las perturbaciones mentales, no existen normas fijas y universales, sino distintos enfoques que a veces se contraponen por completo.
Si la sociedad es de alguna manera responsable de las perturbaciones de sus miembros, .puede ella misma considerarse sana?
#Definiciones de salud y enfermedad mental
Si aceptamos que la ideologia de una sociedad es la ideologia de sus clases dominantes, quienes actuan como definidores de la salud y enfermedad mental, lo haran desde una perspectiva cientifica o bien incluyendo expresiones de su propia ideologia, tendientes a la defensa de sus propios intereses? De esta manera, “normal” sera todo aquello que no atente contra tales intereses
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Las terapias psicologicas o psiquiatricas partiran de las respuestas que se den a las preguntas anteriores.
En cuanto a lo opinion publica, se puede ver la influencia ideologica del sistema en la creacion de actitudes hacia la salud y enfermedad mental. Por lo general, desde el sistema se crea una falsa conciencia de la perturbación mental como consecuencia exclusiva de factores individuales o fisicos, ya que resulta inaceptable una acusación social de las perturbaciones, en tanto “la sociedad funciona perfectamente”.
Pocos comprenderian que la causa de las perturbaciones mentales responde no solo a la estructura fisica del sujeto sino muy especialmente al medio ambiente.
Las altas cifras (extension y magnitud) en enfermedades mentales demuestran que el problema es de indole social. En la actualidad hay mas de 600.000 internados en los manicomios norteamericanos, es decir, tantos como los que se encuentran hospitalizados en otras instituciones de salud a consecuencia de todas las demas enfermedades.
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El concepto de “locura” siempre ha sido estigmatizado en la sociedad. El “loco” aparece ante sus semejantes, supuestamente “sanos”, como la expresion concreta de sus miedos, sus culpas, sus ansiedades (CHIVO EXPIATORIO). Es casi su propia realidad enferma, un modelo de lo que se puede llegar a ser o en parte se es.
Tres grandes lineas para la comprension de la salud mental:
PSICOLOGISMO:
Pretende entender todas las actitudes y estructura de personalidad del hombre solo en funcion de si
mismo. Historia personal, estructura de personalidad. La causalidad de las enfermedades mentales seria de tipo psicologico, descartandose los factores organicos y sociales.
Dos principios basicos:
- Reduccion del proceso social a la conducta del individuo
- Estudio del individuo como sujeto gobernado por fuerzas psiquicas, originadas en instintos (es decir,
determinadas biologicamente).
SOCIOLOGISMO:
Invierte los terminos del psicologismo por completo. Su reaccion ante el psicologismo lo lleva a desvalorizar (o incluso negar) todos los aspectos psicologicos individuales. La sociedad seria responsable –o corresponsable- de que sus miembros adquieran distintos tipos de perturbaciones.
ORGANICISMO:
Trata de comprender la enfermedad mental solo en base a perturbaciones fisicas, dejando completamente de lado los factores psicologicos y sociales. Atribuye a defectos y/o lesiones de los centros nerviosos las distintas genesis de las enfermedades mentales. Tiene en comun con el psicologismo el hecho de que tambien encierra al hombre en sus propios limites, sin ver sus proyecciones sociales.
Damiani: el estudio del hombre no puede desligarse de ninguna manera de la realidad social en que se
desenvuelve y que impregna todos y cada uno de sus aspectos. Solo sobre la base de tal relacion dialectica (hombre-sociedad) puede comenzarse a analizar la salud y la enfermedad. La unidad psicosomatica del hombre es una UNIDAD DIALECTICA.
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Los factores fisiologicos tienen mucha importancia en la determinacion de la conducta humana, pero es indispensable reconocer la enorme importancia de la estructura social del sistema capitalista y el proceso de alienacion que promueve en el condicionamiento psiquico e incluso fisico del hombre.
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Es necesario vincular la presencia de la enfermedad mental con categorias de clase social, profesion, medio ambiente.
#LOS CONCEPTOS DE SALUD Y ENFERMEDAD MENTAL
Los conceptos de salud y enfermedad mental son relativos y cambiantes cultural e historicamente.
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No solo cada sociedad tiene sus propias definiciones, sino que las mismas no son estaticas. Estas se modifican segun las circunstancias particulares.
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El “loco” hoy es comprendido como un “enfermo” practicamente en todo el “mundo civilizado”. Ese mismo “loco”, hace unos siglos no solo era repudiado sino que debia estar muy contento de salvarse de la hoguera de la Santa Inquisicion por estar dominado “por los demonios”.
Hoy la enfermedad mental ocupa un lugar dentro del panorama medico-sociologico-psicologico.
El “enfermo” mental aun no es aceptado como un “enfermo” mas y si considerado como un estigma.
Dos grandes criterios existentes al presente: el estadístico y el normativo.
EL CRITERIO ESTADÍSTICO:
Lo ideologico esta claramente presente en las concepciones de salud mental de este criterio.
El criterio estadistico sostiene que seria “normal” toda aquella persona que responda a las caracteristicas que reune la mayoria de las personas de su sociedad. Es decir, la persona normal es la persona adaptada.
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Al criterio estadistico tambien se lo llama adaptativo: adecuacion de la conducta individual a las normas y valores de la sociedad. Se establece, entonces, una relacion entre adaptacion y conformidad, ya que estar adaptado a una sociedad implica (para los estadisticos) conformarse con las pautas de tal sociedad.
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.Que ocurre si ese sistema promueve el marco alienante antes mencionado?
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.Que ocurre si todo el ordenamiento social funciona de manera perjudicial para la salud psiquica?
Se trata en definitiva de aceptar o no un sistema economico-social, aceptando como “sanos” a quienes ayudan a mantenerlo, y tomando como “enfermos” a quienes se oponen a el o no sirven como materia productiva humana.
Marx: “las ideas de una sociedad son las ideas de sus clases dominantes” → Esto vale tambien para los conceptos de salud y enfermedad mental. (Lo ideologico que mencionamos al principio de la definicion de este criterio).
EL CRITERIO NORMATIVO:
Lo ideologico tambien esta presente en las concepciones de salud mental de este criterio.
Este criterio establece como parametros a determinados valores o normas, fuera de los cuales se encuentra lo anormal o patologico.
En las definiciones normativas se evidencia la proyeccion de deseos propios, creencias, concepciones del hombre.
Son definiciones ahistoricas, atemporales y a la vez intentan ser universalistas. Esta tendencia universalista implica la creencia en la propia cultura como los maximos valores posibles. Quizas se llega a aceptar a otras culturas y sus valores, pero como estadios inferiores que deben superarse para llegar a la propia.
La CONCLUSION (tanto para criterio estadistico como para el normativo) es que existe una dificultad casi insuperable de hallar una formulacion que determine con exactitud el significado del termino “salud mental”.
Sea por adaptacion y conformismo (estadistico), como por explicitacion de contenidos ideologicos (normativo), estas dos propuestas representan concepciones del hombre y la sociedad cargadas de la particular vision de quien las formula. Las variables que invalidan tales criterios suelen ser: etnocentrismo, universalismo, ideologicismo. En la mayor parte de los casos no se aceptan la relatividad historica y social (en lo referente a la salud mental).
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En tanto el hombre actue y evolucione en un marco social, cualquier definicion de salud mental solo puede referirse a tal marco social y tal periodo historico. Lo contrario implica una valoracion estatica del hombre.
Si aceptamos la unidad biologico-psiquico-social del hombre como un todo inseparable, es logico que cualquier modificacion en cualquiera de esas areas producira modificaciones en las otras.
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Sin embargo, para Damiani lo que interesa son los factores sociales en la determinacion de la enfermedad mental; muy especialmente aquellos originados en la sociedad en su conjunto y no solo en los ambitos reducidos de la familia, el pequeno grupo, etc.
FOUCAULT encuentra en las contradicciones del medio social en el que el hombre se desenvuelve el basamento real de la enfermedad mental. Esta solo puede comprenderse en la historia.
El hombre esta acosado por la contradiccion. Estas contradicciones sociales son el terreno donde el ser humano se desarrolla, terreno del cual nadie puede escapar.
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Las relaciones sociales son, entonces, condicionantes directas de la expresion de la patologia.
La enfermedad mental no puede reconocerse ni entenderse escapando del entendimiento y funcionamiento de tales relaciones. Negar tal condicionamiento, y buscar la explicacion en el interior del hombre con exclusividad (psicologismo u organicismo) es el correlato ideologico de la justificacion del orden social.
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.Cuando hay enfermedad? Foucault responde: Cuando el conflicto, en vez de llevar a una diferenciacion de la respuesta, provoca una reaccion difusa de defensa; es decir, cuando el individuo no puede gobernar, a nivel de sus reacciones, las contradicciones de su medio.
Cooper definio a la esquizofrenia de la siguiente manera: “La locura no esta EN una persona, sino en un sistema de relaciones del cual forma parte el rotulado ‘paciente’: la esquizofrenia es un modo mas o menos caracteristico de conducta grupal perturbada. No hay esquizofrenicos individuales” → “La ilogicidad del esquizofrenico tiene su origen en la enfermedad de la logica de otras personas”.
FOUCAULT – La vida de los hombres infames.
Cita la historia del tratamiento médico antes del siglo XIX en la sociedad occidental. Ubica el desarrollo de la medicina dentro del campo de cómo la sociedad trata las anormalidades. Cada época tiene cosas en común que Foucault rescata para una visión más amplia. A comienzos del siglo XIX, el encierro es una forma de cómo la sociedad trata adentro las enfermedades o anormalidades (prisiones, manicomios).
Tiene que ver con lo político. Aparece luego, el “derecho a la enfermedad” (relación con Herzlich), donde los enfermos pueden permanecer en la ciudad. El sistema médico nace y se consolida como una totalidad que tiene relación con lo político, económico, etc.
El control de las poblaciones en el siglo XIX: avances en medidas sanitarias:
Inglaterra: se expande el sistema de fábrica que quiere controlar los cuerpos, la fuerza de trabajo, para poder aprovecharla.
Francia: auxilio de la medicina en control urbano. Por ejemplo, las epidemias: cuarentena.
Alemania: necesidad de controlar fronteras, población. Se consolida aquí el monopolio médico.
Capítulo 2 – Médicos, jueces y brujos en el siglo XVII .
La medicina puede ser analizada desde el punto de vista de su funcionamiento social, y dicho análisis no concierne exclusivamente a la persona del médico, sino también a las formas que adopta su práctica, y a los objetos que pueden ser medicalizados. Cada cultura define de una forma propia y particular al ámbito de los sufrimientos, de las anomalías, de las desviaciones, que corresponden a la medicina, suscitan su intervención y le exigen una práctica específicamente adaptada.
La medicina del siglo XIX creyó que establecía lo que se podría denominar las normas de lo patológico, creyó conocer lo que en todos los lugares y en todos los tiempos debería ser considerado como enfermedad. La medicina de hoy ha llegado a ser consciente de la relatividad de lo normal y de las considerables variaciones a las que se ve sometido el umbral de lo patológico.
La enfermedad es, en una época determinada y en una sociedad concreta, aquello que se encuentra práctica o teóricamente medicalizado. Hay que restituir en el interior de una formación social, el proceso mediante el cual se constituye un “saber”.
La sociedad europea, desde el siglo XVI al XIX, había redefinido los límites de la locura: todo territorio de la “sinrazón” se vio entonces medicalizado. El problema que Foucault plantea es cómo los personaje brujos o poseídos que estaban perfectamente integrados, pudieron convertirse en objetos de una práctica médica que les confería un estatuto muy diferente y los excluyó insertándolos en otro mundo.
La base de esta transformación hay que buscarla en el juego de los procesos propios de una sociedad.
Es un error considerar los asuntos de brujería del siglo XVII, a partir de los procesos de la inquisición. El examen de los hechos revela que los grandes procesos de brujería y de posesión demoníaca que tuvieron lugar a finales del siglo XVI y comienzos del XVII han puesto siempre de relieve una situación de conflicto entre Iglesia y Parlamento.
Si en sus sentencias los Tribunales de justicia utilizan conceptos médicos, no es tanto para cuestionar la realidad de los hechos y la intervención demoníaca, cuanto para mostrar que dicha intervención únicamente ha podido producirse a partir de un estado de irresponsabilidad (demencia o imbecilidad) y que están obligados por tanto, en función de toda la jurisprudencia criminal, a tratar a los acusados como inocentes.
Esta situación sin embargo, se convirtió rápidamente y por completo. Desde hacía ya varios años la Iglesia mostraba señales de poseer una conciencia crítica en relación a los fenómenos de la brujería.
Estos primeros signos de una oposición, en función de la cual el renacido celo de los tribunales se obstina contra el nuevo escepticismo de las autoridades de la Iglesia, anuncian sin embargo, para los años venideros, un conflicto aún mucho más grave. Es posible incluso que la Iglesia haya aceptado con bastante facilidad la ambivalencia sagrada del sacerdote y que haya tolerado en él silenciosamente un poder que participaba a la vez de lo divino y de lo demoníaco.
A través de tantos procesos podemos percibir la dificultad con la que el sacerdote (a quien la Edad Media y sobre todo el Renacimiento habían proporcionado un sordo poder mágico, sobre todo un conjunto de incertidumbres dogmáticas), se integra ahora en la sociedad que está en vías de constituirse en el siglo XVII.
Se comprende que la actitud de la Iglesia haya sido bastante inestable. La Iglesia secular, menos celosa en la lucha por la Contrarreforma, presenta un escepticismo bastante metódico frente a todas las creencias en las posesiones demoníacas. Muchos médicos han podido comprobar que incluso tras los exorcismos eran necesarios, para curar a los poseídos, los remedios de la medicina. En fin, fueron las autoridades eclesiásticas quienes pidieron a las Facultades de Medicina consultas e informes periciales.
De este conflicto salió triunfante a fin de cuentas la Iglesia secular que derrotó a los tribunales y a los regulares gracias a la intervención del poder real. En numerosas ocasiones a comienzos del siglo XVII el poder había optado por mantener los procesos de brujería.
Los argumentos son de carácter civil y se refieren a la estabilidad del Estado: no hay ninguna prueba de la intervención demoníaca y pocas referencias acerca de los signos sensibles del hechizamiento; pero en contrapartida se hace una doble y solemne advertencia: en todos los tiempos la jurisprudencia muestra el cuidado que han prestado los Estados bien organizados a castigar a los brujos; todavía hoy el pueblo se ve sometido por estos sujetos a un estado de temor e inquietud.
El problema de delimitar sus responsabilidades ya no se plantea: herejía y buena fe, enfermedad, voluntad sinuosa, ilusiones sugeridas hábilmente o recibidas ingenuamente, todo esto se confunde, al margen de las decisiones jurídicas, en el interior del confuso mundo del internamiento. La brujería es ya únicamente considerada en relación al orden del Estado moderno: la eficacia de la operación es negada, pero no la intención que implica, ni tampoco el desorden que suscita. El ámbito de su realidad se ha transferido a un mundo moral y social.
La época de finales del siglo XVII se caracteriza en Francia por la represión de las minorías religiosas. Por diversas razones el poder real y la Iglesia se pusieron de acuerdo para enfrentarse a los Tribunales que consideraban poco severos con los protestantes y sospechosos de actuar. Las autoridades religiosas y civiles apelaron entonces al testimonio de calidad de la medicina.
Fue la propia Iglesia quien se convirtió en la instancia más encarnizada de apelación al testimonio de los médicos contra los fenómenos de éxtasis. En esta ocasión la Iglesia, que tan fácilmente podía invocar la influencia demoníaca para explicar la herejía, desconfía de dicha influencia y únicamente le concede un valor bastante reducido. Fue la propia Iglesia también, la que exigió al pensamiento médico el positivismo crítico que un día iba a intentar reducir toda la experiencia religiosa a la inmanencia psicológica.
El nacimiento del positivismo médico, los valores escépticos con los que se pertrechó, cobran sentido el en interior de todo este conjunto de conflictos políticos y religiosos.
El positivismo no se desarrolló por su propia cuenta en simple oposición a “las supersticiones”.
Desde sus orígenes se vio integrado en una trama compleja: los análisis médicos se decantaban indiferentemente en una dirección o en otra. Fue preciso que se produjese una polémica de más de un siglo, el peso de toda la autoridad magisterial y la intervención del poder real, para que la locura se convirtiese en heredera, en el ámbito de la naturaleza, de todo un mundo de trascendencias que envolvieron en otro tiempo la experiencia religiosa.
Capítulo 3 – La sociedad punitiva.
En el régimen penal de la Época Clásica se encuentran entremezcladas cuatro formas de táctica punitiva, con orígenes históricos diferentes:
La prisión se convirtió en la forma general de la penalidad.
El círculo carcelario fue denunciado entre 1815-1830.
Por esto, se propone que cada sociedad deberá modular según sus propias necesidades, la escala de sus penas. El castigo deriva del perjuicio causado a la sociedad, cuanto más débil es una sociedad tanto más deberá protegerse y mostrarse severa, no hay un modelo universal de la penalidad, sino una relatividad esencial de las penas.
La infamia (los efectos de la opinión pública) es una pena perfecta ya que es la reacción inmediata y espontánea de la sociedad misma. También se permitió lo que se denomina talion, en donde se le impone al culpable un castigo del mismo tipo y de la misma gravedad que el crimen cometido (puede ser interpretada cuando es inmediata al intento de crimen como defensa personal).
A la vez se agregó el tercer modelo que es el castigo de esclavitud en beneficio de la sociedad, la pena corresponde a la falta en el sentido de que responde al interés que se ha visto lesionado.
Lo que ha transformado a la penalidad, en el tránsito de un siglo a otro, ha sido el ajuste del sistema judicial a un mecanismo de vigilancia y de control, su integración común en un aparato de estado centralizado, la formación y desarrollo de toda serie de instituciones (penales y no penales).
El siglo XIX fundó así la Edad del Panoptismo, esto se debe en gran medida a la revolución francesa del siglo XVIII, donde el aparato político de una nación está al alcance de las revueltas populares.
HERZLICH Y PIERRET – De ayer a hoy: construcción social del enfermo.
La enfermedad considerada como fenómeno social total. Una enfermedad concebida como el único estado de un cuerpo individual, oculta la realidad de la enfermedad como fenómeno social total: la naturaleza y distribución de las enfermedades son frecuentemente características de una época y de una sociedad y algunas de ellas pudieron, por sus consecuencias, ocasionar una distorsión completa de la evolución social.
Simbólicamente, la enfermedad es una de las encarnaciones privilegiadas de la desdicha individual y colectiva: exige siempre una explicación que supere la única búsqueda de “causas” y que enuncie al mismo tiempo una verdad acerca del orden del mundo y del cuerpo del enfermo.
Carácter construido y social sobre el enfermo en la enfermedad.
El discurso colectivo y las practicas que derivan de él están arraigados en lo real-realidad de la patología de una época y su respectiva respuesta social.
Sin embargo el orden de lo simbólico no es el simple reflejo de la realidad.
“Las ideas pasan del mundo del pensamiento al mundo de los cuerpos, de la naturaleza, y se transforman en relaciones sociales”. Por ejemplo, estigmatización del sida, cáncer, tuberculosis.
Las concepciones que una sociedad se hace de sus enfermos, y que los enfermos mismos interiorizan y nutren a su vez, orientan, organizan y legitiman las relaciones sociales y, en cierta medida “producen” la “realidad” de sus “enfermos”.
En la actualidad, la enfermedad se plantea como una forma de vida.
Ser un enfermo no designa solamente un estado biológico, sino define también la pertenencia a un status. Ser un “enfermo” es también ser un “atendido”, es decir entrar en relación con una de las instituciones más importantes de nuestra sociedad: la medicina. Hoy se puede vivir enfermo durante varios años sin inquietar el entorno, y conservando una actividad y una vida social.
La enfermedad se convierte para el individuo en condición social y nueva estructuración de sus relaciones sociales.
Por intermedio del desarrollo de las leyes sociales, las nociones de enfermedad y salud se encontraron ligadas al trabajo, y el enfermo se definió por su lugar en el proceso de producción.
Así, por su relación con el trabajo y bajo la respuesta médica, la enfermedad se convierte simultáneamente para el individuo en condición social y nueva estructuración de sus relaciones con lo que llamamos la sociedad.
Conceptos profanos de la enfermedad. Limitaciones en los trabajos médicos, sociológicos y antropológicos que rescatan las concepciones profanas sobre la enfermedad.
Diversos artículos se interesaban en las definiciones profanas de salud y de la enfermedad. Pero, en la mayor parte de los casos el objetivo de los autores permanecía bastante limitado e instrumental: analizar las definiciones profanas frente a las de los profesionales. Se las consideraba esencialmente como variables intermediarias con relación a los comportamientos de demanda de atención y al funcionamiento de las instituciones médicas.
El interés de los sociólogos por el punto de vista de los profanos se diversificó: se estudia la adhesión de los enfermos al “sick rol” pero también sus percepciones de las causas de estado.
La noción más amplia de la significación está en el centro de ciertos estudios y, particularmente, del análisis de casos de enfermedades crónicas.
Este interés también aparece entre los médicos y todos aceptan el hecho de que la “enfermedad” del paciente no coincide con la “enfermedad del médico”.
El “punto de vista del enfermo” adquiere entonces poco a poco una nueva dignidad: a la idea de una percepción profana concebida como simple distorsión y empobrecimiento del saber médico, mezclado con algunas nociones tradicionales sin gran interés, sucede aquella de un modo de pensar autónomo, de una “lógica” o de una teoría profana que tiene su propia coherencia y cuyo análisis puede constituir para el sociólogo un objetivo intrínseco.
Fue también influenciada por los trabajos de los antropólogos acerca de la diversidad de las concepciones de la enfermedad en otras sociedades.
Pero estas tendencias y los estudios que se inspiran en ellas se nos aparecen marcadas por limitaciones: de este modo los trabajos antropológicos tienen a veces tendencia a limitarse a la enunciación de un discurso de la sociedad como expresión de creencias y de valores que quedan muy separados de la estructura social y de los comportamientos efectivos.
Las autoras señalan que la experiencia individual de la enfermedad y la concepción que los profanos tienen de ella, no son independientes de fenómenos sociales más amplios.
La experiencia individual de la enfermedad y la concepción que los profanos tienen de ella no son separables del conjunto de estos fenómenos macrosociales. Las concepciones que los enfermos tienen de sus enfermedades y de sus causas pueden ser muy individuales pero serán hasta cierto punto socialmente imitadas .
A pesar de un interés creciente a lo largo de los últimos años, los sociólogos a través de las diversas nociones de “conceptos profanos” buscaron más expresar las relaciones que estas realidades mantienen con el saber y las concepciones médicas, que analizar precisamente en qué forma se las puede llamar “sociales”.
Las metodologías que usaron las autoras para realizar este análisis.
Hemos visto de qué modo, en diferentes épocas, los enfermos describen su experiencia de la enfermedad, dicen como conciben su estado orgánico, interpretan las causas y perciben su lugar en la sociedad. En cada época, una enfermedad domina la realidad de la experiencia y estructura las concepciones colectivas. Estudiamos la enfermedad en el marco de las epidemias (peste, cólera) y de las enfermedades infecciosas de otros tiempos, de la tuberculosis y de la sífilis durante el siglo XIX, del cáncer y de las enfermedades crónicas que dominan la época moderna.
El análisis de las autoras tiene un carácter esencialmente hipotético.
La naturaleza de los datos no permite ni el rigor demostrativo ni la sutileza del análisis que el sociólogo puede normalmente pretender con un material de observación y de encuesta recogido de los pacientes actuales, en una interacción entre el entrevistador y su objeto, según un objetivo determinado. Sin embargo la confrontación con el pasado, y la riqueza del material que ésta permite reencontrar tiene una fuerza sugestiva tal que la experiencia les pareció valiosa.
Contraste con la concepción de enfermo en las epidemias de la edad media.
Esta realidad de enfermedad como forma de vida y del enfermo como actor social está bien lejos de lo que fueron durante siglos las epidemias: fenómeno colectivo y social que encarnó largo tiempo el mal absoluto.
Toda descripción de las grandes pestes es, en primer lugar, enumeración del número de muertos. La enfermedad estaba directamente asociada al destino (religión), y el anonimato era la característica principal en la edad media.
Los dispositivos que se implementan en diferentes momentos históricos para dominar las epidemias.
En el mundo antiguo los sacrificios a los dioses va a la par con las tentativas de desinfección y de mantenimiento de la higiene publica.
En la edad media, la enfermedad apareció como la prueba enviada por Dios… misas, invocación a los santos protectores, penitencias y peregrinaje se imponen entre los recursos más poderosos.
En el siglo XIX aparece la lucha colectiva de la medicina y de la higiene, respaldada por la autoridad pública. Cuando huyen, concurre la difusión de la plaga y se descubre que es necesario, por el contrario, encerrar los enfermos y cortar los lazos con ellos.
Así, en este siglo se dieron las primeras medidas de acción contra la enfermedad.
Concepciones que rodean al cólera como epidemia en el siglo XIX.
Diferencias frente a las concepciones relacionadas con la peste en el medioevo.
El enfermo es un condenado dominado por un mal extranjero, un destino que sufre en su brutalidad y su carácter irremediable. Frente al horror de ese destino, la lucha individual no es solo ineficaz sino también insensata: el enfermo no puede más que esperar la muerte.
En el occidente cristiano, esta antigua noción de una enfermedad-destino se funde con la concepción religiosa del mal: la voluntad divina es dueña del destino del hombre, Dios le envía la enfermedad por sus pecados, con motivo de su naturaleza pecadora; ella es advertencia y castigo.
El status de enfermo hoy.
Para que apareciera lo que llamamos hoy el enfermo, numerosos elementos jugaron un rol y fueron puestos progresivamente en su lugar. Fue necesario que la enfermedad dejara de ser un fenómeno de masa y que constituyera una forma de vida más que una forma de muerte.
Luego, la medicina debió ser capaz de intervenir eficazmente sobre la enfermedad y de sustituir la visión y respuesta religiosa. El enfermo hoy es un ser individualizado y pierde su carácter colectivo.
Ejemplo de la tuberculosis.
Diferencias entre la concepción de enfermedad-enfermo desarrolladas previamente.
Si bien la tuberculosis mata masivamente no ocasiona como la epidemia la muerte colectiva y brutal en la cual el hombre se hunde. Se muere individual y bastante lentamente de tuberculosis: ella deja percibir al enfermo, su condición, la imagen que tiene de sí mismo, y la que otros tienen de él.
Además, por su duración, la enfermedad se convierte en una forma de vida más que una forma de muerte. La “cura”, el viaje, la estadía en el sanatorio, que constituyeron durante tanto tiempo los únicos tratamientos verdaderos de tuberculosis, dan al enfermo un status específico: la figura del enfermo no es más que un valor existencial, se define por un modo de vida y un lugar en la sociedad.
Concepción que prima en el siglo XIX de salud y enfermedad.
A fines del siglo XVIII las ideas de pecado y redención pierden su impacto. El enfermo no puede seguir siendo reducido a la figura del penitente. Cuando en el siglo XIX se desarrolla la creencia en la ciencia y se opera, el ascenso de la intervención médica, el médico y el enfermo dejan de sentirse dominados por la voluntad divina.
Debido a esta nueva racionalidad comienza también a aparecer la homogeneidad del status de enfermo que resulta idéntico a pesar de las diferentes formas de padecimientos.
A partir del siglo XIX la enfermedad adquiere también su sentido con relación al trabajo, se impone la necesidad de tener una mano de obra que responda a las exigencias de la producción. La salud se asimila a la capacidad de trabajo y la enfermedad a la incapacidad. En tal contexto importa pues encontrar los medios de conservar y restaurar la salud cuando es amenazada.
Todo asalariado con motivo de su actividad profesional es un “asegurado” que, en caso de enfermedad, tiene acceso a las atenciones médicas y derecho a dejar de trabajar.
MENÉNDEZ – Morir de alcohol.
Hegemonía: estilo de poder moderno.
El consenso, según la definición de Giménez, es el acuerdo cultural de ver el mundo político. El modelo hegemónico es fuerte (monopolio de la cura) y flexible.
En los sistemas médicos alternativos se encuentra la auto-atención. Este es un sistema colectivo, incluso promovido por el sistema público. Son organismos bases que suplen la atención médica. Por ejemplo, Alcoholicos Anonimos (público)y Cormillot (privado).
El modelo médico hegemónico. Por Modelo Médico Hegemónico (MMH) entendemos el conjunto de prácticas, saberes y teorías generadas por el desarrollo de lo que se conoce como medicina científica, el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando dejar como subalternos al conjunto de prácticas, saberes e ideologías que dominaban en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la única forma de atender la enfermedad, legitimada tanto por criterios científicos como por el Estado.
Durante el desarrollo de las sociedades capitalistas, conviven varias prácticas y saberes de atención a la enfermedad, pero el MMH construye una hegemonía que intenta la exclusión ideológica y jurídica de las otras posibilidades de atención.
En todos los contextos se genera conflictivamente la expansión del MMH. Esta expansión es posible porque la organización social, ideológica y económico-política que impera sobre las prácticas, y sobre el conjunto del sistema tiende a generar la apropiación y transformación de los mismos a partir de su subordinación ideológica y técnica al MMH.
Por modelo vamos a entender un instrumento metodológico que supone una construcción propuesta por nosotros a través de determinados rasgos considerados estructurales y cuyo valor es básicamente heurístico.
Por modelos médicos, incluido el hegemónico, entendemos aquellas construcciones que a partir de determinados rasgos estructurales suponen la consideración no sólo de la producción teórica, técnica e ideológica de las instituciones específicas, sino también la participación en todas estas dimensiones de los conjuntos sociales implicados en su funcionamiento.
Al ser construcciones metodológicas no pueden explicar cada una de las situaciones históricamente determinadas y sólo actúan como referencia teórica de dichas situaciones.
El concepto de hegemonía no supone la exclusión de otras tendencias, sino la subalternidad de las mismas.
Hegemonía no significa unanimidad, sino justamente hegemonía.
Existen tres modelos básicos, el Modelo Médico Hegemónico, el Modelo Alternativo Subordinado y el Modelo de Autoatención.
Modelos médicos y relaciones hegemónicas.
Modelo Médico Hegemónico.
Esta constitución supone el reconocimiento de tres submodelos: el individuo privado, el médico corporativo público y el médico corporativo privado.
Los tres presentan los siguientes rasgos estructurales:
Biologicismo; Concepción teórica evolucionista/positivista; Ahistoricidad (contrario a Laurell); Asocialidad; Individualismo;
Eficacia pragmática; La salud-enfermedad como mercancía; Orientación básicamente curativa; Concepción de la enfermedad como ruptura; Práctica curativa basada en la eliminación del síntoma; Relación medico-paciente asimétrica; Relación de subordinación social y técnica del paciente, que puede llegar a la sumisión; El paciente como responsable de su enfermedad;
Tendencia a la medicalización de los problemas, etc .
Modelo Médico Alternativo Subordinado.
En este modelo se integran las prácticas reconocidas generalmente como “tradicionales”. Clausura toda la serie de prácticas alternativas que se van constituyendo como dominantes, pero en gran medida son derivaciones o emergentes del MMH.
Es necesario reconocer que en este modelo se agrupan prácticas que presentan rasgos no homogeneizables y que algunas no integran la totalidad de los rasgos estructurales a señalar.
El eje de esta “agrupación” radica en que dichas prácticas constituyen opciones institucionales que el MMH engloba y a las cuales subordina ideológicamente.
Los caracteres básicos de este modelo son: concepción globalizadora de los padecimientos y problemas, tendencia al pragmatismo, ahistoricidad, asimetría en la relación curador-paciente, etc.
El modelo alternativo subordinado presenta rasgos similares a los del MMH, pero tiene otros caracteres incompatibles.
Los caracteres de complementación y subordinación y no de oposición, son los que tenderían a determinar este modelo.
Modelo de Autoatención .
Es el modelo basado en el diagnostico y atención (prevención) llevados a cabo por la propia persona o personas inmediatas pertenecientes al grupo familiar y/o a los diferentes grupos comunitarios. Esta auto-atención supone desde acciones concientes de no hacer nada, pero encaminadas a la cura hasta el uso de equipo de determinado grado de complejidad. La autoatención permea la estructura de toda la sociedad y es su primer nivel real de atención. Este modelo está en la base de todos los anteriores.
La autoatención constituye una práctica social estructural orientada directa y/o indirectamente, a asegurar la reproducción biológica y social a partir de las unidades doméstico-familiares.
Se funda en dos hechos básicos: la frecuencia, la recurrencia y continuidad de episodios de enfermedad, daños, o problemas que afectan a los miembros de los grupos primarios; y por otra parte, la necesidad de estos grupos de establecer acciones inmediatas que den una solución.
El MMH, al cuestionar la autoatención, sobre todo respecto de la automedicación, reduce de hecho la posibilidad de un primer nivel de atención autónomo y eficaz, en función de la necesidad de seguir manteniendo su hegemonía.
El caso del “alcoholismo” ha dado lugar al, tal vez más importante y extendido grupo de autoayuda, el de Alcohólicos Anónimos.
Todos los caracteres del MMH están saturados en niveles consciente/no consciente por concepciones ideológicas de esta burguesía en ascenso. Este modelo supone en consecuencia una serie de características que son isomórficas a la estructura de clases dominante: será jerárquico, asimétrico, clasista y racista.
Es durante el período constitutivo cuando este submodelo formula y consigue imponer su concepción excluyente respecto de las prácticas operadas por el modelo alternativo. El MMH necesita imponer su hegemonía, ser la referencia científica e ideológica necesaria y legitimada de las acciones contra la enfermedad, aún cuando sólo pueda ser consumido por un sector relativamente pequeño de la población. La legitimación la obtiene de las funciones de control social e ideológico. Estas funciones se manifiestan a través de la práctica profesional “privada” y luego púbnlica, y justamente será esta acción profesional la que oculte a los conjuntos sociales las funciones de control y legitimación que cumple el MMH.
Tanto la clase obrera como los dueños de los medios de producción y el Estado, requieren una organización contra la enfermedad que garantice la supervivencia del trabajador y su familia, es decir que contribuya a la reproducción y a la productividad de la mano de obra.
Fue a mediados del siglo XIX cuando el Estado en algunos países capitalistas comenzó a hacerse cargo sistemáticamente de acciones asistenciales y de acciones sobre el medio, que posibilitan una vía de desarrollo, control y legitimación del sistema dominante.
La extensión y pertinencia de los dos modelos no hegemónicos no es producto de resistencias contraculturales; salvo en contados casos, se mantienen y reproducen por su relativa eficacia, por su reconocimiento social y por ser frecuentemente los únicos y/o los más baratos con que pueda contar cierta parte de la población.
El MMH se instituyó a partir de los estratos sociales urbanos, incluida la clase obrera. Tanto la ruptura de los mecanismos de atención comunal/familiar, generada por el desarrollo del proceso productivo, como la pérdida parcial de la eficacia simbólica y la urgencia de curar las enfermedades de los trabajadores “libres”, como las necesidades de control y productividad del sistema dominante, avalan la expansión y hegemonía del MMH.
La expansión del MMH sobre los otros modelos era excluyente en términos ideológicos, se fundamenta esto con la racionalidad científica y por un proceso de profesionalización legitimado por el Estado. Además, otro factor facilitó su expansión, cuando a partir de la década del ’30 y con un aceleramiento en los ’60 y ’70 se desarrolló la “industria de la salud”, de gran importancia económica para el desarrollo y mantenimiento de las formaciones capitalistas.
La expansión del MMH se caracteriza por:
-Concentración monopólica en la atención de la salud y una función más directa del Estado.
-El desarrollo de un proceso de profesionalización que se da en dos etapas: profesionalismo liberal (el médico) y el desarrollo de los submodelos corporativos que suponen la emergencia de un profesional ligado al control, la planificación y la administración.
-El desarrollo de una tendencia en las prácticas curativas que van desde las actividades artesanales de bajo costo a una organización industrial de la atención médica que supone un constante incremento de los costos de la salud.
-El desarrollo de un proceso de eficacia centrado en los medicamentos.
-La ampliación de la medicalización y la demanda de las prácticas de este modelo por cada vez mayores sectores de la población.
MMH: caracteres estructurales.
El rasgo estructural dominante es el biologicismo, que es el factor que garantiza no sólo la cientificidad del modelo, sino la diferenciación y jerarquización respecto de otros factores explicativos. El biologicismo subordina en términos metodológicos e ideológicos a los otros posibles niveles explicativos.
El biologicismo del MMH se expresa no sólo en la práctica clínica, sino en la práctica epidemiológica.
El biologicismo se manifiesta a través de dos características:
-la primera se expresa en que la investigación epidemiológica se maneja con series de corta duración histórica.
-la segunda subraya que la epidemiología utiliza como principales variables a aquellas que más fácilmente puede ligar a procesos biologizados: sexo y edad.
La normalización de los procesos tiende a simplificarlos y a opacar parte de las determinaciones.
Para la práctica médica, la enfermedad es un hecho natural y biológico y no un hecho social, histórico; la enfermedad evoluciona y no tiene historia. Otro de los rasgos estructurales del MMH es justamente su ahistoricidad. La carencia de un análisis histórico facilita suponer que fue la eficacia médica la determinante en dicho proceso.
El biologicismo y la ahistoricidad hallan su conformación gracias a otro rasgo: la asociabilidad. Esto es, que lo social constituye un rasgo que la práctica médica puede reconocer a un nivel manifiesto, pero que no aplica a sí misma.
La estratificación social e ideológica generada en los países capitalistas utilizó indicadores raciales para establecer diferenciaciones en cuanto a puestos y jerarquías, y los médicos formaron parte de esta jerarquía. No es posible escindir el racismo dominante en las sociedades capitalistas del MMH, más aún, el biologicismo del modelo se potencia para fundamentar las prácticas discriminatorias institucionalizadas en algunos contextos por las instituciones médicas.
Las enfermedades producen sentidos y significaciones subjetivas y colectivas que operan de diversa manera sobre el proceso de salud-enfermedad. Tanto las enfermedades científicas como los síndromes de filiación cultural son sociales en la medida en que operan en conjuntos sociales que construyen significados, que operan dentro de relaciones de contagio social, de incidencia desigual según la pertenencia social o cultural de acceso diferencial a los servicios.
Lo que se plantea es la necesidad de construir un enfoque unificado donde lo biológico no constituya el rasgo hegemónico, sino que sea una parte de una perspectiva general que lo incluya.
MMH: funciones.
El Estado se hace cargo de acciones sociales o resuelve impulsar prácticas por medio del aparato médico-sanitario, aun cuando una parte del saber y de la ideología médica estén en desacuerdo con las mismas. Esto supone la localización subordinada del aparato médico-sanitario en la estructura de poder.
El MMH asume la misma ideología que la sociedad dominante respecto de la estructura social, pues tiende a verla como no conflictiva, competitiva, naturalmente estratificada, etc.
El proceso social será considerado como evolutivo orgánico y el MMH tenderá a opacar los procesos socioeconómicos y culturales que condicionan los sistemas diferenciados de salud.
El MMH cumple funciones que se agrupan en tres tipos:
El mantenimiento requiere la necesaria continuidad en la aplicación de estrategias, ya que si se reducen los recursos o las medidas de supervisión es posible que la tendencia retome las características antes dominantes.
Se propone a la medicina como un aparato no sólo ideológico sino político de Estado, como una compleja institución donde el control se integra a la legitimación y donde la formación de conductas exige incluso el invento de nuevas categorías gnoseológicas.
La práctica médica transmite pautas de comportamientos consideradas correctas. En este proceso se complementan las instituciones médicas y los grupos familiares. Una situación extrema de estas funciones la constituye el proceso de criminalización de la víctima que encuentra en el alcoholismo una de sus principales expresiones.
El proceso de medicalización tiene que ver con la creciente complejidad de la vida cotidiana y también por el desarrollo de la profesionalización médica que refuerza su identidad y poder profesional a través de legitimar desde el Estado a la práctica médica como la única habilitada para operar sobre el proceso de salud-enfermedad.
La medicalización constituye un obstáculo para reducir la incidencia de determinados padecimientos (alcoholismo).
Los puntos básicos que señalan los críticos al MMH son los siguientes:
La crisis del MMH.
El MMH comenzó a ser cuestionado en la década de los ’60 y la crítica alcanzó su máxima expresión en los ’70. Las críticas al modelo surgieron en los países capitalistas centrales y luego en los dependientes. Dichas críticas evidenciaron toda una serie de procesos negativos, que en los países centrales son los siguientes:
En los países dependientes:
Incremento de la drogadicción, alcoholismo
DIANA WEINGAST
SALUD-ENFERMEDAD-ATENCIÓN
La antropología médica es uno de los campos de mayor debate teórico desde donde las diferentes perspectivas analíticas han encontrado en la enfermedad y la atención medica, un foco privilegiado para discutir la importancia de la superestructura y la infraestructura en la vida social.
Donde el cuerpo, la experiencia del sufrimiento y las terapias se constituyeron en un campo de indagación de las relaciones de diferenciación y desigualdades de género clase y étnicas.
Donde las nuevas tecnologías médicas han abierto nuevas fronteras a la discusión entre naturaleza y cultura.
Las creencias sobre las causas de las enfermedades y las prácticas de los grupos no occidentales constituyen una institución social que esta interligada a la cultura.
ERWIN ACKERNECHT sostuvo:
La importancia de entender a la medicina como una institución inseparable del resto de la cultura y la sociedad, la percepción del estado de enfermedad y su diagnostico, depende de factores culturales y el tratamiento sigue la lógica de las creencias.
En este planteo se reconoce la diversidad cultural y la existencia de varias medicinas cada una de ellas ligada a su cultura particular.
Este autor sostiene que la medicina de los pueblos no occidentales representa un modo de pensamiento cualitativamente diferente a la biomedicina o medicina cientifica.
Por esto instaura el estudio de las medicinas no occidentales como objeto de investigacion antropologica y reconoce que para entender el sistema medico de una cultura hay que examinarlo dentro de su contexto socio-cultural ya que las creencias y las practicas en salud y enfermedad forman parte de un sistema logico conceptual.
Las practicas medicas tradicionales tienen su propia racionalidad diagnostica y terapeutica y se hallan integradas a las concepciones culturales y productivas dominantes en la comunidad.
Como señala Foster y Anderson:
Los antropologos estaban en situación de explicar al personal de salud como las creencias tradicionales y las practicas chocaban con las concepciones de la medicina occidental, como los factores sociales y culturales influyen en las desiciones del cuidado en la salud, y como la salud y enfermedad son aspectos del modelo cultural que cambian en relacion con cambios socioculturales mas generales.
La antropología medica norteamericana a partir de los años 70
Horacio Fabrega:
Delimitó el espacio médico del espacio antropológico, distinguiendo dos dimensiones de la enfermedad: Disease ( enfermedad) y illness ( padecimiento ).
Enfermedad: estados corporales alterados o procesos de desviación a normas establecidas en o por la ciencia medica occidental.
Padecimiento: enfermedad desde criterios sociales y psicológicos que son separables de aquellos que emplea la medicina occidental.
El autor señala que todos los pueblos apartan una extensa clase de acontecimientos y cambios indeseables que pueden afectarlos de modo personal designándolos con algún término que se asemeja a lo que occidente llama enfermedad.
La enfermedad esta asociada con eventos evaluados como negativos, adversos a los cuales la gente ha articulado significaciones y acciones
Fabrega enfatiza la perspectiva médica cultural de los diferentes pueblos considerando la enfermedad en términos de sistema de significados del grupo, lo que conduce al reconocimiento de diversas formas de enfermar y destacando la relevancia de todo tipo de creencias.
Considera a la biomedicina como un sistema con sus propias reglas de juego, prácticas y creencias que configuran su papel en el contexto social general.
Kleinman:
Planteó su análisis a través del concepto de modelos explicativos: los de profesionales y los de los pacientes.
ME de los profesionales: nos acerca a como ellos entienden y tratan la enfermedad
ME de los pacientes: nos habla de cómo ellos construyen el sentido del episodio de enfermedad y como eligen, evalúan los tratamientos particulares.
Estudiar la interacción de ambos modelos explicativos permite analizar los problemas existentes en la comunicación clínica.
Byron Good:
Considera la enfermedad como un síndrome de experiencias y significado. Debe ser considerada como un conjunto de síntomas definidos.
Lo que muestra B. Good con este padecimiento, que sirve para ejemplificar, es un conjunto de símbolos, situaciones, motivos, sentimientos que estructurados en el contexto sociocultural le dan significado y especificidad a la experiencia del padecimiento y a su forma de actuar.
Fabrega, Kleinman y Good, se caracterizan por enfatizar la dimension cultural de la enfermedad y analizan las dimensiones individuales de los padecimientos en tanto experiencia que puede ser explorada en términos semanticos.
Young:
Puso su centro de atención a la dimension social de la enfermedad designada como malestar. Enfatizar lo que es definido por los otros como no saludable.
La propuesta relacional dentro del campo de la antropología medica latinoamericana
La antropología clásica ha puesto centralmente la mirada en la estructura de significados y ha secundarizado la estructura social, por lo que la comprensión de lo social se sustenta en la descripción de los significados que los sujetos dan a sus actos y a los actos de los demás, sin preocuparse demasiado por la descripción y análisis de las condiciones y relaciones económicas-políticas dentro de los cuales se producen y se usan los significados.
Menéndez:
Indica que estos procesos de salud enfermedad atención deben ser leídos, descriptos y analizados considerando tanto la estructura social, que remite a las dimensiones económico-política a procesos de urbanización, migración, como a las significaciones sociales que construidas colectivamente explican sus causas, orientas las practicas y legitiman instituciones.
La institucionalizacion de la biomedicina en tanto saber, practica y teoría acompaña el desarrollo económico político de las capas burguesas que se apropian del poder y logran identificarla como la única forma de atender la enfermedad.
En los diferentes conjuntos sociales, operan saberes y formas de atención que se expresan en distintos indicadores diagnósticos, en una variedad de tratamientos y de criterios de curación, por lo que permite mostrar la existencia de un pluralismo medico no solo para resolver distintos problemas sino un mismo problema de salud.
A pesar de las crisis, la biomedicina logra mantener su legitimidad y evidencia un continuo proceso de expansion a traves del desarrollo tecnologico.
Preguntas y Respuestas entre Usuarios: