FREUD- “PUNTUALIZACIONES PSICOANALÍTICAS SOBRE UN CASO DE PARANOIA (CASO SCHREBER)”

Caso Schreber
1884 - Primera enfermedad. Estado de Hipocondría.
1885 - Se recupera. Convive con su mujer y no pueden tener hijos.
1893 - (Junio) Se lo nombra presidente del tribunal.
En el intervalo, tiene algunos sueños de que la antigua enfermedad reaparece.
Estado de Duermevela: “Lo lindo que es ser una mujer sometida al acoplamiento.”
(Octubre) Asume el cargo. A fines de octubre surge la segunda enfermedad.
Síntomas de la segunda enfermedad:
Ideas hipocondríacas. (Destrucción de diferentes partes del cuerpo). Es inmortal mientras siga siendo hombre.
Redoblamiento del cerebro.
Ideas de persecución.
Ideas delirantes (carácter mítico y religioso)
Insultaba a las personas por las cuales se sentía perseguido y perjudicado, sobre todo a su medico anterior Fleshig, lo llamaba “almicida”.
1894 - Paso a otro asilo. El director era Weber.
1902 - Se levanta la incapacidad.
Descripción del contenido delirante
El paciente se consideraba llamado a salvar el mundo y devolverle la bienaventuranza perdida, lo cual sólo conseguirá luego de ser mudado de hombre a mujer. En esta misión, lo esencial es que primero tiene que producirse esta mudanza. No es que él quiera mudarse en mujer, mas bien se trata de un tener que ser fundado en el orden del universo, y al que no puede sustraerse, aunque en lo personal habría preferido mucho más permanecer en su posición viril. El paciente informa que ya han pasado a su cuerpo unos nervios femeninos, de los cuales, por fecundación directa de Dios, saldrán hombres nuevos. Sólo entonces podrá morir de muerte natural y conseguirla bienaventuranza como los demás seres.
El psicoanalista trae la conjetura de que aún formaciones de pensamiento tan extravagantes se han originado en las mociones más universales y comprensibles de la vida anímica. Por eso busca conocer los caminos de esa transformación. El médico destaca dos puntos: el papel redentor y la mudanza en mujer. Nos enteramos de que la mudanza en mujer (emasculación) fue el delirio primario, juzgado al comienzo como un acto de grave daño y de persecución, y que sólo tardíamente entro en relación con el papel de redentor. Un delirio de persecución sexual se transformó en el delirio religioso de grandeza. Inicialmente, el perseguidor era el médico (Fleshig), más tarde Dios mismo ocupo ese lugar.
La relación del enfermo con Dios
Schreber había sido en sus días sanos un incrédulo en asuntos de religión, no había podido abrazar una fe sólida. A lo largo de todo el libro se extiende la acusación de que Dios, acostumbrado sólo al trato con los muertos, no comprende a los hombres vivos. La enfermedad es concebida como una lucha de Schreber contra Dios, en la cual sale triunfador el hombre porque tiene de su parte el orden del universo. Schreber seria el hijo de Dios, llamado a salvar al mundo de su miseria. Para Schreber la bienaventuranza es la vida en el más allá, a la cual es elevada el alma humana mediante la purgación tras la muerte.
Resumen de la alteración Patológica
Antes Schreber era alguien inclinado a la renuncia de los placeres sexuales, y no creía en la existencia de Dios; discurrida la enfermedad fue un creyente en Dios. Pero así como su recuperada fe, Dios adquiría características particulares, también la pieza de goce sexual que se había conquistado presentaba un carácter insólito. No era ya una libertad sexual masculina, sino un sentimiento sexual femenino frente a Dios.
Si nos acordamos del sueño que tuvo en el periodo de incubación de su enfermedad, se vuelve evidente que el delirio de mudanza en mujer no es más que la realización de dicho contenido onírico. En aquel tiempo se había revuelto con viril indignación contra ese sueño, y de igual modo se defendió de él al comienzo, durante la enfermedad; veía la mudanza en mujer como un escarnio a que lo condenaban con un propósito hostil. Pero llego un momento en que empezó a reconciliarse con esa mudanza y la conecto con unos propósitos superiores de Dios.
Intentos de interpretación
Relación Schreber - Fleshig: Al comienzo, el caso Schreber llevaba el sello de delirio de persecución que se borra a partir de la reconciliación. La relación del enfermo con su perseguidor se puede resolver mediante una formula: la persona a quien el delirio atribuye un poder y un influjo tan grandes, es la misma que antes de contraerse la enfermedad poseía una significación de similar cuantía para la vida de sentimientos del paciente, o una persona sustitutiva de ella, fácilmente reconocible. Sostenemos que la intencionalidad del sentimiento es proyectada como un poder exterior, el tono del sentimiento es mudado hacia lo contrario y la persona ahora odiada y temida a causa de su persecución es alguien que alguna vez fue amado y venerado.
En el periodo de incubación de la enfermedad tuvo un sueño de retorno de la primera enfermedad. Podemos inferir que con el este recuerdo despertó también el médico y que el sueño tuvo un sentido de añoranza “me gustaría volver a ver a Fleshig”. Se le instaló enseguida un rechazo de esa fantasía femenina. En su lugar, el paciente temía un abuso sexual de su médico. Un avance de libido homosexual fue entonces la ocasión de esta afección. Un notable detalle del historial es decisivo para la ulterior trayectoria y ocurre cuando en el medio del nombramiento y la Asunción del cargo la esposa se va de viaje. Cuando ésta vuelve, lo encuentra alterado. El vínculo con su esposa lo protegía de la homosexualidad, del deseo que sentía por los hombres que lo rodeaban. Hay otro factor que podría entrar en cuenta y es el hecho de que no podían tener hijos. Esto se relaciona con el delirio de que Dios lo va a fecundar.
Tiene que haber algo más que una sensación de simpatía hacia un médico que pueda estallar en un hombre 8 años después y convertirse en la ocasión de una perturbación mental tan grave. La investidura es trasladada de una persona para el sustantiva a la del médico, de modo que es un sustituto de alguien mucho más próximo al enfermo. El médico le ha hecho recordar a la esencia de su hermano o de su padre.
La ocasión de la enfermedad fue entonces la emergencia de una fantasía de deseo femenina (homosexual pasiva) cuyo objeto era la persona del médico. La personalidad del enfermo le contrapuso una intensa resistencia, y la lucha defensiva escogió la forma de un delirio de persecución. El ansiado devino entonces perseguidor y el contenido del deseo de la fantasía paso a ser el de la persecución. Lo que singulariza al caso Schreber es el desarrollo que cobró y la mudanza que sufrió en el curso de ese desarrollo. Uno de esos cambios consiste en la sustitución de Fleshig por Dios. Ello prepara el segundo cambio y, así, la solución del conflicto. Si era insoportable avenirse al papel de la mujerzuela frente al medico, la tarea de ofrecer al propio Dios la voluptuosidad que busca no tropieza con igual resistencia del yo. La castración deja de ser insultante ya que deviene acorde al orden del universo. El yo es reparado por la manía de grandeza y la fantasía de deseo femenina se ha abierto paso, ha sido afectada.
Para que la introducción del padre en el delirio de Scheber nos parezca justificada hay que tener en cuenta los rarísimos rasgos que se hallaron en el Dios del enfermo y en la relación entre estos. Dios no era capaz de aprender por experiencia, no conocía a los hombres vivos porque solo sabía tratar con cadáveres. El padre de Schreber era un médico muy importante, una padre así no era por cierto inapropiado para ser transfigurado en Dios en el recuerdo tierno del hijo, de quien fue arrebatado tan temprano por la muerte. Conocemos con exactitud la postura del varón frente a su padre; contiene la misma alianza entre sumisión respetuosa y rebelión que hemos hallado en la relación de Schreber con Dios.
También el caso nos muestra el terreno del complejo paterno. Conflicto infantil con el padre amado. En estas vivencias infantiles el padre aparece como perturbador de la satisfacción buscada por el niño. En el desenlace del delirio, la fantasía sexual infantil celebra un triunfo grandioso; la voluptuosidad misma es dictada por el temor de Dios, y Dios mismo (padre) no deja de exigírsela al enfermo. La más temida amenaza del padre, la castración, ha prestado su material a la fantasía de deseo de la mudanza en mujer, combatida primero y aceptada después.
La fantasía de deseo se entrama con una frustración, una privación en la vida real y objetiva. Schreber nos confiesa una privación así, su matrimonio no le dio hijos, sobre todo un varón que lo habría compensado por la pérdida del padre y del hermano y hacia quien pudiera afluir la ternura homosexual manifiesta. Acaso el doctor Schreber forjó la fantasía de que si el fuera mujer, sería más apto para tener hijos, y así halló el camino para resituarse en la postura femenina frente al padre de la primera infancia. Entonces el posterior delirio según el cual por su castración el mundo se poblaría de “hombres nuevos de espíritu Schreberiano”, estaba destinado a remediar su falta de hijos.
Acerca del mecanismo paranoico
Tenemos que situar la especificidad de la paranoia (o demencia paranoide) en la particular forma de presentarse los síntomas. Para defenderse de una fantasía de deseo homosexual se reacciona con un delirio de persecución de esa clase. En la paranoia la etiología sexual no es evidente, en cambio, en su causación resaltan de manera llamativa mortificaciones y reglamentos sociales, sobre todo en el varón. Es lícito decir que los vínculos de un individuo con su prójimo en la vida social, tienen que ver con el erotismo. El delirio descubre esos vínculos, y reconduce el sentimiento social a su raíz, en el deseo erótico sensual grosero.
El estadio del narcisismo, se encuentra en el medio de un camino que va desde el autoerotismo al amor de objeto. Consiste en que, el individuo empeñado en el desarrollo, sintetiza en una unidad sus pulsiones, para ganar un objeto de amor se toma primero a sí mismo. Parece que numerosas personas demoran en esta etapa. En este sí mismo tomado como objeto, puede ser que los genitales ya sean lo principal. La continuación de ese camino va a elegir un objeto con genitales parecidos. Tras alcanzar la elección de objeto heterosexual, las aspiraciones homosexuales no son canceladas, sino esforzadas a apartarse de la meta sexual y conducidas a nuevas aplicaciones. Se conjugan con sectores de las pulsiones yoicas para constituir las pulsiones sociales, y gestan así la amistad, camaradería, etc.

Freud nos muestra como en cada estadio de la psicosexualidad, se puede establecer una fijación. Personas que no se han soltado del estadio del narcisismo, puede tener efecto de una predisposición patológica. Los paranoicos particularmente, procuran defenderse de una sexualización así de sus investiduras pulsionales sociales, entonces, el punto débil de ellos ha de buscarse en el tramo entre autoerotismo, narcisismo y homosexualidad. Sostendremos que el núcleo del conflicto en la paranoia del varón es la invitación de la fantasía de deseo homosexual.
En la formación de síntoma de la paranoia es llamativa la proyección. Una percepción interna es sofocada, y como sustituto adviene a la CC su contenido, luego de experimentar cierta desfiguración, como una percepción de afuera. En el delirio de persecución, la desfiguración consiste en una mudanza de afecto. El amor es percibido como odio.
Represión, en 3 fases:
1) Consiste en la fijación. Una pulsión o componente pulsional no recorre el desarrollo previsto, y a consecuencia de esa inhibición, permanece en un estadio más infantil. La corriente libidinosa respectiva es reprimida. En tales fijaciones se encuentra la predisposición a enfermar.
2) La represión propiamente dicha, que parte de los sistemas del yo de desarrollo más alto, susceptibles de CC, pueden ser un esfuerzo de dar caza. A la represión sucumben retoños psíquicos de aquellas pulsiones que se retrasaron, cuando por su fortalecimiento se lega al conflicto entre ellas y el yo.
3) El fracaso de la represión, el retorno de lo reprimido. Tal irrupción tiene por contenido una regresión del desarrollo libidinal hasta ese lugar.
La libido liberada es enviada en el paranoico a un empleo particular. El delirio de grandeza. La libido se vuelve al yo, así vuelve a alcanzar el estadio del narcisismo.

FREUD – “TOTEM Y TABÚ”
Freud se refiere al comienzo de las sociedades, y si hay conexión entre las sociedades animales y humanas.
Darwin observa la horda primitiva: con un único macho, los hijos son expulsados.
Los hermanos se unieron para darse fuerza y poder matar al jefe de la horda, severo y celoso. Luego comieron su cadáver para identificarse con él y que cada uno tuviese un poco de la fuerza del padre. Pero como los hermanos también amaban al padre vino luego el arrepentimiento, naciendo así el sentimiento de culpa en la humanidad, volviéndose el muerto más fuerte de lo que había sido en vida.
Desde esta conciencia de culpa por el asesinato del padre por parte de los hijos varones nacieron las dos prohibiciones totémicas:
a) No matarás al animal totémico: no repetirás el asesinato del padre, porque si otro macho ocupa el lugar del padre entonces hay que matarlo por ser el macho dominante.
b) Prohibición del incesto: no gozarás de las mujeres del clan (ya que era lo que el padre originalmente prohibía), las mismas se reparten y existe una que es prohibida (exogamia).
Ambas cosas fundaron la ética del hombre, y mientras la primera solo tenía su razón de ser en un simple sentimiento de ambivalencia (amor y odio hacia el padre), la segunda tuvo además un valor práctico: la prohibición del incesto impedía que los hermanos se peleen entre sí por las mujeres de su clan, lo cual implicaba el riesgo de que apareciera nuevamente un padre tirano y celoso entre ellos.
El horror al incesto es donde Freud ubica el mito, el asesinato del padre. Los hijos estaban destinados a la homosexualidad porque el macho dominante (el padre) era el gozador universal de todas las mujeres, entonces los hijos se unen para asesinarlo. El pasaje a la cultura implica estas dos prohibiciones que devienen en tabú, por lo que existe un nexo entre totemismo y exogamia.
El banquete totémico recuerda periódicamente este acontecimiento, existe una adoración al tótem y comienza con una repetición del acto donde buscan asemejarse al tótem, se identifican con él. Al comérselo lo incorporan por la vía del canibalismo.
Obediencia retrospectiva: no es lo mismo el padre muerto al padre vivo, su deseo “pesa” más una vez muerto y sigue operando hasta convertir a su deseo en ley. Los hermanos del banquete totémico estaban gobernados por la ambivalencia ante el padre, es decir, un rival para sus deseos sexuales, pero también una admiración. Por tanto, al matarlo, satisfacían su odio pero sobrevenían también las mociones tiernas, en este sentido vino un arrepentimiento que generó la conciencia de culpa y el establecimiento de la ley, es decir, “el muerto se volvió aun más fuerte de lo que fuera en vida” en tanto que lo que el padre de la horda primitiva no permitía en vida fue lo que ellos mismos se prohibieron, a esto Freud llama “obediencia con efecto retardado”, es decir, desde la culpa se originó la prohibición de los dos deseos reprimidos en el Complejo de Edipo (no matar y no tener relaciones incestuosas). Estableciendo una diferencia entre estas dos prohibiciones, puesto que una tiene su base en motivos de sentimiento “que el padre había sido eliminado, y en la realidad ello no tenía remedio” a diferencia de la prohibición del incesto que tenia un fundamento práctico, “si los hermanos se habían unido para avasallar al padre, ellos eran rivales entre si respecto de las mujeres”.

¿Cómo se relaciona esto con la represión primaria? Hay algo que queda reprimido y no es observable dinámicamente. En lugar del asesinato del padre aparece el enaltecimiento del mismo: religión. Las religiones son transformaciones de este mito: asesinato del padre, que se eleva como padre muerto y su deseo deviene en ley: padre idealizado (sentimiento ambivalente)
Represión primaria: existe algo desconocido que se trata del asesinato del padre, que se identifica con lo humano: Obediencia retrospectiva - El padre como nombre - Ambivalencia de sentimientos - Pasos del banquete totémico

FREUD – “INTRODUCCIÓN DEL NARCISISMO” CAP.1

Un individuo retiene su libido en el interior del yo y no desembolsa nada de ella en investidura de objeto. Da a su cuerpo propio un trato parecido al que daría al cuerpo de un objeto sexual, hasta alcanzar la satisfacción plena. Una colocación de la libido narcisista es parte del desarrollo sexual regular. Es un complemento libidinoso del egoísmo inherente a la pulsión de auto conservación. El destino de la libido sustraída de los objetos fue conducido al yo, y surgió una conducta narcisista. Este narcisismo, que nace por replegamiento de las investiduras de objeto es secundario, que se edifica sobre la base del primario.
Este último presupone una originaria investidura libidinal del yo, cedida después a los objetos. Hay una oposición entre libido yoica y libido de objeto: cuánto más gasta una, más se empobrece la otra. En el enamoramiento se desarrolla la segunda, resignando la personalidad a favor de la investidura de objeto, y el opuesto está en la fantasía de los paranoicos. Al comienzo éstas, están juntas en el estado del narcisismo y son indiscernibles y sólo con la investidura de objeto se vuelve posible diferenciar una energía sexual (libido) de una energía de las pulsiones yoicas.

No está presente desde el comienzo una unidad comparable al yo: éste debe desarrollarse. Las pulsiones auto eróticas son iniciales, por tanto debe agregarse una nueva acción para que se constituya el narcisismo. La separación entre libido yoica y libido de objeto es la insoslayable prolongación de la división entre pulsiones sexuales y pulsiones yoicas. Esta separación no hace más que reflejar la doble función del individuo: que es fin para sí mismo y eslabón dentro de una cadena de la cual es tributario contra su voluntad, portador mortal de una sustancia inmortal.

LACAN – “SEMINARIO 1: LOS ESCRITOS DE FREUD”
Cap.7 – Parte I y II. La tópica de lo imaginario
Se debe evitar comprender demasiado; las puertas de la comprensión analítica se abren en base a un cierto rechazo de la comprensión. El problema reside en la articulación de simbólico y lo imaginario en la constitución de lo real.
I. El estadio del espejo no es simplemente un momento del desarrollo, sino que cumple una función importante porque revela alguna de las relaciones del sujeto con su imagen. La óptica debería prestarse a algunas ensoñaciones. Las imágenes ópticas presentan variedades singulares, algunas son puramente subjetivas (las virtuales), otras son reales (se comportan como objetos); pero aún más peculiar: podemos producir imágenes virtuales de esos objetos que son las imágenes reales. En este caso, el objeto que es la imagen real recibe, el nombre de objeto virtual. La óptica se apoya en una teoría matemática: para que haya óptica es preciso que a cada punto dado en el espacio real, le corresponda un punto y sólo uno, en el espacio imaginario. Por otra parte, existen una serie de fenómenos que se pueden considerar como reales, puesto que es la experiencia quien nos guía en esta materia y sin embargo, la subjetividad está comprometida. Por ejemplo, cuando se ve un arco iris se ve algo totalmente subjetivo, si se le toma una fotografía se puede registrar objetivamente.
Experiencia: Se coloca un espejo esférico. A cada punto de un rayo luminoso proveniente de un punto cualquiera de un objeto, le corresponde en el mismo plano otro punto luminoso: se produce entonces una imagen real del objeto. Se coloca una caja, sobre ella un florero, y debajo (o dentro mejor dicho) un ramillete. El ramillete se reflejará en el espejo, para aparecer en el punto luminoso simétrico. Para el ojo, los rayos son convergentes y forman una imagen real. Sucede lo contrario cuando por ejemplo, se ve una imagen en un espejo: se forma una imagen virtual, la ven allí donde no está.
II. El dominio del primitivo se constituye por distinción respecto del mundo exterior: lo que está incluido en el exterior se distingue de lo que se ha rechazado mediante los procesos de exclusión y de proyección. El proceso de maduración fisiológica le permite al sujeto integrar sus funciones motoras, y acceder a un dominio real de su cuerpo. Pero antes, el sujeto toma CC de su cuerpo como totalidad. La sola visión de la forma total del cuerpo humano (espejo), brindará un dominio imaginario de su cuerpo, prematuro. La imagen del cuerpo es como el florero imaginario que contiene el ramo de flores real. Para que la ilusión se produzca, es necesario que el ojo ocupe una posición determinada, debe estar en el interior del cono. Si está fuera del cono no verá ya lo que es imaginario, sino que verá las cosas tal como son. La caja representaría el cuerpo, el ramo los deseos, los objetos; el ojo es el sujeto. Esto significa que, en la relación entre lo imaginario y lo real, y en la constitución del mundo que de ella resulta, todo depende de la situación del sujeto. La situación del sujeto está caracterizada por su lugar en el mundo simbólico.
Cap.10 – Parte II
En relación con Freud, el aparato orgánico representa el mecanismo del aparato, y lo que aprehendemos son imágenes. Sus funciones no son homogéneas, ya que una imagen real y una virtual son diferentes.
Experiencia: A la izquierda, el espejo cóncavo. El florero en la caja, el ramillete encima. Un aparato óptico se define por la convergencia unívoca o biunívoca de los rayos. Es preciso que para verlo, se hallen ubicados en cierto ángulo. Alguien introdujo en este momento la cuestión de los 2 narcisismos: de eso se trata, de la relación entre la constitución de la realidad y la forma del cuerpo. Existe en 1er lugar un narcisismo en relación a la imagen corporal, hace la unidad del sujeto, la vemos proyectarse de mil maneras. Este 1er narcisismo se ubica a nivel de la imagen real del esquema de Lacan, en tanto esta imagen permite organizar el conjunto de la realidad en cierto número de marcos preformados. Este comportamiento desde luego, no es igual en el hombre y en el animal. En el hombre, la reflexión en el espejo ubica un 2do narcisismo, la relación con el otro. El otro se confunde según las etapas de la vida, con el ideal del yo. La identificación del 2do narcisismo permite situar su relación imaginaria y libidinal con el mundo en general. Esto es lo que le permite ver en su lugar y estructurar, en ese lugar, su ser.
Cap 11. Parte II
Se parte de un “animal ideal”, en tanto nos ofrece una visión de completitud, porque supone un ajuste perfecto. El sujeto animal se identifica con el estímulo desencadenante. Se ve el caso del picón: en el momento de aparearse, el sujeto es totalmente idéntico a la imagen que dirige el desencadenamiento de determinado comportamiento motor, el cual remite al compañero la orden de continuar la otra parte de la danza. En el mundo animal, el comportamiento sexual está dominado por lo imaginario. El animal hace coincidir un objeto real con la imagen que está en él.
Experiencia: la relación simbólica definirá la posición del sujeto como vidente. El ideal del yo dirige el juego de relaciones de las que dependen toda relación con el otro, y de ésta relación depende el carácter satisfactorio o no de la estructuración imaginaria. El esquema ilustra que lo imaginario y lo real actúan al mismo nivel. Los objetos reales, que pasan por intermedio del espejo, están en el mismo lugar que el objeto imaginario. Lo propio de la imagen es la carga por la libido.
LACAN – “SEMINARIO 3: LAS PSICOSIS”
Cap. 4 – Parte III
El discurso concreto es el lenguaje real. Lo simbólico y lo imaginario lo encontramos en el significado y el significante. El material significante, es claramente lo simbólico. Luego está también la significación, de la índole de lo imaginario. Cuando el sujeto habla, tiene a su disposición el conjunto de materiales de la lengua, y a partir de allí, se forma el discurso. Habrá primero un conjunto sincrónico, la lengua en tanto sistema simultáneo de grupos de oposiciones; por otro lado está lo que ocurre diacrónicamente, que es el discurso. No hay discurso sin orden temporal, y sin cierta sucesión concreta.
En el caso Schreber podemos ver como la existencia sincrónica del significante está caracterizada en el hablar delirante por una modificación: algunos de sus elementos se aíslan y se cargan de significación. Se llama erotización, y cuando sucede, el sujeto de da cuenta de ello perfectamente. A nivel de la significación, podemos decir que injuria es siempre una ruptura del sistema del lenguaje, la palabra amorosa también.
Luego está lo real, que por un juego de manos pasa al otro. Está la persona real, real en tanto que ocupa lugar, qeu se ve. Y está luego el Otro, que también puede ser el sujeto, pero que no es el reflejo de lo que se tiene enfrente. Existen varias alteridades posibles: la del Otro que corresponde “gran Otro”, sujeto que no conocemos, el Otro que es de la índole de lo simbólico. En el medio, están los objetos. Y luego, hay algo que es de la dimensión de lo imaginario, el yo y el cuerpo.
Cap. 5 – parte II
Podemos en el seno de la palabra, integrar los 3 planos: lo simbólico (significante), lo imaginario (significación) y lo real (el discurso pronunciado). El sujeto dispone de un material significante que es su lengua, y lo utiliza para hacer que las significaciones pasen a lo real.
El discurso delirante, esquema: en sentido vertical está el registro del sujeto, de la palabra. El eje de la función de la palabra es la subjetividad del Otro, es decir, que el Otro es capaz de convencer y mentir. En ese Otro debe haber un sector de objetos totalmente reales. Para que algo pueda referirse a algún fundamento en lo real, es necesario que haya en algún lado algo que no engañe. La noción de lo real no puede jugarnos sucio. La radicalidad del pensamiento judeocristiano permitió postular que hay algo que es absolutamente no engañoso. En verdad, sólo nuestra cultura presenta ese rasgo.
Cap. 7 – Parte II
Consideramos la relación del narcisismo como la relación imaginaria central para la relación interhumana. Es una relación erótica y también es la base de la tensión agresiva. Para esto sirve el estadio del espejo. Si la relación agresiva interviene en esa formación que se llama el yo, es porque le es constituyente, porque el yo es desde el inicio otro. La paradoja, es el hecho de que hay conflictos entre las pulsiones y el yo, y de que es necesario elegir. La síntesis nunca se realiza, por esto todo equilibrio puramente imaginario con el otro siempre está marcado por una inestabilidad. En relación con la psicología animal: los animales tienen relaciones con el otro cuando se les viene en gana. Es un comportamiento instintivo. Vuelve al ejemplo del picón. Éste tiene un territorio, se produce un vuelo nupcial, el asunto consiste en encantar a la hembra. Una vez llevado a cabo esto, el macho hace agujeritos, impregna con su negatividad el medio exterior. Con esos agujeritos, se apropia de cierto campo, otro macho no puede entrar en el área marcada sin que desencadenen reflejos de combate. Los experimentadores observaron que las perforaciones están ligadas al comportamiento erótico. Si el invasor se acerca a cierta distancia, se produce un ataque. Si está un poco más lejos, no se produce. Cuando no sabe si hay o no que atacar, se pone a hacer lo que hace cuando va a hacer el amor. Si se lo pone frente al espejo, su imagen no le es indiferente.
Esta imagen es fundamental en el hombre, en tanto le brinda el complemento de la insuficiencia nativa. Su unificación nunca será completa porque se hace bajo la forma de una imagen ajena. La tensión agresiva de ese yo o el otro está integrada a todo tipo de funcionamiento imaginario en el hombre. Pero el comportamiento humano no se reduce a la relación imaginaria. El complejo de Edipo significa que la relación imaginaria está prometida al conflicto. Para que el ser humano pueda establecer una relación más natural, es necesario que intervenga un tercero, que sea el modelo de una armonía. Hace falta una ley, un orden simbólico, es decir del padre.
Cap. 23 – Parte III
La carretera principal es algo que existe y se reconoce. Es un ejemplo de la función del significante en tanto que polariza, aferra, agrupa en un haz las significaciones. Se comparan 3 mapas en un gran atlas: 1) En el mapa del mundo físico, se verán las cosas de la naturaleza, 2) En un mapa político se encontrará toda la historia de las significaciones humanas, 3) En el mapa de las vías de comunicación se encontrarán los enlaces, expresando bien el papel del significante.
Para que el efecto de retroacción se produzca es necesario que la noción de ser padre haya alcanzado el significante primordial, y que tenga consistencia. Schreber carece de este significante. Cuando el significante no funciona, cuando no está la carretera principal, aparecen carteles. Acaso esa sea la función de las alucinaciones auditivas.
LACAN – “SEMINARIO 5: LAS FORMACIONES DEL ICC”

SCHEJTMAN – “ UNA INTRODUCCIÓN A LOS 3 REGISTROS”
Retorno a Freud
Se destacan 3 aspectos del retorno:
1) Se ha vuelto necesario un retorno porque Lacan supone entre sus contemporáneos una suerte de “ida de Freud”. No podría en efecto, retornarse a un lugar del cual no se ha ido. Este retorno es propuesto entonces en el seno del post-freudismo, y es una rectificación del modo en que se leía a Freud.
2) El retorno es el intento de recuperar un abordaje racional de la experiencia analítica.
3) El retorno a Freud hace diferencia incluso a Freud mismo.

También se destacan 3 vertientes de la operación de Lacan:
1) Aquella por la cual Lacan continúa el trayecto freudiano extendiendo sus planteos. Un ejemplo se encuentra en la oposición neurosis-psicosis: es Lacan quien termina por asentar esta oposición.
2) Lacan no se encarga solamente de extender el desarrollo de Freud, sino de establecer su lógica. El abordaje de algunos conceptos freudianos se va a esclarecer, se va a ordenar lógicamente a partir de la trilogía lacaniana.
3) Finalmente, se encuentra a Lacan en una posición crítica respecto a los planteos freudianos. Por ejemplo, en los desarrollos sobre el fin del análisis y la institución analítica.

De la primacía de lo simbólico a la equivalencia de los registros
Cada uno de los registros y también las relaciones entre ellos sufren notables modificaciones en el decurso de esos más de 20 años de enseñanza lacaniana. De 1953 a 1975 se indican 2 cortes en la enseñanza, se ubica un primer corte en los años 50 y otro en los 70.
En 1er lugar, en cuanto a las relaciones entre los 3 registros, existe en el Lacan de los años 50 una primacía de lo simbólico. Este Lacan, no se cansa de aconsejar que hay que volver a los tres textos mayores de Freud. “La interpretación de los sueños”, “Psicopatología de la vida cotidiana” y “El chiste y su relación con el ICC”, para que se reconozca en ellos la anticipación de los desarrollos de la lingüística, es decir, para hacer notar que las formaciones del ICC son hechos del lenguaje, y sólo se resuelven por su relación con el registro de lo simbólico. Un ICC que se halla más ligado al significante (a lo simbólico) que al significado (lo imaginario).

En los 70, en “R.S.I” termina ubicando los 3 registros como homogéneos. Tal homogeneidad cae por el hallazgo de Lacan: el nudo borromeo. En la cadena borromea los eslabones están engarzados de una manera tal que si se suelta uno, se sueltan los otros. Los 3 círculos son intercambiables, homogéneos, e indistinguibles. También se valerá de este nudo borromeo para asentar el que será un pilar de su enseñanza: “no hay relación sexual”. En efecto, si cabe suponer la posibilidad de que 2 anillos se complementen uniéndose por la vía de “interpenetración”, el planteo de Lacan descarta la posibilidad para los seres hablantes, toda vez que su “no hay relación sexual” supone la impugnación se esa ilusión de que los sexos son complementarios. La función del 3er anillo sería el lugar del amante, del hijo, de la suegra.

Insistencia de lo simbólico
Es importante la cuestión del sueño, este incluso es previo a Freud. La luz que aporta Freud rebasa la idea de que el sueño es un mensajero portador de un sentido oculto, más bien puede accederse a ese sentido descifrando el sueño, Lacan diría, el ICC está estructurado como un lenguaje. Las formaciones del ICC comportan la insistencia de un mensaje que quiere hacerse oír, un saber no sabido, que es lo reprimido; y se hace oír de una manera simbólica. Lo simbólico se asocia a la insistencia de esa memoria significante que es el ICC.

Resistencia de lo imaginario
Aquello que resiste, del lado de lo imaginario, es el yo. Esa palabra que intenta pasar, encuentra una doble resistencia: el ego del sujeto y su imagen. Hay entonces, un contrapunto de la insistencia simbólica, que se manifiesta en lo sintomático del retorno de lo reprimido, a la pareja del yo (el ego) y su imagen como aquello que se interpone en el camino de la palabra.
Se incluye el Esquema L, en el cual se distinguen y oponen lo simbólico y lo imaginario. La oposición se construye a través de 2 ejes:
- “a – a”: es el eje imaginario, en el que se condensan todas las relaciones del yo con el semejante, con el otro, con su imagen especular. Es el lugar de la resistencia.
- “A – S”: es el eje simbólico, donde se ubica la “insistencia palabrera” del ICC. Esta palabra que desde el Otro (A) se dirige al sujeto (S), convocándolo desde el lapsus, el sueño o el síntoma. Es retorno de lo reprimido, y se hace oír quebrantando la cháchara de palabra vacía del eje imaginario, con la irrupción de alguna formación del ICC.
El sujeto sólo recibe el mensaje que le viene del Otro en el instante en que el eje imaginario trastabilla. “a-a” es entonces el discurso del yo, corresponde al punto en el que nos reconocemos en lo que decimos, allí se sitúa el narcisismo.

Relectura del estadio del espejo: el sostén simbólico del yo y del narcisismo
La constitución del yo en la fase del narcisismo es un resultado de la elaboración freudiana. Lo esencial de esto es que el yo se construye. Lo primario es el autoerotismo en el que reina la satisfacción anárquica de las pulsiones parciales. El empuje a la unificación comienza en la fase del narcisismo. El pasaje del autoerotismo al narcisismo no se produce sino por la mediación de un “nuevo acto psíquico” del cual Freud no termina de develar la naturaleza. El estadio del espejo es lo que le ha permitido a Lacan forjar una respuesta frente a este enigma dejado por Freud, y dice que es una identificación lo que debe producirse para que el yo se constituya como tal. Se trata de una identificación imaginaria, con la imagen del semejante. El yo es, desde el comienzo, otro. El júbilo que despierta esa captura narcisista, es resultado de la ilusión de unidad con la que asoma esa instancia recién constituida: el yo.

A la prevalencia del registro imaginario en la identificación constitutiva del yo, registrada en la 1era versión del estadio del espejo, Lacan agrega su sostén simbólico. La función del ideal del yo, como instancia simbólica, es sindicada como la reguladora de las relaciones del yo con sus objetos. Así, la diferenciación entre el ideal del yo como simbólico y como imaginario será decisiva: “Uno está en el plano de lo imaginario, el otro en el plano de lo simbólico, ya que la exigencia del ideal del yo encuentra su lugar en el conjunto de las exigencias de la ley”, en otra parte “La palabra, la función simbólica, define el mayor o menor grado de aproximación a lo imaginario. La distinción se efectúa en esta representación entre yo ideal – ideal del yo. El ideal del yo dirige el juego de relaciones, y de esta relación con el otro depende el carácter de la estructuración imaginaria”. En este Lacan de los años 50 entonces, deben distinguirse 3 términos:
- El ideal del yo, que se anota I (A), instancia simbólica que regula y sostiene la identificación imaginaria.
- El yo ideal, que se anota i (a), se trata de la imagen amable (en tanto pasible de ser amada) que se le ofrece al yo desde el lugar simbólico del ideal del yo para que con ella se identifique.
- El yo, que se anota i (a)’, ya que se constituye a partir de la imagen pregnante del semejante, del otro.
Las minúsculas corresponden a los términos imaginarios, las mayúsculas son para instancias simbólicas:
i (a)



i (a)’ I (A)

Es necesario que desde un lugar tercero (simbólico) se le ratifique al niño que esa imagen del espejo le corresponde. No hay identificación imaginaria sin esta garantía que lo simbólico del lugar del Ideal del yo provee. Queda distinguido así el otro imaginario (donde se posiciona al yo ideal), del lugar del Otro (en que leemos esta instancia simbólica del Ideal del yo, que avala la identificación).
En relación con esto se encuentra de Freud “Psicología de las masas”, viendo que en la masa los miembros se identifican entre sí, de yo a yo, pero lo hacen a partir del sostén del ideal del yo. Hay una línea central que une al yo de un miembro de la masa, con el yo de otro. Esto parece homologable al eje imaginario, que señala la identificación especular. Al ubicar el mismo objeto en el lugar del ideal, lo que surge en la masa según Freud es la ilusión de ser amados todos por igual, y es a partir de esa ilusión que la masa se iguala, se unifica. Es una ilusión de unidad en la masa, es la misma que encuentra el yo a partir de su identificación imaginaria. Cada vez que el ser se reconoce frente a un espejo, hace masa.

Así como el yo del narcisismo es un yo corporal, no debe extrañar que esas dos masas a las que Freud refiere también supongan algún orden corporal. Se habla así del tercer “cuerpo” del ejército con “asiento” en tal localidad, o sea, todo cuerpo se caracteriza por tener peso. Ahora bien, no corresponde confundir masa con multitud, para hacer masa la muchedumbre no es imprescindible, Freud decía “El vínculo hipnótico es una formación de masa de dos”. Podemos decir que aquí también son necesarios tres (el hipnotizador, el hipnotizado, y la imagen que el primero le otorga al segundo para hipnotizarlo, sería, el lugar del yo ideal). Esta imagen amable nunca falta en la hipnosis.

Conclusión, en el estadio del espejo, en la masa, en la hipnosis, reencontramos los 3 términos: la pareja imaginaria del yo con el semejante (identificación del yo con el yo ideal), y el sostén simbólico que la hace posible (el lugar del ideal del yo).

Significante y significado: el significante en cuanto tal, no significa nada
Lacan propone un algoritmo que atribuye a Saussure, lo escribe:

S
-------
s
En él hay variaciones respecto de Saussure: la supremacía del significante (S) respecto del significado (s) y la caída de la relación biunívoca que todavía unía a ambos en el signo lingüístico. Podría decirse que queda declarada la independencia y prevalencia del primero respecto del segundo, o sea, la supremacía de lo simbólico del significante respecto de lo imaginario del significado. Lacan pone 2 ejemplos: las contraseñas y lo que llama “el lenguaje estúpido del amor”. La contraseña por ejemplo, tiene esa propiedad de estar elegida de una manera completamente independiente de su significado. El error es creer que el significante significa algo. El significante (la contraseña en este caso) es lo que representa a un sujeto para otro significante. Lo que nos devuelve una vez más: no hay relación sexual. Los significantes sueltos no significan nada, “copulando” con otros es donde engendran efectos de significación. Es lo que Lacan escribe como S1 – S2, que sería la cadena mínima del par significante, y se grafica con un efecto retroactivo que permite el surgimiento del significado:



S1 S2

Así, vemos que el significado depende de la articulación mínima de 2 significantes (ejemplo del Banco). El significado es un efecto en lo imaginario de la articulación significante (simbólica).
En cuanto al lenguaje del amor, se puede ver como el significante afirma su autonomía respecto de la significación, cuando dicen “bichito mío”, “cielo mío”.

La metáfora paterna
La lectura del Complejo de Edipo freudiano realizada por Lacan permite dar cuenta de la relación entre significante (s) y significado (i). Puede plantearse como el paradigma mismo de la producción de significación a partir de una articulación significante. Lacan afirma: “Toda la cuestión de los callejones sin salida del Edipo pueden resolverse planteando la intervención del padre como la sustitución de un significante por otro”. Hay que decir que en esa época, se creía que algún exceso de presencia del padre era lo que engendraba los dramas. En la neurosis, cuanto más amable, más grave. Pero, se comprueba que el padre existe incluso sin estar. Este padre simbólico Lacan lo denominó “nombre del padre” y es un significante. Lo esencial de la metáfora comprende la sustitución del significante “deseo de la madre” por el de “nombre del padre” y sus efectos.

Para presentar esta metáfora se supone un 1er tiempo en el que situamos una 1era operación de simbolización que se efectúa a partir de las idas y vueltas de la madre (el Fort-Da de Freud). Hay allí una simbolización de esa ausencia, donde se puede escribir el deseo de la madre como un significante, como un S1. Hay un “x” que sería lo enigmático del deseo, desde la perspectiva del niño: DM/x. No hay razón aún para ese deseo. Lo que sigue, es la operación de un 2do significante, que como un S2 abroche y produzca efecto de significación. Opera entonces el nombre del padre, y la significación de la que se trata es la del falo. El nombre del padre fija, la razón del deseo materno en el falo. El niño no halla aún la clave de esa ausencia. El nombre del padre no introduce la falta en la estructura, sino que nombra esa falta como castración. Entonces, la castración deviene la operación simbólica que induce la limitación del caprichoso deseo materno. Una vez que el niño vislumbra el falo, sólo debe dar un paso para identificarse con el mismo y hacerse, con el falo, un ser. Aparece el esquema R, donde aparecen todas estas relaciones.

El psicótico nos hace saber que ha quedado al margen de este código compartido que supone la significación fálica. No habiéndose inscripto en él el nombre del padre, no se produce la operación de la metáfora paterna y por ello tampoco la significación del falo. Se va a topar con un agujero en el lugar del Otro (agujero en lo simbólico), lo que inevitablemente acarrea un agujero correlativo en lo imaginario.

Lo real y la realidad
Se proponen 2 versiones. En primer lugar, muchas veces lo real (en el Lacan de los 50) no se distingue de la realidad. Va a introducir un distingo entre los registros al referirse a la diferencia que hay entre 3 mapas:
- Un mapa político, que corresponde al registro de lo imaginario. Por cierto, no deja de comprender elementos simbólicos, pero se refiere aquí a la aglomeración de significaciones.
- Un mapa de las grades vías de comunicación, que es el mapa que corresponde a lo simbólico, el que mejor expresa el papel del significante.
- Un mapa del mundo físico, que correspondería a “lo real” entendiéndolo como la realidad, como las cosas en estado natural.
Hay otras oportunidades en las que es posible leer la intuición de lo que va a ser después “lo real” lacaniano. Un punto crucial es el sueño freudiano de la inyección de Irma. Hay aquí una aparición angustiante de una imagen que resume lo que podríamos llamar revelación de lo real, dice Lacan. Ese real, es como tal, innombrable, es situado no solamente por fuera de lo imaginario, sino también por fuera de lo simbólico. A partir de esto, se puede establecer una oposición entre real y realidad, ya que nuestra realidad comporta una serie de mediaciones imaginarias y simbólicas.

El estadio del espejo, más precisamente los esquemas ópticos, dan cuenta del andamiaje simbólico-imaginario en el que se sostiene no sólo nuestro yo y nuestro cuerpo, sino también la realidad misma. Tales mediaciones son responsables de que nuestra realidad sea consistente y soportable. Lo real no es entonces la realidad, sino aquello que en la realidad queda elidido, lo oculto. En relación con los comentarios de Lacan sobre el sueño freudiano, se puede ver que hay una alusión a lo que luego se denominara “objeto a” este objeto, se torna la causa misma de la angustia. El objeto es aquello que debe permanecer oculto, si es que se pretende sostener la realidad más o menos estable.

Sintetizamos este Lacan de los 50. Se ubica lo simbólico del lado de la palabra plena, en la insistencia del significante en las formaciones del ICC, pero también en el nivel de la operación de la metáfora paterna. Se ubica a lo imaginario en relación con una 1era versión de la resistencia, pero también de lado de la significación (fálica) y de la identificación especular.

La causa real de la insistencia simbólica
En el 1er periodo lacaniano se ubica la resistencia del lado imaginario. Luego en el decurso de su obra, es del lado de lo real donde se afinca aquello que resiste. Lo real comenzará siendo señalado como aquello que resiste a la simbolización. Es este mismo real que provocará el insistente trabajo del ICC por simbolizarlo. Así, el Lacan del seminario 11 nos habla del “automaton”, en relación con el retorno de lo reprimido, y no deja de indicar que la causa de esa automaticidad es real; un real que está más allá del mismo automaton.
Lacan localiza el automaton al servicio del principio del placer. También sitúa lo real del trauma. Es del lado de lo traumático que entra en juego otra noción aristotélica (“tyche”) que Lacan propone como “encuentro con lo real”. El trauma supondrá el quiebre de la homeostasis por la irrupción de una cantidad que rebasa la posibilidad del aparato de tramitarla o ligarla. El trauma, supone en la contingencia un desgarro de la realidad. Incluso a veces, la pérdida de la misma. Lacan aquí se refiere a la noción freudiana de la “compulsión de repetición”, ligándola al trauma y a lo real. En los años 50 no dudaba ubicar esta compulsión del lado de la insistencia del significante. No se diferenciaba así del retorno de lo reprimido. Es recién un Lacan intermedio, el que retoma las posiciones establecidas por Freud en “Más allá del principio del placer”, y distingue dos formas de la repetición:
1. La insistencia del significante en el retorno de lo reprimido: se trata de la repetición simbólica, de la automaticidad del ICC. Nadie puede soltar de su boca siquiera un par de números al azar, decía Freud, puesto que éstos estarán determinados por lo ICC. Automaton que se hace oír, entonces, en cada una de las formaciones del ICC.
2. La compulsión de la repetición, cara real de la misma. Lo real puede ser abordado como lo que vuelve siempre al mismo lugar. Se trata de una repetición que no tiene otro fundamento más que el encuentro contingente, traumático, con lo real: el tyche.
La resistencia real deviene así, causa de la insistencia simbólica. El trabajo del ICC es simbólico pero su causa es real.

La escritura del nudo borromeo de tres
En el último periodo de la enseñanza lacaniana se ubican finalmente los 3 registros y sus relaciones. La escritura del nudo borromeo supone su aplanamiento, con la consecuencia de la constitución de una serie de campos que, son indistinguibles antes de tal puesta en el plano. Quedan 7 campos. Lacan asigna a los 3 registros: “cuerpo” a lo imaginario, “muerte” a lo simbólico, “vida” a lo real. Entre simbólico e imaginario se encuentra el sentido, entre simbólico y real se encuentra el falo (Jq), el goce fálico; y entre lo real e imaginario se encuentra el goce del Otro (JA). En la intersección de los 3 se encuentra el objeto a.

Cuerpo, vida, muerte
Situar al cuerpo en lo imaginario no presenta grandes dificultades: el cuerpo se introduce en la economía del goce, por la imagen del cuerpo. En los años 70 debe agregarse que lo imaginario es asimilado a lo que Lacan denomina “consistencia”, lo real con la ex-sistencia, y lo simbólico con el agujero. Respecto de la consistencia, dice que lo soporta al cuerpo es la línea de la consistencia. Se refiere a la consistencia en tanto el cuerpo que resiste, antes de disolverse. Lo imaginario del cuerpo no se reduce a lo que resulta del estadio del espejo.

Pasamos a la relación muerte y simbólico, y vida y real. Lacan se refiere al carácter mortificante, desvitalizante del lenguaje. El significante, apaga el goce de la vida. Si el goce, en última instancia, es goce de la vida, entonces es un hecho que el lenguaje opera en el sentido de escurrir ese goce, expulsándolo del cuerpo.
Este empuje mortificante que opera la máquina del lenguaje se consuma de modo definitivo cuando el ser deja escapar esa última brizna de goce, para devenir finalmente un significante. En el final, en su muerte, el hablante coincide simplemente con un nombre. Es su lápida.

Los goces
Se puede ver el significante íntimamente relacionado con el goce: el significante es la causa del goce, por él también se pierde el goce, por el también se recupera. Se considera el tratamiento freudiano de la “paradoja del superyó”. La obediencia del superyó compele a la renuncia a la satisfacción pulsional, es decir, a la renuncia del goce. La satisfacción abandonada es suplida de inmediato por otra, en efecto, se puede gozar de la renuncia del goce. La pulsión siempre encuentra una satisfacción sustitutiva.

En el Lacan de los 70 se destaca su pilar “no hay relación sexual”. El abanico de goces a los que tiene acceso el ser hablante, se sitúa en el lugar del goce imposible de la relación que no hay. O sea, los goces (esos que sí hay) son ya una suerte de suplencia respecto de aquel que es imposible: el goce de la complementariedad de los sexos.
El sentido, es como tal algo de lo que se goza. En el objeto a se encuentra un “plus de gozar”. Situemos ahora los goces que se inscriben en las intersecciones del nudo borromeo:
1. El sentido, debe considerarse un efecto de lo simbólico en lo imaginario. Efecto de la articulación significante. Lo real, se constituye de este modo, como un “fuera de sentido”.
2. El goce fálico, deviene “fuera del cuerpo”. La castración es definida por Lacan como aquello que separa el goce del cuerpo. Hay dos orientaciones en Lacan en tanto el tratamiento de este goce: un goce ordenado por el nombre del padre y sus regulaciones, y un goce traumático.
3. El goce del Otro, que nos queda “fuera de lo simbólico” o sea, fuera del lenguaje. Lacan nos dice que no existe, porque no hay relación sexual. Pero no está excluido que se sueñe con lo que no existe, por lo tanto no excluye que justamente el amor lo haga existir.
4. Plus de gozar, el objeto a, cualquiera de los goces lo supone o está conectado con él.

El nudo borromeo no es la última propuesta de Lacan. Luego formulará un 4to redondel con el nombre de synthome, y con el introducirá una diferenciación posible entre los registros.




BERCHERIÈ – “LOS FUNDAMENTOS DE LA CLÍNICA”

Lo que era la clínica psiquiátrica, buscaba la descripción formal por medio de la observación de las perturbaciones psicopatológicas. Algunos problemas volvieron sospechosa a esta clínica, la cual durante mucho tiempo obstaculizó el desarrollo de mentalidades diferentes. Para que un nuevo marco conceptual sea establecido, es necesaria la acumulación de conceptos nuevos. El desarrollo de la práctica y teoría psicoanalítica constituye el comienzo de una nueva era. Sin embargo, el psicoanálisis está lejos aún de poder abarcar el inmenso campo que dominaba la clínica clásica.
Fue indispensable adquirir una visión de la clínica en su tiempo y espacio. En el espacio, su movimiento está animado por controversias de escuelas, especialmente Francia – Alemania. En el tiempo, la clínica tiene una historia marcada por rupturas, mutaciones. Como método consciente de sí mismo y sistemático apareció en una fecha precisa y con un autor particular: Pinel.

CAP.1 – PINEL
Se encuentra en Pinel un espíritu claro y sintético, muy dotado para la observación y dinamismo. Se vincula con en grupo de ideólogos que representa a Francia, compartiendo con ellos los principios metodológicos. Herederos de la tradición nominalista, consideraban como base la observación empírica de los fenómenos. A esos fenómenos, el sabio debe agruparlos y clasificarlos según sus analogías y diferencias; evitando introducir su subjetividad. Las categorías obtenidas recibirán un nombre, que le darán existencia en la ciencia.

Una disciplina en particular sirve de guía a esta investigación: La historia natural (particularmente la obra de Bufón), por eso en la obra de Pinel se encontrará el método llamado “histórico” en la consideración de la locura. De las ideas de Comte, van a llegar a la conclusión de que no se conocerá jamás verdaderamente lo real (tal como Dios), sino que se puede conocer suficientemente lo que se presenta en lo real, como para tener de él un conocimiento pragmáticamente eficaz. Pinel recomienda formarse mediante el estudio de la historia natural y las matemáticas, porque una observación simplemente empírica sigue siendo intuitiva; se debe pasar al lenguaje para adquirir estructura. Así, se ira constituyendo un saber, cada vez más preciso pero siempre limitado al campo de los fenómenos.

La psiquiatría seguirá con un retraso de medio siglo la evolución de la medicina: Pinel fue de aquellos que constituyeron la clínica médica como observación y análisis sistemático de los fenómenos perceptibles de la enfermedad; resultado de ello es su nosografía. Allí aisló a las grandes clases sintomáticas. Aproximadamente 10 años más tarde, Bichat planteará el principio de base del método anátomo-clínico: “la lesión local explica el cuadro clínico”. De la misma manera, veremos a Falret y su descendencia, conmocionar la clínica de Pinel y de Esquirol. Sin embargo, sobre este fundamento pudo realizarse la “revolución” de la segunda mitad del siglo XIX.

Pinel considera la alienación mental como una enfermedad orgánica, una perturbación de las funciones intelectuales, es decir, de las funciones superiores del sistema nervioso. Por eso las ubica en la clase de las neurosis “sin inflamación, ni lesión de estructura, y sin fiebre”. Sin embargo, tanto para la alienación mental como para las otras neurosis, cita numerosas causas lesionales. La alienación mental forma parte de las neurosis cerebrales, las cuales son de dos tipos: abolición de la función (afecciones comatosas), perturbación de la función (vesanias). Estas últimas comprenden la alienación mental, la locura propiamente dicha y algunas otras “enfermedades mentales” que no hacen del sujeto un alienado en sentido estricto:
- La hipocondría: interpretación permanente e inquieta de las sensaciones viscerales.
- El sonambulismo: es una locura limitada al período del sueño. Incluye la pesadilla.
- La hidrofobia: es decir, la rabia, la cual termina clasificando dentro de las vesanias, a causa de trastornos psíquicos excitados y depresivos que constata en la misma.
Es necesario precisar que la alienación mental no forma una clase en la nosografía, se vuelve a encontrar simplemente las 4 especies que constituyen en las vesanias. Ella no es entonces más que una categoría.

Las representaciones mórbidas en Pinel se reparten de la siguiente manera:
- La manía propiamente dicha, en la que el delirio concierne a todos los objetos, estando lesionadas muchas de las funciones del entendimiento (percepción, memoria, juicio, afectividad, imaginación, etc.). se acompaña de una viva agitación. Se distingue una subvariedad, que es la “manía sin delirio” o la “manía razonante” en las que las funciones del entendimiento están intactas.
- La melancolía, en la que el delirio está limitado a un objeto. Las facultades mentales permanecen intactas y el comportamiento es coherente. El estado afectivo puede ser triste o alegre y exaltado.
- La demencia, o abolición del pensamiento (entendido como el juicio). Es la incoherencia en la manifestación de las facultades mentales, desorden y movilidad, existencia “automática”, destrucción de la función de síntesis.
- El idiotismo, es la supresión más o menos completa de la actividad mental, quedando el sujeto reducido a una existencia vegetativa, con restos esporádicos de actividad psíquica. Puede ser congénita o adquirida.

Hay que subrayar el error que esto constituiría para lo que son nuestras entidades actuales. Esto es puramente sintomático. La nosología de Pinel apunta a crear grandes clases fenoménicas, de comportamientos. Nosotros pensamos con categorías diferentes, siendo los pequeños signos los que importan y definen el fenómeno. Luego va a comenzar un trabajo de separación de las locuras sintomáticas y de las idiopáticas que continuará a través de otros autores.

Pinel es partidario de una concepción materialista psico-fisiologista: la mente es una manifestación del funcionamiento del cerebro y las relaciones de lo físico y de lo moral en el hombre le parecen fundamentales y permanentes. La locura, se concibe entonces como un desarreglo de las facultades cerebrales y propondrá para ella algunas causas. Las causas no son específicas para los diferentes tipos de locura, exceptuando quizá el idiotismo congénito:
1) Causas físicas, que pueden ser:
- Directamente cerebrales, como un golpe violento sufrido en la cabeza.
- Simpáticas, que alcanzan el cerebro como consecuencia de sus lazos con otros órganos del cuerpo, como puede ser una hemorragia.
Con estas causas se relacionan las fisiológicas, como el parto, la edad crítica de las mujeres, y la ebriedad.
2) La herencia, la cual tiene un lugar destacado.
3) Las causas morales, que considera las más numerosas:
- Las pasiones intensas y fuertemente contrariadas o prolongadas.
- Los excesos de todo tipo, irregularidad en las costumbres y como de vida vicioso.
Estas causas son una rúbrica de las causas simpáticas.

Pinel, extrae la idea de Hipócrates, de que la enfermedad es esencialmente una reacción saludable del organismo, contra la acción de causas que perturban su equilibrio; cuya terminación natural es la cura. El médico debe abstenerse de toda intervención que fuera a perturbar el desarrollo del ciclo natural de la enfermedad (es el “método expectante” de Hipócrates); cuando el organismo haya desarrollado su reacción sobrevendrá crisis, por la cual la enfermedad finalizará, pro la eliminación de la materia mórbida. En algunos casos, se podrá hacer el uso de medicamentos. La base serán las indicaciones terapéuticas limitados y cuidadosamente regladas, en base de la observación del caso individual.

En la alienación mental, la mente alterada puede ser nuevamente conducida a la razón con ayuda de la institución curativa. Los contenidos de la mente dependen de las percepciones y de las sensaciones, y modificando éstas se modifica todo el estado mental. El medio ambiente del alienado jugará entonces un papel capital para la cura. Es necesario aislarlo en una institución para retirarlo de sus percepciones habituales y para controlar sus condiciones de vida. Allí serán sometidos a una disciplina severa y paternal, con demostración de cuidado y firmeza. Es necesario conseguir el respeto y la confianza del alienado, por lo cual no se debe utilizar la violencia, ni las cadenas como antes. En ciertos casos se montarán estratagemas (representaciones que realizan el delirio del enfermo). También se necesita la existencia de un personal numeroso y bien entrenado, además de espacio que permita aislar las diferentes variedades de alienados. El asilo debe ser al modo del panóptico, apuntando a la reforma de las costumbres.

En cuanto a la anatomía patológica de la alienación mental, Pinel rechaza las teorías que dan cuenta de la locura por un daño material en el cerebro. Sus autopsias no le demostraron nada constante; si existían lesiones podían no tener nada que ver con la locura. De acuerdo a esa idea, se proporciona la esperanza de una curabilidad de la locura, apelando que la mente sólo está afectada en su funcionamiento. Casos especiales son la demencia y el idiotismo, donde el sujeto parece inaccesible a percepciones exteriores.

CAP 12 – KRAEPELIN
En 1883 aparece el Compendio de psiquiatría de Kraepelin. En los primeros momentos, su clasificación sigue siendo de las clásicas. Distingue:
1) Estados depresivos: melancolía simple y delirante.
2) Estados crepusculares: de sueño patológico (hipnosis, sonambulismo), histéricos y epilépticos, estupor y éxtasis, y demencia aguda.
3) Estados de excitación: melancolía agitada, manía, estados de excitación de los delirium.
4) Psicosis periódica: manía periódica, melancolía periódica, locura circular.
5) Delirio sistematizado
6) Demencia paralítica
7) Estados de debilidad psíquica: anomalías evolutivas (idiotez, imbecilidad), locura moral y delirios de querulancia, estado neurasténico (obsesiones), y estados de debilidad psíquica secundaria.
Las 3 primeras clases son estados agudos, el 4 es periódico, el 5 es crónico y las clases 6 y 7 son deteriorativos. Se trata de una clasificación puramente sindromática.

En los próximos años, en su segunda edición (1887) se preocupará por hacer experimentaciones psicológicas en psiquiatría, es decir, medidas psicométricas. Se registraron entonces grandes modificaciones:
1) Melancolía: simple, agitada, con estupor.
2) Manía
3) Delirium: febril, tóxico, transitorio.
4) Estados de agotamiento agudo: delirio agudo, delirium de colapso, confusión asténica.
5) Wahnsinn (psicosis delirantes agudas): depresivo, expansivo, alucinatorio.
6) Locuras periódica y circular
7) Delirio sistematizado: formas depresivas (delirio de persecución alucinatorio o combinatorio, delirio hipocondríaco, delirio de querulancia), formas expansivas (delirio de grandeza)
8) Neurosis generales: locura neurasténica, locura histérica, locura epiléptica.
9) Intoxicaciones crónicas: alcoholismo, cocainismo.
10) Demencia paralítica
11) Estados de debilitamiento: demencia senil, lesiones cerebrales
12) Retardo del desarrolo psíquico: idiotez, cretinismo, inversión sexual.

La tercera edición evoluciona un poco menos, a partir de la doctrina clásica de Illenau. La cuarta edición (1893) registra modificaciones de detalle, como simplificación de los delirium, de los estados de agotamiento, etc. Algo fundamental es que se intercala entre las paranoias y las neurosis generales una nueva clase: los procesos psíquicos degenerativos, los cuales comprenden 3 formas: Dementia praecox en su forma ligera y grave (hebefrenia); catatonia; y dementia paranoides. En éstos últimos casos, después de un período depresivo inicial se instalan ideas delirantes absurdas, cambiantes. Hay ocasionales explosiones de cólera. Después del desarrollo inicial no se constata un progreso verdadero. Hay claridad de conciencia y comportamiento exterior sin cambios prácticamente. Producción masiva de neologismos. No hay signos catatónicos.
También se va a diferenciar considerablemente los delirios sistematizados primitivos (integridad física e intelectual conservada) y los estados secundarios (personalidad disociada). Esta nueva clasificación, tiene que ver con la idea de Kahlbaum de que el estado terminal caracteriza un proceso mórbido, y que puede ya preverse desde su origen en base a pequeños signos.

La quinta edición (1896) propone:
1) Enfermedades mentales adquiridas:
a) Estados de agotamiento: delirio de colapso, amentia (confusión aguda), demencia aguda, agotamiento nervioso crónico (neurastenia).
b) Intoxicaciones: agudas (delirium febril y tóxico) y crónicas (alcoholismo, cocainismo)
c) Enfermedades de la nutrición: locura mixedematosa, cretinismo, procesos demenciales, demencia paralítica.
d) Locuras de las lesiones del cerebro
e) Locuras de involución: melancolía, demencia senil.
2) Enfermedades mentales congénitas:
a) Enfermedades mentales constitucionales: locura periódica, paranoia
b) Neurosis generales: locura epiléptica, locura histérica, neurosis por susto (traumática)
c) Estados psicopáticos (degeneración): desequilibrio constitucional, locura obsesionante, locura impulsiva, inversión sexual.
3) Detenciones del desarrollo psíquico

La sexta edición (1899) es la clásica. Estas concepciones darán la vuelta al mundo y se impondrán en todas partes. La escuela francesa resistirá por mucho tiempo y terminará por obtener una conversión parcial de Kraepelin. Se esquema fue:
1) Locuras infecciosas
2) Locuras de agotamiento
3) Intoxicaciones
4) Locuras tiróideas
5) Dementia praecox
6) Demencia paralítica
7) Locuras de las lesiones del cerebro
8) Locuras de involución
9) Locura maníaco-depresiva
10) Paranoia
11) Neurosis generales
12) Estados psicopáticos
13) Detenciones del desarrollo psíquico

En esta instancia, opone las enfermedades mentales adquiridas a las congénitas. El segundo grupo comprende las psicosis degenerativas (clases 9 a 13). El primer grupo, se divide en dos subgrupos: el primero, a causa de los factores tóxico infecciosos (clase 1 a 3) o auto-tóxicos (clase 4); el segundo depende de supuestas lesiones del cerebro (clase 6 a 8). En cuanto a la dementia praecox, su terminación deficitaria hace sospechar la existencia de lesiones cerebrales, todavía desconocidas. Sus formas de inicio hacen probable un factor auto-tóxico.
Se encontrarán por otra parte, 3 entidades problemáticas para Kraepelin:
- La paranoia, que la define de desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y según evolución continua, de un sistema delirante duradero e imposible de romper. Hay conservación de la claridad y orden en el pensamiento, voluntad y acción. Este último carácter las separa de las demás. La paranoia reposa sobre dos mecanismos: el delirio de referencia (de significación personal) y las ilusiones de la memoria (confabulaciones) que producen persecución, celos, ideas de grandeza, de erotomanía, y el delirio de querulancia. Siempre es una enfermedad crónica.
- La locura maníaco-depresiva, que reagrupa todos los estados agudos (psiconeurosis) no confusionales que no constituyen estados sindrómicos de la dementia praecox. Hay fases depresivas de intensidad débil. El acceso es siempre bipolar a pesar de que las variaciones sean suficientemente ligeras como para ser desapercibidas. Finalmente, la dimensión clínica es siempre idéntica. Los accesos maníaco-depresivos están constituidos por 3 tipos de perturbaciones: perturbación de humor (emotividad), de la ideación y de la voluntad (psicomotores). Hay mezcla de síntomas, en relación con el acceso bipolar.
- La dementia praecox, agrega a este grupo las paranoias alucinatorias (delirios sistematizados fantásticos), junto con las demencias paranoides. Esto, porque desembocan en estados terminales muy parecidos, además de encontrar síntomas idénticos. En la paranoia, hay una ausencia de la voluntad, en relación con el delirio de posesión corporal. La idea de que fuerzas extrañas actúan sobre el organismo, no es más que la expresión de esa misma perturbación de voluntad. Siempre se mantienen las ideas de perjuicio, así como las de grandeza. Su personalidad no es sometida a ninguna transformación, como sucede a menudo en la demencia precoz.

Cuestiones importantes: hay distinción de los síntomas fundamentales y accesorios. En la demencia precoz se incluyen también aquellos que parecen curar. La naturaleza especial de la demencia es la inteligencia, la memoria, la orientación intactas. La afectividad, la voluntad y el razonamiento afectadas.

GODOY – “LA PSICOPATOLOGÍA: DE LA PSIQUIATRÍA AL PSICOANÁLISIS”

Los paradigmas de la psiquiatría
Lanteri-Laura (psiquiatra) ha propuesto la utilización del concepto paradigma para realizar la lectura de la historia de la psiquiatría. La eficacia del paradigma se mantiene mientras no surjan problemas que lo pongan en crisis. El estado de crisis se mantiene hasta el surgimiento de un nuevo paradigma. El pasaje de un paradigma a otro deja restos. Así, distingue 3 paradigmas: a) el de la alienación mental, b) el de las enfermedades mentales y c) el de las grandes estructuras psicopatológicas. Los 2 primeros corresponden respectivamente a los que distingue Bercherié: sincrónica y diacrónica.

a) El paradigma de la alienación mental corresponde al pasaje de la noción social y cultural de “locura” al concepto médico de la “alienación mental”. Introduce la locura en el campo de la medicina, lo cual permite en la práctica sustraerla de otros dispositivos (judiciales, policiales) para ubicarlos en el plano de la asistencia médica. Así, manía, melancolía, etc. no constituyen para Pinel enfermedades irreductibles, sino que son simples variedades que incluso pueden sucederse en el mismo paciente. Las variedades de la alienación mental no le quitan el carácter de enfermedad única, para la cual se propone una única forma de tratamiento: el tratamiento moral. Por moral se entendería algo más próximo a lo que actualmente llamamos lo psicológico. En este período surge la internación como una parte esencial del tratamiento. Aislar al alienado evita las pasiones que agravan la alienación.

La crisis de este paradigma se ubica a mediados del siglo XIX a partir de la obra de J.P. Falret (alumno de Esquirol) que sostuvo que la patología mental se componía de una serie de especies mórbidas. Éstas no constituían meras variedades, sino que sería específicas e irreductibles unas a otras. El trabajo de Falret sienta las bases sobre la que se construye el paradigma de “las” enfermedades mentales.

b) El paradigma de las enfermedades mentales pone el acento en la semiología y en la observación clínica del paciente. Se vuelve crucial la evaluación diagnóstica. Al constituirse la patología mental como un conjunto de enfermedades distintas, se requería reconocer sus signos. La semiología se ocupará de describir y definir los signos de las enfermedades, pasa a ocuparse de los síntomas y de los síndromes. La observación atenta y la descripción constituyen un empirismo estricto. Se establece así una tensión entre la clínica y la psicopatología que, se refleja luego en el pasaje al 3er paradigma.

La crisis de este paradigma comienza a producirse en el punto en el que la multiplicación de las especies mórbidas se torna difícil de ordenar. Hay un cuestionamiento de la teoría de las localizaciones cerebrales. La obra de S. Freud será lo que introducirá las bases para la constitución del 3er paradigma de la psiquiatría.

c) Con el paradigma de las grandes estructuras psicopatológicas, lo que se destaca es el momento en que un conjunto de conceptos y la psicopatología misma se imponen en el ámbito de la psiquiatría. El término psicopatología fue utilizado por 1era vez por Emminghaus como equivalente a la psiquiatría clínica. La psicopatología nace más tarde como método y disciplina propia. Es Ribot quien crea el “método patológico” que buscaba comprender la psicología normal a partir del estudio del hecho patológico. La psicopatología constituía entonces una disciplina fundamentalmente teórica opuesta a la psiquiatría como práctica médica. Janet se volcará luego a la medicina y será uno de los fundadores de la psicopatología dinámica. Introducirá la noción de una estructuración de tipo evolutiva del aparato psíquico. Sostendrá un debate con Freud y será uno de sus principales oponentes.
La psicopatología francesa comienza en la filosofía y la psicología especulativa, y luego se inserta en el campo de la psiquiatría. En Alemania, sigue el camino inverso. Jaspers opone la psiquiatría como profesión práctica, a la psicopatología como ciencia. En la profesión psiquiátrica práctica, se trata a los ser humanos individuales enteros; el psicopatólogo en cambio, queda en el dominio de los conceptos y las reglas generales. Propone así estudiar los estados tal como los enfermos los experimentan: sus confidencias y sus escritos se convierten en el material más preciado.

Lanteri-Laura ubica el surgimiento de este paradigma en 1926, en la intervención de Bleuler en el Congreso de Psiquiatría en Ginebra. El congreso marca la aceptación de la perspectiva bleuleriana. El modelo órgano-dinámico de H. Ey será el último esfuerzo por constituir un sistema que de razón a la psiquiatría en su totalidad. Se identifica con la muerte de este autor, el ocaso del 3er paradigma.
La noción de estructura que manejó la psiquiatría durante los años 20-40 tuvo su origen en la Gestalt, la cual realizó una severa crítica a los métodos de la psicología experimental alemana. Con Wundt, empezó su trabajo Kraepelin.

La oposición entre neurosis y psicosis se impondrá en este momento. Esta distinción proviene del psicoanálisis, y le permitirá a la psiquiatría organizar todo lo que no corresponde a lesiones cerebrales evidentes. Para Lanteri-Laura, con la prevalencia de la noción de estructura, la relación entre psiquiatría clínica y psicopatología se va a invertir: la psiquiatría pasa a 2do plano, como una disciplina muy empírica y carente de amplitud. La psicopatología devendrá dominante.

Uno de los autores que marca el punto de crisis para pasar del 2do al 3er paradigma es Bleuler, quien con su concepción de la DP se encuentra de lleno en el 2do paradigma, pero con su concepción de esquizofrenia, pasa del 2do al 3ero. Bleuler introduce hipótesis psicopatológicas, lo que trae aparejada una ampliación del concepto de esquizofrenia hasta cubrir casi todo el campo de la psicosis y comenzar a relegar al olvido la paranoia.

Un conjunto de jóvenes psiquiatras conformaron en los años 30 el grupo L’evolution psychiatrique. Entre ellos, Ey, Monkowski. Este último marca la posición de los autores del 3er paradigma: la psiquiatría objetiva es insuficiente y no permite analizar los elementos más que como aislados; desde la perspectiva psicopatológica el síndrome mental es la expresión de una modificación profunda. El diagnóstico estructural consistirá en la identificación del trastorno generador. Clerembault, propone que todos los síntomas que forman el síndrome del automatismo mental no sería sino diversas manifestaciones de una única modificación subyacente a la personalidad humana. Todos los síntomas remiten a un mismo trastorno generador.

Uno de los problemas esenciales del 3er paradigma es cómo se entiende “estructura”. Ey llama estructura a su órgano-dinamismo. Propone un orden jerárquico de instancias superiores e inferiores, lo superior contiene e integra a lo inferior, así como lo normal contiene a lo patológico potencial. En lo superior ubica la CC que debe dominar todas las funciones inferiores que son automáticas. Todo proceso patológico daría por resultado síntomas: los negativos son el resultado de la disolución de la función superior, y los positivos son consecuencia de la liberación de los niveles inferiores. Ey deduce una estratificación de los estados psicopatológicos según el grado de degradación de la actividad psíquica. Para Ey la psicogénesis es la normalidad, la CC en su funcionamiento libre y adaptativo, lo patológico son los diversos grados posibles en que ese funcionamiento libre puede verse entorpecido. Su concepción estructural es gestaltista.

La crisis del paradigma estructural se debe a lo abusivo de la utilización del concepto de estructura, que al ganar amplitud, perdió precisión. También el cambio introducido por el surgimiento de los psicofármacos así como la diversidad de dispositivos psicoterapéuticos introducen nuevos problemas.
La vía que lleva a los DMS fue abierta por la concepción sindrómica de Schneider, que introdujo la noción de síntomas de primer orden. Así se deja de lado la etiología y la evolución misma., decía “yo no puedo afirmar que esto es una esquizofrenia, sino, a esto denomino yo esquizofrenia”

El paradigma Lacaniano
El psicoanálisis ha jugado un papel fundamental en el pasaje del 2do paradigma al 3ero. Se ubican los trabajos de J. Lacan quien va a introducir una noción de estructura diferente. Este pasará a estar referido a la estructura del lenguaje y buscará articular el efecto subjetivo. Lacan propone una conjunción: buscar la estructura en el fenómeno. Centra su trabajo en la paranoia de auto punición.
En los años 60 Lacan diferencia el sujeto del significante, del sujeto del goce. Esta búsqueda de precisar las distintas localizaciones y tratamientos del goce en la estructura constituyen su modo de operar sobre el problema freudiano de los destinos de la libido. Es esta teoría de la libido la que le permite a Freud introducir la oposición neurosis-psicosis, así como la diferencia entre esquizofrenia y paranoia por los modos distintos de tratamiento, localización y retorno de la libido retirada de los objetos. Las distintas formas de delirio son modos, nombres del goce y sus elaboraciones en la psicosis. Se podría decir que la psiquiatría excluye el campo del goce, mientras que para el psicoanálisis la consideración de la envoltura formal del síntoma es inseparable de la problemática del goce. Además, el psicoanálisis constituye una clínica bajo transferencia, alejándose de la descripción objetivante de la psiquiatría.

Los trabajos de Freud son fundamentales para la constitución del campo de la psicopatología al introducir la formulación de hipótesis sobre la formación de síntomas. Freud reúne en una misma categoría clínica (la neuropsicosis de defensa) entidades muy distintas, porque la hipótesis psicopatológica del mecanismo psíquico de la defensa le brinda un punto de vista común. Por otra parte, inaugura un campo inédito, el llamado “psicopatología de la vida cotidiana” en el que aborda los mecanismos de las operaciones fallidas y causales, los sueños y la formación de síntomas. En ellos encontrará la lógica de los procesos ICC.

Como conclusión, podríamos hablar de un paradigma lacaniano, ya no de la psiquiatría sino del psicoanálisis, que puede constituir la respuesta al impasse del modelo del DSM y la psiquiatría contemporánea. Este se elabora en torno de la envoltura formal del síntoma y su relación con el goce.




ZLOTNIK – “LA PSIQUIATRÍA CLÁSICA Y SUS DOS CLÍNICAS”

Introducción
Durante muchas décadas la psiquiatría prescindió de la psicopatología al reducir el fenómeno mismo a una descripción que pretendía ser objetiva. Los locos no eran considerados como enfermos pertenecientes al campo de la medicina, recién a mediados del siglo XVII surge el asilo, pero como un lugar de encierro para todo sujeto considerado improductivo, segregado socialmente. Así se encuentran en el mismo lugar locos, mendigos, criminales sin una mayor diferenciación.
A partir de los ideales humanitarios de la Revolución Francesa se impone hacer la distinción. A fines del siglo XVIII es convocado Pinel como director del hospital de Bicetre, el primero dedicado al diagnóstico de alienados. Este paso constituye la medicalización de la locura. Se distinguen entonces 2 tiempos, cuyos referentes son Pinel y Esquirol: el periodo de clínica sincrónica, y el de la clínica diacrónica (iniciado por Falret). Los conceptos de sincronía y diacronía han sido desarrollados por Saussure, quien con sincronía refiere al aspecto estático de un fenómeno, designando un estado de las cosas y excluyendo toda intervención del tiempo. En cuanto a la diacronía, consiste en estudiar modificaciones a través del tiempo. Se considera un método diacrónico cuando tiene en cuenta el orden y la sucesión cronológica de los hechos, y por consiguiente, su evolución.

La primera clínica (sincrónica) se caracteriza por tomar a la enfermedad mental en el momento en que se la está abordando, sin tener en cuenta sus antecedentes. Esta fundada en la descripción sindrómica de la patología. La enfermedad mental puede presentar diversos tipos de síndromes sin que necesariamente se establezca un orden de sucesión. Va a ser importante el momento donde se encuentra la causa de la parálisis general progresiva. Bayle descubre que el origen de la PGP es la meningitis, producto de la sífilis. Encuentra entonces una evolución que atraviesa diferentes etapas. Así se comienza a abandonar la idea de locura como género único, para pasar a la idea de enfermedades mentales. Igualmente, tardo 20 años con Falret comenzar a tener en cuenta la evolución de la enfermedad.

La clínica sincrónica
I. Pinel y las especies de la locura
Se pone el acento en la observación clínica y la descripción objetiva de los fenómenos. Se trata de observar no para explicar sino para describir lo real. En 1800 Pinel publica el tratado médico-filosófico sobre la alienación mental o la manía, donde considera a la alienación como una perturbación de las funciones intelectuales. Según él, existen dos tipos de neurosis cerebrales: las comatosas (anulación de las facultades mentales, como la memoria, atención) y las vesanias (ubica aquí la locura o la alienación que implican la perturbación de las facultades). Asimismo existen otras 3 entidades: la hidrofobia, el sonambulismo y la hipocondría. La locura es concebida por este autor como única, y dentro de ella encuentra distintos síntomas. En la nosología de Pinel la locura se encuentra desplegada en 4 especies de síndromes: la manía, melancolía, demencia e idiotismo.

a) Manía: es un delirio generalizado que cubre todos los objetos del mundo. Están perturbadas todas las funciones del entendimiento tales como percepción, memoria, juicio; y además viene acompañado por una viva agitación. Describe dentro de ésta una subvariedad que es la “manía sin delirio”, donde las funciones del entendimiento quedan intactas y sólo hay alteración de la afectividad y excitación.
b) Melancolía: el delirio está acotado a un objeto en particular o a una serie de objetos relacionados con el objeto originario. Las facultades mentales permanecen intactas. En la actualidad, puede ser visto como el antecedente de lo que Kraepelin denominará paranoia.
c) Demencia o abolición del pensamiento: es la incoherencia en la manifestación de las facultades mentales, desorden y movilidad, y destrucción en la función de síntesis. Coincide con lo que hoy conocemos como demencia.
d) Idiotismo: es la obliteración de las facultades mentales y afectivas, es decir, la supresión más o menos completa de la actividad mental. Pinel la plantea como adquirida. Determina 3 tipos de causas: 1) físicas, como un traumatismo o causas simpáticas, 2) la herencia, procesos degenerativos, y 3) causas morales que entrarían dentro de lo psíquico.

Pinel propone un tratamiento para patologías cuyas causas específicamente morales, serían la perturbación de las pasiones, intensas y fuertemente contrariadas; excesos de todo tipo, irregularidad en las costumbres y de modo de vida. La propuesta consiste en un tratamiento moral. El sujeto se ve afectado por el contexto, entonces es necesario incluirlo en un contexto “sano”, con una atención personalizada. Ese es el lugar de la internación. El objetivo es dominar al alienado poniéndolo en estrecha dependencia de un hombre apto (el médico), suscitando el respeto y la confianza del alienado. No es necesario usar la agresión ni métodos degradantes, como eran anteriormente las cadenas. A los agitados, se los dejaría vagar por el parque, sólo con chaleco de fuerza si fuese necesario.

II. Esquirol y la culminación de la clínica sincrónica
La locura es definida por él como una afección cerebral ordinariamente crónica, sin fiebre, caracterizada por desórdenes de la sensibilidad, inteligencia y voluntad. Sigue el modelo de descripción sindrómica de un género único: idiotez, demencia, manía, monomanías.
a) Idiotez: hace una distinción entre idiotez e idiotismo. La idiotez es congénita, con lo cual nos acercamos a lo que actualmente conocemos como oligofrenias. Describe 3 grados: imbecilidad, idiotez propiamente dicha y cretinismo. El idiotismo con Esquirol, queda fuera del campo de la locura, como una alteración de baso orgánica donde no se despliegan suficientemente las facultades mentales.
b) Demencia: está dividida en una forma aguda (demencia aguda curable) y dos formas crónicas e incurables.
c) Manía: es considerada en los mismos términos que Pinel, pero excluyendo la forma del delirio razonante. Es una alteración y exaltación del conjunto de las facultades mentales. La alteración intelectual es primaria.
d) Monomanía: en el nivel de los afectos encontramos dos formas: la lipemanía, caracterizada por ser una pasión triste, y la monomanía, una pasión alegre. Está relacionada con una perturbación producida a nivel afectivo que genera una exaltación como la alegría o la euforia, o bien una disminución relacionada con la tristeza. En el eje de la perturbación intelectual encontramos 1ero una monomanía intelectual donde ilusiones, delirio y alucinaciones están en 1er plano. Luego la monomanía afectiva, donde se presentan alteraciones en el carácter, afectividad y comportamiento. Finalmente la monomanía instintiva donde el enfermo es llevado a actos que la CC no acepta, pero que no pueden evitar.

Las alucinaciones son descriptas por Esquirol como una percepción sin objeto. Es la percepción de un estímulo a través de nuestros sentidos, del cual no hay correlato a nivel objetivo. Por otra parte, la ilusión es una percepción deformada del objeto, que si bien está presente, la percepción no esta ajustada del todo a su realidad.
Esquirol le atribuye a la alienación mental causas físicas y morales, dando predominio a éstas últimas. Sin embargo a partir de 1805 introduce su tesis de las pasiones como causas, síntomas y medios curativos.

La clínica diacrónica
Las principales elaboraciones de la psiquiatría clásica se desarrollan dentro del espacio franco-alemán, constituyendo 2 escuelas en continuo contacto. Las diferencias se ven plasmadas en la observación clínica. La descripción precisa y el gusto por los detalles que caracteriza a los franceses, contra los rasgos más globales de los alemanes, que tendieron a sistematizar la nosografía.

I. El descubrimiento de Bayle: un punto de viraje
En 1822 cuando Bayle publica su tesis, la PGP era un síndrome ya conocido. Bayle se concentraba en encontrar la patogenia de la alienación mental. Encuentra que la patogenia provocada por la meningitis crónica desencadena una alienación mental acompañada de perturbación motoras (PG), que evoluciona en 3 fases características: delirio monomaníaco con exaltación, delirio maníaco general con agitación y demencia. Así la PGP se distingue como una entidad patológica que despliega una secuencia de estados mórbidos. El diagnóstico no se basa en la parte central del cuadro, sino en pequeños signos secundarios, pero que son esenciales.
El descubrimiento de Bayle provoca que la locura deje de ser estudiada a partir de un corte transversal, y pasan a ser consideradas su evolución y sus diferentes etapas. Este es el origen de la clínica diacrónica, que no comienza aquí estrictamente, sino 20 años más adelante. La locura deja de ser un género homogéneo para convertirse en un conjunto de enfermedades yuxtapuestas.

II. Etiopatogenia y evolución en los clínicos franceses
En 1840 Falret pone a punto esta nueva concepción de la clínica. Se considera la evolución de cada paciente. Deja de primar el aspecto aparente para ser el detalle de los signos aquello que permite vincular el cuadro clínico por su periferia con una especie mórbida. Falret recomienda una etiopatogenia específica para cada enfermedad. Sienta los principios de la nueva clínica: estudio de la evolución de la enfermedad, búsqueda de su patogenia, recuento de los signos principales y secundarios.
Morel propone para las vesanias puras (sin causa orgánica) un punto místico: que el hombre ha sido creado a imagen y semejanza de Dios, y que la aparición de un trastorno implica que algo de la naturaleza original del hombre ha sido alterado. Toda desviación sería una degradación. Esta es la “teoría de la degeneración”. Además señala el carácter de la herencia progresiva, esto implica que a medida que el germen patológico se transmite, sus efectos se agravan y los grados de decadencia física y moral de los descendientes se ven incrementados.
Magnan desmitifica a Morel y trata de situar la degeneración en la morfología cerebral. El delirio crónico de evolución sistemática, paradigma de la clínica diacrónica, es una entidad clínica introducida por Magnan dentro de lo que denomina las locuras propiamente dichas o psicosis. Su curso tiene 4 períodos:
1. Período de incubación e inquietud, caracterizado por un malestar cenestésico general.
2. Período de persecución, donde 1ero aparece la alucinación elemental (murmullos, susurros) y luego deviene la verbal (monólogos, diálogos). Seguidamente, otras alteraciones de la sensibilidad, terminan modificando la personalidad del enfermo.
3. Período de grandeza, donde las ideas de grandeza aparecen por deducción lógica o por vía alucinatoria. Esto se debe a que el aislamiento y la disgregación mental general el terreno propicio para la aparición de ideas ambiciosas.
4. Período de demencia, caracterizado por la disminución de la actividad intelectual, repetición de formas estereotipadas, indiferencia al medio.

III. Los delirios crónicos en la escuela alemana
Griessinger (fundador de la escuela alemana de psiquiatría) introduce la revolución pineliana, adoptando el principio etiológico y el método de observación de los franceses. Presenta una nosología edificada sobre la idea de la evolución de las formas clínicas, lo cual trae la noción de la monopsicosis. Esto permite aislar los delirios crónicos.
Se toma una entidad llamada locura sistematizada que consiste en una formación delirante secundaria a una forma de locura aguda. Kahlbaum la considera como una forma primaria que cuenta con un delirio sistematizado, sin alteraciones de las facultades mentales, que llamaría paranoia. En 1863 Snell la describe como un estado delirante y alucinatorio donde la persecución precede a la grandeza, la evolución es crónica y sólo rara y tardíamente es demencial.

IV. Kraepelin y la 6ta edición
Kraepelin ordena el universo de entidades clínicas, síndromes y patologías. Su obra comienza con un limitado manual de psiquiatría, que intenta sistematizar todo lo que se conocía. La 6ta edición marca un hito. Kraepelin establece una serie de 13 enfermedades, ordenándolas de acuerdo con su etiología: las primeras exógenas y las últimas endógenas. Son: locuras infecciosas, locuras por agotamiento, intoxicaciones, locuras tiróideas, demencia precoz, demencia paralítica, locuras de las lesiones del cerebro, locuras de involución, locuras maníaco depresivas, paranoia, neurosis generales, estados psicopáticos, detenciones del desarrollo psíquico.
Va a hacer una clara definición entre la demencia precoz y la paranoia. Para hacer una buena distinción, separa los elementos que siempre forman parte del cuadro clínico: 1) el curso de la enfermedad en el tiempo y 2) el estado de las facultades mentales al inicio y al final de la enfermedad.

Con la paranoia crea un grupo homogéneo, definido como un delirio primitivo y crónico. Se desarrollo es dependiente de causas internas y de la evolución continua de un sistema delirante duradero e inquebrantable; que se instaura conservando la claridad y el orden del pensamiento, la voluntad y la acción. Dice. “esta afección, en la cual la autofilia y las ideas de persecución se desarrollan con la mayor lentitud, sin que la voluntad o emotividad sean trastornadas se denomina paranoia”. No se constatan alucinaciones sensitivas, salvo excepcionalmente, pero de tanto en tanto se perciben errores de memoria.

Con la demencia precoz no logra un grupo homogéneo. Dentro del síndrome basal, ubica la perturbación al inicio de la enfermedad de las facultades mentales, de la voluntad y del afecto; el inicio temprano de la enfermedad, la evolución discontinua crónica y la terminación demencial. Describe asimismo 4 formas:
1. La hebefrenia, con predominio de alucinaciones, ideas delirantes fragmentarias y pobres, gran perturbación de la voluntad y afectividad, de comienzo en la juventud y de mal pronóstico.
2. La catatonia, es también juvenil y de mal pronóstico. El compromiso corporal es mayor. Pueden pasar por estados de rigidez corporal durante días, y luego por estados de gran agitación psicomotriz. Hay gran perturbación de la voluntad y afectividad, y mutismo, que puede devenir en una suerte de autismo.
3. La demencia paranoide, con comienzo más tardío, con predominio de alucinaciones auditivas, delirio sistematizado, poca perturbación de la voluntad y afectividad. Es una locura más leve y de mejor pronóstico.
4. La demencia fantástica, es similar a la paranoide, solo que los temas delirantes son más extravagantes, artificiosos y fantasiosos.
En todos los casos se encuentran trastornos fundamentales, que son los que conforman el síndrome basal. La definición de DP ha sido muy criticada, sobretodo en cuanto su denominación de “precoz”, debido a la existencia de casos con inicios tardíos. Además, las 4 formas son muy disímiles como para agruparlas bajo una misma entidad clínica. En realidad, el terreno conflictivo lo constituyen las formas paranoides de la DP. De este modo Ballet propone como entidad clínica la psicosis alucinatoria crónica, que se superpone con el campo de la DP paranoide.
Ballet va a describir 4 etapas en la evolución de esta enfermedad:
1. estado cenestésico penoso e inquietud
2. ideas de persecución y alucinaciones
3. sustitución o agregado de ideas pretenciosas.
4. demencia
Para Magnan, estas 4 etapas deben cumplirse necesariamente, mientras que para Ballet no es necesario. Dos años después, Ballet plantea que la base de la PAC está conformada por la desagregación de la personalidad y las alucinaciones. El síntoma es el eco del pensamiento.
También en relación a la DP de Kraepelin, Bleuler hace otro aporte. Comienza a poner el acento en el mecanismo de disociación. Emplea el término esquizofrenia, sosteniendo que la denominación kraepeliana es imprecisa. Propone las concepciones freudianas en la DP. El detalle particular de los síntomas es esclarecido: 1) perturbaciones del curso del pensamiento (asociación de ideas), 2) perturbaciones afectivas (ambivalencia, indiferencia aparente), 3) autismo, entendida como desapego de la realidad. La DP es entonces reemplazada por la esquizofrenia, noción que llega hasta nuestros días.

La locura maníaco-depresiva por otra parte, incluye los trastornos de estados de ánimo, con evolución recurrencial que va desde la manía o euforia a la depresión o melancolía. Actualmente, esa entidad es conocida como trastorno bipolar.

En la 8va edición hace modificaciones, creando un nuevo grupo: las demencias endógenas. Intenta englobar todo lo que no fue tomado en cuenta anteriormente. La DP pasa a ser un subgrupo con sus formas hebefrénica, catatónica y paranoide; la fantástica pasa a formar parte de las parafrenias. En el grupo de las parafrenias distinguirá 4: sistemática, expansiva, confabulatoria, fantástica.

V. La paranoia en los clásicos franceses
La homogeneidad de la paranoia para a ser un problema. Seglás va a intentar una unificación genérica de los delirios sistematizados, dándole importancia a la génesis de las ideas delirantes, lo cual puede servir para el diagnóstico. Centra su interés en el mecanismo de producción del fenómeno delirante, así Seglás influye en la psiquiatría francesa para el estudio de los delirios sistematizados.

Dos exponentes de esta tradición son Sérieux y Capgras, influenciados también por Kraepelin. A partir de 1902 realizan una serie de trabajos que desembocan en una célebre monografía, donde el delirio de interpretación es diferenciado del delirio de reivindicación, que reconocen como otra forma de paranoia. El primero es definido como una psicosis sistematizada, crónica, caracterizada por: 1) multiplicidad y organización de las interpretaciones delirantes (sistema), 2) contingencia de alucinaciones, 3) persistencia de la lucidez y de la actividad psíquica, 4) evolución progresiva de las interpretaciones, 5) incurabilidad sin demencia terminal, 6) ausencia de síntomas negativos. No está alterada la afectividad ni el orden intelectual. Hay integridad en el comportamiento.
Por otra parte, se va a dividir en tres períodos: la fase de incubación meditativa, donde el sujeto aún duda; el periodo de sistematización, donde aparece la idea directriz y se realiza la extensión del delirio; por último el período terminal de resignación, donde el delirio si bien se difumina, no desaparece, y el paranoico no se cura.
Dos formas clínicas del delirio de interpretación son:
a) El delirio de superposición, donde el enfermo parece indeciso, con dudas delirantes, nunca se sistematiza pero ningún razonamiento puede destruir.
b) El delirio de fabulación donde la sistematización es precisa. No hay duda, no hay vacilación sino explicaciones claras y certeza absoluta.

Respecto al delirio de reivindicación, es concebido como una psicosis sistematizada caracterizada por: 1) carácter primario de una idea obsesiva prevalerte y sectorizada. Las interpretaciones son raras, 2) exaltación maníaca, pasional y crónica, reacciones y delirio de actos en primer plano, 3) ausencia de ideas delirantes absurdas, la temática preponderante es la de haber sido perjudicado, sin megalomanía verdadera, 4) evolución caracterizada por un inicio brusco, curso por brotes sucesivos con intermitencias y 5) presencia de dos formas clínicas: la egoísta y la altruista.

Con estas dos variedades de delirio, Serieux y Capgras complejizan la homogeneidad de la paranoia. Sólo mas tarde con Clerembault son separadas. En 1921 habrá una disociación del grupo paranoico. La erotomanía se califica como un delirio amoroso basado sobre un postulado fundamental: es el objeto quien ama al sujeto, generando sentimiento de orgullo, deseo, esperanza. Se despliega en 3 estados: 1) ideas de persecución generadas por la esperanza, las cuales no tiene otro objetivo que separar al sujeto del objeto, 2) estado de despecho, donde el sujeto termina sintiéndose humillado, y 3) estado de rencor, debido a la falta de correspondencia a sus sentimientos.

Bajo la rúbrica de las psicosis pasionales, Clerembault reúne el síndrome erotomaníaco, con los delirios de celos y de reivindicación. Así quedan por un lado las psicosis pasionales y por otro el delirio interpretativo.



BLEULER – “DEMENTIA PRAECOX O EL GRUPO DE LAS ESQUIZOFRENIAS”

Antecedentes históricos
Se convirtió en cuestión vital saber cuáles de las formas agudas de la enfermedad culminan en estados incurables y cuáles no. Hasta el presente, todas las formas agudas de las “psicosis simples” podrían terminar en recuperación. Kraepelin aisló algunos síntomas presentes en afecciones con prognosis muy pobres. Las psicosis caracterizadas por esos síntomas se reunieron bajo el término Dementia Praecox. Sin embargo, algunas veces parecían llegar a la recuperación. No obstante, se sabe que cierto grupo de síntomas indica una tendencia al deterioro (demencia), mientras que otras afecciones agudas parecían no culminar en daños secundarios (psicosis maníaco depresivas).

Se ha establecido que todas las formas de deterioración que comienzan lenta e insidiosamente tienen los mismos síntomas. Bajo el término dementia praecox o esquizofrenia, se incluye entonces a un grupo de enfermedades que pueden distinguirse por tener síntomas comunes y prognosis semejantes. Sin embargo sus cuadros clínicos pueden ser muy diversos.

En 1863, en su agrupamiento de las enfermedades psíquicas, Kraepelin llamó la atención sobre el complejo de síntomas catatónicos. La catatonia atraviesa los estados de manía, estupor, confusión, y finalmente demencia. La curación puede conseguirse en cualquiera de ellas, menos en la última etapa.
En 1871, Hecker describió a la hebefrenia, la cual incluyó en su grupo catatónico, y luego amplio para incluir al heboide, que es una forma moderada de la hebefrenia que se manifiesta en cambios del carácter.
Algo después, la deterioración simple fue estudiada más cuidadosamente por Sommer. Se amplio el concepto de tal modo que se incluyó a los síndromes paranoides deteriorantes en el concepto de demencia primaria. Todavía separa a la catatonia de estos tipos de deterioración.

En 1896, Kraepelin incluyó a las psicosis deteriorantes en un grupo de enfermedades que según creyó, eran esencialmente trastornos metabólicos. Llamó catatonia primaria a todas las formas con síntomas catatónicos predominantes; mientras que bajo el nombre de demencia paranoides describió una rápida erupción de alucinaciones e ideas delirantes confusas, comportamiento exterior relativamente intacto. Más tarde incluyó a todo el grupo deteriorante bajo el término demencia precoz. Paralelamente a la elaboración del concepto de demencia precoz, fueron definidas otras entidades patológicas.
El nombre de la enfermedad
Llama a la demencia precoz esquizofrenia porque el desdoblamiento de las funciones psíquicas es una de sus características más importantes. El grupo incluye varias enfermedades.

La definición de la enfermedad
Esquizofrenia o demencia precoz se designa a un grupo de psicosis cuyo curso es a veces crónico, y a veces está marcado por ataques intermitentes, y que puede retroceder a cualquier etapa o detenerse. Se caracteriza por un tipo de alteración del pensamiento, sentimientos, y la relación con el mundo exterior. Hay un desdoblamiento de las funciones psíquicas. Si la enfermedad es prolongada, la personalidad pierde su unidad. Los complejos psíquicos no se combinan, como sucede en una persona sana, sino que un conjunto de complejos domina a la personalidad durante un tiempo, mientras que otros grupos de ideas e impulsos son segregados. A menudo, las ideas son elaboradas sólo parcialmente. Los conceptos dejan de ser completos.
Con frecuencia el proceso del pensar de detiene en medio de un pensamiento, o en el intento de pasar a otra idea (obstrucción). En lugar de continuar, afloran nuevas ideas que ni el paciente ni el observador pueden relacionar con la idea anterior.

No se pueden demostrar trastornos primarios de la percepción, la orientación o la memoria. En los casos más graves parecen faltar completamente las expresiones emocionales. En los casos más leves, la intensidad de las reacciones afectivas puede variar, desde una completa carencia a una exageración. La afectividad es anormal.
En la mayoría de los casos hospitalizados están presentas otros síntomas. Se descubren alucinaciones, ideas delirantes, confusión, estupor, manía y fluctuaciones afectivas melancólicas y síntomas catatónicos. Fuera del hospital, pueden ser menos evidentes.

En la actualidad, se divide a la demencia precoz en 4 subgrupos:
• Paranoide: las alucinaciones ocupan continuamente el primer plano del cuadro clínico.
• Catatonia: los síntomas catatónicos dominan continuamente, o durante períodos largos.
• Hebefrenia: aparecen síntomas accesorios, pero no dominan el cuadro clínico.
• Esquizofrenia simple: sólo pueden descubrirse síntomas básicos específicos.

Los síntomas fundamentales
Consisten en trastornos de la asociación y la afectividad, predilección por la fantasía e inclinación a divorciarse de la realidad (autismo). Hay ausencia de trastornos en la percepción, orientación y memoria.

Funciones simples

Alteradas:
a) La asociación: las asociaciones pierden su continuidad. El pensamiento se hace ilógico y extravagante. Puede suceder que dos ideas se encuentren casualmente y se combinen, o que dos o más ideas sean condensadas en una sola. Generalmente, hay escasez de ideas y se producen estados de confusión.
En la esquizofrenia, el pensamiento opera con ideas que no tienen relación, por lo cual deberían quedar excluidas del proceso mental. En algunos casos, se puede encontrar eslabones que permitan relacionar las ideas. En estados de estupor se encuentra un cese completo del pensar.
Puede suceder que comiencen a operar otras influencias, pueden ser relaciones con ideas que han surgido accidentalmente, condensaciones (contracción de muchas ideas en una), asociaciones por el sonido (muy frecuentes), etc. Hay tendencia a la estereotipia; los pacientes son aprisionados por un círculo de ideas al cual quedan fijados. También sucede que se completen frases cotidianas de manera totalmente inadecuada.
Es común que se produzca el “pensamiento adhesivo”, donde se retorna constantemente a lo que se ha dicho antes. Al haber un empobrecimiento general del pensar, los pacientes hablan siempre de lo mismo (monoideísmo).
Los pacientes viven esto como un “desbordamiento de las ideas”, las ideas se persiguen en sus cabezas. En muchos casos se sienten forzados a pensar, y dirán que alguien los está obligando a pensar de esa manera. Se quejan por una sensación de agotamiento.
El elemento más extraordinario de la esquizofrenia es la obstrucción. Parece que la actividad asociativa hiciera un alto brusco y completo. Cuando se la reanuda nuevamente, surgen ideas que tienen escasa o ninguna relación con lo presentado anteriormente. Esto no se supera por un largo intervalo, donde se quedan en silencio, sin pensamientos. Este concepto de obstrucción es de Kraepelin. Los pacientes suelen atribuirla a una influencia extraña.

b) Afectividad: en las formas francas, la deterioración emocional ocupa el primer plano. En las últimas etapas, muchos esquizofrénicos dejan de mostrar afecto. Permiten que se los vista, que se los lleve de un lugar a otro, sin manifestar satisfacción o desagrado. Ni siquiera parecen reaccionar ante los daños físicos. La indiferencia es un signo de su condición. A menudo el instinto de conservación es nulo, ya no se preocupan ni por ellos ni por los otros. En los casos más leves, esta indiferencia puede estar disimulada. Se suelen encontrar “estados de ánimo básicos”, de modo que no puede hablarse de una entera indiferencia. Se destaca además una gran labilidad afectiva (movilidad del humor, versatilidad, etc.) aunque esto no es esencial. Mucho más notable es la aparición caprichosa de emociones.
Al comienzo de la enfermedad se comprueba una hipersensibilidad. Los pacientes se aíslan concientemente para evitar todo lo que le suscite emociones. Hay algunos que exhiben vivas emociones, estos son unilaterales en su pensamiento y desconsiderados en su conducta.
En los estados agudos puede producirse una rápida alteración de la expresión afectiva. Debido a cualquier asociación fortuita el paciente pasa de una agitación colérica a un estado de ánimo exageradamente erótico, para luego volver a ponerse triste. En estos casos, parece transformarse entera la personalidad.
Las emociones comienzan a revelarse cuando se ven obligados a enfrentarse con su medio ambiente. Se excitarán sólo cuando se los haga pensar en determinadas ideas que le preocupan. Podemos decir que la capacidad psíquica de presentar emociones no ha desaparecido en la esquizofrenia.
En la esfera de la irritabilidad, cólera y furia es donde se encuentra con mayor frecuencia que se conservan las emociones. Además de esto, también se mantiene el amor paternal o maternal. Por otra parte, tampoco el sentimiento de simpatía por los demás está siempre extinguido. A menudo pueden simpatizar con otros.
Pocos muestran inclinación al humorismo, aunque las bromas groseras suelen ser apreciadas. No distinguen la diferencia de jerarquías, ni si se dirigen a un hombre o una mujer. No hay modestia. Hablan de sexo y se masturban abiertamente. Pese a todas las dificultades, algunos pueden conservarse agradables. Otros se convierten en monstruos. Hay muchos que parecen totalmente impermeables al hambre, la sed, el sueño. Pueden acumular excrementos, estar en posiciones incómodas y no ser esto acompañado por sentimientos desagradables.

c) Ambivalencia: siempre se la encontrará presente. Es una consecuencia de los trastornos de la asociación. Puede estar acompañado por sentimientos agradables y desagradables (ambivalencia afectiva). En lo que es la ambivalencia de voluntad, el paciente por ejemplo, quiere y no quiere comer; clama que se lo deje en libertad y luego se resiste. En la ambivalencia intelectual, se puede ver por ejemplo que dicen “Soy el Dr. H, no, no soy el Dr. H”. Los pacientes no notan sus contradicciones. En lo que concierne al lenguaje y al comportamiento, piensan simultáneamente una cosa y su inversa. Estas 3 formas de ambivalencia no se distinguen fácilmente, ya que se relacionan íntimamente.

Intactas:
La sensación, la memoria, la conciencia y la movilidad no están afectadas directamente. Un proceso patológico avanzado puede quizás alterarlas, pero las anomalías serán secundarias y meramente accidentales. Se clasifican como síntomas accesorios.

Funciones compuestas
Resultan de las operaciones coordinadas de las anteriores; como la atención, inteligencia, voluntad, etc. Estarán perturbadas en la medida en que lo estén las funciones simples de las que dependen.

a) Relación con la realidad (Autismo): en los casos más graves, viven en su mundo propio. Se han encerrado en sus deseos (que consideran cumplidos) apartándose de todo contacto con el mundo exterior. En los casos menos graves, la importancia afectiva y lógica de la realidad está sólo algo deteriorada, siguen siendo capaces de desenvolverse. Los anhelos girarán en torno a su liberación del hospital. Sin embargo permanecen indiferentes cuando ésta se produce realmente.
Aún pacientes crónicos graves conversan, participan en juegos, etc. pero son siempre selectivos y no quieren que se los toque. El mundo externo debe parecerles muy hostil, puesto que tiende a molestarlos en sus fantasías. Los pacientes toman a su mundo fantástico por real, y a la realidad por ilusión. No creen en la evidencia de sus propios sentidos.
En el comienzo de la enfermedad huyen concientemente de todo contacto para evitar suscitar emociones. La apatía ante el mundo es entonces secundaria, y brota de una sensibilidad hipertrofiada. Muchos pacientes se sientan y miran un punto fijo durante horas, mantienen el rostro desviado. Se los encuentra a menudo en posiciones encorvadas o agachadas, indicando que intentan restringir todo lo posible el área sensorial de su piel.

b) Atención: en la medida en que existe interés, parece ser normal. Donde falta la disposición afectiva, estará ausente.

c) Voluntad: es alterada de varios modos, pero sobretodo por la postración emocional. Aún los casos leves entran en colisión por su abulia. Parecen perezosos y negligentes, no se sienten impulsados a hacer nada. En los casos moderados, donde todavía existen deseos, no se hará nada dirigido a la realización de los mismos. Sin embargo se comprueba también la forma opuesta de la debilidad volitiva, que consiste en la incapacidad para resistir los impulsos. En un estado emocional son por lo tanto capaces de cualquier cosa, incluso de cometer graves crímenes.
En ciertos casos puede verse una hiperbulia. Hay algunos que ejecutan con mucha energía lo que se les ha metido en la cabeza. Hacen promesas y no cumplen ninguna. En la esfera de la volición, la obstrucción es notable. Quiere hacer algo pero no puede porque falla su aparato psicomotriz. A veces pueden darse actos compulsivos o automáticos.

d) La persona: la orientación auto psíquica es habitualmente normal. Saben quiénes son, en la medida en que las ideas delirantes no falsifiquen su personalidad. El ego nunca está intacto. Hay una tendencia al desdoblamiento.

Actividad y comportamiento
La conducta se caracteriza por la falta de interés, de iniciativa y de una meta definida, por la adaptación inadecuada al medio ambiente, por la confusión, y por repentinas fantasías y peculiaridades.
Los casos leves latentes viven como las demás personas, lo notable en ellos será su sensibilidad. A menudo hacen las cosas bien; aunque son propensos a cambiar de trabajo. En los casos más avanzados en común que colecciones toda clase de objetos. Un súbito estallido de excitación puede trastornar el cuadro clínico hasta entonces sosegado.

Los síntomas accesorios
Son primordialmente los accesorios los que hacen imposible su permanencia en el hogar. Estos pueden estar presentes durante toda la enfermedad o solamente en periodos. Son:

a) Alucinaciones, ideas delirantes e ilusiones: en los hospitalizados, son las ideas delirantes y en particular las alucinaciones las que ocupan el primer plano. Se relacionan con éstas las quejas, el aislamiento, sus éxtasis, estallidos de cólera, etc. Una característica de las alucinaciones es su preferencia por la esfera auditiva y de las sensaciones corporales. Casi todos los esquizofrénicos escuchan voces: los amenazan, los critican en frases breves o palabras. Las táctiles son relativamente raras; las de olfato y gusto ocupan el 3er puesto. Las visuales no son frecuentes en los pacientes lúcidos, pero pueden aparecer en estados de obnubilación. Los sucesos sencillos no son alucinados porque no tienen gran significación para la psique.
Las voces son muy a menudo contradictoras. Aparte de sus perseguidores, suelen escuchar a algún protector. Gustan de criticar sus pensamientos, sus acciones. La voz puede prohibir incluso al paciente que haga lo que estaba pensando hacer. Las percepciones pueden transformarse en voces. A veces, se limitan a enunciar lo que el paciente hace y piensa. Escuchan sus propios pensamientos como suave susurro o con un tono fuerte (“eco de los pensamientos”). Las voces pueden también dar información de ellas mismas, aunque no suceda con frecuencia. Puede ser que se las localice dentro del cuerpo, desde algún órgano; ocasionalmente en la ropa o algún objeto inanimado.
En cuanto a las alucinaciones de las sensaciones, cualquier órgano puede ser la sede del dolor más intenso. Sienten que los golpean, queman, los atraviesa con lanzas. Por otra parte, las de los sentidos kinestésicos: pueden creer que están haciendo algo mientras yacen quietos.
Entre las alucinaciones corporales, las sexuales son las más frecuentes. Estos pacientes experimentan todos los goces de las gratificaciones sexuales, más aún, toda práctica obscena. Los varones sienten por ejemplo, que se les extrae el semen; las mujeres que son violadas y ultrajadas diabólicamente. Muy a menudo estas alucinaciones disimulan su contenido. Por otra parte, las alucinaciones corporales tienen una tendencia a aparecer como alucinaciones reflejas. Aparecen en la forma de ataques abiertos. Ocasionalmente se sienten reptar sobre el cuerpo pequeños animales, particularmente víboras.
Cuatro características de las alucinaciones:
- Intensidad: casi cualquier cosa puede ser percibida alucinatoriamente, y la intensidad puede aumentar o decrecer con frecuencia según las oscilaciones de la enfermedad.
- Claridad: a veces todas las percepciones son de una claridad y viveza imponentes. También sucede que sólo pueden oír un murmullo confuso. Los pacientes no dicen exactamente lo que han escuchado.
- Proyección: muchas alucinaciones son proyectadas al exterior, exactamente como las percepciones reales, y no se las puede distinguir de ellas. El paciente alucinado por ejemplo, no siente un dolor punzante, siente que lo están apuñalando. De modo que el factor causal es proyectado al exterior.
- Valor de realidad: es tan grande como el de la propia realidad, o aún mayor. Cuando realidad y alucinaciones entran en conflicto, las últimas son las consideradas reales. Las visuales son especialmente apreciadas como algo extraordinario. Por lo común, los pacientes le atribuyen las voces a personas que hablan o a aparatos; las visiones a personas reales o a imágenes proyectadas. En algunos casos no reconocen lo patológico de sus alucinaciones.

b) Ideas delirantes: el delirio de persecución es el que se encuentra con mayor frecuencia. Donde quiera que estén, están expuestos a fuerzas hostiles. Ellos producen las voces y todas las sensaciones intolerables, lo despojan de su pensamiento. Rara vez intenta hacerse una idea de cómo realizan todo esto sus enemigos. Hay personas celosas de él, temen su competencia. Se amplían para introducir a otras personas, en particular, los parientes.
La influencia corporal es una tortura insoportable. Lo apuñalan, le sacan los ojos, se los diseca, etc. Es muy común también la idea de ser envenenado. Hay veneno en el aire, en el agua, en la comida, en la cual además se mezclan ingredientes repugnantes.
El delirio de grandeza es poco afectado por los hechos. Habitualmente se combina con el de persecución. El paciente tiene una importancia tan inmensa que lo acosan, lo persiguen, quieren algo de él.
Las aspiraciones eróticas se expresan en ideas delirantes de ser violados o amados. Rara vez está ausente el componente sexual, pero por lo general se encuentra disimulado u oculto. Una forma delirante erótica expresada negativamente es la de los celos, que no es tan frecuente a menos que haya una complicación alcohólica.
En cuanto a la duración, las nociones morbosas pueden durar unos pocos segundos; en cuanto a las ideas fijas pueden permanecer durante toda la vida. En las formas crónicas, la larga duración es regla. Muchas ideas delirantes retroceden a un 2do plano al perder su valencia emocional, por haber sido monótonamente repetidas, entonces dejan de influir gradualmente sobre la conducta. Simplemente, no piensan más en ellas. Sin embargo, en situaciones especiales pueden retornar. Es muy dudoso que las ideas delirantes esquizofrénicas se corrijan; puede pasar que luego de un largo período el paciente declare que ya no tiene estas ideas, pero tal vez, declarar la idea como absurda, es decir en cierto modo que sigue viva.

DE CLÉRAMBAULT – “LAS PSICOSIS PASIONALES”

Un substrato afectivo se observa en las más variadas formas mentales. El paranoico, delira con su carácter. En los pasionales, se produce un nudo ideo-afectivo inicial, en el que el elemento afectivo está constituido por una emoción profunda y que acapara todas las fuerzas. El sentimiento de desconfianza del paranoico es antiguo, rige las relaciones del yo con la totalidad que lo rodea y cambia la concepción de su yo; la pasión del erotomaníaco y la del reivindicativo no modifican la concepción que ellos tienen de sí mismos, ni sus relaciones con el entorno.

El pasional (sea erotomaníaco, reivindicativo, o celoso) tiene desde el inicio una meta precisa, su delirio pone en juego su voluntad: el delirante interpretativo vive en un estado de expectación, el pasional vive en un estado de esfuerzo, avanza hacia una meta, con una exigencia CC. El interpretativo tiene puntos de vista retrospectivos, disfruta; mientras que el pasional está apresurado, mira hacia el futuro.
Las principales convicciones del erotomaníaco se obtienen por deducción del postulado. No se observa esto en el interpretador, no se ve en él la idea madre, porque éstas parten de todos los puntos. Si en el pasional se suprime la idea única (el postulado) todo el delirio cae. Ninguna de las convicciones del interpretativo puede considerarse como el postulado, en él no hay idea directiva, sus convicciones son secundarias.

Los reivindicadores han sido separados de los interpretativos por Sérieux y Capgras, se añade aquí que todos proceden de un dato único: la patogenia pasional; el olvido de cualquier cosa menos de la pasión es de donde deriva la limitación de las ideas de persecución y grandeza, al servicio de esta gran pasión. Es cierto que los delirios pasionales son en gran medida interpretativos, pero la interpretación es cosa constante en los estados emocionales; y en los delirios pasionales es secundaria. Los casos mixtos son los que llevan una interpretación abusiva.
KRAEPELIN – “PARANOIA – LECCIÓN 15”

En este texto se presentan dos casos atendidos por Kraepelin:

Primer caso: hombre de 62 años. En su juventud fue a América, luego se estableció en Quito. Vuelve luego a su país natal, después de haber perdido cantidad de su dinero. Dice que ha hecho muchas cosas, y que el Estado no fue justo con él. Después de haber quedado en la miseria, consiguió un trabajo, el cual después de un tiempo rechazo porque “no le pagaban lo que se merecía”. Lo que llama la atención de la 1er parte del relato es en contento de sí mismo, la pedantería con la cual se jacta de su inteligencia y su capacidad.
Cuenta en determinado momento sobre una mujer, a quien dio el nombre de Bulldog, la hija de un cónsul de Quito. Dice que viene persiguiéndolo hace 23 años y se arregla para que el caiga en fracaso. Se le intentan oponer con argumentos, pero el hombre permanece inquebrantable y no toma en serio lo que le hablan.
Las ideas de persecución y la estima excesiva de su persona constituyen los síntomas esenciales. Su comprensión, su memoria, su comportamiento, es normal. El hombre ve el mundo entero a través de su delirio. En este caso, las alucinaciones sensoriales no tienen lugar. Sin embargo, en un momento habla de una situación vivida con soldado voluntario, la cual se puede identificar que no es una alucinación, sino invenciones que se instalan a título de recuerdos. No se encuentra ningún trastorno en lo emocional ni en la voluntad. Encara los acontecimientos con naturalidad. No hay negativismo ni manierismo.
En esta enfermedad, claro paranoia, se instala un sistema que es producido por un delirio. Hay una manera de ver las cosas particular. Su ritmo es crónico y lento. Primero los pacientes comienzan a tener sospechas, las que pronto se transforman en certezas, para dar lugar finalmente a una convicción. Se insertan ideas delirantes en hechos que son sometidos a una interpretación patológica. Estos enfermos, no llaman la atención; de hecho están en condiciones de ejercer una profesión que les permita vivir. Al cabo de unos 10 años, aparece un relajamiento demencial. El tratamiento en el asilo es difícil que lo acepten debido a esta misma autofilia y luchan por conquistar su libertad.

Segundo caso: un sastre de 42 años, quebró y se endeudó. El nuevo dueño de su antigua casa lo embargó. A partir de esto empezó a redactar innumerables cartas y demandas, al Tribunal, la Corte Suprema, etc. él se da cuenta de su situación y no confunde los hechos del pasado. Cuenta sus altercados con la justicia. Hay una tendencia a saltar de una idea a otra, y utilizar los mismos giros gramaticales. El abogado que lo demandó se destaca como el perseguidor, y es el culpable de todos sus males. Poco a poco incrimina a varias personas, que agrupa en una asociación que trabaja en su contra. No quiere reconocer que haya podido equivocarse.
Las líneas que caracterizan el cuadro son en primer lugar las ideas de persecución. Ningún razonamiento podría infringirlas. Hay un indudable empobrecimiento intelectual, que se traduce en una monotonía y pobreza ideativa. Su memoria es fiel. En lo emocional, su opinión de sí mismo es de lo más exagerada, le gusta destacar sus conocimientos jurídicos. Este hombre redujo a los suyos a la profunda miseria, sin embargo, acusa de ello a sus adversarios y a la justicia.

Esta odisea muestra la vida de los alienados querulantes. Es un hábito que consiste en encarar los hechos cotidianos a través de una interpretación delirante. Hay empobrecimiento mental, subordinación de la conducta al delirio, en tanto que la memoria y la actividad psíquica se hallan poco modificadas.
El delirio de querulancia representa una variedad ligeramente diferente de la paranoia. La afección comienza promediando la edad media de la vida, cuando el sujeto viene de ser víctima de una injusticia imaginaria, o a veces efectiva. Fuera del delirio, se comportan como gente suave y tranquila.
Representa un fenómeno degenerativo, lentitud en el desarrollo, cronicidad, incurabilidad del mal, y escasa importancia de las influencias objetivas que la engendran.


KRAEPELIN – “LA LOCURA SISTEMÁTICA (PARANOIA)”

Un gran número de psiquiatras designan como paranoia a todas las enfermedades mentales en el curso de las cuales el trastorno esencial concierne a la capacidad del juicio. Es la instalación de ideas delirantes o de ilusiones sensoriales que caracteriza esta enfermedad.

Kraepelin tiene como errónea toda la evolución del concepto de paranoia. Los únicos estados patológicos que considera semejantes a la paranoia son aquellos que evolucionan globalmente del mismo modo que ella. Entre el gran número de estados crónicos que se relaciona a la paranoia, algunos merecen atención particular: habla de los casos en los que se instalan paralelamente ideas delirantes y una declinación de las facultades mentales. Estos cuadros están hechos sobre el modelo de los ataques hebefrénicos, catatónicos, seniles.
Existe otro grupo de casos en los cuales se desarrolla un sistema delirante, permanente e inconmovible, pero con una total conservación de las facultades mentales y del orden de los pensamientos. Es para esas formas que se reserva el término paranoia. Son ellas las que conducen al sujeto a un trastorno total de toda la concepción de su existencia y a una mutación de sus opiniones. La progresión de esta enfermedad parece ser siempre lenta. Durante la fase inicial aparece una cierta depresión, desconfianza, quejas corporales vagas y temores hipocondríacos. El enfermo está insatisfecho, se siente maltratado, dejado de lado.
Poco a poco sus concepciones y sus pensamientos patológicos comienzan a influenciar sus percepciones. Comienza a atribuir significaciones ocultas (deduce que un complot se trama contra él, se silban canciones de manera que le recuerden ciertas cosas, los diarios contienen alusiones sobre su persona, siempre encuentra la misma gente en la calle…). Todo lo exterior será para él un “juego”, hábilmente refinado a fin de engañarlo mejor y de impedirle organizar un contraataque eficaz.

Habitualmente, en forma paralela al delirio de persecución, se desarrollan ideas de grandeza. El enfermo se ve a sí mismo dotado, genial, instruido. Hace mucho caso de su aspecto exterior. Después de algunos años, comienza a sospechar que no es hijo de sus padres (idea triunfante) sino que su origen es mucho más ilustre. Además, reconoce que esta condición excepcional es abiertamente conocida por su entorno. También, el enfermo observa que una persona excepcional pero de otro sexo, real o imaginaria, le quiere y le concede una atención particular (paranoia erótica).

Tiempo después, los signos de todo este complot secreto se multiplican. Todo acontecimiento se integra en su aventura imaginaria. La aparición de todas estas ideas delirantes se hace sobre la base de interpretaciones patológicas de acontecimientos reales. Una mancha en sus ropas, un agujero en su bota, no puede ser banal, sino que deviene un hecho sorprendente. El delirio se alimentará mucho con los diarios y los anuncios. El enfermo recibe las noticias a través de esto, o de otras personas.

Las ilusiones sensoriales son mucho más raras. Sólo se encontrarán aisladamente ilusiones auditivas, en general, una palabra única o una frase corta. Hay un trastorno específico que juega un rol importante: las ilusiones de la memoria. A través de ellas, el enfermo desfigura experiencias del pasado. De repente, una multitud de pequeñas cosas le parecen luminosas, plenas de significación, mientras que antes no le habrían prestado atención. Su memoria se agudiza, según él, de manera desmesurada.

El carácter común de todos los enfermos es la inquebrantabilidad. Cada aparente coincidencia sólo puede hacerse a partir de tal o cual convicción que se instaló un día como inquebrantable. No es raro ver aparecer una multitud de quejas hipocondríacas, expresando el enfermo nerviosismo, debilidad en la digestión.

El humor del enfermo está estrechamente ligado al contenido de su delirio. Por otra parte, las actividades y el comportamiento pueden parecer casi inalterados. De todas maneras la conducta parece impenetrable. No realiza jamás nada positivo, gasta más de lo que sus medios le permiten, se preocupa de cuestiones ociosas, no se queda en ningún lado mucho tiempo porque supone complots, cambia de trabajo constantemente. Muchos son capaces de guardar sus luchas y deseos, al punto tal que solamente un iniciado puede darse cuenta de su estado patológico, ya que no resulta evidente. A pesar de esto, se registra una actitud misteriosa, actos incongruentes.

El enfermo formará una red de fuerzas desplegadas en su contra. A partir de esto su comportamiento se volverá inadaptado, debido a su permanente estado de inquietud. Es habitado por un sentimiento de inseguridad. A veces, intentará llamar la atención por medio de comportamientos extravagantes. Sobrevienen tentativas de suicidio. Los diversos comportamientos peligrosos pueden conducirlo al asilo. El enfermo entiende esto como un nuevo golpe de sus enemigos. Conserva una conducta prácticamente intachable, hasta que algo lo saca de quicio. Los otros pacientes, son para él espías. Experimenta la privación de su libertad como una injusticia.

La evolución ulterior de la enfermedad es muy lenta. Permanecen calmos, lúcidos, guardando un comportamiento exterior adaptado, y a menudo saben ocuparse intelectualmente. Llevan una vida agitada, llena de bizarrerías e incongruencias. Luego de varias décadas se nota un debilitamiento psíquico. Ningún trastorno somático acompaña la enfermedad, salvo variaciones en el peso. El tratamiento tiene como fin evitar, merced a ocupaciones y distracciones, que se hundan en sus ideas delirantes. En algunos casos favorables son capaces de vivir en libertad sin dificultades. Los hombres parecen más afectados que las mujeres. Una disposición hereditaria debe jugar un rol importante. Además pueden verse como causas la soledad, decepciones, etc. la edad de inicio es entre los 25-40 años.

El delirio de querulancia representa una forma particular de los delirios sistematizados. Hay aquí una convicción de un perjuicio real y la necesidad imperiosa de pelear hasta el fin. No son capaces de reconocer sus errores y de evaluar la situación. Lo que caracteriza al querulante es su incapacidad de comprender la verdadera justicia y el acento que pone a sus propios intereses; además se consideran honestos y trabajadores, por eso suelen reclamar increíbles sumas de indemnización por daños sufridos. El punto de partida está constituido por el desarrollo de una concepción errónea que arranca en el momento en que tiene lugar el juicio, que es siempre insuficiente. Cada vez que expone algo, invoca numerosos testigos, pero inventados.
Son tan receptivos a los chismorreos de sus enemigos como inaccesibles a los argumentos más contundentes. La inteligencia y memoria están al comienzo intactas. La imposibilidad que encuentra para valer su derecho, conforta al enfermo en su convicción. Pasado un tiempo, los lazos semiológicos que existen en el interior del delirio comienzan a desmoronarse. Se encuentra una irascibilidad superior a la media. Incapacidad para reflexionar. Rodeos inesperados se repiten frecuentemente. El enfermo gusta mucho de llevar consigo extractos de sus declaraciones. Está en un estado de gran tensión.
Después de un cierto tiempo se instala un debilitamiento psíquico. Los discursos devienen cada vez más pobres, monótonos e incoherentes. No espera más respuesta pero continúa. Deviene apático, indiferente. Ha perdido la fuerza para defenderse. El diagnóstico de este delirio presenta dificultades al comienzo. Para el diagnóstico es importante ante todo la constatación de un sistema de ideas delirantes, la incapacidad de aprender de la experiencia, la extensión de ideas de persecución.
Probablemente hay una predisposición mórbida hereditaria. Constató muchas veces la existencia de alcoholismo en los padres. Se inicia la enfermedad entre 35-45 años. El tratamiento tiene como fin sustraerlos de su entorno por largo tiempo. La estadía en el asilo puede modificar las cosas. Los enfermos soportan mal una estadía muy larga.

SERIEUX et CAPGRAS – “DELIRIO DE INTERPRETACIÓN, DELIRIO DE REIVINDICACIÓN”

Definición
El delirio de reivindicación es una psicosis sistematizada, caracterizada por el predominio exclusivo de una idea fija, orientando la actividad mórbida del sujeto en sentido patológico y exaltándolo en la medida de los obstáculos encontrados. Se nos presenta esencialmente como un obsesivo y un maníaco. Se conduce más hacia un delirio de los actos, que a un delirio de ideas. Algunos consideran este delirio como un tipo de paranoia mejor esbozada. Otros las confunden. Estas dos enfermedades tienen muchos puntos de contacto.

Descripción
En el delirio de reivindicación encontramos espíritus exaltados, razonadores, exagerados, que sacrifican todo al triunfo de una idea dominante. Desde el principio persiguen con odio o amor enfermizos. Hay algunos que sin embargo nunca llegan a ser perseguidores. A esta convendría otra denominación.
La psicosis de los reivindicadotes se caracteriza por 2 signos constantes: la idea prevalente y la exaltación intelectual. Todos ellos son degenerados, tienen de ello una marca física y mental: desequilibrio de sus facultades, obsesiones, perversiones sexuales. Algunos sin embargo testimonian aptitudes: buena memoria, imaginación, razonamiento hábil. Muchos están desprovistos de toda noción del bien y del mal, cometen así faltas de delicadeza, abusos de confianza, estafas. Los más violentos se complacen de alabar su propia dulzura, y quien ha cometido una tentativa de asesinato se sorprende de que se tenga en cuenta un episodio tan fútil (locura moral).

La psicosis aparece con sus 2 síntomas esenciales:
1) La idea obsesiva: descubre el hecho que dirige desde ese momento su actividad pervertida. Cuando está inmerso en el delirio, da libre curso a su exaltación. Cualquier decepción por mínima que sea, se convierte en una preocupación obsesiva y provoca una necesidad de una revancha, y también la de inflingir un castigo al culpable del daño. La idea conductora toma día a día una importancia mayor. La explicación que da el reivindicador no contraría el sentido común, sus deducciones serían justificadas si la causa no fuese ínfima. Sólo lo guía su sed de venganza, no duda en sacrificar su fortuna, su familia. En el camino encontrará obstáculos que le provocarán angustia, y puede ser asaltado por la idea de asesinato.
2) La exaltación maníaca: no es sólo un obsesivo, sino un maníaco razonador. Sus pensamientos y sentimientos son impulsados por una fuerza maníaca. Ávido de satisfacer su actividad mórbida, aún al precio del escándalo, emprende mil actividades. La menor discusión lo irrita y lo pone violento. A medida que su excitación aumenta, quieren acaparar toda la atención pública, vistiéndose con ropa extraña por ejemplo. Se hacen arrestar, redactan escritos y carteles difamatorios, etc. esta hiper-actividad no puede ser asimilada.

Evolución
Tiene una evolución ligada por un lado a la irresistibilidad de la idea dominante, y por otro lado a la persistencia de la exaltación mórbida. El comienzo es súbito, lo único que permite preverlo son los signos del regeneramiento y la impetuosidad del carácter, el orgullo desmesurado. Luego, desde que acontece la causa ocasional, se manifiesta con todos sus síntomas. Luego, evoluciona por crisis sucesivas, separadas por intermitencias. Durante éstas, deja de estar obsesionado, está contento consigo mismo, se alegra con pequeños éxitos. Pero apenas acontece cualquier incidente, su humor belicoso se despierta. Si se le brinda ayuda, cree que es una nueva prueba de que está en su derecho. Nuevos reclamos se sumarán a los anteriores, deja de lado el hecho real para aferrarse a pretensiones imaginarias. A veces ya no es un daño personal, sino una injusticia en general.
La internación generalmente no hace más que aumentar su excitación. Son considerados los enfermos más difíciles en los asilos. Es un estado crónico incurable, pero nunca se encamina a la demencia. Es considerada como “un estado mórbido continuo del carácter”. Sin embargo, se percibe que a la larga la hiperestesis efectiva se atenúa, la excitación disminuye y termina por desaparecer, desde este punto de vista puede curarse.

Variedades
Reviste aspectos variados según la naturaleza de la idea prevalerte. Hay 2 divisiones según que esta idea provenga del egoísmo o del altruismo, se obtiene: un delirio de reivindicación egocéntrico o uno altruista.
- En los casos del tipo 1 yace un hecho determinado, el enfermo apunta a la satisfacción de sus ideas egoístas. Es el enemigo de una persona por la cual se cree perjudicado. Se conduce como un ser insociable, perseguidor agresivo, y llega a ser peligroso.
- En los casos de tipo 2, hay una idea abstracta y se traduce en teorías sobre la ciencia, filosofía, etc. éstos son a veces soñadores inofensivos, nocivos solamente para ellos mismos y su familia, a la que dejan en ruina.
“La idea de perjuicio” es la más frecuente y convierte al enfermo en un perseguido-posesivo. Estos enfermos imputan su falta de éxito a la parcialidad, a la corrupción de los jueces.
Bajo el nombre de “delirio razonador de despojo” describen las reivindicaciones más o menos violentas de algunos individuos que, expropiados de sus bienes, rechazan aceptar la cosa juzgada, considerándose despojados y siempre legítimos propietarios. En esta categoría se incluyen los perseguidores hipocondríacos.
Una idea ambiciosa puede también obsesionar, provocar reacciones violentas y convertirlo en un perseguidor homicida. Algunos regicidas entran en este grupo.

Diagnóstico
Kraepelin considera los pseudo-reivindicadores como anormales, que presentan rasgos comunes con los reivindicadores paranoicos. Pero no habría verdadero delirio, ni desarrollo progresivo. Estos individuos son predispuestos patológicos, tienen una inclinación invencible hacia las peleas pero sin asociación de delirio. El reivindicador permanece calmo y dispuesto a vivir tranquilo, el pseudo-reivindicador se pelea con todos.

Signos que separan el delirio de reivindicación del de interpretación:

REIVINDICACIÓN INTERPRETACIÓN
Estigmas físicos/mentales Más marcados
Trastornos de afectividad Más marcados


Delirio Serie de periodos de excitación que sobrevienen cuando los hechos reales lo conmocionan. Desgasta sus esfuerzos por una causa fútil Desarrollo progresivo de la idea. Vive su sueño delirante sin pasar a la acción
Idea delirante Idea fija como punto de partida Llega secundariamente a la idea
Excitación En primer plano Siempre transitoria

Relación con la realidad Comete errores de juicio en relación al objetivo de sus afanes, pero se mantiene siempre en la realidad. Se pierde cada vez más en el delirio

Noción del medio Exacta, no se deja llevar por ilusiones. No tiene ideas de grandeza. Interpretaciones múltiples a propósito de las más insignificantes impresiones sensoriales.




BALLET – “LAS PSICOSIS ALUCINATORIAS CRÓNICAS”

Cuando abordamos el grupo de las psicosis, nuestros únicos recursos para establecer entidades mórbidas residen en la sintomatología y la evolución de trastornos. Las individualidades psíquicas deben ser consideradas como provisorias. En las psicosis alucinatorias crónicas encontramos, en el comienzo, un estado cenestésico penoso con inquietud indeterminada. Este estado conduce a ideas explicativas de persecución y de pretensión. Estas ideas se yuxtaponen, se suceden o se reemplazan. Se asocian con alucinaciones que parecen determinarlas.

Según Magnan, los delirios de persecución (con alucinaciones) se dividen en 2 grupos: unos pertenecen al delirio crónico y los otros al delirio de los degenerados. El primero se caracterizaba nosológicamente por su etiología especial y su evolución lenta, progresiva y regular. Sobrevendría en forma tardía en individuos con herencia psicopática leve. Recorre 4 períodos muy diferentes: el de inquietud, el de ideas de persecución con alucinaciones, el de ideas pretenciosas, y finalmente la demencia. Por otra parte, los delirios de los degenerados tendrían causas, fisonomía y desarrollos distintos: sobrevendrían de modo precoz, en individuos con herencia psicopática pesada, habiendo presentado signos de desequilibrio mental o de debilidad; evolucionarían en periodos regulares y se caracterizarían por su polimorfismo. Es necesario eliminar a los delirios (en ambos casos) que no están acompañados por alucinaciones.

Se habla primero del delirio crónico: su cuarto periodo (demencia) no es constante. En cuanto a la etiología más bien negativa, no se la considera fundada. La herencia ocupa un lugar preponderante entre las causas. La encontramos en los ascendientes de los enfermos ya sea de neurosis, de manía y melancolía, o en el delirio crónico mismo. Lo que parece diferir no es la tara hereditaria, sino la forma por la cual se transmite. En los degenerados, antes del delirio se constata tanto la debilidad intelectual como el estado de desequilibrio, lo que explica que el sistema nervioso está mal desarrollado. En los perseguidos en cambio, no se encuentran estos estigmas.

En cuanto al delirio de los degenerados: son delirios sin evolución regular, que aparecen en sujetos con una pesada herencia psicopática, sujetos débiles o desequilibrados desde siempre. Existen 2 clases de polimorfismo: el que se llama sucesivo (Aparece como una sucesión de estados diversos, agitación o depresión, y de ideas delirantes variadas. Éste cuando no es la expresión de un estado de confusión mental, es la manifestación de la hebefrenia), y el que se llama simultáneo (Se manifiesta por la multiplicidad de ideas delirantes, siendo más aparente que real).

Kraepelin equivocadamente dijo que todos estos casos terminan en demencia. Los acercó a las psicosis hebefrénicas y catatónicas y los reunió bajo una misma etiqueta: la demencia precoz. Según el punto de vista de Ballet, en las formas de psicosis alucinatoria mejor sistematizadas, la demencia es tardía; por lo tanto es ilógico relacionar esta afección con una psicosis en el curso de la cual el debilitamiento mental no se manifiesta sino tardíamente. Incluso esta puede no estar. Por otra parte, aún cuando la demencia fuese constante, eso no alcanzaría para aproximarla a la demencia paranoide. La demencia paranoide (es decir, nuestra PAC) es una afección accidental, adquirida. Según Ballet, Magnan disoció demasiado, y Kraepelin sintetizó demasiado.

* El terreno sobre el que se desarrolla la PAC está con frecuencia preparado por la herencia. Hay tendencias que son especialmente significativas, por ejemplo, defectuosidades en el humor, por la cual los pacientes suelen detectarla. La debilidad mental es raramente advertida.

* Los síntomas, se encuentran constantes e inconstantes. En los síntomas constantes hay que ubicar el estado cenestésico penoso y la inquietud. El trastorno intelectual está condicionado por un trastorno cenestésico. Se trata de un sentimiento vago de inquietud que extraña y sorprende al enfermo. No son los demás, sino él a quien considerará perseguido o atribuirá honores y fortunas. El trastorno cenestésico se asocia pronto a las ideas de persecución y alucinaciones, entre las cuales las auditivas ocupan el 1er lugar. Si las ideas de persecución y las pretenciosas se asocian, es porque son manifestaciones de una misma configuración mental, a la vez constituida de la vanidad y de la desconfianza (autofilia según Ball).

* La evolución varía según los casos. Con mayor frecuencia es menos regular, las ideas de persecución y las pretenciosas se asocian, la afección parece avanzar por sobresaltos con fases de remisión. En el comienzo se evoluciona con cierta lentitud, puesto que el periodo de inquietud abarca un periodo largo, hasta que se afirman las alucinaciones con las ideas delirantes. Sin embargo, en algunos casos es rápida.

* El pronóstico de esta psicosis es siempre grave. Puede evolucionar acentuándose y sin periodos de alivio, durante muchos años, hasta el debilitamiento intelectual; otras veces el delirio parece atenuarse y el enfermo se estereotipa en un estado donde las ideas de persecución o pretensión y las alucinaciones persisten, pero medio desdibujadas.

La PAC y la desagregación de la personalidad
En el comienzo de la enfermedad, hay un gran malestar. Se sienten fatigados, enfermos.
La PAC está caracterizada por una desagregación inicial y persistente de la personalidad. Los perseguidos alucinados se quejan de que se les adivina el pensamiento, y se les repite (eco del pensamiento). El eco es la muestra de la desagregación, que es el rasgo esencial de la PAC. Suele suceder que escriban algo y luego digan “Yo lo escribí, pero un espíritu lo pensó y me hizo mover la mano”. La disociación se produce de manera espontánea y se instala de forma crónica y definitiva.

Las alucinaciones suponen que la personalidad ya está desagregada, ellas constituyen una manifestación de esta desagregación. Cuando oyen una voz, no hacen más que exteriorizar un fenómeno de representación que no reconoce como obra de su propio espíritu. Como consecuencia de la desagregación entonces, eco de pensamiento y alucinaciones. Ellos aducen a una persona ajena su pensamiento.

Las ideas de persecución son habituales, porque constituyen la interpretación más plausible de un trastorno del cual los enfermos tienen conciencia pero que no conectan con su propia personalidad a causa de la disociación de ésta. Además, son a veces favorecidas por la preexistencia de tendencias paranoicas. Estas ideas, son un fenómeno psicológicamente secundario. Pueden incluso no aparecer en el periodo de alucinaciones.

KRAEPELIN – “DEMENCIA PRECOZ – LECCIÓN 3”

Si el enfermo habla lentamente y con monosílabos no es porque tenga alguna dificultad, sino porque no siente la necesidad de hablar. Oye y comprende, pero no le interesa. Se limita a responder lo que se le pasa por la mente. Sus movimientos se suceden sin energía. Sus respuestas atestiguan una disminución de los sentimientos afectivos. Lo que pasa alrededor suyo no le afecta. La ausencia de afectividad corresponde con una pérdida de juicio. Se trata de un estado mórbido particular.
Del lado contrario, la inteligencia y la memoria se conservan. La risa tonta y vacía es frecuente. Otros signos son las muecas, las contorsiones, los finos temblores del rostro, tendencia a usar lenguaje estrafalario, a hacer palabras por asonancia sin preocuparse por el sentido. Finalmente, tienen un modo característico de dar la mano: cuando se les tiende una mano, ellos ponen la suya rígida.

El comienzo sólo puede datarse de modo aproximado. Se atribuyen varias veces los problemas patológicos a una perversión del sentido moral. Es habitual incriminar al onanismo como causa de la enfermedad. En mi opinión, dice Kraepelin, el onanismo es más bien una manifestación que la causa. La DP comienza por una fase de depresión, susceptible de crear alguna confusión con uno de los estados melancólicos. Se cita el ejemplo del jornalero (22 años) con los siguientes síntomas: se volvió atontado, usaba palabras confusas, la mirada fija. Comprendía lo que se le pedía pero no se interesaba y se distraía fácilmente. En general permanecía acostado, el rostro sin expresión. Atribuía a su enfermedad su tentativa de suicidio. Todos sus movimientos los hacía con cierta incomodidad. Si uno levantaba un brazo, el repetía los movimientos. Este fenómeno se llama flexibilidad cérea, catalepsia para algunos, ecopraxia para otros; y tienen que ver con trastornos de la voluntad. Aún hoy este enfermo se encuentra en el mismo estado: no pregunta por nadie, levanta apenas los ojos cuando se lo interroga. Sabe donde está, su nombre, el de los médicos. Pero en cambio se siente hijo del Emperador, no tiene noción de su situación.

Es sencillo ver que estamos frente a un estado relacionado más bien con el juicio que con la memoria. Mucho más atacada aún está la emotividad, y como consecuencia, todas las manifestaciones voluntarias. Estos síntomas representan, junto con el debilitamiento del juicio, las características fundamentales de la DP. Aparte, pueden presentarte toda una serie de otros signos, como ideas delirantes y alucinaciones.

Es dudoso que la DP pueda curarse definitivamente, aunque puede haber mejoras. Los enfermos han perdido evidentemente actividad e inteligencia, su emotividad está restringida, pero en las relaciones diarias son capaces de conservar su antiguo lugar. Sus mejoras suelen ser sólo momentáneas, y las recaídas son muy serias.

KRAEPELIN – “LAS PSICOSIS IRREVERSIBLES”

CAP 1
El cuadro general de la enfermedad
Se comprenden bajo el nombre de demencia precoz una serie de cuadros clínicos que tienen la particularidad de culminar en estados de debilitamiento psíquico característico. Se trata de lesiones corticales que son sólo parcialmente reversibles. La evolución será igual en todos los casos. Se divide en 3 grupos principales: hebefrenia, catatonia y demencia paranoide. Todo el campo de la demencia precoz recubre en realidad, las entidades mórbidas que se describían antes bajo el nombre de “procesos demenciales”.

Trastornos psico-sensoriales
En general, la aprehensión misma de las percepciones exteriores no está gravemente alterada. Los enfermos comprenden lo que pasa alrededor. Saben donde están, reconocen a las personas y pueden dar la fecha. Sólo en estados de estupor y de angustia intensa, la orientación puede estar alterada, pero conservan la conciencia. Puede ocurrir que esta orientación este alterada por las ideas delirantes. En estos casos se equivocan, no porque sean incapaces de comprender, sino porque las ideas son más poderosas que la percepción.
Los datos otorgados por los sentidos están con frecuencia gravemente perturbados a causa de la aparición de falsas percepciones. Las ilusiones auditivas son muy frecuentes, en seguida vienen los falsos reconocimientos y las ilusiones cenestésicas con sensaciones de corrientes internas, de contactos y de influencia. Estas ilusiones los inquietan mucho. Más tarde, algunos las viven como producciones artificiales. No le prestan atención y no hablan de ellas más que de manera parsimoniosa.

Trastornos de la atención
La conciencia del enfermo está en muchos casos, perfectamente conservada. Solo se trastorna en los estados de excitación. Al contrario, la atención está perturbada. Presentan una gran distractibilidad. Lo que les falta es interés, lo que haría dirigir su atención al entorno. Si el estupor se esfuma, puede verse cierta curiosidad, puede observar furtivamente, echar una mirada. La memoria está poco trastornada. El curso del pensamiento termina siempre más o menos rápidamente, por estar alterado, hay cierta incoherencia. En los casos más graves se desarrolla un profundo desorden del lenguaje, con una pérdida completa de toda lógica y la formación de neologismos. Sin embargo, son capaces de comportamientos cuasi adaptados. Se encuentran índices de estereotipia, fijaciones sobre cierras representaciones que pueden dominar los pensamientos, hay un gusto por las rimas, la asociación de palabras absurdas, el juego de palabras groseras.
Uno sólo recibe al principio respuestas inexactas, debido a su negativismo. Pero con interrogaciones insistentes se torna evidente que el enfermo registró muy bien la consigna. Más tarde, las capacidades del juicio quedan gravemente perturbadas. Tienen una opinión inexacta de su situación, no comprenden la gravedad de sus trastornos.

Ideas delirantes
Se desarrollan con extrema frecuencia. En los primeros momentos de la enfermedad presentan una tonalidad depresiva con temas hipocondríacos, de culpabilidad, de persecución. Un poco más tarde se agregan ideas de grandeza. Todas estas ideas delirantes quedan teñidas de incoherencia, tienen un aspecto quijotesco; se van a modificar rápidamente en su contenido. Los enfermos traen siempre nuevos elementos delirantes, a pesar de algunas ideas directrices. Incluso se dejan llevar por sugestión, hacia la invención de cualquier otra nueva idea delirante.

Apatía emocional
Es en el nivel de la afectividad que uno constata perturbaciones intensas. Al inicio de la enfermedad es frecuente ver estados de tristeza, ansiedad. El desinterés por el entorno es una consecuencia del desorden de la afectividad. Hay indiferencia, embotamiento, ya no experimentan ni una verdadera alegría ni una verdadera tristeza; no expresan anhelos ni penas. Se vuelven cada día más insensibles a los malos tratos corporales: soportan posiciones incómodas, pinchaduras, sin el menor sufrimiento aparente. Sólo la alimentación parece conservar para ellos cierto atractivo, por eso es normal que cuando vayan a visitarlo, ni vean a la visita, sino que se tiren sobre su cartera y coman desaforadamente alguna cosa que encuentran.

Trastornos de la voluntad
Hay trastornos del comportamiento y las acciones, en relación con los desordenes de la afectividad. Hay una disminución de los impulsos voluntarios, el cual parece ser el desorden fundamental. Los enfermos han perdido todo deseo de ocuparse o de tener actividades. Pueden aparecer algunos impulsos a actuar, que en algunos casos, llegan hasta una intensa agitación maníaca; pero éstos no apuntan a la realización de verdaderos objetivos, sino a la exteriorización desordenada de una tensión interna. Se pueden desarrollar comportamientos aberrantes de manera muy violenta y rápida, a partir del momento en que los impulsos se provocan. (Esto se encuentra en la fase de estupor de la DP). Están dominados por la obstrucción de la voluntad, cada impulso causado se encuentra aniquilado por una fuerza contraria. Aparece el negativismo. En este estado es normal que retengan el excremento, se queden con los ojos cerrados, eviten las conversaciones. Las influencias externas nada pueden hacer sobre ello, solo impulsos internos pueden quebrantarla. Así es como se instalan toda clase de estereotipias gestuales y actitudes que caracterizan el cuadro de la catatonia; más tarde verbigeraciones y finalmente manierismo.

En la DP es muy frecuente la instalación de un automatismo de comando, relacionado con la alteración en la voluntad. Los enfermos son dóciles en forma general, sobre todo durante la dementificación avanzada, de modo que llegan a constituir una masa que se somete al empleo del tiempo del asilo, son influenciables. Se observan estados de catalepsia y a menudo ecolalia y ecopraxia.

La capacidad de trabajo está alterada. Es necesario estimularlos. Algunos sin embargo son capaces de tomar con mucha meticulosidad una profesión, pero enseguida rechazan si se les proponen nuevas tareas.

Trastornos somáticos
Se resaltan los ataques. En la mayoría de los casos se trata de síncopes o de convulsiones epilépticas que son aisladas en algunos y más frecuentes en otros. Estos ataques son más frecuentes en las mujeres. En la mayoría, calambres y convulsiones habían aparecido ya en la infancia. Se observan también parálisis de tipo histérico, afonías, contracturas localizadas, embotamientos súbitos, etc. hay movimientos anormales incesantes de tipo coreicos (ataxia atetósica).

Los reflejos ósteo-tendinosos son exagerados. Las pupilas están dilatadas, en particular en los estados de agitación. Hay un desorden bulbar. Se encuentra también en algunos casos, trastornos vaso-motores, cianosis, edemas circunscriptos, etc. la secreción salivar parece aumentar. La actividad cardiaca está sometida a grandes variaciones. La temperatura del cuerpo suele ser baja. Con mucha frecuencia hay un aumento difuso del volumen de la tiroides; también una espesura mixedematosa de la piel, en particular de la cara.
El sueño está profundamente trastornado, incluso mientras están calmos.

CAP 4
Diagnóstico diferencial

DEMENCIA PRECOZ PARÁLISIS GENERAL
Orientación, comprensión, memoria quedan preservados durante mucho tiempo, mientras que el embotamiento y la debilidad del juicio aparecen más temprano. Instalación de un manierismo persistente.
Pueden aparecer toda clase de signos catatónicos y la declinación del espíritu es más rápida. Los desórdenes se manifiestan en la comprensión, orientación, memoria, y atención. Una disartria, acompañada de trastornos de los reflejos pupilares y de la coordinación de los movimientos, está del lado de la PG.


DEMENCIA PRECOZ AMENTIA
Presencia de negativismo y de estereotipia, se muestran más bizarros y lunáticos. El automatismo de comando está mucho menos desarrollado. No dan ninguna respuesta, o dan una aberrante; mientras que pueden dar una narración coherente. Hay una falta de participación afectiva, comprenden pero participan bizarramente. No se destacan estados de agotamiento. La atención y la orientación están mucho más comprometidas. Son incapaces de resolver problemas intelectuales que impliquen secuencias lógicas, constantemente pierden el hilo conductor de sus pensamientos y se dispersan. Pero pueden constatar bien ante una pregunta única. Hay una variabilidad en el humor que se modifica sin razón. Pueden seguir lo que pasa a su alrededor aunque no comprendan. Hay un estado de agotamiento

CATATÓNICOS EPILÉPTICOS
Negativismo. Existencia de respuestas aberrantes a preguntas simples. El humor no es tan impulsivo. Se dedican a actos extravagantes y asociados a estereotipias.
Reticencia ansiosa. Las percepciones y la orientación están más perturbadas. El humor es ansioso o eufórico. Se ve más a menudo cometer actos de violencia o fuga,


INICIO DE DEMENCIA PRECOZ 1ER ACCESO DEPRESIVO DE LOCURA MD
Instalación precoz de alucinaciones y de ideas delirantes debe siempre. El humor es independiente del contenido de sus representaciones delirantes, no participa, no saluda, pero es capaz de tirarse sobre todo lo que le llevan. Negativismo. Toda tentativa de movilización física topa con una resistencia cérea. Esta resistencia puede formarse repentinamente en automatismos de comando. Se mueve con rapidez. Las perturbaciones de la CC y las percepciones son más profundas, y la memoria y la atención están mucho más afectadas. Las manifestaciones de la serie catatónica están mucho menos acentuadas. Es así como el negativismo aparente termina por ceder y se limita al mutismo, a un rechazo a responder, a comer. Paradojalmente, el discurso de los catatónicos está mucho más a menudo desprovisto de sentido. Se apegan a ciertas expresiones, rozando la verbigeración. Asonancias extrañas entre ciertas sílabas. La atención se vuelca muy poco hacia el exterior, aunque sus posibilidades de aprehensión estén conservadas. En la catatonia el humor es tonto o indiferente. Las gesticulaciones no tienen ningún objetivo y se dan en un espacio restringido. Los gestos muestran un marcado manierismo así como actos impulsivos. Afectos, comportamiento, lenguaje más alterados.
En las depresiones circulares nunca faltan la ansiedad y una profunda tristeza. Las visitas pueden ocasionar explosiones pasionales y casi siempre ejercen un efecto desfavorable. Reticencia ansiosa e inhibición. Existencia de un humor alegre, de una atención activa en medio de un desorden del pensamiento, así como un comportamiento bien adaptado, debería distinguirse de la euforia o la indiferencia del catatónico, cuyas acciones son totalmente desordenadas. La resistencia surge desde el momento en que aparece una amenaza, los miembros que han sido desplazados no vuelven jamás a su posición anterior. Si uno se aproxima de modo amenazante, gritaran. Se mueven con lentitud. Son menos lúcidos. En el curso de los estados de excitación maníaca grave, se encuentra un desorden considerable de las percepciones, del pensamiento y la orientación. Conservan un mínimo de coherencia. Percibe de manera inexacta pero cualquier cosa puede despertar su interés. El humor es exaltado, alegre o colérico. Su imperiosa necesidad de acción tiene una significación; busca en todos lados ocasión para agitarse. Percepción, pensamiento, orientación mas afectadas.

DEMENCIA PRECOZ PARANOIA
Numerosas formaciones delirantes, que pueden confundirse con paranoia. Estos estados evolucionan hacia una debilidad de espíritu sin formaciones delirantes claramente marcadas, o bien hacia una confusión. Se desarrollan a menudo en pocos meses, paralelamente a un humor triste-ansioso por la instalación de ilusiones sensoriales. Todo esto se encuentra en primer plano. Las ideas delirantes desaparecen o son reemplazadas por otras. Comportamiento exterior y facultades mentales rápidamente alteradas. Manifestaciones de estereotipia y manierismos, incluso desordenes totales del lenguaje, llegando a neologismos. Variaciones del estado mórbido sin motivos. Las ideas delirantes se desarrollan de manera muy progresiva, en el curso de los años. Se encuentran en 2do plano. Se presenta al delirio como una explicación y una interpretación mórbidas de acontecimientos reales. Hay co-existencia de pensamientos patológicos y de pensamientos sanos. El núcleo del delirio queda siempre igual. Conserva un aspecto de sujeto sano, aunque tenga un pequeño deterioro de facultades mentales. Jamás presenta signos de catatonia y conserva el orden de sus actos y pensamientos. Evoluciona siempre de manera uniforme.


KRAEPELIN – “PARAFRENIA - CAP. XIII”

La mitad de las parafrenias muestran mezclas de delirios de persecución y de exaltación que se desarrollan lenta pero continuamente. Esta enfermedad de Magnan, probablemente no sea una entidad clínica, deberíamos incluir muchos casos con marcados manierismos y neologismos y que rápidamente terminan en debilitamiento mental, entre las formas paranoides de la demencia precoz sin vacilación. Se distinguen distintas formas

Parafrenia sistemática
Caracterizada por el desarrollo extremadamente insidioso de un delirio de persecución continuamente progresivo, al cual se agregan después ideas de exaltación, sin deterioro de la personalidad.
El comienzo de la enfermedad consiste en un cambio en la conducta que se realiza lentamente. Se vuelve gradualmente silencioso, se repliega sobre sí mismo, mantiene conversaciones bizarras, es llamativo, imprevisible, caprichoso, aparece una gran sensibilidad e irritabilidad. Se torna excesivamente violento, muestra odio y antipatía hacia las personas de su entorno. Las ideas de celos son frecuentes.
En cuanto al delirio de persecución, el paciente nota que es objeto de la atención general. Decía una paciente: “en todas partes veo indirectas, insinuaciones, mil cosas que no puedo describir”. Gradualmente, la persecución se torna cada vez más evidente, ya no puede encontrar descanso. La gente trabaja en su contra, intentan deshonrarlos, avergonzarlos, seducirlos, llevan a cabo asuntos secretos. Se siente inseguro, espiado, hay una conspiración continua.

• Alucinaciones: especialmente auditivas. Escucha silbidos, notas falsas, ruidos, comentarios. Las de otros sentidos juegan un papel más pequeño. El paciente es “engañado con visiones”. La comida tiene un sabor abominable, la casa está llena de olores raros, tienen sensaciones de tironeos genitales.
• Ideas de influencia: eléctricas, magnéticas, hipnóticas. Puede estar conectado con disestesias corporales, contracciones. Muchos afirman influencias sobre la voluntad. Reciben sugestiones. La gente quiere apoderarse de sus pensamientos.
• Exaltación: cuando el delirio de persecución continúa por años, el paciente produce ideas exaltadas. Al principio pueden mantenerse dentro de ciertos límites. Es muy común que reclamen dinero; grandes sumas deberían llegarles, se les ha dejado una gran herencia. Aparentemente, deducen su conocimiento de las alucinaciones auditivas. En otro grupo de casos, se trata de relaciones eróticas con personas de elevada posición. Observan que son saludados por caballeros, algunos se dirigen a él como el príncipe, etc. en un pequeño número de casos, estas ideas exaltadas adquieren un contenido religioso. Es un enviado de Dios, dice palabras de autoridad divina. Frecuentemente, estas ideas y las de persecución llegan a tener cierta relación. Una perturbación emocional profunda que dura un muy largo tiempo engendra la tendencia a huir de la inexorable realidad a un mundo de ilusiones placenteras, proceso que significa un cierto debilitamiento de la capacidad psíquica de resistencia. Las ideas exaltadas no aparecen hasta que el paciente ha llegado a prepararse para la lucha sin esperanza contra los poderes hostiles.
• Percepción: nunca está perturbada. Están lúcidos respecto a su medio y a su situación. La comprensión de la enfermedad está ausente, aunque parece existir un cierto sentimiento mórbido. Al final, la deliberación sana es invariablemente superada por las influencias mórbidas, y el paciente permanece sordo al razonamiento.
• Falsos recuerdos: la memoria y la retención no muestran en general ningún desorden, pero se observan falsos recuerdos delirantes. Informan que ya en la juventud fueron perseguidos, que sus experiencias ya se hicieron públicas, etc. experiencias delirantes tipo “Nacimos dos emperadores el mismo día, cosa difícil no?”, a menudo prueban ser falsos recuerdos.
• Humor: es al principio ansioso, deprimido, incluso desesperado, pero luego se torna más forzado, hostil, amenazante. Cuando las ideas exaltadas aparecen más claramente, los pacientes se vuelven más auto-conscientes, altaneros, despectivos, evitan relacionarse. De vez en cuando pueden ser agradables y accesibles. En sus afirmaciones son hábiles y listos, hacen un relato coherente y razonable.
• Actividades: están influenciadas por sus delirios. Muchos pueden continuar viviendo sin desórdenes severos, pero al mismo tiempo, su conducta entera muestra muy pronto el cambio mórbido profundo. Se encierran en sí mismos y se tornan tristes y taciturnos, caen en toda clase de disputas. Mantienen soliloquios, hacen ruido de noche, son insultantes. Muchos se defienden contra las voces, se tapan los oídos o gritan fuerte para taparlas. A menudo se producen ataques repentinos de ansiedad. Cambian frecuentemente de lugar de trabajo y de residencia.
• Autodefensa: cuando la tensión interna aumenta, los pacientes se ven desamparados y abandonados a la persecución, y emprenden su autodefensa. Piden cuentas a las personas que los ofendieron, tratan de escapar, insultan. Se vuelven perseguidores-perseguidos. Algunos realizan intentos de suicidio para escapar de sus perseguidores.
• Capacidad de trabajo: pueden conservarla bastante bien durante mucho tiempo. Sin embargo, por la tensión y excitación internas y continuas, la capacidad para realizar un trabajo fructífero y regular se ve afectada. El cambio frecuente del trabajo por las ideas de persecución también opera desfavorablemente.
• Curso general de la enfermedad: es muy lento, pero progresa bastante continuamente. Están a veces más excitados y ansiosos, y luego de vuelta más tranquilos; pero escasamente se trata de la desaparición real de los fenómenos mórbidos. Después de décadas, se produce un cambio notorio en la totalidad de la conducta psíquica: debido a sus acciones bizarras o peligrosas deben ser internados en una institución, y sufren por ello. Se tornan más absurdos y extraordinarios, se sienten preocupados. La forma de expresión se torna caprichosa, especialmente en estados de excitación. A pesar de todo esto, permanecen en general lúcidos acerca de tiempo y espacio, y de su situación; también racionales en su comportamiento. Son capaces de ocuparse de su alrededor, incluso pueden ser amables hacia los extraños que no tienen relación con sus delirios. Parecen interesados, alegres y vivaces.
• Desenlace de la enfermedad: es una declinación psíquica con delirios persistentes y también alucinaciones sin desorden de volición autónomos, y sin embotamiento emocional. No parece haber recuperación, sin embargo, puede ser posible que casos aislados se recuperen. No se alcanzan grados elevados de demencia. No se produce una real desintegración de la personalidad psíquica. Los afectados son hombres en el 60%, que sólo alcanzan el desarrollo en los años más maduros. No parece que este presente una tara hereditaria severa. La enfermedad es engendrada por causas internas.
• Delimitación: es sobre todo la conservación permanente de la personalidad psíquica lo que ha llevado a separar el grupo aquí descripto de las formas paranoides de la DP. Esta enfermedad después de algunos años progresa, aunque muy lentamente y casi nunca lleva a un estado terminal inalterado. En contra, se separan los casos de DP que tienen un curso muy lento, y que los desórdenes no son raros en los últimos períodos de la enfermedad. Es muy difícil decidir al comienzo de la enfermedad si se trata de una DP o de una parafrenia sistemática. La evidencia para la última consiste en la muy tardía aparición de alucinaciones notorias, a pesar de un delirio de persecución ya por muchos años. Además hay ausencia de desórdenes de la volición autónomos, conservación del sentido y de la racionalidad en el comportamiento y la acción, coincidiendo con delirios que ya están avanzados. Se debe diferenciar también de otros ataques paranoides.
De las formas alcohólicas se las distingue por su desarrollo insidioso y curso progresivo, mientras que en las anteriores nos conectamos con una forma de desorden mental aguda, y con el desarrollo de una declinación psíquica marcada. En los ataques alcohólicos las alucinaciones están en el primer plano del cuadro clínico desde el principio, en la parafrenia aparecen después de años. El estado de humor en los bebedores es más alegre o indiferente, mucho menos irritable y tenso. Los fenómenos de debilidad psíquica, insensatez de los delirios, incoherencia de la conversación, aparece mucho antes y más marcado en nuestros enfermos.
En la sífilis, los ataques paranoides también asumen formas llamativas más rápido que en la parafrenia, igualmente las alucinaciones dominan el cuadro. Los delirios no son tan sistematizados, el humor es más cambiante. Los pacientes son más accesibles. Su estado está sujeto a fluctuaciones abruptas. Los síntomas de debilidad psíquica en las formas sifilíticas se vuelven notables más pronto, así como desórdenes corporales y reacción de Wassermann en la sangre.
Si se considera el delirio presenil de perjuicio, deberá recordarse el carácter indefinido e indistinto de los delirios; éstos no están mentalmente elaborados. Los delirios de la parafrenia toman forma lentamente, pero luego persisten con gran estabilidad.
• Tratamiento: usualmente sufren mucho en reclusión, lo cual los amarga y los provee de nuevo alimento para sus delirios. Deben ser cuidados lo más libremente posible. Se intentará promover la relación de los pacientes con el mundo exterior mediante cartas o personalmente. En el trato personal, necesitan una gran paciencia, serenidad y prudencia.

Parafrenia expansiva
Caracterizada por el desarrollo de una megalomanía exuberante, con humor predominantemente exaltado y excitación leve. En la mitad de los casos, la esencia de la megalomanía es erótica. En una segunda serie de casos, las ideas religiosas de exaltación ocupan el 1er plano. Junto con esto, aparecen toda clase de ideas exaltadas. Por sobre todas las cosas reclaman grandes cantidades de dinero. Otros casos permanecen siempre jóvenes, dudan acerca de si sus padres son los verdaderos, son de alto linaje, son hombre y mujer al mismo tiempo.

• Alucinaciones: aparecen casi siempre bastante pronto. Tienen numerosas visiones, más bien parecidas a sueños. Los contenidos de pensamiento eróticos y religiosos se tejen a partir de imágenes visionarias que son descriptas por los pacientes como sucesos reales, en parte como invenciones.
• Ideas de persecución: de la mano de la megalomanía. No adquieren una posición de dominio. Los pacientes deben sufrir juicios, deben ser oprimidos; el peligro amenaza. Se los maltrata, se ríen de ellos, se los envenena.
• Falsos recuerdos: durante este desarrollo la percepción, orientación, memoria y retención no están esencialmente perturbados. Sin embargo ocurren falsos recuerdos. Muchos afirman que ya habían sabido de antemano que ellos irían a la institución, como se veían las cosas ahí, saludan a los pacientes como viejos amigos.
• Humor: es auto-conciente, alegre, a menudo no forzado e irresponsable. Tienen inclinación a las bromas y a los chistes, se intercalan momentos en los que están irritables, son pretenciosos. En su conducta parecen razonables, agradables, pero caen fácilmente en excitación intensa si las personas se ocupan de ellos durante un tiempo largo. Entonces declaman, profetizan, insultan.
• Actividades: están a menudo bajo el dominio de sus delirios. Tratan de acercarse al objeto de su amor, escriben cartas, responden avisos. Aparte de tales desvíos, pueden parecer discretos y ocuparse razonablemente. A menudo despliegan un comportamiento meloso.
• Curso posterior: el cuadro mórbido sólo cambia lentamente. Los pacientes se mantienen en general razonables y lúcidos, pero adhieren firmemente a sus delirios, los cuales se tornan algo más absurdos y más incoherentes. Son locuaces, verborrágicos, distraídos, y al mismo tiempo vivaces, accesibles. Muestran humor cambiante. Superficialidad de emociones. No parece establecerse demencia profunda, al menos, ninguna desintegración de la personalidad psíquica. En su mayoría las afectadas son mujeres, entre los 30-50 años. No se encuentra ninguna tara hereditaria severa.
• Delimitación: se distingue de la demencia precoz por el daño leve a la personalidad psíquica, a pesar de la existencia continua de los fenómenos mórbidos, además, por ausencia de todo desorden volitivo autónomo. Las alucinaciones auditivas y las influencias corporales van en un 2do plano, detrás de las alucinaciones visuales, las interpretaciones y los falsos recuerdos. Esto es importante para separarla de la parafrenia sistematizada, a lo que además se le agrega el desarrollo más rápido de la enfermedad y el humor permanentemente exaltado.
Por largo tiempo se consideró maníacos a muchos de estos pacientes. Su humor alegre y sus estallidos de excitación son iguales. Sin embargo aquí se trata solamente de ataques únicos. Además, después de un tiempo es inequívoco el desarrollo de un estado de debilidad psíquica con continuación de los delirios. La excitación es a menudo muy leve, puede incluso estar ausente, de modo que los pacientes despliegan una alegría irracional y un comportamiento confiado, sin dejarse concertar por sus delirios.
El predominio del sexo femenino marcaría diferencias con la locura maníaco-depresiva. Pero tal vez esté mas aproximada la idea de un componente histérico. La frecuencia de experiencias visionarias, el comportamiento auto-conciente, la ingenuidad, la tendencia a hacerse notar, recuerdan mucho a los histéricos. Pero, por el lento desarrollo de la enfermedad en edad avanzada, y la evolución del deterioro psíquico, no podría tratarse de un desorden psíquico histérico.

Parafrenia confabulatoria
Se distingue por el papel dominante de los falsos recuerdos. El comienzo parece ser un cambio en la conducta. Se tornan callados, reservados, irritables, se aíslan y luego salen con una narración de experiencias extraordinarias. Se sienten abandonados, perseguidos, robados. Muchos escuchan voces. A veces la persecución se remonta a la niñez.

• Megalomanía: desciende de una familia real, es el hijo de un príncipe. Exponen con la más profunda convicción un enorme número de historias extraordinarias, bajo la forma de experiencias personales. Informan cada palabra. Las a menudo repetidas descripciones se fijan en la mente del paciente de tal modo que las repiten casi con las mismas palabras. Producen continuamente nuevos agregados. La manera en que extraen conclusiones da cuenta del fácil desplazamiento de su poder de imaginación. Es llamativa la parte que los pacientes atribuyen a sí mismos en sus falsos recuerdos. Aunque decían que iban a ser asesinados, no tomaban las más mínimas medidas de fuga. El contenido no está limitado siempre a los delirios de persecución y exaltación, sino que está conectado también con experiencias personales remotas y sucesos cotidianos. Además existen otros delirios, como por ejemplo, darle veneno, estar rodeado de asesinos.
• Conciencia: a pesar de todos sus delirios, permanece sin perturbación. Están tranquilos, dan información clara y coherente, se comportan razonablemente. Están lúcidos acerca de su medio y de su situación, sin embargo lo que sucede a su alrededor a menudo les parece misterioso.
• Humor: a pesar de las ideas de persecución es por lo general alegre, exaltado. Temporariamente ansioso e irritable. Sin muy accesibles, locuaces, incoherentes, hacen juegos tontos de palabras. Inventan detalles nuevos, defienden sus ideas con vigor.
• Curso de la enfermedad: parece ser progresivo. El crecimiento de los falsos recuerdos sólo constituye un período de la enfermedad relativamente corto, aun cuando las invenciones delirantes son retenidas por un tiempo considerable. En un año pueden convertirse en evasivos, los delirios se tornan más absurdos, el humor se vuelve irritable, malhumorado, indiferente. Se refiere al desarrollo de un deterioro psíquico. Ambos sexos se representan en partes iguales, desde los 20 a los 50 años.
• Delimitación: el comienzo relativamente temprano y la involución psíquica indicarían una relación con la DP. Sin embargo, hay ausencia de influencia corporal y desordenes volitivos, a menos que el hacer muecas y conductas rígidamente rechazantes deban considerarse como tales.

Parafrenia fantástica
Se trata de un crecimiento florido de delirios altamente extraordinarios, desconectados y cambiantes. La enfermedad parece comenzar con malhumor. Se vuelve debilitado, apocado, deprimido, silencioso, y a veces piensa en el suicidio.

• Ideas de persecución: aparecen gradualmente en la superficie. Nota que se lo mira, llevan conversaciones maliciosas, se los acosa.
• Alucinaciones auditivas: escucha susurros, calumnias malvadas, voces de espíritus. La gente lo persigue. Personas invisibles están en la habitación y hablan, desde las almohadas sale la voz del diablo.
• Alucinaciones visuales: juegan un pequeño papel. Ven la luz de la corriente eléctrica, ángeles.
• Disestesias e influencia: la cenestesia y los delirios de influencia personal ocupan un lugar muy grande. Se quejan de dolores y disestesias, se los tortura, se los flagela. En casos aislados, estas sensaciones adquieren formas prodigiosas, quiebran sus huesos, arrancan su hígado. Algo llamativo es que el paciente siente y ve otras personas deslizarse dentro de su cuerpo. Todo su cuerpo está lleno de personas que no son ellos mismos. A veces las perturbaciones son de naturaleza marcadamente sexual.
• Falsos recuerdos: los delirios revisten la forma de falsos recuerdos. A veces, se relacionan con cada idea surgida por casualidad, el paciente experimentó cada suceso de la historia. Se trata siempre de ideas del momento, repentinas, variadas y cambiantes. Algunas son retenidas por un tiempo, pero la mayoría son reemplazada por creaciones nuevas e igualmente transitorias. Durante los delirios descriptos pueden ser sensatos, lúcidos, razonables en su comportamiento, sin embargo confunden de un modo alucinatorio lo que los rodea y a las personas,
• Humor: está algo exaltado o indiferente, pero a veces algo triste forzado, e inclinado a la violencia. Exponen sus delirios con fluidez, de un modo confuso y vago, son capaces de dar información acerca de cuestiones remotas claramente. Su conducta está algo afectada y se observan muecas. El habla está salpicada por giros expresivos bizarros, pero especialmente por neologismos. Son frecuentes los juegos de palabras, las rimas absurdas y los chistes. Pueden hacerse entender perfectamente. Con el tiempo, las expresiones de los pacientes se tornan más confusas e inconexas. Los neologismos y los raros giros expresivos prevalecen, el comportamiento se torna bizarro. Las emociones llegan a ser más embotadas, con rápidos estallidos de violencia y de estados excitación transitoria. Muchos siguen siendo capaces de trabajar, otros están limitados a discursos verborrágicos. Predomina el sexo masculino entre los 30-40 años.
• Delimitación: aquí el daño a la volición por el proceso mórbido queda en un 2do plano, si no tenemos en cuenta un manierismo y los desordenes del habla. En general la actividad mental se conserva. Pueden parecer en su conversación confusos pero al mismo tiempo ser vivaces y accesibles.
• Tratamiento: debe apuntarse al cuidado oportuno de los pacientes, quienes casi siempre necesitan de la vida institucional y la conservación de su capacidad psíquica a través de una ocupación adecuada.
MAZZUCA – “ÉTICA, PSICOPATOLOGÍA Y PSICOANÁLISIS”

El término psicopatología tiene un campo de pertinencia: la cuestión de lo normal y lo patológico, la salud y la enfermedad. Estas cuatro nociones conservan un carácter ético. Hoy son frecuentes las ocasiones en que el avance científico plantea nuevos problemas éticos. La definición misma del campo de la psicopatología se establece por criterios morales, se puede destacar el ejemplo de la homosexualidad. Los diversos modos de abordaje son aplicables también a todas las categorías psicopatológicas, ya que por lo menos desde la perspectiva del psicoanálisis, las neurosis y psicosis son elecciones subjetivas, al igual que la homosexualidad.

Se puede decir que el neurótico prefiere enfermar en lugar de decidir. En cuanto a porqué una forma de neurosis u otra, no se trata de una decisión deliberada ni CC, lo que problematiza el hecho de denominarla “elección subjetiva”. Que la decicisón sea ICC e ignorada por el sujeto, no lo hace menos responsable de ella. Un psicoanálisis consiste en hacerse responsable del ICC, esta es la posición ética necesaria para la experiencia.
Lacan tiene en cuenta esto también para la psicosis. Si bien el modo de goce es un componente esencial en todas las categorías psicopatológicas, este ocupa un lugar preponderante en la perversión. Como la ética y el derecho apuntan a regular los modos de gozar, en el caso de las perversiones es donde resulta más evidente.

La histeria y la neurosis obsesiva son abordadas por Freud como formas de neurosis, y se definen esencialmente por la modalidad de sus síntomas y de los mecanismos de formación del mismo. Esto difiere de la concepción psiquiátrica que las consideraba como enfermedades de origen orgánico pero, al delimitarlas como neurosis y definirlas por sus síntomas, mantiene la dimensión de la patología, es decir, las sigue presentando como enfermedades. Lacan es opuesto a Freud en este punto; las distintas categorías son abordadas por el como estructuras subjetivas, modos de constitución del sujeto que se caracterizan por sus posiciones en relación con el deseo, con el goce. Estas estructuras no implican necesariamente que se haya desencadenado una neurosis.

Otro movimiento se produjo en el psicoanálisis en cuanto a la noción de síntoma. El síntoma era inicialmente el índice de una patología, un trastorno. A medida que se desarrollaba la obra de Freud, fue explicando la formación del síntoma a partir del mecanismo de la represión como un retorno (deformado) y una satisfacción (sustitutiva) de las representaciones y de los impulsos reprimidos. Así el síntoma asume en el psicoanálisis una función diferente que en la psiquiatría porque constituye una herramienta para la cura, permitiendo recuperar los elementos ICC disociados por represión. Este movimiento en torno al síntoma, alcanza su punto máximo con Lacan, quien asume la función eminenete de la realización del sujeto. El concepto de síntoma se aproxima al de sublimación al ser entendido como una forma de invención singular de cada sujeto.
El caso paradigmático es el de los llamados trastornos depresivos, que se tratan con psicofármacos para suprimirlos. La depresión es un síntoma pero no constituye por sí un retorno de lo reprimido. Hay que diferenciar los síntomas psiconeuróticos de los síntomas actuales que son un efecto directo de ciertas formas de vida. Muchos psicólogos y psiquiátras consideran vicioso recurrir a medicamentos, algunos lo han asumido.

Algo que resulta esencial en el terapeuta, es que suspensa los juicios de valor y ciertos ideales. Sin embargo esa neutralidad no existe, ya que siempre la acción terapéutica se sostiene en principios éticos. En este sentido, no hay terapeuta indiferente.

Lo normal y lo patológico
En un trabajo de Canguilhem hay un intento de clasificación de las teorías de la enfermedad. Distribuye las concepciones en dos vertientes: una dinámica (heredada de la medicina griega, entendiendo la enfermedad como la ruptura de un equilibrio) y otra ontológica (heredada de la cultura egipcia, donde enfermar está referido al efecto de sustancias dañinas extrañas al cuerpo, la curación se relaciona con la expulsión).

La diversidad de las éticas
Se debe a Lacan el propósito de destacar la dimensión ética de la obra freudiana. Lacan señala como ideas moralizantes, por ejemplo, la noción de genitalidad, de un amor genital. Antes del intento de Freud por definir el concepto del principio del placer, había sido formulado como el principio de un sistema ético que conocemos como ética hedonista (las que ubican el placer como meta). De allí que podamos considerar a la obra freudiana como el intento de traducir en términos científicos el sistema moral de la ética hedonista. Pero esto el en 1er Freud, ya que el 2do se ve obligado a plantear la teoría de un más allá del principio del placer; lo que significa que la ética que guía la práctica de los psicoanalistas no es hedonista. Esta se muestra insuficiente para regular la experiencia psicoanalítica.
Freud no hubiera podido construir su primera teoría del aparato psíquico si no hubieran preexistido las éticas hedonistas. Igualmente, su obra no va en el mismo sentido que estas éticas, sino en sentido inverso, de allí el más allá del principio del placer.

En “El malestar en la cultura” podemos ver cómo aunque creamos en el propósito del bienestar y la felicidad, sabemos que es alcanzable solo por momentos. El 1ero que denunció la falsa identidad entre el bien y el bienestar en las éticas de bienes fue Kant. Él disocia estas dos nociones. La conducta moral tiene como referencia el deber, y éste es independiente de la sensibilidad, por lo tanto nada tiene que ver ni con el sentirse bien ni con el malestar.
El sistema de ética kantiana es un sistema formal que no hace referencia a ningún objeto en particular. Lo que queda como principio máximo es lo que llama el “imperativo categórico”, el cual tendría como fórmula: “obra de tal modo que la máxima de tu voluntad pueda valer simultáneamente como principio de una legislación universal”.
En esta trayectoria se va a inscribir la fórmula freudiana de la meta de la cura psicoanalítica, el “suprimir las represiones”. El sujeto debe ubicar el deseo en el lugar del imperativo categórico. Correlativamente, Lacan define que el origen de la culpa radica en que el sujeto ha cedido su deseo.

A su vez, la ética del psicoanálisis se diferencia sistema kantiano, para lo cual es necesario mencionar otras 2 éticas: el sistema de Sade y la ética utilitarista. La obra de Sade puede ser considerada como una reflexión sobre la conducta moral; Lacan afirma que es necesario considerar simultáneamente éste con el sistema kantiano. Sugiere leer a Kant con la clave del sistema de Sade: la perversión del goce es la verdad oculta en el severo sistema kantiano del deber. Con Sade se ubica el goce en el lugar del imperativo, convertir el goce en un deber. Pero gozar es un mal, podríamos decirle, ética del mal. El gozador está al servicio de un ser supremo en maldad. De aquí que Lacan defina que el perverso se identifica con el instrumento del goce del Otro. En contraposición con el psicoanálisis (ética del deseo) el sistema sadiano (ética del goce).
Por otra parte, la ética utilitarista (heredera de hedonismo) es la predominante en nuestra cultura, ubicando como principio máximo la cuestión del bienestar, pero a escala social: de la mayoría. Es una ética que sostiene una organización capitalista, en realidad, el bienestar para la mayoría oculta la verdad del bienestar para unos pocos, como lo denuncia Marx. Esta ética entra en colisión con el psicoanálisis, los síntomas no tienen valor alguno en una organización social regida por esta ética.

La ética del psicoanálisis
El primer Lacan propone centrar la atención en Edipo, pero en la segunda de las tragedias, Edipo en Colona, la cual se desarrolla entre el momento de enceguecimiento de Edipo y el de su muerto. El acto en que Edipo se arranca los ojos puede describirse también como la renuncia de él a todos los bienes, y entra en la zona en la que va a buscar su deseo. La dignidad y el orgullo de Edipo, dice Lacan, muestran que frente a una aparente renuncia, en realidad no ha renunciado a nada de lo que realmente importa, que es la libertad de preservar en ese deseo que es el suyo, el deseo de saber. Otro ejemplo es el de Antígona.

Freud tiene sus propias fórmulas. Una de ellas es la del advenimiento CC de lo ICC como meta del análisis. El deseo debe asumirse CC. Otra, es en relación con el objetivo de la cura y con la ética, que es anular las represiones. Se trata de levantar justamente las represiones que apartaron el deseo de la vía de la acción. La renuncia pulsional y la inhibición consecuente de la represión es una cosa distinta de la decisión CC del sujeto, Freud dice: después de levantada la represión, algunos impulsos son satisfechos y sirven de fuente a la acción mientras que otros, son rechazados por entrar en conflicto con los principios morales.

La meta de la cura psicoanalítica incluye la singularidad del sujeto y no hace referencia a ningún tipo ideal. La dirección de la cura no progresa hacia el cumplimiento del ideal del yo. Hay algunos pseudo ideales adoptados en el transcurso del movimiento psicoanalítico. Uno es el del ideal de armonía del amor genital. Cada sujeto debe inventar una solución singular a partir de su síntoma. El camino pasa por la asunción de la castración, y hay que nombrar otro ideal: el de la autonomía. La cura se define contra los efectos de inercia y de repetición del ICC. El ICC es lo que permite restituir el sentido a ciertas conductas del sujeto que, sin el curso de esta hipótesis, aparecerían como irracionales. No se trata de la recuperación de un sentido, porque el ICC es sin-sentido.

Lacan afirma que la ética del psicoanálisis es una ética del bien decir. Los dichos del ICC se inscriben en una serie infinita y un análisis apunta a encontrar la ley de esos dichos para que se pueda operar, articulando así el decir y el acto.

Ética y psicopatología
Se refiere a la ética de las diferentes estructuras clínicas, se usa el término patología de la ética.
En la perversión, dado el lugar preponderante que asume el goce, el perverso transgredí las normas de la moral común. Sin embargo lo ético no está menos presente en la neurosis que representa la posición inversa. El neurótico rechaza el goce, sobre todo por su negativa de ponerse al servicio del goce del Otro. El peligro ante el cual surge la angustia como señal de alarma, iniciando así la represión, es proveniente de la exigencia pulsional, la cual busca su satisfacción. De este modo el neurótico se caracteriza por sus inhibiciones y problemas en la acción.
Esta cobardía moral se modula de distintas formas, según la variedad neurótica. Es más marcada en el obsesivo en el que se sostiene en la severidad del superyó que paradójicamente semeja una subjetividad hipermoral. La subjetividad histérica asume una forma de lazo social decisiva en la transmisión del desel. En ambos caos se trata de eludir la realización del deseo y la acción. El goce termina por encontrar su satisfacción en el mismo síntoma neurótico, por lo cual el sujeto se aferra a su sufrimiento.

En el perverso, el deseo se presenta como voluntad de goce, experiencia que el sujeto busca activamente, y sobre todo, orientado a la producción del goce en el Otro. Así choca frecuentemente con las normas de la moral y del derecho, involucrando incluso situaciones delictivas.

La subjetividad psicótica se caracteriza por el rechazo de la represión y por la negativa a admitir un significante amo. En términos de Lacan, por el rechazo del nombre del padre. Se ubica asi fuera de la legalidad, declarando a los psicóticos no responsables, porque no son responsables de sus actos y por ende tampoco del ejercicio de sus derechos.

Los movimientos homosexuales, ya desde Freud, denunciaron al psicoanálisis como hostil y adverso a sus propósitos. Éste nunca admitió la determinación orgánica de la homosexualidad. Sin embargo, puede considerarse que aportó en la flexibilización de las normas sexuales y en la moderación de la condena, en especial al señalar el carácter perverso de la sexualidad humana en todas sus formas.

Esto está en relación con la cultura. Lacan señala la fuerte incidencia en las formas modernas de neurosis del debilitamiento de la función paterna. Considera así el surgimiento del psicoanálisis como una reacción a esa transformación cultural. Además, propone un psicoanálisis más allá del Edipo. Considera que la impronta edípica constituye un freno para la experiencia analítica, (también reconocido por Freud como la roca de la castración): la envidia del pene en la mujer y el rechazo de la pasividad en el hombre. En cualquier caso, tanto en el H como en la M, el sexo femenino es el Otro sexo. El órgano fálico, no conduce al H a la M, sino más bien lo separa de ella.