CASO CLÍNICO:
M., de 52 años, es internado en el servicio de un hospital público. Se muestra confundido: “No sé por qué estoy acá, si hice algo o si tengo un problema mental. Me fui a dormir de día y algo cambió en el mundo cuando desperté”. Le llegaron varias citaciones de la comisaría y lo derivaron al hospital. Cree que los vecinos lo denunciaron: “me sentí encerrado en mi propia habitación y tiré un objeto por la ventana. No sé bien qué era”, “quería pedir ayuda”. Hace poco tiempo se mudó a esa casa, luego de que enfermó y falleció la tía que lo había criado. Refiere que a partir de dicho fallecimiento comenzó “la peor época” de su vida. M. se trasladó a Buenos Aires desde otro país a sus 20 años. Desde entonces siempre había vivido con la tía, a quien ubica como su principal referente: “ella era mi sostén, una conexión con mis orígenes. Desde que no está, mi mundo ya no es el mismo”. Las primeras semanas estuvieron marcadas por la confusión. M. no entendía por qué estaba internado. Decía que su mente le daba señales frente a las cuales sus manos no podían responder como antes: “tengo un problema con los movimientos, con la coordinación, un tema con los ángulos y las perspectivas”. M. camina muy lentamente, valora la lentitud. Dice que el mundo avanza demasiado rápido, “a velocidades descomunales”. La velocidad es la característica del mundo que comenzó a volverse hostil y que lo deja por fuera. Cuenta que “ellos” se mueven rápido. “Ellos” son la sociedad, la gente, los vecinos. “Los autos van muy rápido, se me vienen encima. No puedo caminar tranquilo y pasar desapercibido. No logro entender. Quizás la internación me sirva para tomar distancia y pensar”. Un día dice que logró ponerle nombre a lo que le sucede: “porteñitis aguda”. Hay algo de Buenos Aires que no entiende y que no le gusta: “estoy en ambos lados solo pero acá además soy extranjero”. Dice que los porteños “miran raro” y que no entienden sus tiempos. Escucha voces que le dicen: “fue todo culpa de él”. No sabe quién es él, supone que el presidente de su país de origen. Exclama: “A veces confundo el presente. Es como que estoy en otro presente de años atrás que se me superpone”. La mirada de los argentinos -particularmente de los porteños- deviene persecutoria. Y él desconfía. También de su psicoanalista, que decide en ese momento comunicarle que ella había vivido en su país de origen por algunos meses -lo cual había sucedido poco tiempo atrás- y que compartía su admiración por alguno de los bellos lugares que él solía describir. M. se sorprende por el comentario. Enumera recuerdos de su infancia en aquel país, la describe como una “época feliz”. La siguiente entrevista se refiere al funcionamiento de los trenes allí, a sus recorridos. Solicita mapas, dice que quiere ordenarse. La analista le lleva mapas y libros a sus sesiones, intercambian breves diálogos en su idioma. M. dice que no está muy informado. Comienzan a trabajar con noticias de diarios y a escuchar una radio de su país. Plantea que la “porteñitis” es difícil de soportar pero que en su país las cosas tampoco están bien. Se le señala que la “porteñitis” no es cuestión de lugares, que se puede estar en Argentina sin la “porteñitis” y a la inversa. M. concluye que existen otros modos de sentir que está su país y de reconciliarse con sus costumbres. Se compra un celular para poder escuchar la radio y leer los diarios. Chatea por Facebook con conocidos de su infancia. Comienza a evidenciar una notoria mejoría y a planificarse su externación. En los permisos de salida se encuentra con gente conocida del barrio. Plantea que le fue difícil, ya que antes de su internación se iba sin pagar de los negocios o hacía escándalo en la vía pública. Le preocupa que la gente se haya hecho un mal concepto de él. En los siguientes permisos de salida se ocupa de pagar las cuentas que debe en el barrio. También se acerca a los lugares donde había generado disturbios y se asombra de que no lo reconocen. A partir de ese momento los permisos fueron incrementándose hasta su alta.


PREGUNTAS:

1. Desarrolle la diacronía de la psicosis, tal como lo plantea Lacan en el “Seminario 3” y/o en “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis”. Ejemplifique con fragmentos del caso M. y con alguno de los casos del libro “Elaboraciones lacanianas sobre la psicosis” trabajados en el espacio de comisiones.

2. M. señala tener un problema con los movimientos, la velocidad y las miradas. Explique por qué pueden considerarse consecuencias clínicas de la forclusión del significante Nombre del Padre. Compare con fenómenos análogos extraídos de los casos que Freud despliega en el “Manuscrito H” o en las “Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa”.

3. Elija responder una (sólo una) de estas dos preguntas (debe indicar claramente cuál elige, 3a ó 3b):
3. a. Explique el diagnóstico que Freud propone para Schreber. Proponga y sostenga una hipótesis diagnóstica para el caso M.
3.b. Desarrolle las formas de estabilización posibles luego de desencadenada la psicosis que propone Lacan. ¿Cómo piensa la estabilización en el caso M.?

 

RESPUESTAS:

1.
La diacronía se trata de formas de transición en el surgimiento de una Psicosis. Son los diferentes modos en que la estructura psicótica se manifiesta en la vida del Sujeto.

TIEMPO 0, LA FORCLUSIÓN DEL NOMBRE DEL PADRE
COINCIDE CON EL DESARROLLO SINCRÓNICO.

La forclusión del significante que luego retorna desde lo real es desconocida por el sujeto hasta el encuentro con su falta pero permanece desde el inicio en la estructura psicótica.
Es un tipo de estabilidad, una compensación mediante identificaciones imaginarias de la carencia de los efectos de la metáfora paterna, es decir, no tiene el sostén de lo simbólico (por eso se dice, que hay una regresión tópica hacia el estadio del espejo). Se trata de una serie de identificaciones conformistas a algunos personajes que proporcionan el sentimiento de lo que hay que hacer para ser hombre. Son muletas imaginarias que permiten que el sujeto se sostenga y pueda caminar, pueda transitar la vida a pesar del agujero en la estructura. Se forma de esa manera, una dupla imaginaria.
En la psicosis como el sujeto no atravesó el Edipo, no cuenta con el universo simbólico que este le brinda, es decir, la articulación de la ley y el deseo. Entonces, lo compensa con una identificación imaginaria. Estas identificaciones imaginarias compensan la ausencia del significante, viene ahí a sostener algo en la estructura. Son personalidades “como si”, son sujetos que actúan como si supieran qué es lo que hay que hacer, parece que hubieran atravesado el Edipo, pero en realidad sólo se basan en otro imaginario. Es decir, mientras se pueda hacer la compensación imaginaria con otro, la enfermedad se mantiene estabilizada.

TIEMPO 1: EL PERIODO PREPSICÓTICO.

El período prepsicótico forma parte del desencadenamiento de una psicosis. No se trata de una fase anterior a la psicosis, sino que son los primeros momentos de una psicosis ya desencadenada.
La prepsicosis se encuentra dentro de la psicosis, pero en ella no se encuentran los fenómenos necesarios para caracterizar el cuadro como una psicosis.
Para Lacan el momento prepsicótico se aloja entre el momento en que el sujeto intenta recurrir a un significante que le falta, y el momento en que ese significante emerge en lo real; el desencadenamiento.
Entonces, para Lacan el momento de la prepsicosis es localizado cuando una pregunta queda planteada sin que el sujeto la haya formulado. Cuando se está en prepsicosis se tiene la sensación de haber llegado al borde del agujero, no hay significante. Se trata de concebir qué ocurre con un sujeto cuando la pregunta le viene allí donde no hay significante alguno para responder, cuando es el agujero, la falta la que se hace sentir como tal. El sujeto tiene la necesidad de responder con ese significante y allí se da cuenta de su falta, con ese defecto que existe desde siempre (la forclusión del nombre del padre). Es esto lo que indica el desencadenamiento. Ese defecto, esa falla, es una falla en la estructura, sincrónica, que despliega sus efectos diacrónicamente a partir de un momento determinado definido como el llamado de un sujeto al significante del nombre del padre que nunca ha estado y por lo tanto aproximarse a un agujero significante.

Es un tiempo mudo, silencioso. Se da el surgimiento del estado psicótico. Lacan destaca dos fenómenos:
• FENÓMENOS DE PERPLEJIDAD: (efecto de vacío). La falta se ubica en registro del significado, lo que quiere decir que a pesar de que haya una significación no se sabe cuál es. El paciente sabe que significa algo aunque no sabe el qué. La perplejidad no remite a la falta de un significante, sino a conocer que falta un significante. Esto crea una perplejidad que inaugura la psicosis.
• FENÓMENOS DE FRANJA: (murmullo, gritos, destellos visuales, zumbidos). Son también fenómenos elementales, pero son aquellos en que lo simbólico, el lenguaje, el significante se articula de manera directa con lo real por fuera de lo imaginario. Aparecen en el borde de la estructura del lenguaje. Significante asemántico, sólo no significa nada, no tienen palabra. En el caso Schreber, el fenómeno del alarido: es un grito que es significante pero que se presenta aislado, sólo, sin relación con los otros significantes, y por lo tanto sin significación. No se lo puede considerar como un lenguaje articulado. Él no es agente de su grito, el alarido invade intrusamente y se adueña de su cuerpo.

TIEMPO 2, PSICOSIS CLÍNICA (PROPIAMENTE DICHA)
Es la manifestación de los síntomas psicóticos tales como los delirios y alucinaciones. Presencia del Otro toma la iniciativa.
Algo ocurre en cierto momento de la vida del sujeto cuando la psicosis se desencadena. La prepsicosis indica que algo se quebró, es el comienzo del desencadenamiento. Algo desconocido, externo al aparato psíquico invade al sujeto y comienza a generar la catástrofe (la irrupción del significante en lo real). El sujeto no sabe cómo actuar, esto lo deja perplejo (característica de la prepsicosis) y no tiene forma de responder.

En Schreber, el desencadenamiento se da cuando es nombrado presidente de la corte, esto toca algo de la función paterna puesto que desordena el su ubicación de joven en el trabajo frente a otros de más edad que van a estar por debajo en el orden jerárquico. Convoca al significante del nombre del padre que está ausente (agujero forclusivo).
Como se ha dicho al principio, el desencadenamiento de la psicosis se produciría cuando el sujeto recibe, desde el campo del Otro, un llamado a responder un significante que no posee.

La carretera principal está construida por el significante del Nombre del Padre. Si este no está en la estructura (agujero) cuando se produzca el confrontamiento con el Otro (lenguaje), el sujeto no va a tener con qué enfrentarlo, no sabe cómo responder frente a esa exigencia que le viene del Otro ya que le faltan las herramientas para poder hacerlo. Necesita de ese significante primordial.
En la neurosis, el sujeto también tiene que lidiar con el deseo del Otro. Si en la estructura está afirmado el significante del nombre del padre, hay significación fálica, hay Edipo, por lo que el goce va a estar regulado. El neurótico tiene sus credenciales para poder afrontar esa exigencia.
En la psicosis, al no estar el significante del nombre del padre, se produce una irrupción de goce sin límite. Como en caso Schreber, Dios le exige voluptuosidad.

En el caso M la prepsicosis y el fenomeno de perplejidad concretamente se da con la muerte de la tía y la desorientación que siente en ese momento puesto que como el dice había sido su sostén hasta entonces actuando la relación con ella como sinthome. Tras su fallecimiento y la falta del sostén ortopédico que la relación con la tía jugaba, debido a la falta de un significante, siente la perplejidad y la desorientación frente al ritmo de la ciudad.
Algo similar ocurre en el caso de Victor y como la relación con la mujer tenía el papel de sinthome. Al dejar la mujer a Victor este siente la falta de significante y es cuando comienza la prepsicosis. Lo primero que ocurre en su caso es un retiro del libido de los objetos con la crisis que esto acarrea y luego el intento de suicidio.


2.
Para Lacan, en la psicosis, el sujeto encuentra una la falta en el Otro de un significante primordial, el significante del Nombre del Padre. La falta del significante Nombre del Padre en el Otro abre un agujero en el significado, el cual determina una disolución de la estructura imaginaria. Lacan escoge el término forclusion para traducir el término "verwerfung" que lo tomó de Freud en el seminario 3, para designar el mecanismo causante de la psicosis.
El significante primordial en cuestión es el significante del nombre del padre que parece nunca fue inscripto.
El significante del nombre del padre hace de carretera principal. Si la carretera principal no existe, nos encontramos ante cierto número de caminos elementales.
La función del nombre del padre consiste en la instauración de la ley en el niño. Es un significante fundante de la ley, la introducción de un orden simbólico. El retorno de lo forcluido ocurre en forma alucinatoria. La psicosis puede explicarse a través de este regreso de lo forcluido que retorna de forma alucinatoria desde lo real. Lo que retorna desde lo real se impone al sujeto con sufrimiento. Entonces, el desencadenamiento de la psicosis se produciría cuando el sujeto recibe, desde el campo del Otro, un llamado a responder desde un significante que no posee.
El significante que ha sido rechazado del orden simbólico, aparece en lo real (alucinatoriamente).

La forclusión es una expulsión del registro simbólico, es decir, el significante en lo real. Es el despliegue de la estructura que se forjó a partir de la forclusión. Lacan confiere a la Verwerfung el estatuto de mecanismo específico de la psicosis, diferenciándolo radicalmente de la represión.
Esta Verwerfung (forclusión), según Lacan, no se aplica de manera indiscriminada sino que afecta un elemento en particular: el significante del nombre del padre.
Lacan retoma el problema que dejó Freud sin resolver en el caso Schreber: “quizá no sería correcto hablar de proyección, quizá sería correcto decir que lo cancelado adentro retorna desde afuera”. Cancelado no es lo mismo que reprimido. Lo reprimido en lo simbólico, retorna de lo simbólico y es interpretable. Lo forcluido en lo simbólico, retorna de lo real.

Por lo tanto, a nivel inicial, tenemos Bejahung (afirmación primordial) o Verwerfung (expulsión primordial). Lo que es rechazado dejará un agujero en la estructura. Lo que es rechazado no retorna en lo simbólico ya que nunca fue aceptado. Aquello que no tiene inscripción solo puede retornar en otro lugar esto es en lo real. Para hablar sobre la operación fundante de la psicosis nos referimos a la verwerfung o forclusión del nombre del padre.
Es el nombre del padre, un significante primordial, el que se rechaza, el que provoca un agujero en la estructura. Este garantiza la ley, regula el goce, es la carretera principal que polariza las significaciones, separa a la madre del hijo como objeto de deseo. Esta carencia es estructural, es decir, sincrónica y no implica necesariamente el desencadenamiento de la psicosis.

Un significante no puede a la vez haber sido admitido en lo simbólico, y rechazado en lo real. En el origen o hay Bejahung, o hay Verwerfung. Un significante o toma el camino de la Bejahung o toma el camino de la Verwerfung, pero no ambos.
El nombre del padre, o se inscribe en lo simbólico o se rechaza, se forcluye, pero no ambos. En el primer caso se es neurótico, en el segundo psicótico.
La metáfora delirante viene a suplir la ausencia de la significación que produce la no inscripción del Nombre del Padre.

El psicótico intenta reinstaurar una articulación significante a través de lo que Lacan llamó “metáfora delirante” que viene a suplir la ausencia del nombre del padre.
La metáfora delirante en su función de sustituir el efecto de significación fálica sustituye los efectos del nombre del padre, estabilizando Significante y Significado.


Freud en el manuscrito H habla de la proyección aunque más adelante matizara que “quizá no sería
correcto hablar de proyección, quizá sería correcto decir que lo cancelado adentro retorna
desde afuera”. En el manuscrito H, analiza el caso de una “doncella” de 30 años que pasó por una vivencia sexual penosa que es reprimida y por lo tanto olvidada (un hombre le coloca el pene en su mano). Luego retorna lo reprimido a través del delirio. Se formó en ella el “delirio de ser notada y de persecución” pues creía que todos sus vecinos aludían y chicheaban acerca de aquel episodio con ese hombre. Ella no escuchaba el comentario directo, ella sentía que estaban hablando de ella (delirio de ser notada: la están observando y hablan de ella).
El juicio sobre ella había sido trasladado/proyectado hacia afuera: la gente decía lo que ella hubiera dicho de sí misma. Mediante este mecanismo de proyección algo se ahorra. La ganancia se produce porque el reproche que le viene desde afuera ella lo puede desautorizar, aunque si el reproche viene de ella misma entonces debe aceptarlo.
En las neuropsicosis de defensa la defensa actúa separando/divorciando la representación de su afecto. En la paranoia, en cambio, el afecto y la representación se mantienen enlazados pero son proyectados hacia el exterior, se generan alucinaciones hostiles al yo pero que mantienen la defensa.

M, Ante la muerte de su tía, cuya relación le servía como sinthome, se encuentra sólo en la ciudad y siente que no puede sostener el agujero de la forclusión del nombre del padre ante la necesidad de tener que valerse, puesto que hasta ese momento siempre había contado con la ayuda de su tía, que como el mismo relata, es su sostén. Ante este agujero en el que no encuentra la inscripción del nombre del padre se desencadena la psicosis. La falta de recursos para poder enfrentarse a la vorágine de la ciudad, le retorna desde afuera en que es culpa de la ciudad que se mueve muy rápido el no poder seguir el ritmo y logra sentir que es la ciudad la que va a un ritmo demasiado rápido y la que es hostil puesto que le están observando en cada momento. Con esto comienza el delirio de persecución y sintiendo la mirada de los porteños o escuchando voces que le echan la culpa donde siente una “porteñitis aguda”.
Él se mueve despacio dentro del ritmo de la ciudad, además de sentir el cuerpo fragmentado, puesto que lo cancelado en lo simbólico retorna desde lo real creando la sensación de fragmentación en este caso.


3. a
Un avance de libido homosexual hacia el doctor Flechsig es el desencadenante de la enfermedad. La revuelta contra este aumento de la libido es el que produce el conflicto. Si el amor hacia el médico es tan intenso para generar el delirio, esto no es solamente porque lo salvó de su primera enfermedad.
En Schreber no se dio el Edipo y por lo tanto la ley no puede ser introducida por el padre.
En su caso, el personaje problemático es Flechsig. Antes de la enfermedad, Schreber tenía buena relación con el médico, lo admiraba y lo respetaba, creando una relación transferencial. La esencia del médico le hacía recordar a su hermano. A su vez, Schreber mantenía un vínculo social con el médico. Los vínculos sociales implican una sublimación de la elección homosexual de objeto. Cuando aumenta la libido, aumenta la tensión y se produce la marea alta que lleva a la sexualización de los vínculos sociales. Es allí donde interviene la represión propiamente dicha, el desasimiento libidinal es parcial, es sólo de Flechsig. Luego, le siguió el intento de reconducir la libido al objeto a través del delirio pero con signo cambiado; antes había un vínculo positivo con Flechsig ahora es un perseguidor. Esa desfiguración es la huella de lo producido en el retorno de lo reprimido. Es lo más frecuente comenzar por un desasimiento parcial y que luego se generalice. Mediante e fracaso de lo reprimido, vuelve a activarse el conflicto. Cuando se quita por 2da vez la libido de los objetos se va a producir el sepultamiento del mundo. Aquí el desasimiento no es parcial, sino general.
Con esta explicación, Freud aclara que los 3 momentos de la represión no se dan de manera lineal evolutiva.
En Schreber:
• 1er momento: Fijación, predisposición
• 2do momento: Represión propiamente dicha. Desasimiento parcial de los objetos
(Flechsig)
• 3er momento: Retorno de lo reprimido: delirio de persecución
• 2do momento: Desasimiento general de los objetos (sepultamiento del mundo)
• 3er momento: Retorno de lo reprimido. Delirio de grandeza. Estabilización, solución
del delirio.
Freud no considera correcto el uso del término demencia precoz como lo denominó Kraepelin, ya que no siempre los casos evolucionan hacia la demencia ni empieza precozmente; ni tampoco la esquizofrenia de Bleuler. Piensa que es más adecuado bautizar a la demencia precoz con el nombre de parafrenia. De esta manera intenta reunir a la esquizofrenia y la paranoia en el grupo de las parafrenias. Sin embargo no tuvo éxito. Freud diferencia a la esquizofrenia de la paranoia pero no los considera como dos bloques separados. Pueden combinarse síntomas de la esquizofrenia y de la paranoia.
Un caso puede comenzar con síntomas esquizofrénicos y luego que se den síntomas paranoicos, como es el caso de Schreber, que lo denomina “demencia paranoide”.
El historial de Schreber comienza más a modo esquizofrénico ya que prevalece el retiro de la libido, hay alucinaciones corporales, verbales y auditivas y la aparición de una fantasía de deseo, la transformación en mujer. Pero luego se inclina más hacia un cuadro paranoide, por el mecanismo de proyección. Aparece el delirio como intento de curación. En un principio la rechaza pero luego la acepta mediante la estabilización del delirio para convertirse en la mujer de Dios. Todo en base a este significante “ser la mujer de Dios” para salvar a la humanidad y hacer “hombres de espíritu Schreberiano” (dimensión del delirio de grandeza). Cesa la lucha y la enfermedad, triunfa algo del intento de curación.

En el caso M a pesar de no haber un retiro de la libido hacia los objetos, hay síntomas esquizofrénicos debido a los neologismos que usa “porteñismo”, la afectación del cuerpo que tiene puesto que se mueve muy despacio y de forma no coordinada, además de tener alucinaciones auditivas puesto que escucha como le miran raro. Se trata de un caso de demencia paranoide, al igual del caso de Schreber donde el paciente tiene un delirio persecución. El paciente M empieza a tener sospechas que más tarde se tornan de inquebrantable convicción de que lo miran raro o que dicen que “fue culpa de él”.
Durante la fase inicial hay cierta depresión y desconfianza y poco a poco esto va en aumento y su pensamiento patológico comienza a influenciar sus percepciones. La hipersensibilidad y la desconfianza crece y siente que todo le hace referencia a él y que le increpan en la calle.