Semana 8- Guía de preguntas Tema 9: Trastornos de Personalidad Límite

Las preguntas tiene el objetivo de acompañar la lectura y ayudar a jerarquizar la información de la bibliografía. Salvo un pedido explícito de una actividad, no deben ser respondidas para entregar.
American Psychiatric Association (2014). DSM5
1- Características generales del grupo B 2- Criterios diagnósticos Trastorno Límite Personalidad 3- Riesgo y comorbilidad
El self en el borderline. Ortiz Fràgola
1- Cómo puedes ser las perturbaciones del self y su evolución.
2- Ejes centrales para considerar los fenómenos borderline.
3- Afectividad en el paciente borderline.
4- La depresión en el borderline.
5- Qué señala en cuanto a la etiología del cuadro.

Apegos patológicos y acción terapéutica. Peter Fonagy
1- Relación entre maltrato y Función reflexiva.
Hay estudios que demuestran distorsiones considerables de la representación del apego en individuos con trastornos de personalidad, sobre todo borderline.
En nuestro estudio, los sujetos con diagnóstico de trastorno de personalidad borderline tenían mayoritariamente patrones de apego preocupados asociados con experiencias no resueltas de trauma y una llamativa reducción de la capacidad reflexiva.
El continuar alterando defensivamente su capacidad para representarse estados mentales propios y de los otros les lleva a operar con impresiones esquemáticas e imprecisas sobre los pensamientos y los sentimientos. Son inmensamente vulnerables a las relaciones íntimas.
Hay aquí dos proposiciones:
1) los individuos que sufren un trauma precoz pueden inhibir defensivamente su capacidad para mentalizar; y
2) algunas características de los trastornos de personalidad pueden estar basadas en dicha inhibición.

Existe un cúmulo de evidencias sobre el deterioro que el maltrato produce en la capacidad reflexiva y el sentido del self del infante.
-Schneider-Rosen y Cicchetti observaron que los infantes que fueron maltratados mostraban menos afecto positivo al reconocerse a sí mismos en un espejo que los controles.
-Beeghly y Cicchetti mostraron que dichos infantes tenían un déficit específico en el uso de términos sobre su estado interno y que ese lenguaje tendía a depender del contexto.
El aislamiento psicológico del maltrato aumenta el malestar, activando al sistema de apego. La necesidad de proximidad persiste así e incluso se incrementa como consecuencia del malestar causado por el abuso. La proximidad mental se hace insoportablemente dolorosa, y la necesidad de cercanía se expresa en el nivel físico. De este modo, el infante puede paradójicamente sentirse impulsado a acercarse físicamente al abusador.
Es probable que su habilidad para adaptarse, modificar o evitar la conducta del abusador se vea reducida aún más por una limitada capacidad de mentalización. En la contradicción entre la búsqueda de proximidad en el nivel mental y el nivel físico radica el apego desorganizado observado de forma tan sistemática en infantes maltratados.
¿Por qué debería socavar la capacidad reflexiva un ambiente familiar de maltrato?
En primer lugar, el reconocimiento del estado mental del otro puede ser peligroso para el self en desarrollo. El infante que reconoce el odio o la violencia que implican los actos de violencia de sus progenitores se ve forzado a verse a sí mismo como carente de valor o como no digno de ser querido.
En segundo lugar, el significado de los estados intencionales es negado o distorsionado. Los padres abusadores a menudo exigen creencias o sentimientos opuestos a su conducta. El infante no puede poner a prueba o modificar las representaciones de los estados mentales, que se vuelven rígidas e inapropiadas y que quizás sean abandonadas.
En tercer lugar, el mundo público, donde la función reflexiva es común, y que podría generar un modo alternativo de experimentarse a sí mismo es mantenido rígidamente al margen del contexto de apego. Finalmente, la disfunción puede ocurrir, no a causa del maltrato sino de la atmósfera familiar que lo rodea.

2- Déficit en la mentalización en los Trastornos de personalidad.
El maltrato se asocia con un “fraccionamiento” o escisión de la capacidad reflexiva a lo largo de tareas y dominios. Durante las etapas precoces del desarrollo la capacidad reflexiva en un dominio de la interacción interpersonal puede no estar al principio generalizada a otros. En un desarrollo normal, habría algún grado de integración y generalización de un modelo mentalizante del comportamiento; sin embargo, en el trastorno de personalidad el desarrollo fracasa – la coordinación normal de capacidades previamente separadas no aparece, el fraccionamiento parece adaptativo para el individuo y continúa dominando sobre la integración.
Los modelos internos activos (N.T. también traducidos como modelos internos de trabajo) llegan a dominar el comportamiento de los individuos con trastornos de personalidad en las relaciones íntimas emocionalmente cargadas, y en cualquier situación interpersonal que active representaciones de relación derivadas de las relaciones de apego primarias. Estos individuos pueden encontrarse en desventaja porque:
a) sus cuidadores no facilitaron la capacidad de mentalización dentro de una relación de apego seguro (vulnerabilidad);
b) han adquirido ulteriormente una falta de interés emocional para considerar la perspectiva de los demás que son hostiles además de no reflexivos (trauma);
c) las relaciones subsecuentes se ven amenazadas por la falta de un modelo que haga atribuciones sobre el estado mental en el trauma original y en las experiencias ulteriores (falta de resistencia);
d) pueden repartir de forma no balanceada los recursos mentalizantes entre sus mundos interno y externo, volviéndose hipervigilantes hacia los otros pero sin aprehender sus propios estados

3- Apego desorganizado y su relación con Trastorno de Personalidad.
La internalización de la imagen que el cuidador/a tiene del infante como de un ser intencional es capital. La representación emergente del self del infante quedará trazada en lo que podría llamarse “self constitucional” o primario (la experiencia del infante de un estado del self real, el self como es). En caso de malos tratos, la representación no se corresponderá con la experiencia primaria del infante. La intencionalidad hostil del cuidador excluye una imagen del self tan coherente. La experiencia interna no encuentra la comprensión externa, permanece sin nombrar, confusa, y el afecto no contenido genera más desregulación.
El infante busca aspectos del medio relacionados de manera contingente con las expresiones de su self. Winnicott (1967, p.33) nos advertía que ante la falla para encontrar su estado actual especularizado por el otro, es probable que el infante internalice el estado actual de su madre como parte de su propia estructura del self. El infante incorpora en su estructura del self naciente una representación del otro (Fonagy & Target, 1995). Cuando se ve confrontado con un cuidador asustado o atemorizante, el infante incluye como parte de sí mismo el sentimiento de su madre de ira, odio o miedo, y la imagen de sí mismo como atemorizante o inmanejable. Esta dolorosa imagen debe entonces externalizarse para que el infante adquiera una autorrepresentación coherente y soportable. El comportamiento de apego desorganizado del infante, y sus secuelas, interacciones controladoras y mandonas con el progenitor, deben ser entendidas como un intento rudimentario para hacer desaparecer los aspectos inaceptables de la autorrepresentación.
Una vez internalizada y alojada dentro de la autorrepresentación, esta representación “ajena” tendrá que ser expelida no sólo porque no coincide con el self constitucional sino, también, porque es persecutoria. Las consecuencias para las relaciones interpersonales y para la regulación del afecto son entonces desastrosas.
El apego desorganizado se enraiza en un self desorganizado. El individuo, cuando está solo se siente inseguro y vulnerable por la proximidad de una representación torturadora y destructiva de la que no puede escapar porque es experienciada desde dentro del self en lugar de desde fuera del self. A menos que su relación permita la externalización, se siente casi literalmente en riesgo de desaparecer, de la fusión psicológica y de la disolución de todos los límites entre sí y el otro.

4- Sintomatología en el TLP.

5- Objetivos de la psicoterapia basada en la mentalización - MBT.
6- Rol del terapeuta en la MBT.

Bibliografía de TP
Tratamiento basado en la mentalización. Bateman y Fonagy (2018)
1- Relación entre Apego, Mentalización y Trastornos de Personalidad.
2- Estrategias de apego en pacientes con TLP. Hiperactivación y desactivación.
3- Los problemas con la mentalización en pacientes con TLP.
4- Rasgos comunes en los tratamientos que han demostrado ser moderadamente eficaces para el TLP.
5- Fases de la MBT.
6- Actitud del terapeuta.
La actitud del terapeuta es crucial. La tarea del terapeuta es estimular un proceso mentalizador y convertirlo en un rasgo esencial de la interacción terapéutica.
La capacidad del terapeuta para usar su mente y para mostrar un cambio de opinión cuando se le presentan visiones alternativas es internalizada por el paciente. Poco a poco, el paciente se vuelve más curioso respecto a su mente y la de los demás, y por tanto es más capaz de replantearse a sí mismo y a lo que piensa de los otros.
La tarea del terapeuta es mantener la mentalización y/o restablecerla en sí mismo y en su paciente al tiempo que garantiza que los estados emocionales sean activos y significativos. Por una parte, la excitación emocional excesiva perjudicará la capacidad mentalizadora del paciente y potencialmente lo llevará a actuar. Por otra parte, el énfasis inadecuado en la relación con el paciente permitirá evitar los estados emocionales.
7- Qué intervenciones suelen darse en la MBT. Características.
Las intervenciones se organizan en torno a una serie de pasos terapéuticos:
1. Demostrar empatía por el estado subjetivo actual del paciente.
2. Exploración, clarificación y, si procede, desafío
3. Identificar el afecto y establecer un foco de afecto
4. Mentalizar la relación

Una intervención segura es aquella que hace disminuir la excitación, permitiendo la mejor oportunidad para restaurar la mentalización. En efecto, es una intervención en el primer o segundo nivel de los listados anteriormente. Son más seguros porque es menos probable que estimulen más excitación y estados emocionales problemáticos y no requieren un nivel más alto de capacidad de mentalización por parte del paciente. Una vez que el paciente es capaz de reflexionar en cierta medida sobre los estados mentales actuales, es posible considerar ampliar el proceso terapéutico usando intervenciones del tercer y cuarto nivel.

8- Resultados principales de las investigaciones sobre la MBT.