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Concepto de situación clínica:

     En la situación clínica no existe una única teoría que dé cuenta de la totalidad de los fenómenos observables. Lo que existe es una realidad clínica, a la cual la abordan diversos integradores y cuerpos teóricos en múltiples facetas y dan cuenta parcialmente de algunos de sus aspectos, en mayor o menor profundidad. En este sentido es que planteamos la necesidad de un concepto de situación, esta convergencia de series causales, esta diversidad de fenómenos que aporta cada una de las perspectivas de estudio.

     Lo que se va percibiendo, en la clínica, es que solo hay una situación clínica ante la cual se esgrimen determinadas formas de comprensión y diversas teorías. Muchas veces el por el dogmatismo se trata de ajustar todas situaciones clínicas a una única teoría generando, así, recortes de la complejidad de la situación. El propio terapeuta es parte del campo de estudio.

     La experiencia de la clínica es la experiencia de una diversidad de fenómenos y categorías para analizar, de múltiples direcciones y múltiples dimensiones. La situación de consulta no configurara un mundo homogéneo, sino, abre un espectro múltiple de condiciones de consulta.

     Del mismo modo, hablamos de múltiples niveles de diagnostico y múltiples modalidades de focalizar y abordar una situación. Así mismo, también hay múltiples procesos terapéuticos, de cambios y de efectos.

     Se plantea una clínica en la diversidad que avanza en un doble frente, siempre en interjuego: el de la práctica sobre la intervención en la clínica; y una correlativa sobre la teoría que se podría poner en juego.

     La situación clínica es un espacio de diversidad en el que están convergiendo diferentes series causales, diferentes series de fenómenos que van  configurando la situación de consulta.

      La nación de serie causales: se trata de una clase homogénea de fenómenos que responden a cierto encadenamiento causal. Hay una múltiple variedad de series; tenemos la serie corporal, serie familiar, serie laboral, serie evolutiva, serie prospectiva, serie social, etc. Y cada una con sus propias resonancias inconscientes y fantasmaticas, su historia evolutiva y movimientos dinámicos.

     Todas las series causales que se puedan presentar en una situación clínica son simultáneamente constituidas desde el aparato psíquico y desde diversas zonas de la realidad en las que el individuo interactúa.

     Para pensar en situación se hacen necesarios los fundamentos de las distintas escuelas psicológicas, de las diversas líneas del psicoanálisis y de los aportes de la psiquiatría; pero además necesitamos pensar diversos órdenes de realidad que van sucesivamente articulándose concéntricamente alrededor del paciente. Este panorama implica pensar en una diversidad de posibilidades de abordajes estratégicos y técnicos; según se focalice en una u otra serie causal, o situación de crisis.

     Estos distintos abordajes requieren ser coordinados desde el vínculo terapéutico; habrá que ir comprendiendo las series convergentes que se articulan en esa situación y las dinámicas internas de problemas grupales, institucionales e individuales involucradas en la consulta. El enfoque es multidimensional. La complejidad y singularidad de cada situación tiene que ser construida teóricamente como una construcción de trabajo interdisciplinario. Realizando una síntesis transversal y evitando el trabajo analítico que descompone en abstracciones. Encada situación se juegan varios discursos, discursos inconscientes y conscientes del individuo y de otros sujetos de su entorno; además intervienen el entrecruzamiento de varios sujetos con sus actos y sus discursos, en el entrecruzamiento de dinámicas individuales y grupales. También, entran en juego diversos niveles de registro del mundo material y del mundo fantasmático inconsciente.

     Estamos siempre en el entrecruzamiento de múltiples series de determinantes. Esta idea de series convergentes produce efectos de sentido.

     La situación, en cuanto objeto articulador, una lógica de inclusiones, conjunciones e integraciones. Abra que ir instrumentando diversos procedimientos en función de las condiciones singulares que presentan las diferentes modalidades psicopatológicas en el tratamiento.

     El concepto de situación designa un objeto articulador. Su función de articulación se realiza por efectos de montaje, de yuxtaposiciones entre series cuyas resonancias ligan entre sí a diferentes tipos de objetos: discursos, cuerpos, instituciones, grupos, fantasmas individuales. Se trata de un objeto (la situación) que se construye, se sostiene en esos conjuntos de objetos diversos, y a su vez, así constituido, es configurador del sentido otorgado a esos agolpamientos de objetos. A la vez que estructurado por tales conjuntos de objetos, estructura el sentido asumido por esos conjuntos. Es así distribuidor -selector- reforzador de significaciones a lo largo de cada una de las series, para cada uno de los objetos que las constituyen. Este objeto teórico va siendo construido por los aportes de varias disciplinas: psicoanálisis, psicología social. La situación ubica al paciente, nos ubica a nosotros, en la zona de entrecruzamiento de vastas indagaciones interdisciplinarias.

      Solo hay una situación clínica, esta es única y singular, pero tiene analogía con otras; es equiparable al diagnostico, porque hay un perfil con cierta regularidad. Pero las dificultades y potencialidades en cada situación son patrimonio de una singularidad exclusiva.

Situación de crisis

     Se define como situación de interacción en que entre un individuo y su contexto se ha producido una alteración de las condiciones que eran previamente estables. Existe la necesidad de responder a ese cambio con otros cambios, estos cambios se presentan como imposibles de operar y la situación no puede ser abandonada. Hay una conceptualización ligada a la urgencia, a la necesidad de apaliar una situación de desborde psíquico.

     Las crisis, pueden ordenarse en evolutivas y accidentales. Las crisis evolutivas son aquellas esperables, en alguna medida, universales. Esperables en determinado momento  o circunstancia, en el devenir de la vida de cualquier sujeto.  Las crisis accidentales, son particulares y repentinas. No son pautadas, no son esperables. De todas maneras, las crisis no es patógena per se. Muchas veces, es una etapa necesaria en un desarrollo. Se organiza a posteriori patológicamente o no.

Concepto Focalización

      La moción de focalización alude a una concentración de la atención y de las intervenciones psicoterapéuticas en determinada conducta o materiales del paciente. En las terapias psicoanalíticas se concentración de la atención  en situaciones intrapsíquicas activas en situaciones de interacción.

Concepto situación de consulta

     Se entiende por el pedido de asesoramiento técnico en determinado ámbito de una disciplina, a un profesional idóneo en ese campo.

Concepto de planificación

     Se entiende por establecer objetivos y medios en una secuencia anticipada para alcanzar un fin. Desde el punto de vista clínico, una planificación implica la observación de fenómenos en más de un ámbito o nivel de manifestación; es decir en el discurso, en el cuerpo, en la organización familiar, etc. Implica también la posibilidad de un diagnostico pronostico con un criterio evolutivo, porque el tiempo también es un factor influyente a considerar. Implica optar entre más de una línea teórica y recursos técnicos; implica diversidad de abordajes y de estilos terapéuticos. 
 
 
 

TRASTORNO NARCISISTA 
 

     El trastorno narcisista remite a un déficit, a un estancamiento o detención, en el proceso de constitución de la identidad del sujeto (y en la imagen de sí mismo). Donde hay una alteración de la estructura afectiva–cognitivo en la manera en que el sujeto percibe la imagen de sí mismo en las interacciones reales con los otros y las interacciones fantasmaticas con representaciones internas de las personas significativas para él. Este trastorno (evolutivo) se juega en el campo de la intersubjetividad y plantea una conflictiva intrasistémico.

En el trastorno narcisista: 
 

	Existencia	Imagen
El problema se juega	Vs	Amor	Dependen del otro	Identidad
	No existencia	Ideal de perfección

• Déficit: está en la  imagen de sí mismo, en la identidad.
• Las temáticas: redundan en el amor, la estima, la valoración.
• La problemática: está centrada en el sí mismo, la cohesión, la estabilidad, la coherencia, la estima, la valoración, la fragilidad, la inestabilidad y limites difusos.
• Presenta sentimientos: de inseguridad, cuestionamientos, riesgo, fragilidad, vacio.
• Problemas de abandono: de sostén, de dependencia, de vacío, de valor,  de existencia

Perfil clínico y psicodinámico del trastorno del narcisismo

1. Las problemáticas del trastorno del narcisismo se centran en el sí mismo, en definir su identidad. El sujeto depende de la imagen de sí mismo y del amor, la estima y la valoración de que esas representaciones de sí mismo sean merecedoras del reconocimiento de los otros significativos para él. Además, presenta una falta de cohesión y coherencia entre las diferentes representaciones de sí mismo.
2. Experiencia de vulnerabilidad, las imágenes de sí mismo son afectadas por una gran inestabilidad, son altamente vulnerables al confrontamiento y cuestionamiento con el juicio de los otros. En la interacción con otros, toda conducta sea propia o ajena, es capaz de otorgar o negar su identidad. Indicando una falta abundancia de representaciones identificatorías estables (falta básica).
3. Un código valorativo que se polariza, oscilando entre un yo ideal de perfección y omnipotencia, y un yo ideal negativo, de fracaso irreversible y denigración. Negando la existencia matices o escalas de grados. El responder a uno u otro extremo del yo ideal surge un estado de angustia frente a los resultados de la interacción.
4. Las alteraciones en las representaciones de sí mismo, también, afectan a la configuración de la imagen corporal del sujeto. Dando lugar a esquemas corporales confusos, limites borrosos y distorsiones en el registro de las formas.
5. Estas fallas en el esquema corporal y las representaciones de sí se acompañan de temores hipocondriacos que generan fantasías de experiencias de fragilidad y vulnerabilidad del cuerpo real.  Estos temores son más difusos,  indeterminados y erétricos que en la patología psiquiátrica hipocondriaca.
6. El trastorno, también, presenta vínculos diádicos de dependencia patológica. Mediante los cuales logra un equilibrio en su lábil sistema de representaciones. Este vínculo patológico genera una dependencia y otorgan una fusión ilusoria con el otro significativo, brindándole sostén y continencia estructurarte.  En el déficit narcisista, el sujeto queda fijado en una etapa de exterioridad, en que el otro omnipotente, en la función especular detenta la imagen del sujeto (se busca en el otro la imagen de sí mismo). Dado que este vínculo es ilusorio presenta una gran inestabilidad ya que siempre se encuentra amenazado por la confrontación con el juicio de los otros. Por lo cual, la amenaza o alejamiento del vinculo fusional soportativo y las imágenes especulares denigradas y condenatorias, generan sentimientos de vacío y de pérdida de la existencia del sujeto. Esta relación de dependencia patológica presenta problemas de confusión y de distancias (borramiento de limites) entre el yo – no yo, entre sujeto y objeto. Esta situación da lugar a intensas ansiedades confusionales (x este VDDP, la identidad queda fijada y depende del mundo fantasmático de las representaciones del otro), ansiedades persecutorias (el otro está dotado de un enorme poder y omnipotencia, es temido, pero también es desafiado y atacado en el interior del vinculo fusional) y ansiedades depresivas (por amenaza o alejamiento del vinculo fusional soportativo y las imágenes especulares denigradas y condenatorias).
7. En el trastorno narcisista aparecen vinculaciones con objetos sexuales parciales, pregenitales. El objeto queda fijado en el plano de la oralidad y la analidad.  En lo oral, el  orto en la dependencia patológica surge como proveedor constante de suministro. Lo que el otro haga faltar o que el otro falte, lo frustrante del otro genera ansiedades, conflicto y agresividad. En lo anal, el otro es el evacuador, el que descarga sus problemas sobre él, o puede ser el contenedor de la expulsión.
8. En el trastorno narcisista las dificultades adaptativas, la necesidad de mantener la ilusión de fusión con el objeto, las inseguridades de sí mismo y las ansiedades plantean falencias en la organización de las operaciones yoicas inherentes a la maduración y crecimiento psicológico. Además, interfieren en las funciones yoicas necesarias para discriminar, ordenar y planificar.
9. Se distinguen dos estados depresivos. Uno de fondo depresivo constante por la falta de un sí mismo estable, consistente, estable, de fragilidad y vacio. Y otro de reacciones depresivas ante cada situación de amenaza o alejamiento del vinculo fusional soportativo y las imágenes especulares denigradas y condenatorias.
10. El trastorno narcisista presenta dificultad para registrar y comprender empáticamente las conductas y los motivos de los otros. Destacándose una gran sensibilidad al comportamiento de los otros. Siendo frecuentes los malos entendidos en la comunicación con los otros.

   Este conjunto de alteraciones coloca al individuo en una constante zozobra, una inseguridad básica, un clima de ataque, ya que cada confrontación con el mundo lo ponen en tela de juicio de modo radical.  
 
 
 
 
 
 
 

Dirección del proceso en el abordaje psicoanalítico del trastorno narcisista

   En estos abordajes requieren un sentido del timing y una capacidad de holding muy acentuada.  La operación fundamental es el relevamiento, elaboración y reconstrucción del un vasto mosaico de identificaciones dispersas y desorganizadas. Los rasgos que van a incidir en el trabajo clínico constituyendo dificultades y obstáculos tienen que avanzar en dirección:

1. Del aislamiento, o encapsulamiento de la fragilidad narcisista en la dependencia regresiva a la continencia en el vínculo terapéutico y desde allí al desarrollo de una capacidad da autocontinencia.
2. Otro movimiento es de la confusión hacia la discriminación.
3. Otro movimiento es pasar de los registros dispersos y percepciones parciales del cuerpo, conduzca hacia un esquema corporal más integrado; y construyendo delimitaciones entre mente y cuerpo.
4. Otro movimiento marcharía desde la valorización polarizada las idealizaciones hacia una graduación de estos extremos. Pasar del yo ideal al ideal del yo.
5. La otra dirección seria desde la dispersión, la fragilidad e inestabilidad de las representaciones de sí, hacia una mayor cohesión, estabilidad y definición de la imagen de sí.

4tipos de instrumentos técnicos:

1. Intervención vincular, el concepto de intervención vincular tiene varias cuestiones:

1. Crear un vínculo con el paciente activamente. Ese paciente desafectivizado, no está en condiciones de trabajar él para crear vínculo. Es actividad del terapeuta crear el vínculo, de ofrecer modelos de vínculos.

2. Además, tiene que mostrar que se tolera el vínculo con sus cargas y vicisitudes. La intervención de terapeuta tiene que tender a desarrollar el vínculo.

Crear vínculo y desarrollar vínculos, así como dar resonancia a ese vinculo a través de una respuesta, como un instrumento terapéutico primordial del proceso, para que las palabras puedan producir  registros y efectos de sentido. Esa resonancia empática con las valoraciones del paciente apuntan al objetivo teórico-técnico tiende a crear un espacio.

2. La discriminación introduciendo un orden, un modelo de proceso secundario de pensamiento. Para solventar su problema confusional de pensar y hablar. El paciente no supone que el terapeuta tenga que entender cada palabra, directamente da por sentado que están automáticamente conectados. No cree en el valor pensante de la palabra, en que deba ser discriminada; sino que la palabra viene como una descarga, no tiene en cuenta la cantidad de contenidos y presupuestos. Entonces, la intervención discriminadora va a introducir preguntas esclarecedoras, operando con un doble efecto: apuntando a la desconstrucción de las formas de una lógica confusional y simultáneamente, a la construcción de formas lógicas del proceso secundario.
3. La confrontación es la posibilidad de confrontar al paciente con una imagen, de realizar un pasaje de inicio de conductas diversas a un trabajo en el nivel de la imagen. Esta intervención trabaja con las operaciones constituyentes de imagen, de ese registro de imágenes.
4. La interpretación, se tiene que interpreta con una gran un sentido del timing y una gran capacidad de holding, ya que el paciente lo podría tomar como una crítica, una provocación, o un ataque. Poniendo en peligro la alianza de trabajo. La intervención interpretativa posee una amplia densidad y tienen que mostrar el complejo encadenamiento de estructura, espacios, límites, mecanismos involucrados y articular los muy diversos elementos que no están todos solamente en el orden del lenguaje, sino a través del lenguaje. Discriminando juegos de proyecciones, introyecciones, de historia y actualidad de vínculos; y el efecto de las operaciones con el saldo de las imágenes. Mostrando los entrecruzamientos dinámicos:

1. que la existencia se gira en torno a una imagen de sí.
2. Que esa imagen se constituye históricamente en otro y se juega en las interacciones con otros.
3. La existencia es registrada como los efectos de imágenes  resonando en el sujeto, en cuanto resultado de las vicisitudes de esos vínculos.

Trastorno Narcisista vs Neurosis

     El trastorno narcisista, también, comprende conflictos y defensas de nivel neurótico. Estas manifestaciones neuróticas son en el trastorno narcisista, proteiformes, diversas, inestables, varían con frecuencia según vicisitudes del acontecer individual y grupal. Dinámicamente las conductas del orden neurótico aparecen, pero no son dominantes en la organización de su estructura. La estructura es de predominio pre-edípico: el conflicto es diádico, la problemática es del la existencia de un sí mismo o su disolución, en su dependencia fusional o en su quiebre. Está en juego la pérdida del yo, y no el yo perdiendo partes valoradas de sí.

     En la vida psíquica siempre se están produciendo un proceso de organización. A partir de estos procesos los defectos estructurales que se originaron en el trastorno narcisista, serán organizados dentro de estructuras posteriores de origen conflictual y de esa manera adquirirán un significado dentro de contextos continuamente cambiantes. Con lo cual el proceso de organización del trastorno narcisista se habrá venido desarrollando durante un tiempo prolongado, combinando aspectos diferentes derivados de déficit y de conflicto en un fenómeno uniforme de parámetros complejos aspectos. De acuerdo a como se lleve a cabo el proceso organizativo  pueden surgir diferentes combinaciones de déficit y conflicto. En general la modalidad de déficit tendera a intensificar los conflictos evolutivos comunes. 
 
 
 

Trastorno Narcisista

• Vinculo diádico (dependencia patológica).
• Temáticas de necesidad (falta de satisfacción de necesidades básicas).
• Fractura en la articulación de las representaciones de sí mismo (conflicto intrasistémico).
• Angustia de aniquilamiento (problemáticas del ser).
• Defensas primitivas (proyección, idealización, negación, introyeccion, disociación).
• Contención.

Neurosis

• Vinculo triádico
• Temáticas del deseo
• Conflicto intersistémico (deseo-represión-formaciones sustitutivas).
• Angustia de castración (problemáticas del tener).
• Defensa represión.
• Insahtg.

Conflicto  vs Déficit

El Conflicto y el Déficit son dos mecanismos patológicos con diferentes estrategias psicoanalíticas de abordaje.

El concepto central en torno a la nación de conflicto es:

• En la neurosis, el conflicto es entre pulsión y represión; amor y odio; vida y muerte; entre lo reprimido y el retorno de lo reprimido.
• Conflicto en la organización pulsional.
• El plano de los conflictos que plantea la neurosis, es el conflicto está entre toda la dinámica de la sexualidad y su prohibición; el Edipo con la sexualidad y su prohibición.
• Conflicto intersistémico (yo-ello-superyo-realidad).
• Formación de síntomas (deseo-represión-formaciones sustitutivas).
• Las instancias están delimitadas.
• Diferenciación entre representaciones de sí y del objeto. Constancia del objeto.
• Alcanza un nivel de desarrollo de estructura donde la represión es el principal mecanismo de defensa.
• Angustia de castración (relacionadas con problemáticas del tener, necesidades, fantasías y sentimientos prohibidos).
• Estrategia: crear una alianza paciente-terapeuta para descubrir significados ocultos, impulsos, afectos, fantasías inconscientes.
• Tiene capacidad de simbolización de sí mismo como independiente de otros objetos y sucesos.
• Es capaz de experimentar y representar la intencionalidad primaria (que uno es agente auto productor de impulsos acciones y sentimientos).

Implicancias para la estrategia terapéutica y el tipo de intervención.

• Apoyar al yo a enfrentarse a impulsos y afectos arcaicos, hacia representaciones objétales internalizadas que son proyectadas en el analista; y a descubrir significados ocultos.
• El paciente se alía con el terapeuta para investigar los conflictos y las resistencias; y la intervención será del tipo interpretativo.

• En el conflicto, nos enfrentamos con impulsos y afectos dirigidos hacia representaciones internalizadas de objetos emocionales. Estas representaciones y las diferentes necesidades asociadas a ellas son proyectadas inconscientemente en el terapeuta.  La transferencia hace referencia a la repetición de necesidades dirigidas hacia las representaciones de objeto.

El concepto central en torno a la nación de déficit es:

• El trastorno narcisista cono coartación, como detención en la evolución.
• Es hablar de déficit en la organización del sí mismo.
• Los fenómenos del déficit no dejan de ser conflictivos, solo que plantean otros asuntos en conflicto.
• El conflicto es entre organización y desorganización.
• El conflicto es entre la existencia y la no existencia; entre apropiarse de una identidad o tenerla totalmente borrada, disuelta, perdida.
• Hay un gran conflicto que es con el otro, gran conflicto vincular, el otro tiene el poder de erotizar la imagen con la cual en sujeto se sostiene; no es del orden sexual, no lo tiene que hacer gozar sexualmente, lo tiene que hacer gozar de experiencia de existencia.
• Conflicto intrasistémico.
• Déficit antes del Edipo.
• Ligada a la necesidad evolutiva: afirmación de sí mismo, fusión simbiótica.
• La patología se da por sufrimiento o trauma pasivo; aporte patógeno del medio ambiente.
• La falla se da en: el objeto no responde emocionalmente; fallas intrasistémicas que produce problemas de límites del yo-no yo; estructura defectuosas del sí mismo; falta de constancia del objeto; difusión de identidad; la evolución del yo ha sido dañada; falla en la capacidad empática relacionarse con los objetos.
• Angustia de fragmentación, contra la pérdida de la propia sensación de identidad.
• Estado de confusión; pérdida de identidad.
• No revela significados ocultos, sin ayudar al yo a experimentar el significado mismo.
• No existe una intencionalidad primaria. El yo ha sido dañado en un momento en que su capacidad para representar causas y efectos y su capacidad para experimentar al sí mismo como un centro estratégico no se han desarrollados todavía. Dada la capacidad rudimentaria del yo para experimentar representaciones de sí mismo como responsable de sus necesidades y sentimientos, se presenta, entonces, intencionalidad secundaria.

Implicancias para la estrategia terapéutica y el tipo de intervención.

• Se dirige a ayudar al yo a experimentar el significado de sí mismo. Se busca diferenciar representación de sí y de los objetos distorsionados o difusos.
• Crear un vínculo de continencia terapéutica y desarrollar una alianza de trabajo. Si se interpreta como en la neurosis y sin este vínculo y la alianza, se siente como una crítica, provocación, ataque, amenazando la alianza de trabajo y la continuidad del tratamiento.
• Intervención afirmativa; confirmación de elementos de existencia de relación de valor y validez de la experiencia.
• Interpretación empática reconstructiva y explicación empática reconstructiva; contener, sostener, crear significados, contribuyen a la calidad de significado de lo experimentado.

Transferencia de déficit.

• La internalización de las representaciones de objeto y de sus funciones no ha sido completada, manteniéndose dentro de una relación pre-estructural subdesarrollada y distorsionada con el objeto. La transferencia de déficit no está cargada con un contenido representacional específico que son proyectados al objeto.  La transferencia hace referencia a la repetición de necesidades dirigidas hacia las representaciones de objeto que no han sido internalizados. El paciente necesita un objeto capaz de suministrarle las condiciones apropiadas para corregir las representaciones de objétales distorsionadas y para internalizar las funciones de objeto.

Los objetivos de las intervenciones afirmativas son:

1. Restaurar la accesibilidad emocional.
2. Crear una situación emocional optima, de tal manera que las fallas empáticas puedan funcionar como motivación para la internalización.
3. Reducir la dependencia compulsiva de la aprobación.

   Para esto el terapeuta debe permanecer en un contante estado de disponibilidad emocional, para transmitir una sensación de no estar aislado. Esta condición es fundamental para que se produzca un cambio cuando se trabaja con conflictos de déficit.

   La característica empática del encuentro terapéutico activa en el paciente la transferencia de experiencias con el objeto-sí-mismo infantil. El terapeuta debe estar disponible para satisfacer las necesidades y las relaciones objétales. Pero sin desplazarse a la posición de suministro propia del objeto-sí-mismo infantil. Lo que debe hacer es confirmar la existencia de esa necesidad y el derecho que tiene el paciente de ser confirmado. Así, el terapeuta cumple el papel tanto de objeto-sí-mismo de transferencia como de un objeto-sí-mismo nuevo, el terapeuta sirve como modelo para aprender actitudes del yo diferenciadas y tiene la oportunidad de estimular la construcción de estructuras.

   Neutralidad: es una conexión óptima entre empatía y neutralidad, entendida como la apreciación por parte del terapeuta de los dilemas y conflictos del paciente. 
 
 
 
 

Estrategias de insight y de abordaje

Para hacer insight se precisa un alto nivel de funcionamiento  yoico (psíquico).

Concepto de insight (comprensión intuitiva):

• Sentido Literal: visión interna.
• Sentido Amplio: aparición súbita de la solución del problema. Es un momento de novedad y creatividad.
• Sentido Restringido:

• Momento de privilegio de toma de conciencia.
• Conocimiento personal intransferible.
• Nueva conexión de significados que modifica la idea de sujeto que tiene sobre sí mismo y la realidad.
• Es el momento que promueve el cambio en la terapia.
• Cambio de posición subjetiva.

Insight descriptivo: se centra en lo verbal; cuando se describe y se comprende con palabras los fenómenos psíquicos (interpretación).

Insight ostensivo: es emocional, es el momento en donde faltan o sobran las palabras; es el contacto directo entre la palabra y la emoción; en un determinado contexto la palabra se conecta con la situación emocional.

Indicadores clínicos del grado de insight

• Comprensión de los problemas de un modo distinto y más profundo.
• Silencio reflexivo luego de una interpretación.
• Asociación de situaciones análogas a las que fue objeto de interpretación.
• Cambio de clima emocional en la sesión.
• Descubrimiento a la tendencia al acting out (pasaje al acto).

Concepto de elaboración:

• La elaboración interpretativa (interpretar y luego elaborar) es lo que conduce a una comprensión intuitiva verdaderamente valida y a un cambio terapéutico duradero y confiable.
• El proceso de elaboración abarca la labor tanto del terapeuta como del paciente y se vincula a la necesidad de superar progresivamente las resistencias y defensas de todo orden.
• Lo que llamamos elaboración en sentido propio es el tiempo que se le dedica efectivamente a la vivencia y reviviencia intelectual y afectiva para producir un cambio constructivo. Volver una y otra vez sobre los mismos temas y rastrear las modificaciones de los impulsos conflictos, fantasías y defensas inconscientes.
• Se da tanto dentro de la terapia como fuera de ella.

Cambios aparejados por los procesos de insight y la elaboración.

• Remplazo de la negación por la aceptación de la realidad psíquica.
• El acting out sede paso a la simbolización
• Recuperación de las partes del self perdidas por la proyección.
• Disminución de la distorsión del la realidad externa e interna y aumento del sentido de la realidad.
• Ampliación del conflicto y la ambivalencia.
• Ampliación del yo y la realidad.

Niveles de Diagnóstico clínico

     Una aproximación clínica fecunda se apoya en la indagación de diferentes niveles diagnóstico clínico. Estos diferentes diagnósticos reflejan el hecho de que todo individuo y todo grupo humano expresa a la vez su inserción en diferentes planos de interacciones y de procesos psíquicos. Esta enumeración no agota todo el espectro de posibilidades diagnósticas. Ejemplifica aquellos niveles que nos permite desplegar una visión amplia y rigurosa del paciente, para la construcción de un diagnóstico multidimensional.

Diagnóstico clínico: Comprende las categorías de la clínica psiquiátrica: psicosis, neurosis, psicopatías, organicidad, trastornos psicosomáticos, entre otros. Destacamos la importancia de tomar en cuenta este diagnóstico, ya que del mismo se desprenden opciones estratégicas: medidas de continencia ambiental, medicación, elección de técnica psicoterapéutica, criterios pronósticos.

Diagnóstico psicopatológico psicodinámico: Este nivel diagnóstico remite al panorama de la psicopatología psicoanalítica en la cual se identifican diversos tipos de conflictos, de ansiedades, de mecanismos defensivos, de identificaciones, que subyacen a un determinado motivo de consulta, nivel en el cual se hace posible la comprensión dinámica de un síntoma, de un rasgo de carácter, de una situación conflictiva. Comprensión psicodinámica que traza los caminos de la interpretación sobre dinamismos inconscientes.

Diagnóstico evolutivo: Este parámetro de la interpretación diagnóstica resulta para nosotros de particular relevancia. En cada etapa evolutiva de  la vida supone tarcas que le son propias, problemas a resolver, en términos de logros a desenvolver. Gran parte de la problemática psicológica se enmarca en esta lectura, que es la de una intencionalidad inconsciente que tiende a realizaciones de eficacia adaptativa y transformadora.

Diagnóstico adaptativo y prospectivo: Es un nivel fundamental del diagnóstico. Íntimamente vinculado con el anterior, en este nivel del diagnóstico se trata de evaluar cuál es el estado de las capacidades yoicas del individuo, qué relación guarda el estado de esas funciones con las exigencias que se trata de enfrentar. Y a la vez evaluar si está constituido un proyecto (consciente o inconsciente) al cual tienden las conductas de esa persona. La cualidad de ese proyecto, sus condiciones de viabilidad y las distorsiones propias de las estructuras de idealización.

Diagnóstico grupal: Este diagnóstico establece evaluaciones de dinámicas grupales en las cuales el paciente está inserto con su conflictiva, y a formular hipótesis de correlaciones entre dinamismos grupales y dinamismos intrapsíquicos en esa  situación de interacciones grupales. Aquí debemos incluir la conceptualización del síntoma en cuanto emergente grupal, los roles inconscientes estereotipados, los mitos que el grupo comparte y su incidencia en la fantasmaticas.

Diagnóstico psicosocial: Comprende la incidencia de los sistemas de valor que constituyen una ideología, en sus dimensiones conscientes e inconscientes, sobre la problemática que afecta al paciente. Comprende asimismo las inserciones institucionales del paciente y de las formas en que esas instituciones, en cuanto portadoras de sistemas y prácticas ideológicas, ejercen su poder de influencia sobre los conflictos, ansiedades, defensas, del consultante.

Diagnóstico comunicacional: Comprende identificación de los sistemas de mensajes que manejan individuo, grupo, instituciones. Modalidades y distorsiones en la emisión y en la recepción de los mensajes. Estilo comunicacional propio de la estructura de personalidad que se diagnostica y de sus grupos de pertenencia. Diagnóstico de códigos verbales y códigos de acción.

Diagnóstico de la problemática del cuerpo: Comprende la consideración de los diversos aspectos de la problemática psicológica referida al cuerpo: esquema corporal, imagen corporal, aspectos de autoimagen referidos al cuerpo, ansiedades hipocondríacas, somatizaciones, significaciones otorgadas a disfunciones o a lesiones orgánicas, fenómenos de conversión. Aspectos del narcisismo involucrados en los datos de orden corporal. Arcas de intervención médica, de intervención psicológica y de trabajo interdisciplinario.

Diagnóstico de potenciales de salud: Comprende una evaluación del estado de las funciones yoicas, de sus condiciones de eficacia en los dominios adaptativos, creativos y elaboraditos. El manejo de la ansiedad, el estado de juicio de realidad y su capacidad adaptativa, de demora, rodeo, control de impulsos, utilización de experiencia, flexibilidad para el enfrentamiento de condiciones nuevas, usos cognitivos de pensamiento y lenguaje, discriminación, anticipación, coordinaciones en ejecución, evaluación de la propia conducta, capacidad de asociación, de insight, de elaboración. Estas evaluaciones son decisivas para la intervención terapeutica.

Diagnóstico del vínculo terapéutico: Este nivel incluye la capacidad de alianza terapéutica: conciencia de enfermedad, capacidad de establecer y mantener un contrato y su tarea, capacidad de esperar cambios positivos, capacidad de colaborar y fenómenos transferenciales y contratransferenciales. 
 
 
 

Primera entrevista

     Se destaca el papel crucial que desempeña el primer contacto con el paciente. El manejo que haga el terapeuta de esa primera entrevista puede tener una influencia decisiva en la continuidad o abandono, o en la eficacia y en el alcance del proceso terapéutico. Esta primera entrevista está destinada a crear de entrada una alianza sólida para poner en marcha el proceso terapéutico. Además, está consignada a cumplir  funciones diagnósticas, de fijación de un contrato y un rol terapéutico. Su acción terapéutica realizara intervenciones adecuadas, potenciadoras de ese efecto.

Esta entrevista, para ser eficaz, debe cumplir en fases sucesivas varias tareas:

1. Diagnóstico aproximativo inicial a partir de los datos aportados por el paciente.
2. Clarificación inicial del terapeuta acerca de la problemática planteada y de la orientación terapéutica que se desprende del diagnóstico de la misma.
3. Elaboración conjunta de ese panorama mediante progresivos reajustes.
4. Logro de acuerdos generales sobre el sentido y los objetivos que se asignarían a la relación terapéutica que se proponga instalar entre ambos.
5. Acuerdos específicos sobre las condiciones de funcionamiento de esa relación (contrato).
6. Anticipaciones mínimas sobre el modo de conducir la interacción en la tarea.

  El orden de las fases sigue una progresión lógica; sin embargo, no puede ser rígida, unidireccional, ya que la discusión de cada punto lleva a reajustar con nuevas precisiones los anteriores. El tiempo de estas tareas puede variar según su experiencia, grado de formación y el tipo de paciente. Lo esencial no es el tiempo, sino el proceso que debe jugarse entre ambos a través de esas etapas, los objetivos a cumplir antes de poner en marcha el tratamiento. Lo que exponemos no es el esquema sino un esquema de entrevista que intenta organizar datos de nuestra experiencia.

  Pasamos a comentar las diferentes fases o momentos de la primera entrevista antes delineado.  
 
 
 
 
 
 

  1. El diagnóstico.

  La información que proporciona el paciente

 Es función de una primera entrevista establecer el diagnóstico del paciente en tres planos fundamentales:

1. Clínico y psicodinámico: La búsqueda inicial orientada a una primera síntesis diagnóstica de datos referentes a:

1. Síntomas principales: que motiva la consulta, tiempo de evolución y circunstancias de variación.

2. Grupo familiar: del paciente, estructura, enfermedades importantes, clima emocional, roles.
3. Relación éxito-fracaso: en la conducta del paciente referida a diversas áreas adaptativas y con perspectiva evolutiva (Esto equivale a evaluación del yo.)
4. Aspectos interacciónales: de la conducta del paciente en la entrevista (modalidades de la comunicación, datos transferenciales y contratransferenciales, identificación de estructuras de conducta predominantes).

      La búsqueda de datos sobre cada uno de estos planos debe ser selectiva y sintética, dirija hacia la construcción de un modelo comprensivo preliminar global, etiopatogénico, clínico y psicodinámico.

      Una intervención útil del terapeuta destinada a evitar la incertidumbre inicial y sus riesgos consiste en comenzar encuadrando esta primera entrevista, en aclarar el sentido de la misma y los pasos que habrán de recorrerse para lograr sus objetivos. 
 

2. El diagnóstico de la motivación y aptitudes del paciente para la psicoterapia: Lo que se requiere es evaluar la aptitud del paciente para establecer un compromiso de trabajo y para extraer provecho de la experiencia terapéutica. Se abarcan diversos aspectos de la conducta del paciente, sus expectativas de curación, su disposición a aceptar la psicoterapia, sus aptitudes para participar en la misma de modo activo. Además, abarca los aspectos conscientes e inconscientes de la conducta con el terapeuta, en particular la transferencia inicial y las fantasías de enfermedad y curación con las que llega el paciente a la consulta. Como también, las aptitudes o capacidades yoicas del paciente, reforzables en sus aspectos conscientes.

     Un paciente está motivado para iniciar una psicoterapia de esclarecimiento se puede identificar en él: 
 

1. El reconocimiento del carácter psicológico de sus trastornos.
2. La capacidad de introspección y su disposición a trasmitir con honestidad lo que pueda reconocer de sí mismo.
3. El deseo de comprenderse, la actitud de participación activa en la búsqueda.
4. La disposición a experimentar, a ensayar cambios.
5. La esperanza de que el tratamiento logre resultados positivos. La disposición a realizar ciertos sacrificios para acceder a esos logros.

     El diagnóstico de esta motivación no puede ser estático, en base a lo que el paciente trae a la entrevista, es decir, individual o intrapersonal, sino que debe ser puesto a prueba como fenómeno interaccional, con todo lo que el terapeuta pueda hacer para estimular su motivación.

     La motivación es un dato importante para la elección final del tratamiento, pero debe considerársele en relación con otros planos del diagnóstico y con datos emergentes en el proceso interaccional de la entrevista.

     En una entrevista es fundamental indagar; la idea no es quedarme solamente con el material espontaneo que trae el paciente. Es necesario para un abordaje clínico efectivo en psicoterapias tener una indagación activa sobre las problemáticas del paciente, hay que averiguar mucho, hay que preguntar mucho. 
 

3. El diagnóstico de las condiciones de vida del paciente. Nos referirnos a las condiciones que se vinculan con sopesar estabilidad geográfica, horarios, situación económica, lugar de residencia, oblaciones familiares, y todos estos puntos no aislados, sino vistos en relación con los demás planos del diagnóstico para poder evaluar la posibilidad de que el paciente inicie y pueda mantener con regularidad un tratamiento. Pero además este diagnóstico hace a identificar factores patogénicos en esas condiciones de vida (que contribuyen a la enfermedad) así como los recursos del medio que puedan contribuir a la curación (potencial terapéutico utilizable de las condiciones de vida).

2. La información que devuelve inicialmente el terapeuta.

Clarificación del problema y reforzamiento de la motivación.

  Es esencial para el paciente conocer qué piensa el terapeuta de todos estos puntos. En este segundo momento la tarea pasa por el suministro de información que el terapeuta pueda ofrecer, por su capacidad de respuesta a los interrogantes del paciente. En esta fase de la entrevista corresponde al terapeuta ofrecer al paciente una imagen global, introductoria, pero lo más precisa posible, acerca del diagnóstico dinámico en primer lugar, y del pronóstico ligado a una perspectiva de tratamiento, que sugiera tipo de tratamiento, tiempo de duración aproximado y objetivos que se propondrían para el mismo. 
 

3. Confrontación entre las expectativas del paciente y la perspectiva del terapeuta.

Reajustes y búsquedas de acuerdos. 

  Consiste en la instalación deliberada por parte del terapeuta de un diálogo abierto entre ambos acerca de las mutuas expectativas. De dos personas que llegan a esa relación con una cosmovisión, experiencias e información distintas sobre psicopatología y psicoterapia, para arribar, por sucesivos acuerdos a una zona de encuentro de las diferencias de perspectiva entre ambas. De lo que se trata es de despejar el campo de confusiones, ambigüedades y desacuerdos implícitos, todos factores de interferencia para un eficaz cumplimiento del contrato y para el funcionamiento del proceso terapéutico. El papel del terapeuta es alentar aquí al paciente a que cuestione, plantee dudas y objeciones a todo lo expuesto. Para ver cuáles son sus disposiciones y sus dificultades para tratarse. Este momento de intercambio es crucial; en él se decide la consolidación de una alianza terapéutica. Este diálogo cumple una función clarificadora, capaz de reforzar la motivación inicial para aceptar la psicoterapia. Tiene también una función de apoyo, de continencia dirigida a partes infantiles del paciente que albergan desconfianza hacia él y su tratamiento. Cumpliendo además una función terapéutica específica.

  Es importante que la apertura del terapeuta a las objeciones del paciente sea real y sincera; que la libertad de decisión del paciente sea tangible y no meramente formal. Cualquier apresuramiento interpretativo del terapeuta podrá ser vivido como una intrusión aún no autorizada por el paciente.  
 

4. Proposición de un contrato terapéutico. Anticipaciones sobre la tarea

Si se llega a proponer un contrato terapéutico a través del proceso descripto de explicitaciones y acuerdos generales, los aspectos de detalle sobre el tratamiento a iniciar pueden ocupar un breve lapso. Comprenden especificaciones sobre horarios (frecuencia y duración de las entrevistas), eventualmente honorarios y duración del tratamiento.

  Se ha señalado la utilidad de ofrecer al paciente una preparación mínima para facilitar el comienzo de su psicoterapia. El momento final de la entrevista, aceptando este criterio, consiste en indagar qué información tiene el paciente sobre el funcionamiento de la relación terapéutica. Se trata de una entrevista inductora del rol del paciente acerca de los siguientes aspectos:

1. Visión general de la psicoterapia como método de aprendizaje.
2. Caracterización de los respectivos roles, paciente y terapeuta, aclarando qué conducta se espera de cada uno.
3. Anticipación del surgimiento de fenómenos resistenciales, sobre los que se aclara que son universales, y que lejos de indicar mal curso del tratamiento son un reflejo del grado de compromiso con el mismo.
4. Formulación realista de las expectativas sobre resultados a lograr en pocos meses de psicoterapia. Al alta el paciente no habrá eliminado sus problemas, pero el proceso de aprendizaje vivido le ayudará a enfrentarlos mejor.

Papel de la interpretación en primera entrevista.

  En primer lugar la posibilidad de manejar la entrevista con un enfoque interpretativo enfrenta el riesgo de una reacción negativa del paciente, quien puede sentirse invadido o descalificado en sus ideas sobre su propia situación, antes de haber conocido y aceptado las reglas de una relación terapéutica. Por ello se exige un manejo cuidadoso de la interpretación:

a) Alrededor del diagnóstico es fundamental que el terapeuta pueda ofrecer, aun con las limitaciones de los datos, una visión panorámica del sentido de la enfermedad, de la conflictiva central ligada al motivo de consulta. Esta interpretación proporciona una función esclarecedora del proceso terapéutico, una función didáctica y reforzadora de la motivación; y una función diagnóstica de las aptitudes del paciente, importante indicador sobre el tipo de técnica a elegir.

b) Su función es neutralizar ansiedades ligadas a fantasías transferenciales intensas que pueden precipitar el abandono a breve plazo. Está destinada a reforzar la motivación para el tratamiento, y secundariamente a clarificar aspectos de la conducta del paciente, tarea que requiere un timing mínimo. Lo esencial en primera entrevista es instalar el vínculo y esclarecerlo en su sentido y alcances. Para, comprender en conjunto la conducta del paciente está el resto del proceso terapéutico. 
 

• Aprovechamiento de la 1º entrevista.
• No hay consigna técnica precisa para darle al terapeuta.
• Brindar un encuadre humano.
• Valor del uso de la interpretación: transmitir al paciente su deseo de comprenderlo.

• Indicación del análisis.

• Criterio de análisis: sujeto viviente/singularidad del caso

• Ponerse o no como analista.

• Trabajo de autointerogacion: propias resistencias/puntos oscuros

• Movimientos de apertura.

• Encuadre. Tener en cuenta la problemática específica del paciente.

• Riesgo de la entrevista preliminar.

• Que abarque demasiado tiempo. Que lleven a decisiones apresuradas.

Funciones yoicas en el proceso terapéutico 
 

Influencias ambientales sobre las funciones yoica.

     Hay situaciones grupales o institucionales yo-reforzadoras y otras yo-debilitantes. Todo grupo que ataque las capacidades yoicas de alguno de sus miembros subrayándole sus limitaciones o errores, negándole  la estimulación o las reafirmaciones de sus funciones yoicas, es claramente una acción yo-debilitante. Todo grupo que estimule y reafirme las capacidades yoicas de alguno de sus miembros serán una acción yo-reforzantes.

Activación de las funciones yoicas en el tratamiento.

     En relación a lo anterior, la situación terapéutica instala un contexto yo-reforzantes de verificación y estimulación; de protección y gratificación emocional, que alivia ansiedades para liberar cierto potencial de activación yoica. Cada sesión opera como activadora o movilizadora. El terapeuta con su propia actividad provee además al paciente un modelo yoico de identificación. Se constata un interjuego entre las funciones yoicas del paciente y el terapeuta, instalando de esta manera una relación de complementariedad. En la que el terapeuta en cooperación con el paciente, presta sus funciones yoicas a través del proceso terapéutico para reintegrar las funciones yoicas debilitadas del paciente.

Un aspecto del proceso en psicoterapias: la complementariedad entre funciones yoicas del paciente y funciones yoicas del terapeuta.

     Habitualmente, el terapeuta se apoya en las funciones yoicas mejor conservadas del paciente y le suministra, como préstamo temporario, operando técnicamente, aquellas funciones que en el paciente se encuentran menos desarrolladas o momentáneamente inhibidas.  
 
 
 
 
 
 

Vinculo terapéutico:

• Fenómenos transferenciales y contratransferenciales.
• Fenómenos del orden de la novedad.
• Fenómenos empáticos.
• Fenómenos reales, no transferenciales.

Fenómenos transferenciales y contratransferenciales:

• Funciones sincrónicas y complementarias.
• Vincularidad:

1. Interacción.
2. Interinfluencia.
3. Simultaneidad.

Particularidades de la transferencia:

• Tendencia a establecer una relación arcaica de fusión a través de la extensión del self narcisista.
• Tendencias a regresiones profundas en las que se impone una relación dual de intensa dependencia con propensión a la confusión de los límites del yo y la ansiedad persecutoria y acciones de violencia.
• Intensos conflictos afectivos que invade completamente al yo.
• Fenómenos masivos, precoz, lábil, oscilante entre el polo de la desvalorización y de la idealización.
• Es la experiencia de impulsos, sentimientos, fantasías, actitudes y defensas con respecto a una persona en el presente que no se adecua a esa persona, sino que constituye una repetición de respuestas originadas en la relación con otras personas significativas de la temprana infancia, desplazadas inconscientemente a personas en el presente. Las características salientes de los fenómenos transferenciales son: constituyen una repetición indiscriminada y no selectiva del pasado; y pasan por alto o distorsionan la realidad.

Particularidades de la Contratransferencia:

• En resumen, la transferencia representa la movilización y la actualización de las necesidades de los objetos del self del analizando, dentro del análisis. Estas necesidades serán manifestadas como demandas hacia el analista. La movilización de estas necesidades en el analista es, justamente, lo que aquí se denomina contratransferencias. El conocimiento empático frecuentemente trae como respuesta; una intensa y específica transferencia y contratransferencia derivada de la arcaica herencia psicogenética. De este modo, la empatía y la transferencia, son mutuamente influenciables. Las exigencias de la transferencia del paciente combinada a la modalidad de pensamiento de atención flotante imparcial, alientan una regresión controlada en el analista, la cual no se espera que sea tan intensa como la de su analizando, pero es su contraparte. Las necesidades de objetos del self del analista, por lo tanto, son también movilizadas en lo que he denominado contratransferencias. Estas regresiones posibilitan un aflojamiento de la estructura del self del analista y una permeabilidad para percepciones organizadas introspectivamente; esto es, una "sintonía empática" incrementada.
• Su importancia en el trabajo analítico como instrumento:

1. Concordante: sintonía empática incrementada y facilitan el proceso analítico.
2. Complementaria: angustia contratransferencial, agresión  contratransferenciales, sentimientos de culpabilidad, aburrimiento y somnolencia, frustración y pueden interferir, inhibir o terminar el proceso analítico.

• Fuertes reacciones emocionales del terapeuta desde etapas muy tempranas de la terapia.
• Identidad constantemente sofocada del analista.
• Momentos de sometimiento cuasi masoquistas a algunas de las manifestaciones agresivas del paciente, cediendo a estas a fin de calmar, apaciguar.
• Dudas acerca de la propia capacidad.
• Exagerado temor a la crítica de terceros.
• Retraimiento o alejamiento narcisista del analista respecto del paciente con pérdida de la empatía.
• Aislamiento con el paciente con sentimientos  y total discriminación que le proporciona gratificación narcisista. El terapeuta se fusiona con el paciente concediéndole demasiadas gratificaciones, en consecuencia, se produce el fracaso del tratamiento o abandono.

El proceso analítico en el tratamiento de trastornos del self puede ser descrito en cinco etapas:

• Está claro que la función del analista consiste en tomar las medidas apropiadas para facilitar y no obstaculizar este proceso analítico. Esto significa: (1) procurar crear el ambiente apropiado; (2) no interferir en el despliegue de la transferencia; (3) reconocer cuándo ha habido una ruptura en la transferencia: (4) explicar correctamente la dinámica de la ruptura, con la eventual interpretación y reconstrucción de sus precursores genéticos; (5) señalar e interpretar fracasos y éxitos del self en sus intentos de fortalecerse, procurando integrarse en el ambiente y establecer una mejor resonancia empática.
• La contratransferencia, pueden favorecer u obstaculizar cada una de estas etapas. Como en la transferencia se despliegan las necesidades de objeto del self del paciente, ahora transferidas al analista, creará tensiones que el analista reconoce como respuestas tipo objeto del self movilizadas en él - como contratransferencia. Si las necesidades de objetos del self del analista se intensifican más allá de esta función de señal.
• Para resumir, aquellas contratransferencias que pueden ser utilizadas como sedales y alertar al analista de la amenaza de descarrilamiento del proceso terapéutico son útiles; y aquellas contratransferencia que no pueden ser monitoreadas por el analista, porque nunca han sido esclarecidas en su propio análisis o porque su intensidad está fuera de proporción con respecto a la cohesión firmemente integrada del propio self del analista, es probable que interfieran en el proceso curativo.

Particularidades de los Fenómenos de relación reales, no transferenciales:

• Todas las relaciones objétales incluyen algunos elementos de repetición del pasado, pero los llamados Fenómenos de relación reales, no transferenciales, difieren de los fenómenos transferenciales en cuanto al grado de relevancia, adecuación, exactitud e inmediatez de lo que se expresa. Además las repuestas no transferenciales son, fáciles de modificar mediante la realidad interna y externa, son adaptativos y realistas.
• No todo lo que emana del paciente es transferencia. No se puede negar que el pasado gravita sobre el presente, pero esto no es idéntico a la transferencia.
• Toda transferencia encierra un germen de realidad y todas las relaciones reales tienen ciertos elementos transferenciales. Todas las relaciones objétales consisten en distintas mezclas d y fusiones de componentes transferenciales y no transferenciales.
• Todos los pacientes tienen relaciones transferenciales dentro y fuera de la situación terapéutica, pero no todos tienen capacidad para establecer relaciones libres de transferencia. Es necesario ayudarlos a construir relaciones objétales basadas en percepciones, juicios, respuestas confiables y previsibles.
• Es importante durante la terapia reconocer aspectos de realidad del terapeuta conductuales (estilo de pensamiento y comunicación), físicos (aspecto, edad) y aspectos técnicos como los fracasos o errores de técnicas. También es importante reconocer aspectos de realidad del paciente conductuales (basadas en percepciones, juicios, estilo de pensamiento y comunicación) y físicos.
• Pero también se le debe permitir suficientes oportunidades como para que descubra el error por sí mismo, así mismo, habrá que analizar las fantasías del paciente antes y después del error, y también se debe analizar la reacción del paciente frente al reconocimiento del error.
• Para mejorar la constancia objetal del paciente y su capacidad para una relación objetal plena, habrá que permitirle experimentar tanto los aspectos reales como los transferenciales de su relación con los objetos. También habrá que afirmarles, confirmarles, la veracidad de tales experiencia.

Alianza terapéutica:

• Naturaleza compleja de la relación p y t.
• Fenómenos transferenciales y contratransferenciales, aspectos no transferenciales, empatía, alianza.
• 2 actitudes del analizado: 1) Cooperación. 2) Resistencia.
• Transferencias positivas sublimadas, motor de la cura.
• La alianza terapéutica relacionada con la transferencia positiva, con la transferencia operativa, pero es algo diferente de la transferencia.
• La alianza puede  tener aspectos reforzantes o debilitantes.
• La alianza de trabajo es un aspecto de la transferencia, racional, desexualizada y desagrecivizda.
• Definición: alianza con el rapport relativamente racional y no neurótico, que tiene el p con el t que hace posible el poder trabajar con determinación en la situación analítica.
• La alianza se forma entre el yo racional del p y el yo racional del t, a partir de un proceso de identificación con la actualidad y el trabajo del analista.
• La alianza tiene como núcleo a la relación real, “no transferencial”. Es un medio para alcanzar como finalidad el análisis, las resistencias y la transferencia, y además poder llevar adelante el análisis  y las vicisitudes de los vínculos en los momentos difíciles.
• La alianza de trabajo se va constituyendo por los aportes del t y del p y del encuadre. El paciente colabora cuando establece un vínculo racional a partir de sus componentes instintivos neutralizados.
• El t contribuye con la empatía, y abstención de juicios, su interés, sus esfuerzos, su compostura y su tolerancia. Y así el paciente ira internalizando estas actitudes del t para volcarlas y asumir los aspectos de sí que le resultan inaceptables.
• El encuadre colabora aportando un marco de relación de trabajo constante y regular para las comunicaciones con el paciente.
• Así se va estableciendo un marco de confianza básica estable.
• La  alianza de trabajo es el rapport razonable, racional y no neurótico que el paciente tiene con el terapeuta y que le permite trabajar intencionalmente en la situación terapéutica, a pesar de sus impulsos transferenciales.
• Atmósfera analítica productiva.  De sentido de propósito serio y de esfuerzo dedicado conjunto.

Empatía (resonancia empática):

• Significa: “algo que le ocurre a uno”; es sentirse uno mismo en el lugar del otro, ponerse en el lugar del otro.
• Es la capacidad de proyectar partes de la personalidad de uno dentro del objeto, y así, comprenderlo más completamente desde una dinámica más racional sus ideas, sus acciones, sus deseos y sus sentimientos.
• Es un aspecto del vínculo que es una operación exclusiva de la psiquis del terapeuta.
• No es una operación de contraidentificasion, ni respuesta a sus demandas. NO “sentimos por”, no es tomar parte en los asuntos reales y concretos del paciente. sino que sentimos con y actuamos con el paciente. La acción empática es seguir y acompañar al paciente desde la representación en la psiquis del terapeuta, sin ser explotado en términos reales.
• Si se moraliza en lugar de empatizar se perturba el desarrollo de la transferencia.
• Solo en virtud de la empatía uno puede hacerse una opinión acerca de la vida mental de la otra persona.
• Es probarle al analizado que uno ha podido comprenderlo.
• Es la capacidad del analista para percibir con precisión al paciente y luego comunicarle lo que ha percibido. Al brindarle esta explicación dinámica y genética, le permite al paciente seguir conservando y sustentando su función de objeto para sí mismo. Además le posibilita volverse más objetivo respecto de si y sus conflictivas.
• Se refiere a la vida subjetivamente experimentada, vivenciada.
• Estas pueden no coincidir con la conducta o con lo verbal.
• Se vincula la empatía con la introspección y se define a la empatía como una introspección vicaria, o sea, como uno mismo pensando dentro de la vida interior del otro.
• La empatía define el campo de las transferencias.

Concepto Focalización

      La moción de focalización alude a una concentración de la atención, la percepción, la memoria (todo un conjunto de funciones yoicas) y de las intervenciones psicoterapéuticas en determinada conducta, materiales o temáticas del paciente que pueden seguirse a través de varios de los niveles de diagnósticos clínicos. En las terapias psicoanalíticas se concentración de la atención  en situaciones intrapsíquicas activas en situaciones de interacción. Operativamente implica trabajar sobre acciones intencionalmente dirigidas en una actitud exploratoria y terapéutica. Dinámicamente la focalización está guiada por la dominancia del motivo de consulta o una motivación que jerarquiza tareas en función de resolver ciertos problemas vividos como prioritarios (síntomas más perturbadores, situación de crisis, amenazas de descompensación que alarman al paciente o al grupo familiar, fracasos adaptativos). Inmediatamente ligado al motivo de consulta, subyace cierto conflicto nuclear.

1. La estructura del foco

     Un trabajo terapéutico sobre la situación clínica intentara de identificar zonas de ese conjunto de determinantes que la constituyen. Lo esencial es respetar el carácter de estructura de la situación tal como existe, totalizada, en la experiencia humana, de modo que todo el trabajo terapéutico se haga a partir de delimitar esa totalidad de la situación, en toda su amplitud. El estudio de los diversos componentes de la situación deberá hacerse en el sentido de despliegue de “niveles de diagnostico clínico”, entendidos como estratos funcionales enraizados en la situación, actualizados y totalizados por ésta.

     Con este enfoque es posible deslindar una zona de componentes de la situación que podemos caracterizar como aspectos caracterológicos del paciente (dinamismos intrapersonales activados en esta situación específica, modalidades defensivas personales selectivamente movilizadas por la situación -no es posible ensayar una u otra de varias defensas, hay que ver cuáles de ellas hace el grupo viables-, etapas no resueltas del desarrollo infantil, actualizadas por la estructura de la situación).

     Lo que se hace es reconfigurar una estructura, construir un modelo de la situación que intente dar cuenta de los dinamismos, articulaciones, encajes, potenciaciones y oposiciones propios de una totalización. Es en esta noción totalizadora de situación donde pueden encontrar su marco aportes parciales propios de una conceptualización psicodinámica (ansiedades, conflictos, fijaciones), comunicacional (modalidades en el manejo de los mensajes, alianzas, descalificaciones) o psicosocial (roles, mitos, tareas grupales).

     El hecho de que el conflicto tenga lugar como tal intrapersonalmente no significa que la cuestión sea de orden primariamente personal, ni desde luego exclusivamente personal. El problema ha surgido de una situación y ésta es a su vez, como dijimos antes, resultante del diálogo de la persona con su realidad". Importa detectar "las formas cómo el diálogo se realiza y la índole de la estructura dialéctica sujeto-realidad".

     El siguiente diagrama intenta resumir estas ideas sobre estructura del foco: 
 
 

     El modelo de foco contiene esta serie de componentes condensados en la situación estructurada. La profundidad con que se indague el papel de cada uno de ellos en la estructura y las articulaciones del conjunto depende a su vez de otro conjunto de factores propios de la situación terapéutica que creo posible identificar como reguladores del foco; éstos serán mencionados en el punto siguiente. 
 
 
 
 

2. Diafragmado operacional del foco sobre la base de ciertos reguladores y retorno a la totalización.

     En muchos momentos del proceso la tarea no abarca la totalidad de los componentes de la situación sino que se concentra, por una especie de diafragmado, en algunos de ellos, recortando alguna zona de la estructura. La profundidad con que se explore cada zona y la amplitud con que pueda comprenderse la estructura de totalidad depende de una serie de factores reguladores que comprenden:

a) Desde el paciente y su grupo familiar, un conjunto de factores: 
condiciones de vida, culturales, ocupacionales, geográficas; motivación y aptitudes para el tratamiento.

b) Desde el terapeuta y la institución otros condicionantes más teóricos, recursos técnicos que integran su arsenal terapéutico, disponibilidad de personal y espacios, estilos de supervisión: este conjunto de factores influye en decisiones sobre tiempo, objetivos y v\   técnica que son a su vez reguladores del foco. Este conjunto de factores establece la amplitud general que habrá de darse al trabajo sobre el foco.

c) En cada momento del proceso no obstante, la focalización adquirirá una amplitud particular. La focalización o diafragmado, y sus reguladores, se representan en el esquema siguiente:

     Este conjunto de reguladores delimita sobre la situación total un cono de amplitud variable; cada sesión puede ahondar selectivamente ciertas zonas del cono. Lo esencial, sin embargo, reside en que cualquiera sea el sector de elementos explorados, éstos sean comprendidos como integrantes estructurados-estructurantes de la situación.

El trabajo con el foco seguirá en psicoterapia esta secuencia:

1. El paciente inicia la sesión aportando un material disperso, y hecho de episodios recientes, recuerdos, observaciones sobre los otros y vivencias personales en esos episodios.
2. Transcurrido un tiempo de ese despliegue inicial, el terapeuta interviene para preguntar en una dirección específica, o bien reformula el relato, subrayando de modo selectivo ciertos elementos del relato significativos desde la situación-foco.
3. El paciente recibe esta reformulación y comienza a operar con ella: produce asociaciones guiadas por la nueva dirección impresa a la tarea, amplía elementos recortados por el terapeuta.
4. Nuevas intervenciones del terapeuta tomarán ya elementos parciales componentes de la situación, a los fines de ahondar en ellos, ya articulaciones del conjunto, en un doble movimiento analítico-sintético, que Sartre ha caracterizado como momentos regresivo y progresivo del análisis de la situación. Este último apunta ahí encuentro de una totalización singular, a realizar "la unidad transversal de todas las estructuras heterogéneas". El movimiento de diafragmado entonces se acompaña de un retorno a la totalización, en una alternancia constante desde las perspectivas entre figura y fondo.

     Si se subordinan los hechos anecdóticos a la totalidad (de un movimiento, de una actitud), quiere descubrir ésta a través de aquellos. Dicho de otra manera, a cada hecho, además de su significado particular, le da una función reveladora; ya que el principio que dirige la investigación es buscar el conjunto sintético; cada hecho una vez establecido, se interroga y se descifra como parte de un todo; y es sobre él, por medio del estudio de sus faltas o de sus sobre-significados cómo se determina a título de hipótesis la totalidad en el seno de la cual encontrará su verdad". 
 
 
 
 
 
 

5. Algunas implicaciones teóricas y técnicas del modelo de foco centrado en la situación

1. Un modelo estructural de articulación de una multiplicidad de determinaciones en el todo concreto de un sujeto en situación, permite comprender que diferentes tipos de estímulos y recursos técnicos pueden tener eficacia en cuanto a inducir reconfiguraciones en la situación.
2. Si la situación está organizada según un modelo estructural se comprende el intento de hacer converger sobre ella una pluralidad de recursos técnicos; en función de lograr una eficacia que puede entenderse desde la pluralidad de zonas que componen la situación y su variedad de vías de acceso.
3. Si cada situación puede entenderse como una estructura dotada de una organización interna peculiar, en base a una planificación estratégica, que seleccione las vías de abordaje y sus secuencias, y vaya luego haciendo reajustes progresivos, en base a las respuestas de esa estructura, mediante una articulación cuidadosa de los recursos sobre ella concentrados (aspecto que se discute en el capítulo 13).
4. El modelo propuesto de foco intenta a su vez responder a la necesidad de trabajar con enfoques psicológicos-psicopatológicos, diagnósticos y terapéuticos coherentes, integrados en una concepción totalizadora de la experiencia humana. Una concepción desde la cual las condiciones de realidad (micro y macrosocial) y los dinamismos propios del mundo interno personal y endogrupal sean abordados en su integración interpretante, y en sus movimientos de estructuración-variación-reestructuración constantes.

Situación de crisis

     Se define como situación de interacción en que entre un individuo y su contexto se ha producido una alteración de las condiciones que eran previamente estables. Existe la necesidad de responder a ese cambio con otros cambios, y estos cambios se presentan como imposibles de operar y además la situación no puede ser abandonada. Hay una conceptualización ligada a la urgencia, a la necesidad de apaliar una situación de desborde psíquico.

     Las crisis, pueden ordenarse en evolutivas y accidentales. Las crisis evolutivas son aquellas esperables, en alguna medida son universales. Esperables en determinado momento o circunstancia, en el devenir de la vida de cualquier sujeto.  Las crisis accidentales, son particulares y repentinas. No son pautadas, no son esperables. Lo que actúa es un factor es ambiental natural (una desastre de orden natural, terremoto) o social (una guerra). De todas maneras, las crisis no es patógena per se. Muchas veces, es una etapa necesaria en un desarrollo. Se organiza a posteriori patológicamente o no.

     El modo en que un individuo percibe el suceso que da lugar a la crisis es lo que hace que la situación sea critica, en como el suceso incide en la estructura existencial de la persona acerca de las expectativas en la vida, lo que hace, espera y lo que da por sentado, de cómo han sido violados  por la crisis.

     El factor esencial es el desequilibrio entre la dificultad y la importancia del problema y los recursos de los que se dispone para enfrentarlo. Por lo tanto, la tención debida a la frustración de la necesidad se eleva, y esto genera problemas en el mantenimiento de la integridad del organismo. El individuo enfrenta estímulos que señalan un peligro para la satisfacción de sus necesidades o que provocan necesidades importantes. 
 

Aspectos metapsicológicos:

     Trauma: es definido como el efecto de un acontecimiento que se caracteriza por ser intenso y por superar las posibilidades del sujeto para elaborar una respuesta adecuada, es desbordada la capacidad del aparato psíquico para ligarlo y demorar la descarga.

     Crisis: el acento esta puesto en la ruptura de un equilibrio del aparato psíquico y  el proceso de búsqueda de un nuevo equilibrio. Esta pérdida del equilibrio es irreversible y produce una desorganización psíquica que puede manifestarse clínicamente como actividad de descarga (excitación psicomotriz) o desinvestidura (parálisis). La situación de crisis implica un desborde del yo que lo impulsa a una cierta transformación interna, una reorganización y desarrollo de nuevos recursos para superar el estancamiento.

     En las crisis el aparato psíquico es invadido por magnitudes de energía para las cuales no está preparado. La excitación irrumpe masivamente manifestándose como angustia automática en un yo que se encuentra desbordado pero sin pérdida de conexión con la realidad. Esta amenaza de éxtasis libidinal produce una descarga por acción y reacción fuera del aparato, cuyo trabajo de elaboración (principio de constancia: mantener un equilibrio constante de bajo nivel de energía; proceso primario: liga las excitaciones libres; proceso secundario: armoniza la descarga con la realidad) queda reducido a su mínima expresión dando lugar a la desorganización psíquica.

     En la situación de crisis nos enfrentamos a una angustia  que desencadena, involucra dolor psíquico (en el sentido de herida en las investiduras de objeto narcisista) que ataca y desorganiza la integridad narcisista. Es en la instancia yoica donde impacta el trauma y también donde se genera la reacción. El yo procura recuperar la homeóstasis y el sentimiento de identidad e integridad y en consecuencia recurre a un repertorio de defensas más drásticas y arcaicas: la escisión, la proyección y a la posibilidad de descargas masivas a través de los actos sintomáticos que incluyen des cargas a través de la acción (excitación psicomotriz) o descargas a través del cuerpo (somatizaciones). Un recurso más extremo es la desinvestidura del objeto o de la realidad como defensa masiva. Cuanto mayor es la irrupción de la excitación traumática, mayor es la fragilidad del equilibrio narcisista y más arcaicos los mecanismos de defensa. Las modalidades defensivas en las situaciones de crisis difieren de las habituales y aunque arcaicas son recursos momentáneos y funcionales del yo. Y el yo desempeña un papel activo en el desenlace de la crisis.

     La resolución de las situaciones de crisis dependerá de la posibilidad del yo de realizar un trabajo de reestructuración, de elaboración de las representaciones de sí mismo. Toda crisis implica un trabajo, un proceso de duelo durante el cual el yo pierde algunas de las identificaciones que lo sostenían en equilibrio; pero también gana algo nuevo, se constituyen nuevos referentes identificatorios que permiten al yo recuperar la integridad, la identidad y la cohesión entre presente, pasado y futuro.

     La salida de las situaciones de crisis puede ser: 1º Regresiva donde se dan procesos de desorganización yoica (se destruye la precaria integración yoica y la ligazón de sus investiduras),  o sobreadaptación y formación de falso self (la nueva reestructuración del yo se apoya en identificaciones que no se integran con las existentes previamente). Esta pérdida de cohesividad yoica es vivida como una paralización del tiempo y ausencia de futuro; 2º Progresiva consiste en una reconstrucción del yo que implica un trabajo de historización simbolizante que restablece datos y permite interpretar lo vivido, otorgar sentido al conflicto elaborado y a restablecer la continuidad temporal. 
 

Manifestaciones clínicas:

     El individuo en situación de crisis esta alterado, con sentimientos displacientes, con aumento de ansiedad, miedo, vergüenza, culpa, sensación de impotencia, dependencia, desorganización, de confusión, desconfianza e inseguridad, incertidumbre y algunas alteraciones en las conductas de autoconservación (inapetencia, alteración del sueño, descuido personal). Perdida de la iniciativa, sensación de fracaso y síntomas de depresión. Lo que se configura en esta situación es un estado de vulnerabilidad con perdida de la integridad yoica y reducción de las defensa.

Abordaje terapéutico:

     El sujeto en situación de crisis se torna más receptivo a la ayuda terapéutica. El terapeuta en una primera etapa desempeñara un rol de acompañamiento y receptivo, brindando soporte y contención, tolerando los aspectos confusionales y/o persecutorios. Más tarde se dedicara a introducir nexos causales, organización y a la recuperación de el proceso secundario. Las intervenciones tenderán a favorecer y desarrollar las funciones yoicas de discriminación y organización, ligando la crisis a la posibilidad de aprendizaje y de construcción de nuevas síntesis.

     La terapia incluye:

• reflexiones sobre el suceso y su significado para el sujeto, la expresión de sentimientos y el mantener un grado mínimo de bienestar físico.
• Definir problemas, tratar los sentimientos, tomar decisiones, aprender nuevas formas de solución y de conductas de enfrentamiento.
• Identificar y resolver por lo menos parcialmente conflictos subyacentes reactivados por la crisis.
• Definir y movilizar recursos externos (materiales y sociales) e internos hacia la solución de la crisis.
• Reducir afecciones desagradables o incomodad relacionadas con la crisis.
• Apertura al futuro, se refiere a la voluntad y disposición para continuar viviendo y estar preparado para enfrentar nuevas situaciones.

     Estrategia de contención, experiencia vincular contenedora, resonancia empática, tolerancia. Intervenciones afirmativas, construcciones, simbolización de transición, construcción de redes sociales: confianza, estimulo, apoyo para aliviar la tensión y controlar la descarga de la acción.

     Fases y estados: del impacto a la resolución.

1. hay un impacto masivo, violento y desestructurante, que desequilibra y desborda al aparato psíquico que inicia lo mecanismos habituales para lidiar con los conflictos.
2. La falta de eficacia de estos mecanismos de resolución, más la persistencia del impacto acontecido, fomenta el incremento de la tención. Surge el sentimiento de trastorno  y de ineficacia.
3. En tanto la tención se incrementa se movilizan otros mecanismos de resolución. En esta etapa se despliegan dos posibilidades: a) reducción de la amenaza por el éxito de las nuevas estrategias de afrontamiento, redefinición del problema y se resuelve. b) ninguna estrategia logra el éxito y la tención aumenta hasta un punto límite que da lugar a una desorganización grave.

b.1 La primera reacción es de confusión y desorganización: hay un impacto masivo, violento que desequilibra y desborda al aparato psíquico y un movimiento de desestructuración creciente, falla de los mecanismos defensa, se da lugar a reacciones internas masivas y desorganizadoras. Recurre a defensas arcaicas: la escisión, la proyección y a la descargas masivas por actos sintomáticos que incluyen des cargas a través de la acción (excitación psicomotriz) o descargas a través del cuerpo (somatizaciones) o a la desinvestidura del objeto o de la realidad. Ansiedades confusionales. Queda afectado el individuo y su entorno. Hay crisis de valores, perdida de certezas y del sentido de pertenencia.

b.2 La negación de la realidad conduce al amortiguamiento del impacto. Acompañándose de empobrecimiento emocional o a la planeación de actividades como si nada hubiera pasado. Surgen ansiedades persecutorias, conflictos bipolares: amigo-enemigo, disociación bueno-malo, enfrentamiento-hostilidad.

b.3 La intrusión incluye la abundancia involuntaria de ideas y sentimientos de depresión, dolor, preocupación, de incompletud, o resistencia al cambio y sentimientos de omnipotencia y caída de la omnipotencia. Gradualmente se va restableciendo la temporalidad.

b.4  La translaboración es el proceso en el que se expresan, identifican, divulgan pensamientos, sentimientos e imágenes de la experiencia de la crisis. Es la etapa final de la experiencia de crisis y conduce a una integración de la misma dentro de la vida del individuo. Es la reconfiguración, restauración del equilibrio, dominio cognoscitivo de la situación, desarrollo de nuevas estrategias de enfrentamiento, cambio de la perspectiva, acepta el cambio, aparición de metas y objetivos (relibidinizacion), saldo de aprendizaje, descubrir capacidades nuevas, oportunidades, salidas creadoras. 
 

Tipos de intervención verbal del terapeuta.

   Es importante entonces detenerse en la discusión teórica de los fundamentos y alcances de cada uno de estos recursos técnicos. Un inventario de intervenciones verbales del terapeuta que son herramientas en las psicoterapias incluye necesariamente las siguientes:

1. Interrogar al paciente, pedirle datos precisos, ampliaciones y aclaraciones del relato. Explorar en detalle sus respuestas.
2. Proporcionar información.
3. Confirmar o rectificar los criterios del paciente sobre su situación.
4. Clarificar, reformular el relato del paciente de modo que ciertos contenidos y relaciones del mismo adquieran mayor relieve.
5. Recapitular, resumir puntos esenciales surgidos en el proceso exploratorio de cada sesión y del conjunto del tratamiento.
6. Señalar relaciones entre datos, secuencias, constelaciones significativas, capacidades manifiestas y latentes del paciente.
7. Interpretar el significado de las conductas, motivaciones y finalidades latentes, en particular las conflictivas.
8. Sugerir actitudes determinadas, cambios a título de ensayo.
9. Indicar específicamente la realización de ciertas conductas con 
   carácter de prescripción (intervenciones directivas).
10. Encuadrar la tarea.
11. Meta-intervenciones: comentar o aclarar el significado de haber puesto enjuego cualquiera de las intervenciones anteriores.

 Otras intervenciones (saludar, anunciar interrupciones, variaciones ocasionales de los horarios, etc.). 
 

Presencia-Ausencia del Terapeuta

   La presencia y la ausencia son diferentes aspectos de la conducta del terapeuta en el análisis de una situación clínica particular. Las diferentes modalidades de presencia y ausencia del terapeuta en la situación clínica permitirán avanzar en una diversidad de conductas técnicas:

1. Presencia de la capacidad de contacto empático.
2. Presencia de la capacidad de recibir y contener las problemáticas del paciente.
3. Presencia de la capacidad poder reformular sentidos y de trabajar la diversidad de efectos de significación.
4. Presencia de la capacidad de información y de interrogación (de intervención verbal).
5. Presencia de la capacidad de iniciativa, de propuesta de tareas y ejercicios. Explicar al paciente todo procedimiento o medida nueva o desconocida, de modo que pueda comprender por qué se trabaja de determinada manera.
6. Presencia de aspectos de realidad del terapeuta conductuales (estilo de pensamiento y comunicación) y físicos (aspecto, edad).
7. Presencia de la capacidad de compromiso e interés en el vinculo y en la tarea analítica.
8. Presencia de la capacidad de producir experiencia vinculares correctivas.
9. Presencia de la capacidad encuadrar, programar y evaluar el trabajo terapéutico.
10. Presencia de la neutralidad valorativa, ausencia de juicios e influencias valorativas.
11. Presencia de la capacidad de abstinencia, Conductas de demora y rodeo para evitar gratificaciones directas de deseos transferenciales.
12. Presencia de una modalidad selectiva en los intercambios del dialogo.
13. Conductas de anonimato, omitir ofrecer datos personales.
14. Conductas de pasividad para recibir todo lo que aporta el paciente como material.
15. Presencia de la capacidad de distancia emocional, disociación instrumental.

   La capacidad de presencia y ausencia como diferentes modalidades de intervención. Formas de Intervención en el rol desde la capacidad vincular e instrumental como recursos técnicos para la expresión, la comunicación, la interpretación y la elaboración. Presencia desde una actitud de disponibilidad para enfrentar lo enfermo, lo repetitivo, y para el desarrollo de aperturas creativas.

Interconsulta 
 

Interconsulta medico – psicólogo = diagnostico y tratamiento.

Definición: consulta o intercambio entre profesionales de una especialidad para asegurar una tarea más eficaz.

Situación de interconsulta medico - psicológica: Es aquella que reúne a un psicólogo clínico con otro profesional del área de la salud, un médico, a pedido de este  para abordar conjuntamente un caso clínico, ambulatorio o de internación.

Distinguir en la enfermedad somática:

• La realidad lesional que pertenece al orden biológico.
• Configuración de la enfermedad que pertenece al orden fantasmático.
• Fantasías de enfermedad y de curación.
• Incapacidades y secuelas resultantes.
• Fantasía de muerte.
• Temor a que se le oculte la gravedad de la enfermedad.
• Temor al desarraigo de su entorno y la soledad.
• Fenómenos reales, transferenciales y contratransferenciales.

La interconsulta: configura una función continente para que aquellos aspectos no representados puedan adquirir posibilidades de simbolización. Esta situación se puede denominar Sostén Elaborativo de la Enfermedad Somática.

El paciente, 2 posibilidades frente a la internación:

• La enfermedad como una situación de peligro que lleva a la angustia señal y pone en marcha los sistemas de defensa pisconeuróticos.
• La enfermedad como una situación traumática con angustia automática que en marcha mecanismos de defensa arcaicos, patológicos.

Situación del médico:

• El médico se deslinda del otro como mecanismo defensivo.
• El médico se identifica masivamente con el paciente y se confunde afectivamente y responde racionalmente, aparentando lo contrario. No opera objetivamente.

Emergentes:

• Quedar sostenido al paciente.
• Temor a las críticas de los colegas.
• Duda sobre sus capacidades.
• Sobre dedicarse al paciente
• Distanciarse del paciente.

Pedido de interconsulta:

• Principalmente desde el médico tratante.
• Desde el paciente mismo.
• Desde la familia.
• Desde la enfermería.

Hay que tomar en cuenta como elementos importantes, quien inicia el pedido de interconsulta y las características del pedido con su contenido manifiesto y latente. 
 

Relación de trabajo conjunto entre medico y psicólogo. 
 

Fuentes de dificultades en la relación:

• Los esquemas referenciales diferentes existentes entre ambas profesiones.
• Los distintos criterios de salud enfermedad.
• Los encuadres incomparables.
• Las diferencias entre los lenguajes técnicos.
• Los sentimientos de desubicación en un ámbito que no le es propio.
• Las tendencias territoriales y dogmaticas.
• Suspicacias.
• Desconfianza.
• Temor a ser expuesto en una falencia.

Pasos a seguir  en el quipo de interconsulta:

1. Recoger información= rastrear el conflicto hasta su fuente, realizando entrevistas al paciente, los familiares y los profesionales de la salud intervinientes.
2. A partir del material recabado, procurar un esclarecimiento de la conflictiva=  proceso de registro, categorización y jerarquización de la situación y los datos.
3. Análisis y comprensión de las causas dinámicas.

4. Devolución de la información:

• Evaluar que comunicar, como comunicarlo, a quien y cuando hacerlo.
• Devolución al paciente, la familia, médicos.
• Recomendar derivación o la desvinculación con el médico, tratamiento psicológico, etc.

Actitud del equipo de interconsulta:

• Asistencial, terapéutico y prevención.
• Docente, formación e investigación: ateneos, congresos, cursos, etc.

La interconsulta:

• configura el campo de articulación y mediación entre el paciente, y el ambiente.
• Campo dinámico que condiciona la organización de la enfermedad somática, la función de la interconsulta.
• Sostén elaborativo de la enfermedad somática: producir condiciones de simbolización, intervenciones focales, no siempre para curas, sanar, sino, para dejar funcionando un mecanismo de elaboración o simbolizante.