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Psicoterapias | Resumen Para El Primer Parcial | Cátedra: Menéndez | 1° Cuat. de 2009 | Altillo.com |
EL CAMPO TEÓRICO Y CLÍNICO DE LAS PSICOTERAPIAS PSICOANALÍTICAS (Fiorini)
PSICOTERAPIA: Método de tratamiento de desórdenes psíquicos que utiliza medios psicológicos para su actividad.
Freud
Teoría de la Abreacción à Liberación del Afecto ligado al recuerdo traumático
Recuerdo de vivencias dolorosas por parte del enfermo. Necesidad de hipnotizar para que afloren los recuerdos de aquel tiempo en el que el síntoma afloró por vez primera. Llenado de lagunas mnémicas para establecer el nexo causal entre el proceso ocasionador y el síntoma patológico. Convocando el recuerdo también se convoca al mismo tiempo el afecto concomitante. Desaparición de los síntomas.
Para realizar este trabajo, se deben superar en el paciente fuerzas que contrarían el devenir conciente de las representaciones patógenas.
Resistencia- Defensa- Representación inconciliable.
El trabajo clínico se centra en hacer conciente lo inconciente mediante la interpretación.
Transferencia: volver actuales las mociones de amor escondidas y olvidadas de los pacientes. Escenificación del acontecer patógeno. Establecimiento de una Neurosis de Transferencia, dándole a los síntomas un nuevo significado.
Decisión de concluir un análisis: que el paciente no padezca a causa de sus síntomas. Esclarecimiento de lo reprimido y vencimiento de las resistencias.
Melanie Klein
Empleo sistemático de la técnica del juego. Desarrollos sobre el primer año de vida.
Análisis en transferencia de la agresión y la culpa persecutoria (configuración de un Super Yo temprano, anterior al complejo de Edipo). Puesta en relieve de las ansiedades psicóticas, mecanismos de defensa y particularidades de la relación objetal.
Efectos integrativos del psiquismo, promoviendo el pasaje de una posición depresiva.
Juego es interpretado como si fuera un sueño (equivalencia entre el juego y las asociaciones verbales en el adulto)
Mecanismos de disociación e identificación proyectiva. Trabajando esas funciones es que se apunta a la emergencia de funciones integrativas. Integración de lo disociado e introyección de lo proyectado.
Ansiedad como motor del proceso defensivo y terapéutico.
Interpretación en términos de oralidad y analidad. Se interpreta transferencialmente, se pone de manifiesto la repetición, poniendo de relieve las experiencias emocionales en el preciso momento en que surgente activamente en la relación directa con su objeto. Producción de una brecha en el círculo vicioso neurótico (toma de conciencia de la diferencia entre el objeto originario y el analista).
Mantenimiento estable del encuadre para la integración de la ambivalencia con el objeto.
Winnicott
Experiencia con pacientes regresivos, cuya funcionalidad básica de funcionamiento no llegó a instalarse en el nivel de la neurosis. Instrumentación de una relación analítica contenedora (función de holding).
Crear las condiciones para la creación de objeto transicional (construcción del yo- no yo). Despliegue del juego y la creatividad (Espacio potencial).
Construcción de los basamentos para ir adquiriendo ciertos niveles de autonomía (construcción del objeto y catetización).
Psicoterapia Psicoanalítica: forma de psicoterapia basada en los principios teóricos y técnicos del psicoanálisis, aunque sin realizar las condiciones de una cura psicoanalítica rigurosa. Tiene en cuenta las teorías freudianas sobre inconciente, transferencia, resistencia y sexualidad infantil (constantes en relación a la formación psicoanalítica del terapeuta). Transferencia- Abstinencia y Neutralidad valorativa.
No configuran un sistema, sino un espectro amplio de modos de intervención en base a esos referentes teóricos.
Freud indica que se plantea la tarea de adecuar las técnicas del psicoanálisis a nuevas condiciones de ejercicio clínico.
La psicoterapia psicoanalítica es un intento de dar respuesta a las nuevas condiciones creadas por la amplia demanda social de la salud mental (compromiso social). Se amplía el espectro de posibles intervenciones.
* Conjugación del doble frente de la intervención y la interrogación teórica.
* Confrontación entre distintos ámbitos de práctica clínica.
* Enlazamiento de diferentes teorías sobre el psiquismo.
Amplio espectro de procedimientos e intervenciones en función de encontrar eficacia en la intervención clínica.
Focalización: concentración de la atención y las intervenciones psicoterapéuticas en determinadas conductas o materiales del paciente. Centramiento del influjo analítico en un problema.
Atención a las situaciones intrapsíquicas activadas en situaciones de interacción. Modos actuales de activación de un conflicto básico. Inclusión de elementos de una interacción. Se explora el entrelazamiento que se produce entre el individuo, las interacciones grupales y el contexto institucional en el que se halla inserto. Articulación de los dinamismos intrapsíquicos con las articulaciones actuales de una situación.
Dada la multiplicidad de áreas de expresión activada de un conflicto, se focaliza selectivamente de manera que posibilite el enfrentamiento en orden de sucesión cada uno de los nudos de entrelazamiento intrapsíquico-interaccional-
Situación de Crisis: situación de interacción en la que entre un individuo y su contexto se ha producido una alteración de las condiciones que eran previamente estables. Necesidad de responder al cambio con otro cambio que se presenta como imposible de operar y la situación no puede ser abandonada.
Las psicoterapias se dirigen a enfrentar esta situación a través del establecimiento de vínculos continentes y encuadres sustitutivos inmediatos, en cuyo seno se produzca un alivio de la ansiedad, depresión, confusión. Iniciación de etapas de elaboración de la pérdida que desorganiza al sujeto. Apoyo para superar el quiebre del equilibrio de su red de apoyos solidarios. Reorganización psíquica y elaboración de la crisis.
Articulación de Recursos Terapeúticos: modelos de intervención que articulen recursos propios del abordaje grupal, pareja, individuo. Logro de efectos por concentración y potenciación de influencias psicoterapéuticas. Necesidad de un equipo multidisciplinario para enfrentar la complejidad. Efectos de las intervenciones que son múltiples que, sin embargo, deben estar dotadas de una coherencia interna.
Enfoques Interaccional:
Las relaciones interpersonales se consideran desde esta perspectiva en cuanto constituyendo circuitos de retroalimentación. La conducta de cada miembro de un grupo es capaz de afectar a los otros, siendo a su vez afectada por las conducta de los otros.
Sistemas de relaciones en los que se suponen entradas y salidas que introducen factores de cambio.
Concepción circular de la causalidad (no unidireccional). Causación recíproca.
Organización Familiar à interjuego permanente entre lo previsible, determinado por expectativas recíprocas y lo aleatorio, incierto, imprevisible.
Conductas disfuncionales, alternativas amenazantes para la estabilidad grupal.
Entrada de información dentro del sistema puede posibilitar la emergencia de conductas y relaciones nuevas.
Crisis producida en cuanto un paradigma ya establecido no responde a situaciones nuevas de las relaciones de la familia con su medio. La resolución de esta crisis supone la emergencia de un nuevo paradigma.
Los síntomas solo pueden ser mantenidos por pautas interaccionales actuales. Patrones colectivos de conducta. Síntoma como eslabón de secuencias de causalidad circular.
La intervención terapeútica apunta a bloquear la aparición recurrente del síntoma a través de cortes en las secuencias circulares.
Se presta atención a las pautas interactivas, a las estructuras interpersonales que replican dichas pautas y a las construcciones de la realidad que les da soporte ideológico.
INTRODUCCIÓN AL FUNCIONAMIENTO COMPLEJO. LA INTELIGENCIA CIEGA (Morin)
Uso degradado de la razón, ignorancia respecto al desarrollo de la ciencia en relación modo de organización del saber en sistemas e ideas.
Incapacidad para reconocer y aprehender la complejidad de lo real.
Conocimiento que opera mediante la selección de datos significativos y rechazo de datos no significativos. Estas operaciones son comandadas por criterios supralógicos que gobiernan nuestra visión de las cosas.
Se trata de evitar la visión unidimensional, abstracta. Para ello se intenta tomar conciencia de los paradigmas que mutilan el conocimiento y desfiguran lo real. Fragmentación del tejido complejo de las realidades, para hacer creer que el corte arbitrario operado sobre lo real era lo real mismo.
Pensamiento simplificante incapaz de concebir la conjunción de lo uno y lo múltiple. O unifica abstractamente anulando la diversidad o yuxtapone la diversidad sin concebir la unidad.
Inteligencia ciegaà destruye los conjuntos y totalidades
Aísla todos sus objetos
No concibe lazo entre observador y lo observado.
Realidades desintegradas
No hay asociación entre los elementos disjuntos del saber y por lo tanto, no hay posibilidad de engranarlos.
La complejidad es un tejido de constituyentes heterogéneos inseparablemente asociados. Presenta la paradoja de lo uno y lo múltiple. Enredado, ambiguo, incierto, desordenado.
De allí la necesidad del conocimiento de poner orden a los fenómenos rechazando el desorden, la incertidumbre, la ambigüedad. Pero tales operaciones destinadas a producir inteligibilidad corren el riesgo de producir ceguera si elimina los otros caracteres de lo complejo.
Dificultad de dar cuenta de lo entramado (interacciones, interjuego), la solidaridad de los fenómenos entre sí ya que promueve el enfrentamiento con la incertidumbre y con la contradicción.
La enfermedad de la teoría está en el dogmatismo que cierra la teoría sobre sí misma y la petrifica. Ciega ante la complejidad de lo real, siempre será parcial y unilateral.
PSICOTERAPIAS PLANIFICADAS: CRITERIOS QUE ORIENTAN (Menendez)
Consulta: pedido de asesoramiento técnico en determinado ámbito de una disciplina, a alguien que se lo considera idóneo en ese ámbito, a quien la sociedad le ha conferido un título habilitante para tal caso.
Hay una pregunta implícita por parte del consultante, por lo que se requiere alguna dinámica de devolución o intercambio.
Lo que interesa en primer lugar del paciente es su peligrosidad y su grado de imputabilidad. Lo importante a tener en cuenta inicialmente, no son los psicodinamismos, sino si el paciente es peligroso para sí o para terceros.
Jerarquía que tiene como punto de partida la clínica, luego la teoría y después la técnica. No intentar instaurar un modelo teórico y constatar todo lo observable a ese presupuesto, tratando de la misma manera, con el mismo plan, todas las situaciones planteadas. Importancia de las situaciones singulares clínicas en curso. No subordinación de toda la experiencia a la teoría. Situación clínica singular, que puede ser equiparable, comparable con otras, pero las dificultades y potencialidades de cada situación son únicas.
Dos perspectivas clínicas (depende de la situación clínica)
* Fenomenológica (continencia)
* Lo no accesible directamente (insight)
Recursos técnicos múltiples. De lo que se trata de es de adecuar las series personales a los diversos recursos con los que contamos en nuestra práctica.
Atención a la capacidad del paciente de crear un vínculo. El criterio prevalente es la posibilidad de vínculo (narcisismo o transferencia).
Planificación (depende de la situación clínica)
* Establecimiento de objetivos y medios para llegar a esos fines. Supone una secuencia anticipada de pasos para acceder a un estado previsto del que planifica. Diseño con un objetivo claro.
* Dejar al sujeto en condiciones de que el desarrolle lo propio. Hay un plan, pero no hacia algo predeterminado. Dificultad de anticipar.
Procesos Terapeúticos Planificados: organización de recursos articulados en sucesión esperable, de acuerdo con una situación clínica determinada. Secuencia de procedimientos en sucesión determinada.
*Observación de los fenómenos en más de un ámbito de manifestación. Semiología múltiple.
*Posibilidad de efectuar un pronóstico (probabilidad basada en la inducción, casos similares)
*Posibilidad de realizar una evaluación clínica, objetivos verificables.
*Diagnóstico evolutivo
Planificar implica optar entre más de una línea teórica e implica la aplicación de una diversidad de abordajes y recursos. No aplicacionismo de un clisé técnico.
Permanente examen del vínculo y sus vicisitudes, conceptualizar la posibilidad de relación. Indicios que nos determinen si la relación es posible.
CONCEPTO DE SITUACIÓN (Menendez)
No existe una única teoría que de cuenta de la totalidad de lo observable. Existe la realidad clínica.
Diversidad de abordajes técnicos y formas de comprensión.
Existe un dogmatismo que intenta ajustar las situaciones clínicas a una única teoría (intento de encajar en un molde prefijado).
Como psicólogos, estamos dentro de la prevención secundaria, es decir, que somos pasivos respecto a lo que inicialmente el paciente demanda de nosotros.
Tenencia de un lugar social que nos provee idoneidad y autoridad para responder a esa demanda.
Existe una responsabilidad profesional.
Consulta como solicitud a un profesional o alguien destacado por la sociedad como idóneo para cubrir determinada demanda técnica. Espera de algún accionar técnico, un asesoramiento.
No existen leyes inexorables, sino criterios y principios generales que orientan la actividad. No hay un único ejercicio de la práctica, inequívoco.
Convergencia de series causales, diversidad de facetas de observación. Ninguna de las series por sí sola da cuenta de la totalidad. Diversas series de conflicto.
Situación: causalidad multideterminada por diversas series que configuran un diagnóstico.
Resultante de la coexistencia de una diversidad de fenómenos de series independientes.
Serie: secuencia de fenómenos de una misma clase.
*Punto de vista clínico: nivel de los fenómenos observables.
*Punto de vista psicodinámico: ¿Por qué? Adjudicación de una relación causal entre fenómenos. Especulación, explicación.
*Punto de vista evolutivo: en qué etapa se encuentra y qué tareas son las que debe resolver y enfrentar. Expectativas sociales
*Punto de vista psicosocial: estilo de vida, valores en juego.
* Vínculo Terapeútico: aptitud del paciente para desplegarlo. Expectativas.
La situación de consulta trasciende la perspectiva unilateal de una comprensión que se dirige a determinada faceta. Situación como corte sincrónico (Aquí y ahora). ¿Qué factores están interviniendo ahora? Lo situacional es lo actual.
Co-causalidad actual interviniendo, independientemente de los factores histórico- genéticos.
Crisis: agolpamiento de fenómenos en el tiempo. Muchos observables en una unidad de tiempo.
Urgencia supone la necesidad de paliar la situación de desborde psíquico, de efectuar un cambio. El sujeto debe realizar un cambio que le es imposible operar.
Desborde yoico. Excitación psicomotriz, paralización de las funciones.
Crisis evolutivas-> esperables, pautadas
Crisis accidentales-> particulares, individuales, repentinas. No esperables.
El paciente en la consulta efectúa una descarga, una descripción minuciosa de la situación y la elaboración de una hipótesis causal.
EXPLORACIÓN DE LA SITUACIÓN COMO MODALIDAD DE ABORDAJE EN PSICOTERAPIAS (Fiorini)
Un recorte a partir del aparato psíquico individual no siempre es factible. Componentes endógenos muchas veces no son tan predominantes como unas series causales.
El psiquismo funciona en situaciones, se instala en situaciones, apoya permanentemente o pierde apoyos en las situaciones en las que está involucrado.
Diagnóstico pensando en situación. Acumulación de situaciones. Espacio donde convergen diferentes series casuales, diferentes fenómenos que van configurando la situación.
Serie: clase homogénea de fenómenos que responden a una legalidad. Encadenamiento causal propio de cada clase de fenómenos.
* Corporal: historia del cuerpo con sus resonancias inconcientes y fantasmñaticas.
* Familiar: dinámica del grupo familiar a lo largo del tiempo (movimientos, pérdidas, cambios, reestructuraciones)
* Laboral: inserción en las estructural laboral. Rol.
* Evolutiva: problemática propia (o no) de la etapa evolutiva. Dificultad de elaboración de la propia etapa por acumulación con otras situaciones de difícil elaboración)
* Prospectiva: pregunta por si el conjunto de elementos que constituyen la situación de un paciente conduce a configurar un proyecto o una abolición de proyectos.
* Social: grupo de referencia. Inserción, aislamiento.
* Fenómenos clínicos: nivel de angustia, intensidad de la depresión, capacidad elaborativa, necesidad de medicar o no.
* Vínculo terapeútico: creación de un elemento dinámicamente nuevo. Capaz de crear condiciones de continencia. Introducción de una nueva serie.
Técnicamente se debe ir a la búsqueda de los datos que necesitamos para efectuar un diagnóstico de la situación (abordaje que supone trabajar con elementos técnicos que no provienen del psicoanálisis clásico)
Hay que averiguar, investigar, preguntar. No quedarse con el material espontáneo del paciente. Investigación activa por parte del terapeuta.
El aparato psíquico circula por todas las series. No produce todas las series, sino que son construidas por él y por otras zonas de realidad (coproducción).
Se produce un punto de encuentro entre la realidad psíquica y otros niveles de realidad. Entrecruzamiento. Conjuntos de encadenamientos causales.
Diversidad de posibilidades de abordaje estratégico y técnico.
Pensar e intervenir en situaciones (situaciones que son procesadas a través de la fantasmática y la conflictiva del aparato psíquico.
La intervención en una situación supone un trabajo interdisciplinario, ya que ninguna disciplina por sí sola puede abarcar la complejidad de las situaciones.
DIRECCIONES TEÓRICAS Y EPISTEMOLÓGICAS ACTUALES PARA LA CLÍNICA PSICOANALÍTICA (Fiorini)
Experiencia clínica, es una experiencia de la diversidad. Múltiples direcciones y dimensiones. Heterogeneidad de los fenómenos y modos de abordaje.
No búsqueda de fenómenos que unifiquen la clínica. Diversidad de situaciones de consulta. Espectro múltiple de condiciones de consulta.
Diferentes modos de operación en la práctica. Múltiples direcciones de desarrollo. Clínicas diversas.
Múltiples parámetros que configuran al fenómeno clínico como un espacio diverso del que emergen fenómenos diversos y al que le aplicamos para su entendimiento categorías diversas.
Terapias de insight y de continencia suponen diferentes situaciones clínicas.
Diagnóstico es plural, dado que existen diferentes niveles de diagnóstico, trama de múltiples niveles.
Práctica y teoría no se sintetizan armónicamente, sino que hay un interjuego entre ellas. No hay clínica en la que teoría y práctica se unan armónicamente. Imposibilidad de que una teoría abarque todas las circunstancias a las que se quiere aplicar.
Necesidad de preguntarse hasta dónde llega la teoría. Movilización de los límites de la teoría que supone una revisión permanente. Conciencia de cambio interno. Problematización y creación por el choque de elementos heterogéneos.
Situación como serie de determinaciones entrecruzadas.
¿QUÉ HACE UNA BUENA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA? (Fiorini)
Una buena psicoterapia transcurre en un contrato de trabajo compartido por las partes, no impuesto por una de las parte a la otra. Es una libre contratación.
Actitud de neutralidad, atención, respeto, capacidad de escucha, no invasión, no manipulación y respeto a los valores del paciente.
Creación de una alianza terapeútica, una disposición a trabajar juntos.
Creación de un proceso y desarrollo de potenciales de salud.
Proceso: sostener un proceso terapeútico, un proceso de cambios, de crecimiento y enriquecimiento psíquico. Una mala psicoterapia es aquella en la que no ocurre un proceso de cambios. Movimientos:
Proceso espiralado en el que se van recorriendo los puntos y en un momento dado de este recorrido algo se liga o se plantea desde un nuevo punto de vista.
Emergencia de un nuevo punto de vista.
Las condiciones para un tratamiento psicoanalítico son:
Interpretación como un ensayo, una hipótesis sujeta a que el paciente la evalúe, la tome o modifique.
Paciente como mezcla de ignorancia y saber y también el terapeuta. Escucha al paciente en el doble registro de lo que sabe y lo que ignora. El paciente pueda también guiar al terapeuta. Equipo trabajando, negociando sus perspectivas. Intercambio.
EL VALOR DE LA CONSULTA TERAPEÚTICA (Winnicott)
Una entrevista diagnóstica tiene que ser a su vez terapeútica, dado que uno de los principales criterios diagnósticos es la respuesta que indica el grado de rigidez o la relativa falta de rigidez de la organización defensiva.
El terapeuta es un objeto subjetivo y el uso que se da a la entrevista representa la capacidad del paciente para creer en personas significativas.
La interpretación se reserva para el momento significativo. Considera muchas veces mas peligroso no interpretar que interpretar dado que el paciente puede ratificar su creencia de que nadie lo comprende y nadie quiere comprender. Transmisión del deseo de comprender.
LA PRIMERA ENTREVISTA EN PSICOTERAPIA (Fiorni)
Papel crucial desempeñado por el primer contacto con el paciente. Posee una influencia decisiva en la continuidad o abandono del tratamiento.
La primera entrevista no posee solo funciones diagnósticas y de fijación de un contrato, sino también una cumple una función terapeútica.
Creación de entrada de una alianza de trabajo sólida para poner en marcha el proceso terapeútico.
Fases sucesivas para el cumplimiento de tareas (cumplimiento de determinados objetivos para poner en marcha el tratamiento). Sigue un orden lógico, pero el mismo no puede ser bidireccional y rígido.
* Síntomas principales
* Grupo familiar
* Relación éxito-fracaso (evaluación del yo)
* Aspectos interaccionales en la entrevista
* Reconocimiento del carácter psicológico de los trastornos
* Capacidad de introspección y disposición a transmitir con honestidad lo que sabe de sí.
* Deseo de comprenderse, actitud participativa en la búsqueda
* Disposición a ensayar cambios
* Esperanza de que el tratamiento tenga resultados positivos
* Disposición a efectuar ciertos sacrificios para acceder a esos logros
Se trata de evaluar la capacidad del paciente para comprometerse con el trabajo y extraer provecho de la experiencia terapeútica. Si no está en condiciones, deberá descartarse la indicación técnica de esclarecimiento.
El diagnóstico de la motivación no se realiza sólo en función de lo que el paciente trae sino que debe ser puesto a prueba como fenómeno interaccional, con todo lo que el terapeuta pueda hacer para estimular su motivación.
Posibilidad de que el paciente inicie y pueda mantener un tratamiento.
Factores patogénicos en esas condiciones de vida y factores que pueden contribuir a la curación.
Para el paciente resulta esencial conocer qué piensa el terapeuta sobre los puntos que desarrolló. Suministro de información que el terapeuta pueda ofrecer, respuesta a los interrogantes del paciente. Funcionamiento con la mayor simetría posible. Ofrecer al paciente una imagen global introductoria acerca del diagnostico y el pronóstico (perspectiva de tratamiento, tipo de tratamiento, objetivos, tiempo aproximado de duración)
Diálogo abierto acerca de las mutuas expectativas. Establecimiento de una zona de encuentros de las diferencias y discrepancias de perspectiva. Despejar el campo de confusiones, ambigüedades y desacuerdos implícitos. Posibilidad de que el paciente plantee sus dudas y desacuerdos. Consolidación de una alianza terapeútica, consolidación del vínculo. Función terapeútica, dado que una imagen de futuro es incluida en el presente de la tarea. Apertura a las objeciones del paciente. Explicitaciones y acuerdos generales.
Especificaciones sobre horarios, honorarios, duración, etc. En caso de que el paciente no esté informado sobre el funcionamiento general, el terapeuta puede anticiparle someramente la tarea y los roles de la misma.
La posibilidad de manejar la entrevista con un enfoque interpretativo enfrenta el riesgo de una reacción negativa por parte del paciente quien puede sentirse invadido en exceso o descalificado. Sin embargo se plantea la necesidad de interpretación en relación al diagnóstico (visión panorámica del sentido de la enfermedad de la conflictiva central ligada al motivo de consulta) y por otra parte la interpretación transferencial muchas veces puede neutralizar las ansiedades ligadas a las fantasías transferenciales.
LAS FUNCIONES YOICAS EN EL PROCESO TERAPEÚTICO (Fiorini)
El éxito o fracaso de una psicoterapia depende de la evolución adecuada o el descuido de los recursos yoicos del paciente.
El YO tiene una movilidad y plasticidad mayor que los otros sistemas. Esta movilidad permite dar cuenta de modificaciones constatables del sujeto en ritmos más rápidos que los esperables dentro de una perspectiva que atienda a los otros componentes de la estructura.
El yo es permeable y plástico, y por ende se presta como base de la acción terapeútica de breves y medianos plazos.
Las funciones yoicas regulan el contacto con la realidad y el ajuste a la misma, por lo tanto tiene un alto interés diagnóstico, pronóstico y terapeútico.
Evaluación de los cambios yoicos en el proceso terapeútico.
Funciones de yo:
Efectos de las funciones yoicas: adaptación a la realidad, sentido y prueba de realidad, control de impulsos, regulación de la ansiedad, tolerancia a la ansiedad, tolerancia a la frustración con capacidad de demora, productividad, capacidad sublimatoria, integración y coherencia de diversidad de facetas de la persona.
Cualidades de las funciones yoicas:
Las funciones yoicas dependen también de la interacción social con los otros, ya que estos coparticipan en el curso y resultado que el procesamiento yoico pueda tener, ya sea para facilitarlo, entorpecerlo o distorsionarlo. El grupo familiar aparecer jugando un rol primordial en la evolución de las funciones y a su vez, posee un influencia en el funcionamiento actual.
Interjuego de agentes grupales y sociales yo-debilitantes tienen un papel relevante en las situaciones de enfermedad individual.
La situación terapeútica instala un contexto de verificación de las funciones yoicas, a la vez que las estimula, incitando al ejercicio de las mismas. También provee un contexto de protección y gratificación que alivia las ansiedades y libera cierto potencial de activación yoica, lo que pone a las funciones yoicas en un estado de mayor disponibilidad. El terapeuta se ofrece como modelo yoico de identificación, reforzando el yo del paciente. Fortalecimiento de diversas funciones yoicas, proporcionar un andamiaje para que el paciente pueda organizarse y promover su integración.
LA EVOLUCIÓN DE LA TERAPEÚTICA PSICOANALÍTICA (Alexander-French)
Primer Periodo: Hipnosis Catártica
Representación dramática en el cual el paciente se desembarazaba de un cuerpo extraño espiritual, sus recuerdos reprimidos y afectos contenidos.
En la hipnosis el yo abandonaba la prueba de realidad. Se le planteaban preguntas al pacienten con el fin de poner al descubierto el origen de sus síntomas y permitirle descargar sus sentimientos reprimidos (catarsis). Se dio cuenta de que la simple descarga de emociones no curaba al paciente. Freud descubrió sin embargo que lo síntomas tienen origen en perturbaciones emocionales del pasado que sufrieron una represión y que la descarga de emociones reprimidas carece de valor terapeútico duradero.
Mediante la hipnosis el paciente es capaz de expresar sus emociones sólo porque su facultad crítica se halla temporalmente eliminada (el yo no está presente). Por lo tanto, Freud intenta establecer una terapeútica que capacite a la personalidad conciente para enfrentar emociones intolerables.
Segundo Período: Sugestión en estado de vigilia
Colocaba la mano en la frente del paciente y le aseguraba que si se lo proponía podía recordar su pasado. Sin embargo, Freud llegó al convencimiento de que no podía usando sólo la sugestión obligar a sus pacientes a recordar los acontecimientos traumáticos, a enfrentar en sí mismos lo que no habían osado a admitir con anterioridad.
Tercer período: Asociación Libre
Se requería que el paciente dijese todo loo que pasara por su mente sin ejercer selección conciente alguna, sin aplicar lógica al proceso de pensamiento. De esta forma, se le permitió a los sentimientos acudir a la superficie por una vía indirecta. Las asociaciones libres se utilizaron como el sustituto del recuerdo directo obtenido en la hipnosis. Los recuerdos y descargas emocionales tenían lugar en pequeñas cantidades, a diferencia de la hipnosis. Modificaciones permanentes en el yo que le capacitaran para recordar hechos dolorosos y manejar emociones que antes le habían resultado insoportables.
Cuarto Período: Neurosis Transferencial
Utilización con fines terapéuticos de las actitudes emocionales desarrolladas por el paciente hacia el médico durante el análisis. Manejo de las manifestaciones transferenciales y de las resistencias pasó a ser el centro de la terapia. Transferencia como reacción emocional del paciente hacia el analista, que transfería sus pautas de comportamiento neurótico basadas en experiencias pasadas. Neurosis transferencial como edición más benigna de la verdadera neurosis del paciente.
Quinto Período: Reeducación emocional
Logro de cambios permanentes en la capacidad funcional del yo, mediante un entrenamiento emocional.
La recuperación de los recuerdos no es causa del progreso terapeútico sino su resultado. La aparición de recuerdos infantiles reprimidos se produce sólo después de haber experimentado y dominado la situación transferencial. El yo se torna más permeable y está en condiciones de recuperar esos recuerdos, dado que ahora puede enfrentarse con ellos. Aumento de la capacidad del yo de afrontar emociones abrumadoras. Aprendizaje sobre cómo discriminar una situación pasada de una situación presente, diferenciación entre la situación infantil y su estado actual.
Experiencia emocional correctiva. Incapacidad de resolver los problemas reales que lo confrontan en ese momento. Experiencia correctiva que lo ayude a deshacer el efecto de la antigua.
VIGENCIA TEÓRICA Y CLÍNICA DEL CONCEPTO DE NEUROSIS (Avenburg)
Neurosis como configuración psicológica en que está presente un conflicto psíquico entre la defensa y lo reprimido que forma un síntoma neurótico. Este conflicto tiene su base en la represión de la sexualidad infantil y la aparición del síntoma depende del resultado del conflicto, del retorno de lo reprimido.
Actualmente existe una uniformidad en la terminología para designar tanto la neurosis con presencia de un síntoma clínico como a la estructura de la personalidad (disposición a la neurosis).
Diferenciación de las conductas que forman parte de la personalidad sin entrar en conflicto de aquellas que no pueden ser evitadas y son fuente de sufrimiento para el paciente y su entrono (neurosis sintomáticas).
Las neurosis narcisistas se diferencian de las neurosis de transferencia por la incapacidad del paciente de desplegar transferencias. La transferencia es antes que nada un repetición que consiste en satisfacer con la persona presente un deseo con un objeto de la infancia del sujeto. Pero para que haya transferencia tiene que haber estructuras mediadoras a través de las cuales se traslada la excitación. La estructura mediadoras es el Yo, para que haya capacidad de transferencia es preciso que haya un yo organizado en diferentes sistemas de huellas mnémicas que vayan intermediando el deseo infantil y la acción en el mundo. Yo como mediador y como censura (deseo censurado que logra emerger en la conciencia por medio de una formación transaccional: síntoma o transferencia)
En las neurosis narcisistas falta ese yo mediador, la relación entre el deseo y el mundo exterior es más inmediata, no hay distancia, el mundo es el sujeto y es sujeto es el mundo: objeto y yo se funden en una misma estructura. La relación de objeto se confunde con la identificación. El problema no se da en un conflicto entre el yo y lo reprimido sino que reside en la misma estructura del yo que ha sido dañada.
REPETICIÓN Y DIFERENCIA (Fiorini)
Intervención terapeútica orientada al insight y la elaboración. Función de la interpretación como instrumento inserto en todo proceso vincular que tiene una concentración de transferencias sobre el terapeuta.
Establecimiento de conexiones, sentidos ocultos.
La repetición en el tratamiento neurótico se basa en la reproducción en acto de aquello reprimido en vez de reproducirlo como recuerdo. Transferencia como repetición. El analizado repite en vez de recordar y por lo tanto se manifiesta como resistencia en cuanto interfiere en el trabajo verbal (producción de asociaciones).
La organización propia de la neurosis se basa en un deseo erótico infantil surgido en la triangulación edípica, sometido a las vicisitudes de la represión, derivado por los caminos de las simbolizaciones que son propias de las fantasías inconcientes y de los síntomas.
Otro nivel de problemas clínico se presenta en relación a los trastornos narcisitos (nivel preedípico). Detenciones en el crecimiento del aparato psíquico, en relación a la formación de un sistema de representaciones del sí mismo y del objeto.
Las categorías de diagnóstico e interpretación difieren de aquellas establecidas para la clínica de la neurosis.
La problemática central de estos pacientes no está dada por los deseos edípicos sino por necesidades propias de fallas en la estructuración básica del sujeto (por ejemplo la necesidad de sostener una coherencia en las representaciones de sí que puedan servir soporte de su identidad, necesidad de estabilidad de esas representaciones, necesidad de un investimiento libidinal de esas representaciones compatible con una estima de sí tolerable). Estas necesidades reflejan el fracaso de las interacciones formativas con figuras adultas que debían cumplir funciones de organización para este sistema de representaciones y no pudieron cumplirla.
El trabajo con estos pacientes se desenvuelve también en el nivel verbal pero además requiere una relación terapeútica contenedora. Intervención vincular contenedora como experiencia de contacto capaz de evocar una relación primordial, punto de partida para la organización del sí mismo, que fue vivida de modo fragmentario e incompleto. Déficit en la estructuración del narcisismo, la repetición se instala en cuanto a la falta de contacto, ausencia de comunicación empática. Necesidad de estructuración, tendencia a reiterar en el orden del vínculo, fracasos en contactos que son necesarios para una interacción estructurante. Crear diferencias es poner en acto en la relación con el terapeuta experiencias de vínculo que puedan instaurar jalones para el desarrollo de una organización del sí mismo.
LA FALTA BÁSICA (Balint)
Conflicto edípico puede interpretarse mediante el uso del lenguaje adulto. Sin embargo, los pacientes cuya problemática se remonta más allá del complejo de Edipo, requieren un nivel diferente de trabajo analítico, dado que la expresión del material pregenital en palabras propias de adulta resultan ininteligibles o inaceptables para el paciente. Si se utiliza el lenguaje adulto para conflictivas que se remontan al periodo pre- edípico, la interpreación no será clara o ni siquiera será experimentada como una interpretación. Si esto es posible, en ese caso se trabajará a nivel de la elaboración (aceptar la interpretación y permitir que influya en su psique, que las palabras del terapeuta tengan la misma significación que la de los pacientes)
Diferente utilidad del lenguaje adulto en los dos niveles del trabajo analítico: un nivel edípico y el otro pre-edípico.
Nivel Edípico: relación triangular, conflicto por ambivalencia que surge de las relaciones entre el individuo y sus objetos paralelos. Tratamiento movilizar las cantidades de libido valiéndose de la interpretación o bien ofreciendo al paciente en la transferencia oportunidades de que inicie un proceso regresivo a fin de hallar una solución mejor. El lenguaje adulto se constituye como el medio de comunicación adecuado.
Nivel Pre-Edípico: falta básica (no conflicto), relación dual (relación objetal primaria), el lenguaje adulto es a menudo inútil para describir los hechos de este nivel.
ABORDAJE PSICOTERAPEÚTICO DEL TRASTORNO NARCISISTA (Fiorni)
Imagen investida, estima por la propia imagen, apropiación de una imagen que el sujeto tenga de sí. Imagen de sí mismo como soporte de una identidad.
Perder un narcisismo constituido, dado que en cierta altura de la vida comienza a ser obstáculo para la vida es muy diferente de no tener un narcisismo propio, armado. No se puede perder algo que nunca se tuvo.
Déficit en la configuración del narcisismo, trastorno narcisista. El proceso terapeútico tendrá como propósito construir, edificar, a diferencia del proceso que se llevaría a cabo con un narcisismo ya constituido que debe descontruirse. Los recursos técnicos que se usan para construir no son los mismos que se utilizan para la descontrucción.
Sin embargo, en relación al déficit, también existen configuraciones que deben descontruirse, formaciones compensatorias en torno a la idealización.
La imagen de sí mismo, viene de afuera como la imagen de otro. La imagen de sí, la estima que esa imagen produce, el ideal que pone en juego y el depósito de las imágenes de sí que se producen en un cuerpo como soporte de la identidad.
Respecto al narcisismo, se juega una polaridad extrema, en relación a la vida y la muere, entre el desequilibrio y la fragilidad total, vulnerabilidad y fragilidad extrema. Fragilidad de la imagen. Organización (Eros) vs. Desorganización (Tánatos).
La imagen se forma en el campo del otro, lo que es más intimo del sujeto se fabrica en terreno del otro, por ende esto le da un poder absoluto a los otros para producir cierta imagen del sujeto, quien va a incorporarla porque la necesita como esqueleto de su estructura psíquica para sostenerse.
Respecto al trastorno narcisista, el sujeto no ha podido interiorizar una imagen de sí con la cual contar, y la imagen sigue estando el poder de los otros. Por ende, se establece una dependencia patológica que el sujeto tiene con sus otros, dado que necesita que el otro le de una imagen de sí para desempeñarse en la vida.
Problemas, incertidumbres confusiones, fragilidades de la identidad. Identidad difusa o confusa.
Si el sujeto siente que tiene una identidad, existe, sino tiene una identidad, si no dispone de ciertos elementos que pueda pensar como identidad propia, luego le parece que no existe. La organización se desmorona y se precipita hacia una experiencia de muerte, hacia una experiencia de no existencia.
Distinto es pensar un enfoque basado en el conflicto entre pulsión y represión, amor y odio, conflicto entre vida y muerte que un déficit en la organización del sí mismo.
La neurosis se basa en un conflicto edípico con la sexualidad y su prohibición, el conflicto es entre lo reprimido y su retorno. En la patología narcisista el conflicto es entre organización y desorganización. En este tipo de trastornos se verifica un gran poder del otro, que lo hace sostenerse al sujeto, lo hace gozar de la experiencia de existencia.
Investimiento del vínculo terapeútico, narcicización del vínculo, construcción de vínculos.
CONFLICTO Y DÉFICIT: IMPLICANCIAS PARA LA TÉCNICA (killingmo)
El psicoanálisis tradicional conceptualiza la psicopatología en función de un conflicto inter sistémico, lo cual supone una oposición entre los tres sistemas: yo, ello, super yo La evolución sería deseo edípico- represión- regresión y formación de síntomas.
Esta noción supone una diferenciación estructural, por ende los sistemas deben estar separados.
En segundo lugar, debe existir una diferenciación relativamente estable entre la representación del sí mismo y la representación del objeto. Y también debe haberse instalado un nivel de desarrollo estructural que permita utilizar la represión como mecanismo de de defensa principal.
Sin embargo, existe una patología cuyo inicio se produce antes de la producción de una diferenciación estructural. El objeto no responde emocionalmente de una manera adecuada a las necesidades evolutivas del niño (falla).
En este caso se trata de una falla intrasistémica, una estructura defectuosa del sí mismo, falta de constancia del objeto, difusión de la identidad, y falta de capacidad para relacionarse emocionalmente con los objetos. La estructura del yo ha sido dañada.
De esta diferenciación se desprenderá la estrategia que debe realizar el terapeuta.
Si se trata de una patología basada en el conflicto la estrategia se basa en el develamiento de significados ocultos. Apoyo en el yo, alianza entre paciente y analista para descubrir esos significados ocultos. Intervenciones de tipo interpretativo, invita a explorar el significado latente. Repetición en transferencia de necesidades vinculadas a objetos internos.
Si se trata de una patología basada en el déficit, en la que el yo ha sido dañado la estrategia será diferente. El resultado de ese daño del yo es la falta de diferenciación del mismo, por ende no se trata de una defensa contra la angustia sino contra la angustia de fragmentación, contra la pérdida de la propia sensación de identidad. La estrategia de la terapia será, en este caso, ayudar al yo a experimentar el significado mismo, no se trata de encontrar algo más sino de sentir que algo existe. Intervenciones afirmativas que puedan producir la estructuración de aspectos de las relaciones objetales y corregir y separar las representaciones de sí mismo y de objeto.
Internalización de las representaciones de objeto no ha sido completada, por ende, se produce una dependencia compulsiva a la aprobación del objeto (relación preestructural). Repetición de necesidades dirigidas a objetos que no han sido internalizados. Necesidad de un objeto capaz de suministrar las condiciones de aprobación para corregir las representaciones de objeto distorsionadas y para internalizar las funciones del objeto.
El terapeuta debe tener en cuenta para pensar sus estrategias de trabajo el grado diferenciación estructural que se refleja en el material del paciente. Muchas veces el nivel es demasiado alto respecto al nivel donde está organizado el núcleo emocional del sujeto, Por lo tanto, deja de ser accesible para el paciente que no puede sacar provecho de la intervención. Se interviene en un nivel demasiado elevada para la capacidad estructural del paciente. La motivación no pasa por descubrir algo que s encuentra oculto, sino se manifiesta la necesidad de experimental la calidad de ser.
El analista debe estar emocionalmente disponible, sin que esto signifique modificar su actitud analítica. Debe confirmar la necesidad y el derecho que tiene el paciente de ser confirmado. Brinda comprensión empática y se relaciona con la necesidad más urgente del paciente, la necesidad de sentir que es, que tiene derecho de ser. Estimulación para la construcción de estructuras.
PERFIL CLÍNICO Y PSICODINÁMICO DEL TRASTORNO NARCISISTA (Fiorini)
Cada confrontación con el mundo lo pone en tela de juicio no de modo relativo, sino radica. Inseguridad básica. No tiene un capital acumulado de reconocimiento de sí que pueda referirse a una experiencia de lo ya vivido. Riesgo, fragilidad, amenaza.
Gran parte del proceso terapeútico pasará por la discriminación y el registro de la necesidad y posibilidad de operar en el trazado del límite entre esos espacios yo- no yo
DIFERENTES TIPOS DE INTERVENCIÓN EN PSICOTERAPIAS
Tipos de Intervención Verbal del terapeuta (Fiorni)
Intervenciones del terapeuta son instrumentos esenciales del proceso terapéutico.
Sentido de cada una de las intervenciones y valor como agentes de cambio.
* Interrogar: pedirle datos precisos, ampliaciones y aclaraciones del relato.
Uno de los recursos esenciales. Consultar la conciencia del paciente y sondear las limitaciones y distorsiones de esa conciencia Actitud investigadora. Terapeuta no omnipotente, respeto por el carácter singular de la experiencia del paciente (no generalizaciones) Indagar la perspectiva que el paciente se hace de su situación (cosmovisión singular de la situación). Necesariedad de trabajar con las situaciones de realidad del paciente (distinto al psicoanálisis que trabaja a partir de la fantasía inconciente). Detalles y matices de la situación. Análisis minucioso de las situaciones. No se trata de indagar para después operar terapéuticamente, sino que la indagación misma contiene estímulos terapéuticos.
* Informar: terapeuta cumple un rol cultural, es docente desde una perspectiva más profunda. Proporcionar o facilitar la información que se enmarca en la problemática del paciente cumple un rol terapeútico específico: crea una perspectiva desde la cual los problemas del paciente, con toda su singularidad, dejar de ser vistos como algo estrictamente individual que sólo a él le pasan. Sensación de ser el único con tales problemas. Creación de la ilusión de que la enfermedad es asunto estrictamente personal del paciente. No informar constituye un falseamiento de la óptica psicosocial necesaria para comprender los dinamismos individuales y grupales.
* Confirmar o Rectificar enunciados del paciente: rol activo del terapeuta. La rectificación permite poner de relieve el papel de las defensas, los escotomas del discurso y las limitaciones del campo de la conciencia. Observar cómo el paciente manipula el aporte rectificador del terapeuta. La confirmación contribuye a consolidar en el paciente una confianza en sus propios recursos yoicos. Refuerzo de los logros positivos. Creación de un clima de ecuanimidad, propio de una relación madura. Si sólo se le marcan los errores y defectos, se promueve una estructura de vínculo infantil dependiente, tendiente más a la inercia que al crecimiento, acentuando “lo enfermo”.
* Clarificaciones: Despeje en la maraña del relato del paciente a fin de recortar los elementos significativos del mismo. A menudo se clarifica mediante una reformulación sintética del relato. Preparan el campo para realizar señalamientos e interpretaciones. Aprendizaje a mirar selectivamente, incorporara así un método dirigido a discriminar para comprenderse.
* Recapitulaciones: Estimulan el desarrollo de una capacidad de síntesis. Producción de recortes y “cierres” provisorios. Asentamiento en continuas síntesis provisorias. Soporte provisional en el cual se apoyan, para ejercitarse, los recursos yoicos.
* Señalamientos: Estímulo en el paciente del desarrollo de una nueva manera de percibir la propia experiencia. Trabajo preliminar que sienta las bases para interpretar el sentido de las conductas del paciente. Señalar siempre antes de interpretar. Estimula al paciente a interpretase a partir de los elementos recortados, es un llamado a su capacidad de autocomprensión. Revelan la capacidad de insight del paciente, sus recursos intelectuales, el papel de los mecanismos defensivos y la situación transferencial.
* Interpretaciones: Instrumento primordial como agente de cambio. Introduce una racionalidad posible en donde había datos sueltos, inconexos, ilógicos o contradictorios. Pasaje del nivel de los hechos al de las significaciones y el manejo singular que hace el sujeto de esas significaciones. Es una hipótesis., por lo tanto su verificación es un proceso siempre abierto. Ninguna hipótesis es cerrable, para darla ya por sentada, como saber acabado.
- Proporcionar hipótesis sobre conflictos actuales en la vida del paciente, es decir, motivaciones y defensas.
- Reconstruir determinadas constelaciones históricas significativas.
- Explicitar situaciones transferenciales de peso en el proceso.
- Rescatar capacidades del paciente negadas o no cultivadas.
- Hacer comprensible la conducta de otros en función de nuevos comportamientos del paciente
- Destacar las consecuencias que se derivan de encontrar el paciente alternativas capaces de sustituir estereotipos personales o grupales.
* Sugerencias: Proponer conductas alternativas, lo orienta hacia ensayos originales. Proporcionar insights desde nuevos ángulos. Pensamiento anticipatorio. Aporte de nuevos datos de la problemática. Una variedad de sugerencias es el uso de dramatizaciones imaginarias.
* Intervenciones directivas: rol preventivo. Evitación de una situación puede dejar un saldo interno que se incorpora como experiencia trasladable a otros contextos. Insight que puede lograrse después de la acción. Hacer o no hacer algo que resulta natural se transforma en una experiencia original. Las situaciones en las que el paciente se encuentra sin los necesarios recursos yoicos para manejar una situación traumática, siendo víctimas de una ansiedad excesiva que tiende a ser en sí misma invalidante o agravante de las dificultades propias de la situación. Hasta que el paciente recupera o adquiere los recursos yoicos para lograr autonomía y capacidad de elaboración.
* Operaciones de encuadre: especificaciones relativas a la modalidad espacial y temporal que habrá de asumir la relación terapeútica. Trabajo de elaboración conjunto del encuadre que arroja datos sobre la problemática del paciente. Reajuste y elaboración juntamente con el paciente. Muchos de esos datos quedan oscurecidos en el caso de someterlo a un encuadre impuesto.
* Meta- Intervenciones: intervenciones cuyo objeto son las propias intervenciones. Precisar los fundamentos de la intervención. Cuestionamiento de la propia intervención, señalando su carácter parcial e hipotético de sus premisas. Explicitación de la ideología subyacente a algunos supuestos de su propia intervención. Colocar en cuestión la ideología de ambos.
Intervenciones que constituyen el cajón de herramientas del terapeuta. Amplitud que da cuenta de la variada gama de posibilidades abiertas frente a cada sesión, para encontrar, aquellas más necesarias.
No hay una jerarquía dentro del conjunto que permita distinguir algunas más importantes que otras.
Direcciones del proceso en el abordaje psicoanalítico del trastorno narcisista (Fiorini)
Rasgos clínicos y psicodinámicos del trastorno narcisista que crean dificultades en el trabajo con estos pacientes. Dificultades u obstáculos.
Las organizaciones defensivas podrán ser señaladas, pero durante mucho tiempo serán elementos sostenedores del paciente, no podrán ser atacadas, movilizadas. Por ende, se trabajara prevalentemente en relación al holding.
Para llegar a la interpretación, hay que ir creando condiciones graduales, escalonadas, para acceder a un psiquismo capaz de trabajar eficazmente con la interpretación como instrumento de empleo técnico.
Diferentes intervenciones, instrumentos técnicos.
Trabajar en dirección a crear un vínculo de manera que las palabras produzcan registros y efectos de sentido. Creación de un espacio “nosotros”. No se crea espontáneamente sino que es objeto de un trabajo minucioso. Nivel preverbal.
Relevamiento, elaboración y recomposición de un vasto mosaico identificatorio.
RELACIÓN PACIENTE- TERAPEUTA
La relación no transferencial en la situación analítica (Greenson y Wexler)
Psicoanálisis clásico considera todas las interacciones entre el paciente y su analista como transferencias o contratransferencias y hace de la interpretación la única intervención correcta.
Interés por las interacciones no transferenciales o “reales” que tienen lugar en el curso del tratamiento psicoanalítico. En tanto el paciente tiene una parte sana en su personalidad, su relación real con el analista nunca queda del todo sumergida. Analista y paciente también son dos personas reales, de igual posición adulta y con una relación personal real entre si.
Resulta esencial en todos los casos reconocer, clarificar, diferenciar e incluso promover las reacciones no transferenciales o relativamente libres de trasferencia en el paciente y el analista.
Transferencia: experiencia de impulsos, sentimientos, fantasías, actitudes y defensas con respecto a una persona en el presente que no se adecuan a esa persona sino que constituyen una repetición de respuestas originadas en la relación con personas significativas de la temprana infancia, desplazadas inconcientemente a personas en el presente.
Las respuestas no transferenciales son fáciles de modificar, mediante la realidad interna y externa. Son adaptativas y realistas.
Escuela kleiniana: todo lo que emana del paciente es transferencia. Pareciera negar la posibilidad de experiencias nuevas y creativas, obligaría a resignarse a una triste expectativa de monótonas repeticiones.
El pasado gravita sobre el presente, pero esto no es idéntico a la transferencia. Toda transferencia encierra un germen de realidad, y todas las relaciones reales tienen ciertos elementos transferenciales. Mezclas de componentes transferenciales y no transferenciales.
Alianza de trabajo: rapport razonable, racional y no neurótico que el paciente tiene con su analista y que le permite trabajar intencionalmente en la situación analítica, a pesar de sus impulsos transferenciales.
La transferencia positiva, la sobreestimación y sobrevaloración del psicoanalista, también pueden constituir aliados poderosos, pero a menudo resultan traicionares. El núcleo confiable de la alianza de trabajo es sobre todo la relación “real” o no transferencial entre paciente y analista. Las reacciones transferenciales se convierten en fuentes importantes de resistencia.
Búsqueda por parte del analista de insight, de manera que pueda ayudar al yo bloqueado distinguir lo adecuado de lo distorsionado, lo correcto de lo falso, lo realista de lo fantástico.
Las reacciones transferenciales son el vehículo que permite al paciente traer a la situación analítica el material inaccesible evitado. La alianza de trabajo permite al paciente comprender los insights del analista, revisar y organizar las interpretaciones y reconstrucciones y, por último, integrar y asimilar el material del análisis. La base para la alianza de trabajo es la capacidad para un funcionamiento yoico relativamente libre de conflicto y la capacidad para establecer una relación no transferencial, real, con el analista. Yo realista del paciente.
Analizar supone aumentar el insight del paciente respecto a sí mismo. La medida más importante es la interpretación. Todos los procedimiento analíticos constituyen pasos que llevan a una interpretación o hacerla eficaz.
Algunos procedimientos no aumentan el insight per ser, sino que fortalecen aquellas funciones yocias que se requieren para lograr comprensión. Preparar para el insight o hacerlo más eficaz.
Los procedimientos anti -analíticos son los que bloquean o debilitan la capacidad el paciente para el insight y la comprensión. Por ejemplo, gratificaciones transferenciales innecesarias.
Que ciertos procedimientos sean no analíticos no implica que sean anti-analíticos.
Una parte de la relación paciente- terapeuta que tiene una existencia independiente de la transferencia y que constituye el medio en el que tienen lugar las reacciones transferenciales.
Los paciente no carecen completamente de recursos para conocer al terapeuta, todo lo que el terapeuta hace revela algo acerca de ellos como personas reales.
El terapeuta no puede descartar todos los comentarios del paciente como meras reacciones transferenciales y convertirlas en el tema de una interpretación. Posibilidad de tener un intercambio franco y realista con el paciente.
Una percepción correcta puede llevar a una reacción transferencial Realidad seguida por distorsión y exageración. Pero resulta esencial tratar la realidad como tal. Coexisten con reacciones transferenciales, no las anulan e incluso facilitan la aceptación de las interpretaciones transferenciales que se hacen.
Tener una relación no transferencial con el analista, constituye la base par una alianza terapeútica.
El hecho de prestar atención exclusivamente a la interpretación, sea de la transferencia o la resistencia, parece llevar, a una mayor hostilidad y retraimiento o bien a un sometimiento inerte a la formulación ritual.
Sólo son analizables los pacientes que tienen capacidad para las relaciones libres de transferencia. Esto es necesario para “meterse” en el análisis. Los pacientes que carecen de esta capacidad para una relación libre de transferencia requieren una psicoterapia preparatoria. Esto significa que es necesario ayudarlos a construir una relación objetal basada en percepciones, juicios y respuestas confiables y previsibles. Requieren algo más que la interpretación y los insights.
Creación de una atmósfera analítica productiva que incluya indicaciones de la preocupación humanitaria y respeto del analista por la situación del paciente.
Franco reconocimiento de cualquier error técnico. Sin embargo, se debe proporcionar al paciente oportunidad para descubrir el error por si solo. Analizar las fantasías antes y después del error. Se debe analizar la reacción del paciente frente al reconocimiento del error.
Si la meta terapeútica es aumentar las funciones yoicas sanas del paciente y su capacidad para las relaciones objetales, es importante confirmar aquellos aspectos de su conducta que indican un funcionamiento sano. Al no tener en cuenta estos aspectos no distorsionados del material del paciente, damos a entender, inadvertidamente, que sus reacciones realistas carecen de importancia, no son dignas de comentario alguno y que lo único que importa es comprender el significado inconciente de su conducta. La situación analítica debe ofrecerles la oportunidad de experimentar en profundidad tanto los aspectos realistas como los no realistas de su trato con los objetos.
Empatía (Menéndez)
Empatía como procedimiento intelectual, no afectivo. Imaginarse uno mismo en el lugar del otro y así entender sus ideas, acciones, deseos y sentimientos.
Procedimiento en la mente del analista, algo que ocurre en el analista.
Es un aspecto del vínculo que es una operación exclusiva de la psique del terapeuta.
Es un procedimiento de conocimiento, un método de observación. Es condición de posibilidad psicoterapeútica. Método peculiar de conocimiento psicológico de la clínica psicoanalítica.
Operación en la mente del analista que consiste en “ver con”, “sentir con”, “ponerse en lugar de”. Hacer propias las vivencias del paciente. No es “sentir por”. Se lo acompaña en el sentimiento, se juega su compañía. Diferente es contraactuar, tomar parte en los asuntos reales, concretos del otro.
La acción empática es la representación en la mente del terapeuta, es poder seguirle la corriente al otro sin que eso sea explotado en términos reales.
Empatía no es simpatía. Conlleva cierta discriminación.
El vínculo empático es oscilante y es un proceso la adaptación del paciente por parte del terapeuta.
Freud: posibilidad de hacerse uno con el paciente en relación a la atención flotante, la neutralidad y el respetuoso curso asociativo libre.
Anfitrión para la mente del paciente, hacerse uno con el paciente y tratar de entenderlo. Entender al otro por vía introspectiva. En una autoobservación, poniéndonos en el lugar del otro, empalizamos.
Freud ha hecho varias referencias sobre la empatía, pero no la examinó con su profundidad a pesar de haberla destacado como hecho psicológico primordial. La jerarquizó como instrumento clínico que nos permite conocer a los demás y le adjudicó fundamental importancia técnica en el proceso terapeútico. Es de carácter intelectual, no afectivo (de nivel preconciente).
Interpretación como continuación del curso asociativo del paciente, que éste todavía no percibe. Anticipar algo que el paciente ya iba a decir, pero en la línea del paciente.
Empatía y Contratransferencia (Wolf)
Freud refiere al a empatía como capacidad de adoptar una actitud determinada hacia la totalidad de la vida psíquica de otra persona.
Si se moraliza en vez de empatizar, se vedará el desarrollo adecuado de la transferencia.
La comprensión empática es el único medio a través del cual es posible tener una opinión global de la vida mental de otro.
Sentirse uno mismo en el lugar de alguien. Solo mediante la empatía es posible hacerse una opinión acerca de la vida mental de otra persona. Solo estando empáticamente sintonizado el analista sabe qué es lo que el paciente está diciendo sobre sus vivencias. Comprensión sobre la vida subjetivamente experimentada.
Kohut vincula la empatía con la introspección, define la empatía como introspección vicaria. Describe la introspección vicaria como uno mismo pensando dentro de la vida interior de otro. Sentirse uno mismo en el lugar de otro.
Empatía como método de colección de datos acerca de la vida mental de otra persona.
El sujeto vive en dos mundos: uno es objetivo, organizado sobre la base de esquemas extrospectivos y el otro es subjetivo, organizado sobre la base de esquemas introspectivos. Diferentes modos de experiencia.
La empatía con la experiencia subjetiva de otro puede ser errónea. Sin embargo, la inmersión empática prolongada en la vida mental de otra persona nos genera datos introspectivos que son tan confiables como los datos extrospectivos.
Inevitablemente los pacientes responden a una escucha empática del analista con un incremento del sentimiento de bienestar. Sin duda hay una gratificación en esto, como lo es estar en presencia de un ser humano interesado y respetuoso.
Empatía como modo de percepción introspectivo.
La empatía es solo un modo de colección de datos y no un poco de expresión para el analista. La contratransferencia no es un método de colección de datos, sino una expresión de necesidades, como la transferencia misma.
Contratransferencia: todas las necesidades psicológicas que se movilizan en la experiencia subjetiva del analista, en virtud de su participación en el proceso analítico del paciente. Es la contraparte y complemento de la transferencia, pero no necesariamente una reacción ante ella. Movilización de las necesidades de los objetos del self. Supone una regresión del analista, que son regresiones limitadas, útiles e inevitables que dan como resultado un aflojamiento de la estructura del self del analista y una permeabilidad incrementada de las fronteras del mismo. Regresión controlada.
La regresión controlada provee la ventaja de promover una perceptividad empática aumentada. Las defensas contra la regresión interferirán con la empatía del analista. El analista experimentará una leve sobreestimación del paciente, que constituye condición necesaria para que el proceso analítico se despliegue.
Empatía: método de recolección de datos acerca de las experiencias y la vida
interior de una persona, basada en modos de percepción introspectiva, que cuentan más como gestalten afectivas que como modelo verbal lineal.
Como todas las percepciones, también la empatía está sujeta a las vicisitudes de los procesos mentales. De modo que empatía y contratransferencia son mutuamente influenciables.
Algunas veces la contratransferencia puede interferir, inhibir o incluso descarrilar el proceso analítico.
Variedades de transferencias tipo objeto del self evocan variedades de contratransferencias.
Cinco etapas del proceso analítico en el tratamiento de trastornos del self:
Función del analista, tomar medidas para facilitar y no obstaculizar el proceso analítico (ambiente apropiado, no interferir en el despliegue de la transferencia, reconocer cuando ha habido una ruptura en la transferencia, explicar la dinámica de la ruptura, interpretación de la misma y señalamiento de éxitos y fracasos del self en sus intentos de fortalecerse).
La contratransferencia puede obstaculizar cada una de estas etapas. Aquellas contratransferencias que pueden ser utilizadas como señales y alertar al analista de la amenaza de descarrilamiento del proceso terapeútico son útiles, y aquellas que no pueden ser monitoreadas por el analista, ya sea porque nunca han sido esclarecidas en su análisis o porque su intensidad está fuera de proporción es probable que interfieran en el proceso curativo.
La alianza terapeútica (Sandler)
La alianza terapeútica difiere de lo transferencia. Es la alianza que necesariamente deben establecer el paciente y el analista si se pretende que la labor terapeútica tenga éxito.
Se trata de un “rapport” razonable y racional, no neurótico del paciente con su analista, que lo lleve a trabajar de buen grado en la situación analítica. No refiere solamente al deseo que tiene el paciente de mejorar, dado que este deseo puede llevar adheridas expectativas irreales y mágicas sobre el tratamiento y no puede decirse que estos sean aliado confiables para la labor terapeútica.
Freud: “convertimos al paciente en nuestro colaborador”.
Se plantea un yo relativamente independiente de las mociones (funciones autónomas del yo), y la alianza terapeútica se basa en apelar a dichas funciones.
El paciente debe tener capacidad de observarse a si mismo como si fuera otra persona, lo que es correlato de la presencia en el yo de elementos centrados en la realidad que le permiten al paciente identificarse con los propósitos de la terapia. La alianza tiene como núcleo una relación real, “parte no neurótica”, no transferencial entre paciente y analista.
Se basa en el deseo conciente o inconciente del paciente de cooperar y en su disposición a aceptar ayuda del terapeuta para superar sus dificultades internas.
Tolerar cierto monto de frustración, adhesión a las finalidades que persigue el tratamiento, la existencia de una confianza básica y la capacidad de observarse a sí mismo. Evaluar si el paciente tiene la capacidad y motivación suficiente para crear una alianza que le permite sobrellevar las tensiones y lo momentos difíciles que el tratamiento impone.
Si bien el tratamiento puede iniciarse aunque no exista una alianza intensa, por lo común alguna clase de contrato terapeútico es indispensable desde el principio. La alianza de tratamiento podrá desarrollarse luego en el curso de la terapia, y lo ideal es que así ocurra, gran parte de la labor del analista consistirá en contribuir a ello. Por ende, se observa que la alianza terapeútica no es sólo función del paciente, sino que la habilidad del analista desempeña un papel esencial.
La consolidación de la alianza terapeútica implica que el paciente permanezca en tratamiento y le permiten tolerarlo durante las etapas de resistencia y de transferencia hostil.
A su vez, también puede entenderse la alianza terapeútica como el percatamiento que tiene el paciente de su enfermedad y a sus sentimientos conscientes e inconcientes de que necesita hacer algo al respecto, lo cual se conecta con su capacidad para soportar el esfuerzo y el pase que provoca el enfrentamiento con los conflictos internos.
Posibilidad de cooperar con el terapeuta en un proceso penoso que insume mucho tiempo.
El papel de la empatía en la Cura Psicoanalítica (Kohut)
Capacidad que tiene el analista de empatizar con la experiencia interior que el paciente tiene. El analista capta genuinamente la percepción que el paciente tiene de su realidad psíquica y la acepta como válida. No enfrenta al paciente con una realidad “objetiva”, presuntamente más real que su realidad interna, sino que más bien confirma la validez y legitimidad de la percepción de la realidad que tiene el paciente.
La empatía es la actividad que define el campo del psicoanálisis. Se trata de una herramienta de observación, neutral respecto de los valores. Es el intento de una persona de vivenciar la vida interior de otra, pero manteniendo simultáneamente la postura de observador objetivo.
La fase explicativa que sucede a la comprensiva, difiere en de esta en tanto la intensidad del vinculo arcaico de una identidad de experiencias interiores, basado en la capacidad del analista para percibir con precisión al paciente y luego comunicarle lo percibido, disminuye a medida que pasa de la comprensión a la explicación. Pero, si bien este lazo de fusión se distiende, un lazo empático, establecido en un nivel más maduro de experiencia, suplanta a aquel otro que ha quedado atrás. Se mantiene así la conexión empática entre paciente y analista. Le va brindando la posibilidad de ser más objetivo respecto de sí mismo sin por ello dejar de aceptarse, de la manera que el analista sigue aceptándolo al brindarle explicaciones dinámicas y genéticas.
SITUACIONES DE CRISIS E INTERCONSULTA
Teoría de la Crisis (Caplan)
El funcionamiento emocional individual de una persona actúa dentro de ciertos esquemas coherentes. El individuo enfrenta situaciones que requieran la resolución activa de problemas, pero puede superarlos por medio de reacciones y mecanismos habituales. Se encuentra en equilibrio, mas no estático. Equilibrado significa que las diferentes fuerzas sociales producen una estructura relativamente coherente en un continuo temporal. Esta coherencia se mantiene por mecanismos homeostáticos reequlibradores.
Superponiéndose a los cambios evolutivos y contribuyendo significativamente a las alteraciones de la estructura, se encuentra las discontinuidades más repentinas que ocurren en los puntos de crisis.
El equilibrio se altera cuando el individuo o el sistema enfrentan una fuerza o situación que modifica su funcionamiento previo. Esto constituye un problema. Ante este problema, se despliegan una variedad de mecanismos habituales de resolución, resultando el estado de tensión no excesivo, ya que el individuo contaba con métodos para enfrentar el problema, resolviendo la situación de manera exitosa.
Crisis: el estímulo del problema es mayor y las fuerzas reequilibradoras ordinarias no alcanzan a actuar dentro del margen de tiempo común. Desequilibrio entre la dificultad y la importancia del problema y los recursos de los que se dispone inmediatamente para enfrentarlo. Los mecanismos homeostáticos son inútiles y el problema es tal que ningún otro método parece poder usarse. Métodos habituales para resolver problemas resultan ineficaces dentro del lapso propio de las antiguas expectativas de éxito. Aumento de la tensión. Sentimientos de malestar y esfuerzo subjetivos. Sentimientos displacientes. Sensación de impotencia, desorganización del funcionamiento.
Cuatro fases características:
Cada crisis representa una situación nueva que implica nuevas fuerzas, tanto internas como externas.
El desenlace está determinado tanto por elecciones activas de su parte, como aspectos azarosos de la situación, estado corporal del individuo, disponibilidad de recursos sociales, sistema de comunicación del medio y la personalidad.
Factores personales:
Los detalles de la resolución de la crisis tienen una considerable significación para la futura salud mental del individuo. La nueva estructura de superación que el sujeto elabora cuando se encuentra en crisis pasa a ser una parte integral de su repertorio de respuestas para la resolución de problemas y aumenta la posibilidad de que enfrente en forma más o menos realista los riesgos que se le presenten en adelante.
Factores socioculturales sobre la resolución de crisis:
La realidad de su medio y si interacción con otros individuos, al tratar la resolución de la crisis, también se le asigna mucha importancia. La comunidad actúa por medio de valores y tradiciones introyectados que proporcionan conocimiento y confianza para resolver problemas de ciertas formas aceptables. Otros individuos e instituciones asumen roles complementarios de estímulo y apoyo. Pero de todos modos, existe un margen de elección en las reglas culturales para la resolución de problemas.
No concentrarse únicamente en el individuo en cuestión al punto de perder de vista las alteraciones de las otras personas de su red social, cuya salud mental también puede haber sufrido alguna perturbación. Cualquier cambio en el individuo puede afectar su rol y en consecuencia alterar el sistema social del cual forma parte.
Respecto a la familia, el grupo como totalidad queda inevitablemente implicado en una forma u otra. La familia u otras personas próximas apoyarán al individuo en la elección de ciertas formas consonantes con las tradiciones y experiencias comunes y en armonía con las necesidades del grupo en tanto sistema con obligaciones externas y con las necesidades de satisfacer las demandas intragrupales de sus miembros. Dar apoyo al individuo de manera que pueda decidir más fácilmente como resolver el problema. Lo importante es que las actividades de la familia tiendan a ayudar a las personas en crisis, a tratar su problema por medio de alguna forma de actividad más que evitarlo o restringir la actividad.
La familia puede impedir la resolución sana de una crisis. Además de aumentar las aflicciones del individuo en crisis, o de no proporcionarle ayuda en el manejo de mayor tensión, la familia puede interferir activamente la resolución efectivamente del conflicto propugnando la evitación del mismo.
La interconsulta médico psicológica (Chevnik)
Tres factores que interactúan en el complejo sistema que constituye la internación:
Cada uno de estos factores interviene de diversos modos.
Problema de las interacciones terapeúticas, entre las dos prácticas que interactúan: la medicina y la psicoterapia. Constituye un territorio de transición, de tránsito. Diversidad de posibilidades terapeúticas.
Una dificultad que amenaza el funcionamiento adecuado de la interacción es la ambigüedad, donde los límites se pierden y las identidades desaparecen.
Paciente hospitalizado, sufre un regresión con total dependencia del ambiente. El enfermo, ante la percepción que tiene de conductas cuya complejidad se le escapa, hace que esas percepciones no se transformen sino difícilmente en representaciones de cosa, aptas para alimentar encadenamientos que serian puestos a disposición de una mentalización de las pulsiones.
La interconsulta supone una consulta que reúne a un psicoterapeuta con otro profesional del área de la salud a pedido de éste, para abordar “conjuntamente” una problemática originada en la atención de un paciente.
Posibilidad del psicoterapeuta de ampliar su intervención a todo el ámbito de internación, con todos los factores que confluyen en ella, dado que las dificultades del paciente pueden ser reveladoras de fallas en este contexto.
La interconsulta se constituye cuando el que recibe el pedido puede constituir y sostener un campo de mediación o articulación entre el paciente y el ambiente en el que transcurre su internación.
Se trata de una articulación que debe garantizar la heterogeneidad, no perder la especificad del discurso médico.
Toda somatización implica un desfallecimiento de las estructuras defensivas mentalizadas que se vieron rebasadas, ocasionando un anegamiento del aparato psíquico. La internación puede aumentar la vulnerabilidad del paciente o favorecer procesos de reorganización.
Por lo tanto, ante esta situación, el rol del entorno es fundamental.
La internación implica una serie de estímulos que se pueden acumular son un adecuado procesamiento. Peligro que puede traer la sobreestimulación en un psiquismo poco estructurado. La otra posibilidad es la falta de estímulos necesarios para que el aparato reaccione adecuadamente.
Saber qué tipo de organización psíquica vuelve al sujeto más vulnerable frente al peligro de la enfermedad orgánica.
El cuerpo del paciente entra en contacto con otro cuerpo, al que se llama cuerpo médico, y que puede funcionar tan patológicamente cono aquel. Lo importante es que lo diverso que es totalmente necesario en la medicina actual, no se transforme en lo disperso o confuso.
El paciente tiende a explotar las disociaciones del entorno. Es este el verdadero campo en el que actualmente la enfermedad se desarrolla. Se trata de una compleja red relacional donde participan distintos miembros.
Lo importante es ver si el contexto está en condiciones de recibir adecuadamente al enfermo.
Cuerpo médico como un sistema mediador, de transición entre la realidad psíquica del paciente y la realidad externa. Sostén que puede favorecer las reorganizaciones en lugar de profundizar las desorganizaciones.
Sostén elaborativo de la enfermedad: construir o reconstruir un sistema mediador que está fracasando equivalente a deterioros en el paciente.
La enfermedad es consecuencia o provoca un estado de desorganización del yo. Aparecen aspectos escindidos o no catectizados que escapan a la elaboración psíquica y se manifiestan durante la internación.
La función del interconsultor es restaurar dicho continente, para que aquellos aspectos no representados puedan adquirir posibilidad de simbolización. Sostén elaborativo de la enfermedad somática.
Para ello es necesario tener en cuenta todos los fenómenos de interacción que se suceden en la internación y ocuparse de todas las mediaciones presentes en esta experiencia. Intervenir en estas articulaciones que pueden traumáticamente reflejar fracasos en todos los sistemas mediadores en el paciente. Generar espacios para producir condiciones de simbolización.
Constituir un aparato mediador que cumpla las funciones continentes y facilite la elaboración psíquica mediante la contención de los desbordes del paciente, médico o familia. En este sentido, tiene una función de síntesis e integración de los diferentes aspectos que constituyen la internación.
Interconsulta como espacio o continente que actúe como aparato mediador entre la enfermedad y el espacio médico. Por un lado, tenemos al paciente, con su realidad corporal, aquello a lo que no puede adaptarse y lo desborda psíquicamente e impide su elaboración. Del otro lado, la medicina con su gran técnica y diversidad de recursos. El propósito es articular ambas realidades.
El problema se suscita cuando el cuerpo médico no oficia de buen continente en la medida que actúa como un cuerpo no articulado, abrumado y constituido como un cuerpo parcial y no total.
El interconsultor deberá tener una versatilidad en cuanto a la aplicación de medidas terapeúticas y a adaptación a los medios disponibles. Construir sistemas teóricos y clínicos que impliquen una unidad frente a la diversidad.
Intervenciones en crisis en las psicoterapias psicoanalíticas (Fiorni)
La crisis por lo general no remite solo a un individuo, sino que en realidad siempre involucra más gente.
Crisis como desorden, desequilibrio entre dos períodos de equilibrio, pérdida de cierto equilibrio marca una experiencia de corte. Sin embargo, actualmente, se producen desajustes permanentes y es difícil saber donde se pone el punto de equilibrio al cual habría que tender. Las dinámicas de cambio son tales que cuando se equilibran esos cambios no se vuelve a estabilidades sino que se desembocan nuevos cambios. Dificultad para encontrar fenómenos estabilizadores
La crisis se puede pensar con relativa independencia de cual sea la persona implicada en la misma. Pero es una independencia relativa porque cada modo de ser, carácter, podrá entrar o salir de la crisis con sus variantes particulares. Ser humano sujeto a crisis va a tener ciertas regularidades de comportamiento que no van a depender solamente de su carácter individual.
Crisis accidentales: cambio súbito imprevisto en las condiciones de vida. Psiquismo expuesto a algo brusco, que cambia sus condiciones de vida.
Estado inicial de confusión, desorientación, dado que el mundo súbitamente ha cambiado. Experiencia de angustia y depresión. Perplejidad e incertidumbre.
Ante este cambio, se puede producir una salida de la crisis normal y otra patológica.
La salida normal supone un tiempo donde todo esta alterado, que es el tiempo en el cual el psiquismo va a buscar alguna respuesta. Después de un tiempo prudencial, el psiquismo encuentra alguna respuesta al cambio en su vida. Resignificar lo que ha cambiado o resignar algo de lo perdido.
Conductas concretas y cambios y procesos internos para dar respuesta a la crisis. Resolución en un tiempo prudencial.
El psiquismo encuentra en un tiempo respuestas al cambio que se le ha presentado que desafía al psiquismo.
La salida patológica supone una imposibilidad de encontrar respuestas ante el cambio que se ha producido. Si la angustia no puede resolverse por la vía de un cambio que le de respuesta a la crisis, la angustia empieza a crecer cada vez más. La angustia empieza a retroalimentarse a sí misma, impotencia psíquica. El psiquismo entra en regresión, entra en desorganización y empiezan a aparecer ansiedades psicóticas, que crecen por la experiencia de impotencia. Situación de riesgo que debe ser percibida por alguien que esté fuera de la crisis (Crear demanda)
Crisis como riesgo y como oportunidad. La crisis pone a prueba todo el psiquismo, y si puede enfrentar la crisis, puede salir enriquecido, algo puede aprender. Posibilidad de descubrir si teníamos reservas que no se estaban usando, condiciones para enfrentar una realidad dura. De todos modos, primero está el riesgo, sólo es oportunidad si se salva el riesgo.
Oportunidad de desarrollar un proceso donde el sujeto vea más profundamente dónde estaba parado. Profundizar sobre las condiciones de existencia y la capacidad para enfrentarlas.
El psiquismo se ve enfrentado a la decisión entre tolerar el cambio y lo que se ha perdido o rechazarlo y no tolerarlo.
El psiquismo cuenta con apoyos necesarios para su estabilidad.
La crisis supone la pérdida de alguno de estos apoyos. Todo depende de si el narcisimo del sujeto era el único soporte o estaba esto repartido entre cuerpo, grupos, funciones maternas, es decir si había reparto de los soportes. Quiebre del equilibrio entre los apoyos que el psiquismo tenía y los pilares que soportaban esos apoyos. Contratos tácitos que se tienen con las apoyaturas, cuando se mueven de lugar, hacen ruido. Indagar cuales eran los contratos que el paciente no sabia que tenia establecidos. Estos contratos eran implícitos.
Las crisis evocan crisis del pasado, se hace una relectura del pasado en cuanto un pasado de crisis y pérdidas. Mirada selectiva sobre el pasado, no se evoca todo, sino aquello que se liga con pérdidas y rupturas. Impacto en el presente que desintegra y que deriva en una cierta visión del propio pasado. Puesta en suspenso del futuro, futuro amenazador.
La crisis no se lee solamente al interior del psiquismo, porque todo depende de cómo el sujeto esta inserto en las relaciones le proveen los suministros. Es una concepción relacional, la crisis tienen impacto intrapsíquico y perturbaciones del orden relacional. La crisis siempre es de lo grupal porque impacta en más de un individuo, pero a la vez, el individuo está en crisis en la medida en que los soportes grupales del psiquismo están perturbados.
Los entornos son decisivos para la evolución de la crisis, no solo son decisivos los recursos con los que se cuente en tanto sujeto. Zonas de intercambio que pueden ser factores desequilibradores y equlibradores.
El encuentro con un grupo real, con identidad y coherencia, es necesario para la reorganización psíquica y la elaboración de la crisis.
Estrategia terapeútica: Contrato terapeútico, terapeútico por el solo hecho de establecer un contrato, tiene una función equilibradora que ya empieza a jugar como continente (función receptora).
Función receptora, continente, primero se centra en establecer el vínculo. La continencia se ejerce porque en el contrato terapeútico se crea un “nosotros”.
Ampliar la percepción sobre la situación, mirarla para percibir en ella cuantos diferentes elementos concurren. La crisis es una situación compleja que involucra muchos elementos. Relevamiento de qué elementos intervienen en la crisis. Historizar lo que ha ocurrido para llegar a la crisis y dilucidar cómo se encadenaron los factores y sus efectos se fueron sumando.
El abordaje de la crisis intenta crear condiciones para producir símbolos, trabajos de unión, hacer nueva ligazones para lo que viene fragmentado y confundido. A su vez, encontrar alternativas de acciones prácticas. Preguntar, no solamente escuchar. Preguntar por el estado de cosas, para dilucidar la relación entre los fantasmas y estados de cosas. Búsqueda activa del material. Trabajo de elaboración e interpretación.
Interpretación de conflictos subyacentes, dado que todo se agita y está implicado en la crisis. Trabajo de indagación y elaboración
Movilizar recursos para enfrentar la crisis.
Teoría de la crisis. Estructura general (Slaikeu)
Crisis: estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado por una incapacidad del individuo para manejar situaciones particular utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas.
Trastorno emocional
Desequilibrio, Fracaso en la solución de problemas, desorganización. Tensión, ineficacia y desamparo. Posibilidad de tener trastornos emocionales, enfermedades somáticas o trastornos de conducta.
Colapso en las estrategias previas de enfrentamiento.
Momento crucial de cambio para mejorar o empeorar (crisis como peligro y oportunidad.
El estado de crisis está limitado en el tiempo.
Se manifiesta por un suceso que lo precipita. Las crisis tienen comienzos identificables, suceso específico. Algunos sucesos son tan devastadores que casi universalmente son capaces de precipitar una crisis. Sin embargo es preciso situar el significado que tiene para la persona. Muchas veces el suceso precipitante se interpreta como el gran colmo, como un acontecimiento de importancia menor al final de una larga lista de sucesos tensioantes.
La resolución final depende de la gravedad del suceso precipitante, los recursos personales del individuo (recursos yoicos y experiencias previas) y los recursos sociales del individuo.
Las crisis accidentales son inesperadas y usualmente se apoya en algún factor ambiental. Son situaciones circunstanciales.
Las crisis evolutivas son aquellas relacionadas con el desplazamiento de una etapa del crecimiento a otra. Cada etapa supone ciertas tareas de crecimiento y cuando hay interferencia en la realización de las mismas se hace posible una crisis. Son predecibles.
Es importante elucidar cómo un individuo percibe el suceso que da lugar a la crisis, cómo incide en su estructura existencial de manera que hace que la situación sea crítica. Nueva información es recibida, que es totalmente disonante con los recursos para procesarla o entra en grandes cantidades de manera que el aparato se sobrecarga.
Conflicto entre la nueva información y una estructura preexistente o un conjunto de expectativas de vida.
Un suceso también puede ser crítico por la libración de recuerdos dolorosos del pasado.
Lo decisivo no es solamente la naturaleza del suceso, sino que también es importante conocer cómo el suceso se percibe de modo que constituye una amenaza.
Vulnerabilidad y sugestionabilidad del individuo por una reducción de sus defensas, lo que constituye una oportunidad de cambio.
Enfrentamiento o solución de problemas se ha malogrado. Se ponen en juego todos los recursos disponibles para resolver los problemas. Sin embargo, las maniobras que antes podrían haber funcionado, no son adecuadas.
En un período de seis semanas, se puede reestablecer el equilibrio, aunque esto no implique la resolución de la crisis. Periodo de crisis como estado transitorio de inestabilidad y desorganización (limitado en el tiempo).
Mientras que el equilibrio puede haber sido restaurado, esto no supone la superación de la crisis.
El suceso puede desencadenar un desorden que deriva tanto conductas de negación como de intrusión. A partir de esto, comienza un proceso de translaboración, mediante el cual se identifican, expresan sentimientos, pensamiento e imágenes de la situación de crisis.
Por último sobreviene la terminación de la crisis que conduce a una integración en la vida del sujeto de la experiencia de crisis. El suceso ha sido enfrentado, los sentimientos han sido identificados y expresados y la reorganización ha sido consumada o iniciada.
Tres posibles efectos de la crisis: cambio para mejorar, empeorar o regresar a niveles previos de funcionamiento.
Las crisis se consideran puntos decisivos de cambio, donde el peligro y la oportunidad coexisten y donde los riesgos son altos. La solución que se encuentre para la crisis puede ser saludable o dañina. Una solución satisfactoria de las crisis vitales se observa como proveedora de una personalidad más segura e integrada con un incremento en la fuerza para enfrentar futuras tensiones.
Por lo tanto, la resolución de la crisis, además de restaurar el equilibrio, implica un dominio de la situación y desarrollo de nuevas estrategias (resolución positiva). Translaborarlo de manera que quede integrado dentro de la trama de la vida.
Terapia de crisis: experiencias facilitadotas que incluyen reflexión sobre los sucesos y su significación para la persona en crisis, la expresión de sentimientos y el intento de mantener un grado mínimo de bienestar físico. Supone a su vez, integrar el suceso dentro de la trama de vida y que tome su lugar a la par de otros sucesos vitales de la persona, para formar parte de una experiencia evolutiva. Lo contrario de esta integración es fragmentarla y apartarla de la conciencia, haciendo como sin nunca hubiera pasado.
Como responda un sujeto a un suceso precipitante y elabore la experiencia dependerá de recursos materiales, recursos personales (fuerza del yo, historia, personalidad), recursos sociales (gente en el ambiente inmediato en el momento de crisis).
El entorno social provee de apoyo utilitario, apoyo emocional e información y acercamiento a otros recursos de ayuda.
Estrés: patrones de enfrentamiento diferentes.
Mayor defensividad (diferente crisis)
No hay salida positiva más que la adaptación al deterioro
No está limitado en el tiempo, es un trastorno crónico.
Las crisis no se dan en el vacío, sino que están inmersas en la trama de la vida social (no es únicamente un fenómeno intrapsíquico).
Microsistema (familia, grupo social inmediato), exosistema (estructura social de la comunidad. Microsistema (valores culturales y sistema de creencias).
El grupo social inmediato puede ser una fuente de apoyo o de estrés.
Los sistemas están continuamente relacionados en transacciones unos con otros. La conducta de un individuo afecta a su familia y amigos y viceversa. Del mismo modo, las familias afectan a las comunidades y estas a las familias. Estas transacciones cotidianas constituyen el telón de fondo para considerar la crisis del individuo.
Dado que todo esta en contacto con todo lo demás, es imposible que un cambio importante suceda en un área sin tener algún impacto en otros sistemas.
El principio de utilidad significa que la conducta, los pensamientos o sentimientos pueden estar al servicio de la familia o el grupo social.
Crisis: Tópica de lo Traumático (Irigoyen- Minotto- Perez Lloveras)
Trauma: acontecimiento que se caracteriza por superar las posibilidades del sujeto para elaborar una respuesta adecuada. Aflujo de energías excesivo en relación a la capacidad del aparato psíquico para ligarlo y demorar la descarga (Freud)
Crisis: mutación considerable en un proceso, para mejorar o empeorar
Situación de un proceso en el que se duda de su continuidad
Situación dificultosa y complicada
Una crisis supone una pérdida de los aportes básicos del sujeto. Es un desequilibrio entre la intensidad de una situación y los recursos del sujeto para manejarla, desequilibrio que se prolonga más tiempo de lo tolerable (similar al concepto de trauma)
También es concebida como una ruptura de un equilibrio anterior y el proceso de búsqueda de un nuevo equilibrio que aquella desencadena. Este desequilibrio produce una desorganización psíquica que puede manifestarse como descarga (Excitación psicomotriz) o desinvestidura (parálisis).
Búsqueda de un nuevo equilibrio que da lugar a diversas resoluciones posibles:
La crisis por lo tanto abarca tanto el impacto de la situación traumática como el trabajo del yo para encontrar una salida.
La crisis implica un desborde del yo, que lo impulsa a cierta transformación interna, una reorganización mediante la cual se desarrollan nuevos recursos para superar el estancamiento.
En las crisis ocasionadas por situaciones traumáticas el aparato psíquico es invadido por magnitudes de energía para las que no está preparado, se produce un desborde yoico. La irrupción de estas excitaciones se manifiesta como angustia automática que toman al yo por sorpresa y producen fenómenos de desorganización psíquica.
El acontecimiento traumático no se integra al yo y amenaza sus límites, ya que aporta un exceso de excitaciones superior a su capacidad para simbolizarlos. Busca la descarga a través de la actuación.
Lo que hace que un acontecimiento sea traumático se la magnitud de energía, la intensa excitación que lo acompaña.
El yo intenta preservar su integridad y descargar el exceso de excitaciones con el menor perjuicio posible para sí.
La situación traumática es función de una relación entre el aparato psíquico y acontecimiento. De esta manera, una situación deviene traumática si las representaciones poseen una significación intensa afectiva o por acumulación de tensión o por el debilitamiento del yo que no puede mantener constante el trabajo de elaboración psíquica.
La instancia yocia es el lugar donde impacta el trauma y también donde se genera la reacción. El yo procura recuperar la homeostasis y el sentimiento de unidad e identidad, para ello recurre a un repertorio de defensas más drásticas y arcaicas: escisión y proyección. Si las representaciones penosas acuden a la represión, las representaciones traumáticas recurren a mecanismos más primitivos. Son recursos momentáneos del yo, frente a una situación inesperada.
Fractura que se produce en el equilibrio narcisista, sumado a los efectos de las defensas arcaicas, produce un conflicto identificatorio que el yo deberá resolver. La tarea básica del yo es construir un proyecto identificatorio con el cual sostener su cohesividad y continuidad. Para ello, se basa en referentes identificatorios básicos que sostienen la identidad de yo y en la posibilidad de interpretar y dar sentido al pasado, así como investir el futuro.
Así, toda vez que las representaciones identificatorias vacilen surgirá la angustia, que será señal y motor para el trabajo de coherentización, a condición de que no sea excesiva. Pero en la crisis, la angustia traumática, al demandar al yo medidas drásticas para preservarse de la desorganización, obstaculiza la tarea del yo. Pérdida de la cohesividad yoica, ausencia de futuro, historia se discontinua y se fractura el saber que se tiene sobre si mismo.
La resolución dependerá de las posibilidades del yo de realizar un trabajo de transformación, que pasará ineludiblemente por la reelaboración de las representaciones de sí mismo. Proceso de duelo, durante el cual algo del yo se pierde y algo se crea. Se pierden las identificaciones que sostenían el equilibrio anterior y se construyen nuevos referentes identificatorios que permiten recuperar el trabajo coherentizador
La resolución de la crisis, da paso a nuevas reestructuraciones que pueden tener un sentido progresivo o regresivo. La salida regresiva da lugar a procesos de desorganización (destrucción de la integración yoica) o sobreadaptación (la reestructuración del yo se apoya en identificaciones que no se integran con las ya existentes).
La salida progresiva consiste en una reestructuración del yo que implica una historización, dotar de sentido al conflicto elaborado y reestablecer la continuidad entre pasado y futuro. Historización simbolizante.
El sujeto experimenta un gran aumento de la ansiedad, son sentimientos de confusión, desconfianza en inseguridad, malestar consigo mismo y con los demás. Incertidumbre, incremento de la duda y las inhibiciones. Sentimientos de impotencia, necesidad de dependencia (mayor receptividad a la ayuda). Pérdida de iniciativa, sensación de fracaso, encierro y soledad.
El sujeto precisa hacer un cambio que es vivido como imposible de operar. Esta situación despierta, confusión y temor ante lo nuevo.
El sujeto se torna mas receptivo a la ayuda terapeútica, a la presencia de otro que lo escuche, que opera como continente y regulador de la ansiedad y posibilita en un primer momento la descarga catártica, con el consiguiente alivio de la angustia. El terapeuta puede desempeñar un rol acompañante- receptivo, como alguien capaz de sostener la situación de crisis.
El terapeuta utiliza un amplio espectro de intervenciones verbales, que tienden a introducir nexos causales de pensamiento, organización del discurso y recuperación del proceso secundario. Las intervenciones apuntarán a favorecer las capacidades yoicas de discriminación y organización.
FOCALIZACIÓN
Focalización y Psicoanálisis
Es posible configurar procesos terapéuticos donde la búsqueda no apunte necesariamente a la globalidad de los conflictos inconcientes, sino que puede ser sectorizada. Concentración de la búsqueda.
Algunos pacientes no van a consultar por toda su problemática, sino por aquella parte de la misma que de algún modo señala su desorden. De modo que si dicha parte se alivia, no se hace preguntas por la problemática integral. Se trabaja sobre el motivo de consulta, por lo concreto por lo que la persona viene.
Focalizar supone concentrar la luz en un punto, o en una zona. Esta concentración lucha contra la dispersión, la ramificación de la mirada. No toda problemática admite ser focalizada, no es un instrumento para toda situación de consulta. En algunos casos trabajar con un esquema abierto y sin límites en el tiempo es lo indicado, y en algunos otros trabajar con este mismo modelo no lo es. Diversidad de situaciones clínicas, diversidad de técnicas de abordaje.
Cuando se focaliza se concentra la atención en cierto conflicto que aparece en primer plano. Al focalizar se hace figura en cierto conflicto, pero escuchamos a los otros como fondo. Los demás conflictos hablan desde el fondo mientras que el conflicto que aparece prevalentemente activado en ese momento insiste en hacerse figura, pasar a primer plano. Conflicto focal.
El concepto de foco
Delimitación de un eje o punto nodal de la problemática del paciente.
Los pacientes tienden naturalmente a mantener una focalización. La posibilidad de organizar un relato, seguir una línea directriz, seleccionar recueros o imágenes, depende de cierta fortaleza en las funciones yoicas adaptativas. Solo en pacientes con marcada debilidad yoica puede encontrarse espontáneamente un relato disperso, ramificado.
La focalización está guidada por una motivación que jerarquiza tareas en función de resolver ciertos problemas vividos como prioritarios. El motivo de consulta se transforma en el eje motivacional de la tarea, y en consecuencia, facilitador de la misma. El trabajo sobre el motivo de consulta es reforzador de la alianza terapeútica.
La focalización conduce a trabajar sobre asociaciones intencionalmente guiadas, más que sobre asociaciones libres. Por lo tanto, la evitación de una exploración intencionalmente guiada puede ser considerada resistencial.
Eje central del foco: motivo de consulta ligado a un conflicto nuclear subyacente
Esto a su vez se inserta en una específica situación grupal.
Motivo de consulta, conflicto nuclear subyacente, situación grupa, aspectos caracterológicos del paciente, aspectos histórico- genéticos individuales y grupales reactivados, momento evolutivo individual y grupal, determinantes del contexto social más amplio son aspectos fundamentales de una situación que condensa un conjunto de determinaciones.
Lo esencial es respetar el carácter de estructura de la situación como tal, totalizada, en la experiencia humana, de modo que todo trabajo analítico se haga a partir de delimitar esa totalidad de la situación. El estudio de diversos componentes de la situación deberá hacerse en el sentido de despliegue de niveles de análisis, contenidos como estratos funcionales entrazados en la situación, actualizados y totalizados por esta.
Diferentes zonas de determinación, componentes de la situación que configuran una estructura. Totalización concreta, singular y en movimiento.
Foco: delimitación de una totalidad concreta sintética. El problema surge en una situación
Foco que contiene componentes condensados en la situación estructurada.
En muchos momentos del proceso la tarea no abarca la totalidad de los componentes de la situación, sino que se concentra por una especie de diafragmando, en alguno de ellos, recortando alguna zona de la estructura. Depende de los reguladores:
Proceso terapeútico. Focalización adquirirá una amplitud particular en función de estos reguladores.
Cualquiera sea el sector de elementos explorados, estos serán comprendidos como integrantes estructurados- estructurantes de la situación.
Secuencia:
Trabajo sobre los detalles y sobre el conjunto. Concepción totalizadora de la experiencia humana. Conjunto vasto de series y articulaciones.
A lo largo del proceso terapeútico el foco puede ir modificándose. En psicoterapias breves es probable que todo el proceso gire sobre una situación focal, y el avance del proceso consista solamente en el enriquecimiento del modelo estructural que se vaya armando de esa situación: densificación progresiva de los componentes del foco por la comprensión de sus sobredeterminaciones, clarificación de las articulaciones, y las líneas de fuerza principales en el montaje de la estructura. En psicoterapias mas prolongadas puede ir desplegándose una sucesión de focos, cada uno de ellos caracterizando una etapa del proceso. El paciente suele proponer espontáneamente una seriación, privilegiando una situación en cada etapa.
Planificación estratégica que seleccione vías de abordaje y sus secuencias, y se vayan luego haciendo reajustes progresivos en pasa a las respuestas de esa estructura.
Tipos de focalización (Fiorini)
Delimitación por parte del paciente de lo que él entiende que es su problema. Concentración de la atención que el paciente propone al terapeuta. Debe haber una relación entre aquello que se explora y por lo cual el paciente concurre.
Focalización espontánea: el paciente tiende espontáneamente a focalizarse en el sentido de delimitar un área de problemas. Limitación de un área geográfica en la cual se expresan sus conflictos.
El terapeuta deberá evaluar hasta donde toma la focalización espontánea como válida o no. No siempre la expresión del punto de urgencia es tomada exactamente por el terapeuta con los alcances que el paciente le da.
El paciente delimita su zona de conflicto, asignándole al conflicto una intensidad que el paciente considera como problema. Traza una línea divisoria entre lo que es un problema y lo que no.
Focalización Selectiva: ante varias áreas de conflicto, se debe seleccionar alguna de ellas para empezar a trabajar, en relación al riesgo, al carácter de urgencia (prioridad en relación al riesgo). Habiendo múltiples áreas de conflicto, algunas se escuchan en primer lugar o se indagan en caso de que el material no refiera a ellas.
Focalización inducida: introducir un foco allí donde nada permite focalizar nada (bordeline). El paciente trae todo el material desorganizado, todo es un conflicto urgente, todo es objeto de desequilibrio, gran dispersión de áreas de conflicto. Frente al caos, crear una zona en la cual centrar la atención y el trabajo. No habría manera de focalizar sino es induciéndolo. El paciente se resiste a la focalización y el que propone es el terapeuta. La propuesta de un foco puede traer aparejada una transferencia hostil, lo cual pone en peligro la posibilidad de alianza terapeútica. (trabajar con un foco también es trabajar con las resistencias a tolerar un foco)
Toda focalización debe estar sometida a reconsideración y acuerdos, no puede ser impuesto, siempre tiene que haber algún chequeo de si se está de acuerdo en seguir explorando en esas zonas de forma prioritaria.
Trastorno Narcisista
1_ Desarrolle tres características psicopatológicas del trastorno narcisista.
Una primer característica del trastorno narcisista es una problemática centrada en el sí mismo, una preocupación constante por definir su identidad y la estima que esa imagen de sí pueda merecer ante los otros significativos y ante sí mismo. Si analizamos este fenómeno global del centramiento en una problemática referida a sí mismo, podemos reconocer en la misma la incidencia de una serie de parámetros en los que quedan comprometidas las representaciones a las que el sujeto apela identificarse como un “yo”, dotado de alguna consistencia, de cierta consistencia, reconocible para sí en alguna medida. Entre estos parámetros encontramos las dificultades en la configuración de las imágenes de sí mismo, precariedad, carácter confusional de las mismas. También las imágenes de sí son afectadas por una gran inestabilidad, aquellas que precariamente logran una configuración son altamente vulnerables. Además se observa una falta de una cierta coherencia entre las diferentes representaciones del sí mismo, las discordancia es extrema en los cuadros borderline. También hay inestabilidad y conflicto en la valoración de esas imágenes de sí, la estima oscila entre juicios de perfección (atribuidos al yo ideal, cargado de omnipotencia infantil) y juicios de denigración (debido a un superyó arcaico cargado del sadismo infantil).
Una segunda característica del trastorno narcisista es la preocupación por el saldo que en términos de saldo y estima de sí puede resultar de toda interacción con los otros. Se vive lo amenazante de la interacción con los otros, ya que toda conducta propia o ajena tiene el poder de otorgar o negar identidad, debido a una falta de referencias estables (lo que Balint llama “una falta básica”). No se analiza una situación, sino que lo que hay que encontrar es que falla en el ser del sujeto explica la falla en el logro esperado
Una tercer característica son las alteraciones en la percepción y en la configuración de una imagen del propio cuerpo. Las representaciones del esquema corporal resultan confusas, de límites borrosos. Hay fallas en el registro de partes del cuerpo.
Una cuarta característica es la reiteración en la demanda de modos primarios de vinculación, de dependencia patológica. El trastorno narcisista mantiene algún equilibrio de su lábil sistema de representaciones mediante vínculos soportativos, fusionales, en condiciones de dependencia patológica, con figuras capaces de cumplir una función parental. Tal función parental queda investida con poderes de sostén y continencia estructurante, poderes en los que es proyectada una ilusión de protección omnipotente. Este rol parental del otro parece demandar a cumplir funciones de “espejo”. El trastorno narcisista es resultado de perturbaciones de esa función de espejo familiar, interferido en la capacidad de interiorizar imágenes de sí coherentes y aceptables. El trastorno narcisista queda fijado al momento de exterioridad, aquél en que el otro, omnipotente en la función de espejo, detenta toda imagen del sujeto. De allí la inexorable dependencia, se va al otro a buscar el sí mismo. Esta función “espejo” da lugar a intensas ansiedades confusionales, ya que la identidad queda localizada enteramente en las conductas del otro. Y también a ansiedades persecutorias, ya que el otro está dotado de un enorme poder, por lo que es temido, pero también es desafiado y atacado en el interior del vínculo confusional. Además también se presentan ansiedades depresivas, por las amenazas o alejamientos del vínculo fusional soportativo. Esta relación de dependencia patológica supone un constante borramiento de los límites entre el yo y el no-yo. El trastorno narcisista gira en la confusión de esos límites. Gran parte del proceso terapéutico necesariamente pasará por la interpretación, la discriminación y el registro de la necesidad y posibilidad de operar el trazado en cada experiencia vincular, del límite entre esos espacios yo no-yo.
Conflicto y Déficit
2_ ¿Que implicancias tiene para la clínica la diferenciación entre conflicto y déficit?
En el psicoanálisis tradicional, la psicopatología es conceptualizada en términos de conflicto intersistémico. Esto implica diferentes patrones de oposición entre los tres sistemas, ello, yo, superyó, y la realidad. La formula principal de la evolución patológica es la siguiente: deseo pulsional edípico, represión, regresión, formación de síntomas. Esta manera de conceptualizar la patología presupone un cierto grado de diferenciación estructural. Los propios sistemas que se supone están en conflicto entre sí tienen que estar separados. Tiene que establecerse una diferenciación relativa estable entre la representación del sí mismo y la representación del objeto. De tal manera que se experimente la constelación interpersonal triádica edípica. En tercer lugar, el individuo debe haber alcanzado un nivel de desarrollo estructural que le permita utilizar la represión como el principal mecanismo de defensa. Esta es la patología clásica basada en el conflicto. En esta patología se ha designado a la representación del sí mismo como centro responsable de los impulsos, acciones y sentimientos propios del niño, que al ser capaz de concebirse a sí mismo, por lo menos de una manera rudimentaria, como un agente de su propia vida, también tendrá la capacidad de atemorizarse ante sus propias malas intenciones. En consecuencia el yo establecerá mecanismos para engañarse a sí mismo, principalmente la represión. De esta manera podemos conceptualizar la patología basada en el conflicto como una de significados ocultos. En estas patologías el rol del analista es apoyar al yo en la arriesgada aventura de enfrentarse a impulsos y afectos arcaicos, hacia representaciones objetales internalizadas que son proyectadas en el analista. El analista espera que el paciente se alíe a él para investigar tanto el conflicto como la resistencia contra el propio esfuerzo de investigación, la perspectiva terapéutica será principalmente topográfica y las intervenciones serán de tipo interpretativo. La transferencia en el conflicto hace referencia a la repetición de necesidades dirigidas hacia las representaciones del objeto.
La patología basada en el déficit se caracteriza por las fallas intrasistémicas, como una estructura defectuosa del sí mismo, la falta de constancia del objeto, la difusión de la identidad, la escisión y la falta de capacidad para relacionarse emocionalmente con los objetos., es decir que la propia evolución de la estructura del yo ha sido dañada. Es una patología donde no existe una intencionalidad primaria. El yo ha sido dañada en un momento en el que su capacidad para representar causas y efectos y su capacidad para experimentar al sí mismo como un centro estratégico no se han desarrollado. El resultado de esta falta de diferenciación del yo es un estado de confusión y de sentimientos amorfos de vergüenza y culpa. Por lo tanto en las patologías basadas en el déficit no se trata de defenderse contra la angustia relacionadas con las malas intensiones, es decir necesidades, fantasías y sentimientos prohibidos dirigidos hacia el objeto, como sucede en el conflicto. Sino que, contra lo que se defiende en el déficit es contra la pérdida de la propia sensación de identidad. En estas patologías, el esfuerzo terapéutico no se dirige principalmente a revelar los significados ocultos sino más bien a ayudar al yo a experimentar el significado mismo, no se trata de encontrar algo más, sino de sentir que algo existe. El analista no puede esperar que el paciente experimente sin más su invitación a investigar como un benevolente acto de ayuda. Es más probable que sea interpretado por el paciente en términos de crítica, provocación o ataque. Esto debilitará la alianza de trabajo y constituirá una amenaza para la continuación de la terapia, por lo tanto, con respecto al material basado en un déficit, La perspectiva terapéutica es buscar y corregir y separar la representaciones del sí mismo, objeto distorsionado o difuso, y producir la estructuración de aspectos de las relaciones objetales que todavía no se han alcanzado en la evolución previa. Por lo que las intervenciones del terapeuta deben tener una naturaleza afirmativa. La transferencia de déficit hace referencia a la repetición de necesidades específicas dirigidas hacia objetos que no han sido internalizados. El paciente necesita un objeto capaz de suministrarle las condiciones apropiadas para corregir las representaciones objetales distorsionadas y para internalizar las funciones del objeto.
Terapias de Insight y de Continencia
3_ Explicar que es una terapia de insight y que es una terapia de continencia. Describir para que tipo de pacientes se utilizan cada una de ellas.
En una terapia de insight los objetivos son experimentar, registrar y comprender los conflictos inconscientes, ansiedades y defensas ligadas a los mismos. Esto se lo conoce como dinamismo intrapsíquico. Se trabaja en relación a una historia infantil fantasmática y a una historia de redes generacionales con sus mitos. Para lograr esto se tiene que poder crear una situación vincular “abierta” con el terapeuta, es decir, que el terapeuta encarne múltiples roles, dando lugar a movimientos de presencia ausencia, lo que permite desplegar un material clínico, activar transferencias, concentrar atención en la experiencia verbalizada y corporizada. Este tipo de terapia es indicada en conflictos prevalentemente neuróticos, síntomas y dificultades en la experiencia de desarrollo en áreas vitales diversas: sexual, laboral, social, vocacional, familiar, de pareja.
En una terapia de continencia se busca la regulación en la intensidad de las ansiedades confusionales, persecutorias y depresivas. Para ello se dan procesos temporarios de continencia y depositación en objetos soportables. Hay una estimulación de las funciones inherentes a capacidades de discriminación organizacional. También hay aspectos constructivos de experiencia vincular en psicoterapias de los trastornos del narcisismo que incluyen trabajos de insight y elaboración. El rol del terapeuta es el de acompañante, orientador, en una relación de complementariedad con situaciones de carencia básica (déficits en la estructuración del narcisismo) y regresiones con desorganización del psiquismo. Este tipo de terapia es indicada en descompensaciones, desorganización en trastornos del narcisismo, regresiones en pacientes fronterizos, experiencias traumáticas de duelos y regresiones psicóticas agudas.
Primera entrevista
4_ ¿Cuales son las tareas a cumplir en una primera entrevista y que parámetros hay que tener en cuenta? Relaciones con algunos aspectos del abordaje del paciente en situación.
En primer lugar importa destacar el hecho de que esta entrevista está destinada a cumplir no sólo funciones diagnósticas y de fijación de un contrato, sino que en psicoterapias jugará un siempre además un rol terapéutico, es decir que el terapeuta pueda realizar intervenciones adecuadas, potenciadoras de ese efecto. Esta entrevista debe cumplir en fases sucesivas varias tareas:
A_ Diagnóstico aproximativo inicial a partir de los datos aportados por el paciente. Este diagnóstico debe establecerse en tres planos fundamentales:
1_Clínico y psicodinámico. La búsqueda inicial orientada a una primera síntesis diagnóstica puede localizarse en la recolección selectiva de datos referentes a:
a_Síntomas principales que motivan la consulta, tiempo de evolución, y circunstancias de variación, supresión o agravamiento.
b_Grupo familiar del paciente, estructura, datos de su evolución, enfermedades importantes, clima emocional, roles.
c_Relación éxito-fracaso en la conducta del paciente referida a diversas áreas adaptativas y con perspectiva evolutiva.
d_Aspectos interaccionales en la conducta en la conducta del paciente en la entrevista.
Es importante que la búsqueda de datos sea selectiva, guiada por el terapeuta para que el paciente registre siempre la presencia del terapeuta.
2_ El diagnóstico de la motivación y aptitudes del paciente para la psicoterapia. Un paciente está bien motivado para iniciar un tratamiento si se puede observar en él el reconocimiento del carácter psicológico de sus trastornos, la capacidad de introspección y su disposición a transmitir con honestidad lo que pueda reconocer de sí mismo. El deseo de comprenderse la actitud de participación activa en la búsqueda. La disposición a realizar ciertos sacrificios para acceder a esos logros.
3_ El diagnóstico de las condiciones de vida del paciente, las que se vinculan directamente con la posibilidad de que el paciente inicie y pueda mantener con regularidad el tratamiento.
B_ Clarificación inicial del terapeuta acerca de la problemática planteada y de la orientación terapéutica que se desprende del diagnóstico de la misma. Dentro del desnivel de roles insalvable, esta entrevista necesita funcionar con la mayor simetría posible. En esta fase de la entrevista el terapeuta ofrece una al paciente una imagen global, introductoria, pero la más precisa posible, acerca del diagnóstico en primer lugar, y del pronóstico ligado a una perspectiva en el tratamiento.
C_ Elaboración conjunta de ese panorama mediante progresivos reajustes. De lo que se trata es de despejar el campo de confusiones y desacuerdos implícitos, el papel del terapeuta aquí es el de alentar a que cuestione, plantee dudas y objeciones a lo expuesto anteriormente. Porque el problema no solo consiste en ver que es lo que el paciente necesita, sino también que es lo que está dispuesto a hacer, sus disposiciones y dificultades para tratarse. La importancia de este proceso es crucial, en el se decide la consolidación de una alianza terapéutica. La clarificación de expectativas es también en sí una función terapéutica ya que una imagen de futuro pasa a incluirse activamente en el presente de la tarea.
D_ Logro de acuerdos generales sobre el sentido y los objetivos que se asignarían a la relación terapéutica que se proponga instalar entre ambos. Estos logros de acuerdos generales se obtienen debido a la elaboración conjunta y los reajustes dados en el paso anterior, para ello el terapeuta debe estar abierto realmente y sinceramente a las objeciones del paciente.
E_ Acuerdos específicos sobre las condiciones de funcionamiento de esa relación (contrato). Se trata aquí de lo que se llama encuadre, como ser honorarios, horario, duración del tratamiento.
F_ Anticipaciones mínimas sobre el modo de conducir la interacción en la tarea. Es una breve anticipación sobre el modo en que se desarrollará el proceso terapéutico.
Funciones yoicas
5_ ¿Que entiende por funciones yoicas? ¿Cual es su utilidad en el proceso terapéutico?¿Como interviene el ambiente en su constitución?
El concepto de funciones yoicas abarca un conjunto en el cual es necesario hacer una diferenciación jerárquica en tres órdenes.
A_ Funciones yoicas básicas, están dirigidas al mundo exterior, a los otros y a aspectos de sí mismo: percepción, atención, memoria, pensamiento, anticipación, exploración, ejecución, control y coordinación de la acción. Estas funciones aparecen dotadas de un cierto potencial de autonomía primaria, ya que actúan con eficacia dentro de un cierto margen de condiciones, a pesar de fuerzas que tienden a debilitarlas. Este potencial de acción es relativo, reversible, móvil en cuanto a su amplitud, pero constante en base a la capacidad de ajuste de la conducta en sus matices más finos.
B_ Funciones defensivas, están dirigidas a neutralizar ansiedades mediante diversas modalidades de manejo de conflictos creados entre condiciones de realidad, impulsos y prohibiciones. Estas funciones defensivas (disociación, negación, evitaciones) no pueden colocarse al lado de las que hemos llamado básicas, ya que son de otro orden, actúan simultáneamente, y por ello, a veces, en sus otros fines de ajustes. La represión actúa no solo sobre afectos e impulsos, sino a la vez, y en base a afectar percepciones, recuerdos, pensamientos y ejecuciones motoras. A su vez aquellas funciones básicas, su fuerza y disponibilidad constitucionales influyen sobre la configuración del repertorio defensivo.
C_ Funciones integradoras, sintéticas u organizadoras. Constituyen un estrato funcional superpuesto jerárquicamente a las anteriores. Permiten mantener una enorme variedad de conductas, una cohesión, una organización. Se observan en la posibilidad de coordinar metas racionalmente elegidas. La síntesis consiste en articular eficazmente el contacto con el propio deseo y el control racional sobre las condiciones reales de satisfacción del deseo. El trabajo en psicoterapia de reforzar las funciones yoicas debe partir de respetar los efectos exitosos de estas funciones así como señalar sus fracasos.
Los efectos de las funciones yoicas son mejor identificados, y estos comprenden la adaptación a la realidad, sentido y prueba de la realidad, control de impulsos, regulación homeostática del nivel de ansiedad, mayor tolerancia a la ansiedad y a la frustración con capacidad de demora, productividad, capacidad sublimatoria, integración y coherencia de una diversidad de facetas de la persona.
Las cualidades de las funciones yoicas son la autonomía, que es la posibilidad de cierto funcionamiento yoico no interferido por el compromiso de sus funciones en el manejo de los conflictos, esto se remarca debido a que el yo de un primitivo modelo estructural , sus funciones solo eran servidoras de otras fuerzas, no tenia autonomía La fuerza de cada una de las funciones, y de su conjunto se verifican por la eficiencia adaptativa que logran cotejada con el monto de exigencias a las que están sometidas. La plasticidad , que se pone de manifiesto según la capacidad de reajuste del repertorio de funciones ante variaciones producidas en la calidad y el monto de las exigencias que debe enfrentar el individuo.
La utilidad de las funciones yoicas en el proceso terapéutico reside en que ella es un contexto de verificación para el conjunto de las funciones yoicas, y también un contexto de estimulación. El contrato inicial que es comprender, indagar ya es una estimulación para estas funciones. La relación terapéutica provee un contexto de protección y gratificación emocional. Es decir, que coloca a estas funciones en estado de mejor disponibilidad. Luego cada sesión actúa como estimuladora de estas funciones ya que las intervenciones proveen nueva información, estimulan una evaluación retrospectiva de la propia conducta ante el otro. Las funciones yoicas se refuerzan en psicoterapias mediante la creación de un contexto de gratificación, alivio de ansiedad, estimulación y verificación que las solicita activamente y las consolida a través de su ejercicio guiado. El terapeuta con su propia actividad provee al paciente de un modelo yoico de identificación.
Las influencias ambientales en la funciones yoicas juegan un rol primordial en la evolución de estas funciones, junto con la identidad de los impulsos y la formación genética. El grupo familiar aparece jugando un rol primordial en la evolución de estas funciones: la riqueza o la pobreza perceptiva, imaginativa, cognitiva, la existencia de un área libre de conflictos, la plasticidad del repertorio defensivo. Son siempre coproducciones. Hay situaciones grupales yo-reforzadoras o yo-debilitantes. Todo grupo que ataque las capacidades yoicas de algunos de algunos de sus miembros, no las reafirme ni estimule, y subraye sus limitaciones será claramente yo-debilitante. En las intervenciones sobre el grupo familiar es que pase de ser un yo-debilitante a un yo-reforzador, para ello es necesario llevar al grupo desde un nivel inicial de arbitrariedad en el manejo de las capacidades yoicas de sus miembros a otro de mayor objetividad, la posibilidad de este movimiento pasa por el develamiento de las reglas del grupo.
Situación, series, y niveles diagnósticos
6_ Explique los conceptos de situación, series, y niveles diagnósticos. Desarrollar niveles de diagnóstico clínico, adaptativo prospectivo, y de potenciales de salud.
Para ilustrar el concepto de situación lo podemos definir como la convergencia de series causales, diversidad de facetas de la observación que aporta cada una de las perspectivas de estudio. Es algo que no se circunscribe a la comprensión unilateral de determinada perspectiva. El enfoque situacional es como un corte en el aquí y ahora. El psiquismo funciona en situaciones. La situación designa un objeto articulador, su función de articulador se realiza por efectos de montaje, dados por yuxtaposiciones entre series cuyas resonancias ligan entre sí a diferentes tipos de objetos, discursos, cuerpos, instituciones, grupos, fantasmas individuales. Se trata de un objeto, la situación, que se construye, se sostiene en esos conjuntos de objetos diversos, y a su vez así constituido, es configurador del sentido otorgado a esos agrupamiento de objetos. A la vez que estructurado por tales conjunto de objetos. Es así reforzador de significado a lo largo de cada una de la series, para cada uno de los objetos que la constituyen. La situación ubica al paciente, y nos ubica a nosotros, en la zona de entrecruzamiento de vastas indagaciones interdisciplinarias. La situación, en cuanto objeto articulador, propone como alternativa opuesta, una lógica de inclusiones, conjunciones e integraciones.
Con la noción se serie nos referimos a una clase homogénea de fenómenos que responden a cierta legalidad, a cierto encadenamiento causal que es propio de esa clase de fenómenos. Tenemos la serie corporal, que nos remite a una serie de encadenamientos causales que tienen que ver con el cuerpo biológico, también tenemos la serie familiar, la serie laboral, la serie evolutiva, la serie prospectiva, que tiene que ver con los proyectos, o con la ausencia de ellos, la serie social, y una séptima serie que podemos llamar la serie de los fenómeno clínicos, en términos de clinicopsiquiátricos. A través de una serie es como se accede para intervenir en una situación. El aparato psíquico circula por todas las series, pero estas series son construidas por el aparato psíquico y también desde otras zonas de la realidad, es decir que son coproductoras de cada una de estas series. La creación de una relación terapéutica, de un vínculo continente puede introducir una nueva serie, que será un elemento dinámico nuevo en la situación, en este conjunto de series. Hay que pensar en situación e intervenir en situación.
Todo individuo y todo grupo humano se inserta en diferentes planos de interacciones sociales, de modo que sus procesos psíquicos responden a diferentes sistemas de leyes, mecanismos y modos de transformación. Esta múltiple inserción es a lo que nos referimos con el concepto de serie. Una aproximación clínica fecunda se apoya en la indagación de diferentes niveles de diagnóstico. Entre los que encontramos:
El diagnóstico clínico comprende las categorías de la clínica psiquiátrica. De este diagnóstico se desprenden opciones estratégicas, como ser medidas de continencia, medicación, elección de técnica psicoterapéutica, criterios pronósticos.
El diagnóstico evolutivo en adultos es de particular relevancia, ya que nos preguntamos ante el paciente, ¿a que etapa evolutiva corresponde la tarea que tiene por delante y que no puede resolver? ¿a realizar que etapa apuntan sus procesos cognitivos, a veces inconscientes? Podremos ubicar en que etapa de la vida se encuentra el paciente, ya que cada etapa de la vida supone tareas que le son propias.
El diagnóstico adaptativo y prospectivo está íntimamente ligado al evolutivo, ya que se trata de evaluar cual es el estado de las capacidades yoicas del individuo, que relación guarda el estado de esas funciones con las exigencias que se trata de enfrentar. Y también evaluar si hay un proyecto consciente o inconsciente al cual tienden las conductas de esa persona, las condiciones de viabilidad de este proyecto, y las distorsiones propias de las estructuras de idealización narcisista constituyen un nivel fundamental del diagnóstico.
En el diagnóstico grupal se evalúan las dinámicas grupales en las cuales el paciente está inmerso con su conflictiva.
El diagnóstico psicosocial comprende reconocimiento sobre la incidencia de los sistemas de valor que constituyen una ideología, en sus dimensiones conscientes e inconscientes, sobre la problemática que afecta al paciente.
El diagnóstico comunicacional comprende las identificaciones de los sistemas de mensajes que manejan el individuo, grupo, instituciones. Modalidades y distorsiones en la emisión y en la recepción de los mensajes. Estilo propio comunicacional de la estructura de personalidad que se diagnostica y de sus grupos de pertenencia.
El diagnóstico de los potenciales de salud comprende una evaluación del estado de las funciones yoicas, de sus condiciones de eficacia en los dominios adaptativos, creativos y elaborativos. El manejo de la ansiedad que permiten esas funciones, el estado del juicio de la realidad, y de acciones con valor adaptativo, la capacidad de demora, el control de los impulsos, la flexibilidad para el enfrentamiento de condiciones nuevas, capacidades de asociación, de insight.
El diagnóstico de la problemática del cuerpo comprende una consideración de diversos aspectos de la problemática psicológica referida al cuerpo. Esquema corporal, aspectos de autoimagen referidos al cuerpo, ansiedades hipocondríacas, somatizaciones.
El diagnóstico del vínculo terapéutico incluye la consideración de la capacidad de alianza terapéutica (conciencia de enfermedad, capacidad de establecer y mantener un contrato).
Entendimiento sobre psicoterapia
7_ ¿Que entiende por psicoterapia psicoanalítica? Describa implicancias teóricas, clínicas y técnicas.
Por psicoterapia psicoanalítica entendemos una disciplina que es primordialmente empírica, luego se tratará de hacer inferencias y teorizar, pero es práctica, y se aprende con la experiencia, y por eso además es inductiva, es decir, se parte de la observación de muchos casos singulares para establecer criterios de carácter general. Hay una situación clínica y diversas modalidades de abordaje. Por esto es que se concibe como punto de partida la clínica, luego la teoría, y por último la técnica. La situación clínica es singular, es única, tiene analogías con otras, por algo es que nos referimos al diagnóstico, porque hay una cierta regularidad de aparición. Pero las dificultades y las potencialidades de cada situación son patrimonio exclusivo de esa. Está determinada por la concurrencia de las aptitudes del terapeuta y por el aporte del consultante, que cualquier perspectiva teórica no la abarca en su totalidad ni la agota. Desde el punto de vista técnico, hay diversos recursos técnicos, pero cualquiera no puede hacer cualquier cosa, cada uno deberá ir percibiéndose y viendo la eficacia de aquello con lo que opera, ir adecuando los recursos dentro de esa manifestación particular propia.