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Salud Pública y Salud Mental |
Resumen de Almeida-Filho sobre Epidemiología |
Cátedra: Stolkiner |
2° Cuat. de 2010 |
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ALMEIDA-FILHO, “FUNDAMENTOS EPIDEMIOLOGICOS PARA TRABAJADORES DE SALUD MENTAL DE LA COMUNIDAD” EN: TEMAS DE SALUD MENTAL EN LA COMUNIDAD. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
Introducción: La epidemiología ha sido definida como la ciencia que estudia la distribución de las enfermedades y sus causas en grupos humanos.
La epidemiología ha influido en tres aspectos principales de la práctica en salud pública. En primer lugar, posibilitando el desarrollo de tecnologías para el llamado diagnóstico de salud de la comunidad, facilitando la planificaron y la organización de medidas sanitarias.
En segundo lugar, las investigaciones epidemiológicas permiten adquirir conocimientos sobre los factores que determinan el proceso de salud y enfermedad en contextos colectivos contribuyendo así al avance de los conocimientos etiológicos y clínicos.
En tercer lugar, la metodología epidemiológica se puede emplear para evaluar programas, actividades y procedimientos preventivos y terapéuticos, tanto en lo que se refieren a los sistemas de prestación de servicios como a las repercusiones de las medidas sanitarias implementadas en la comunidad.
Aspectos Históricos: la epidemiología se revela como una disciplina singularmente arraigada a la clínica medica ya que depende de esta para identificar la enfermedad en los miembros de la sociedad.
Es una noción esencialmente clínica, el objeto de la epidemiología es la relación entre el subconjunto de enfermos y el conjunto de la población al cual pertenece dicho subconjunto, así como los factores que determinan la relación.
La epidemiología surge a partir de la consolidación de una trilogía de elementos conceptuales, metodológicos e ideológicos: la clínica, la estadística y la medicina social.
A pesar de ser fruto de una confluencia de elementos metodológicos e ideológicos típicos del pensamiento occidental del siglo pasado, la epidemiología es una disciplina del siglo XX. Durante las dos primeras décadas de este siglo comienza a adquirir una identidad propia, formulando problemas y proponiendo formas de investigación que ya indica un campo científico con características especiales y aplicaciones cada vez más representativas del “método de la observación”.
La etapa siguiente corresponde a un gran desarrollo metodológico en el campo de la epidemiología con nuevas técnicas de análisis y el perfeccionamiento de métodos e instrumentos de investigación. Se observa, entonces una clara ampliación cuantitativa de los estudios demográficos en el campo de la epidemiología psiquiatra, asumiendo mayor importancia los llamados enfoques estructurales.
En los años 50 y 60 se realizan estudios pioneros en varios países del Tercer Mundo, especialmente en America Latina y África, en los cuales se observa la influencia de los centros de investigación norteamericanos.
En America Latina en la década de 1980 surge un enfoque crítico de la epidemiología que rechaza la tendencia a la “biologizacion” de la salud colectiva acentuando la historicidad de los procesos de salud y enfermedad y la raíz económica y política de los factores determinantes.
Conceptos básicos: La epidemiología se estructura en torno al concepto fundamental de “riesgo”. La idea de riesgo es esencial para el desarrollo de una epidemiología de las enfermedades no infecciosas, tales como trastornos mentales.
El riesgo se puede definir como la probabilidad de que los miembros de un grupo específico desarrollen un trastorno en particular durante un periodo determinado.
Por definición se observa una convergencia de tres dimensiones que siempre están relacionadas con el concepto de riesgo:
En epidemiología el riesgo se calcula por lo general en forma de proporción.
Cualquier porcentaje puede ser considerado como una proporción. Al hablar de un 30% se hace referencia a 30 unidades de un conjunto formado por 100.
En el plano operacional, la expresión típica del calculo del riesgo es la “incidencia”.
La incidencia es la proporción de casos “nuevos” de un trastorno específico en un grupo delimitado durante un periodo determinado.
La “prevalencia” es la proporción de casos “nuevos y viejos” de cierta enfermedad o fenómeno relacionado con la salud en un grupo delimitado y en un lapso de tiempo determinado.
Un “factor de riesgo” se puede definir como el atributo de un subgrupo de la población que presenta una mayor incidencia de un trastorno determinado en comparación con otros subgrupos, definidos por la ausencia o por el menor numero de casos con esas características.
Por otra parte, el “factor de protección” es el atributo de un grupo con una menor incidencia de un determinado trastorno en comparación con otros grupos, definidos por la ausencia o el numero menor de casos con tal factor.
En otras palabras, a fin de considerar cualquier indicador de exposición como factor de riesgo, este deberá “preceder” necesariamente la aparición de la enfermedad.
La identificación de factores de riesgo es un paso obligatorio para la llamada prevención primaria, la que se realiza antes de la aparición del trastorno.
En la llamada prevención secundaria, la que es posible cuando ya apareció la enfermedad y cuya finalidad es facilitar la cura mediante la detección precoz y el tratamiento rápido, en caso de que estén disponibles, el reconocimiento de marcadores de riesgo puede ser muy útil para la identificación de grupos sumamente expuestos.
Las Investigaciones Epidemiológicas: La capacidad de la epidemiología para realizar estudios experimentales es sumamente limitada. Esto se debe a que la investigación se debe llevar a cabo en un contexto colectivo, lo cual requiere un estudio de grupos o muestras numerosas además de los problemas éticos que implica la manipulación de grupos humanos con fines científicos.
El único camino que le queda a la epidemiología es realizar estudios basados en la observación.
El ciclo de la investigación epidemiológica comprende una serie de etapas basado en el modelo empírico de producción de datos en general:
1. La construcción de la pregunta y la formulación de las hipótesis de investigación se deberán hacer preferiblemente en términos probabilísticas, a fin de indicar con anticipación y con la máxima exactitud y objetividad posible, la naturaleza de las medidas y la direccionalidad de las relaciones que son objeto de estudio.
2. Al planificar el estudio se deberá definir con la mayor exactitud posible la estrategia mas apropiada para los objetivos de la investigación. Cuatro estrategias básicas de investigación: estudios ecológicos, estudios trasversales, estudios de caso-testigo y estudios longitudinales.
En los estudios ecológicos se examinan zonas geográficas o grupos demográficos y se hace un análisis comparado de los indicadores ambientales o socioeconómicos y de los indicadores de salud desde el punto de vista del grupo.
Los estudios transversales son los que producen instantáneas de la salud de un grupo o comunidad, se realizan con grupos de referencia que están delimitados y se puede calcular la prevalencia de la enfermedad. Se usan muestras representativas. Esta estrategia se usa para demostrar hipótesis sobre relaciones, sin definir el carácter etiológico de la información. Esto se debe a que la información, tanto del síntoma o de la enfermedad como del supuesto factor de exposición, se obtienen simultáneamente.
A pesar de todo, este método de investigación es el que se usa más actualmente en la epidemiología psiquiatrita. Los estudios transversales abarcan cuatro subtipos:
Los estudios de caso-testigo son lo opuesto al estudio longitudinal, mientras este ultimo parte del factor de riesgo y observa prospectivamente la aparición de casos de la enfermedad, el estudio de caso-testigo parte de los enfermos identificados, utiliza controles (sujetos comparables a los casos, pero sanos) y trata de determinar retrospectivamente el grado de exposición al supuesto factor de riesgo.
Se trata de un método poco utilizado en epidemiología psiquiatrita, ello tal vez se deba a que, la magnitud de los problemas que presenta la identificación de los factores de riesgo dificulta la formulación de hipótesis etiológicas plausibles.
3. Para la producción de datos se debe seleccionar las técnicas mas apropiadas tanto para los objetivos de la investigación como para el grupo que es el objeto de estudio. La fuente (materia prima) de estos datos pueden ser los registros de los servicios de salud o otros registros demográficos (datos secundarios) o bien la misma comunidad que podrá informar directamente al investigador (datos primarios).
La epidemiología se caracteriza por el uso intensivo de cuestionarios y de distintos tipos de exámenes clínicos y de laboratorio.
Para identificar los casos psiquiátricos, la entrevista clínica diagnostica es muy útil. En psiquiatría sin embargo se esta extendiendo el uso de escalas y formularios estructurados.
En esta fase de la investigación, los instrumentos y procedimientos para obtener datos deberán, por una parte, llenar ciertos criterios operacionales y por la otra, ser apropiados para muestras grandes.
Casi siempre, además, será necesario utilizar un equipo numeroso de personas que se encarguen de aplicar los instrumentos y procedimientos a las muestras.
4. La última fase es el trabajo de campo. En realidad esta fase consiste en el proceso de producción de datos referentes a las variables independientes, dependientes y de control, por medio del empleo cuidadoso de las técnicas de recopilación de datos en el marco de la estrategia de investigación seleccionada.
Las variables independientes de la investigación epidemiológica corresponden a la medida del supuesto factor de riesgo que, en el momento de la investigación, por lo general se designa como factor de exposición. En epidemiología, las variables dependientes se expresan, por definición, mediante el cálculo de los casos de la enfermedad. Las variables de control se refieren, en forma genérica, a los factores “ajenos” a la hipótesis en estudio que son capaces de modificar el efecto de los factores de riesgo o de confundir la relación que es objeto del estudio, razón por la cual deben ser controlados en la investigación.
El Análisis Epidemiológico: El análisis epidemiológico de los datos debe conducir a la presentación e interpretación, en forma sucesiva y lógica, de tres tipos de estimaciones: de la ocurrencia, del efecto y de las significaciones estadísticas.
Los “indicadores de ocurrencia” podrán expresarse en una de las formas siguientes: 1. estimaciones de la tendencia central, 2. frecuencia, 3. coeficientes y 4. Tasas/proporciones.
Las medidas de efecto tienen por objetivo evaluar la ocurrencia de un trastorno determinado o acontecimiento relacionado con la salud en presencia de una variable considerada hipotéticamente como factor de riesgo. Estos indicadores miden la fuerza o magnitud de una reilación entre variables epidemiológicas.
“¿En presencia de que, en que condiciones se encuentra la enfermedad X?” o “¿Existe realmente una relación entre el factor Z y la enfermedad X?”
El análisis epidemiológico solo tiene en un sentido estricto el poder de indicar relaciones entre variables estimando como máxima su magnitud, independencia de efecto y significación estadística.