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LA SALUD: DE DERECHO SOCIAL A MERCANCÍA

El informe del BM se trata de la propuesta programática de la institución que se ha constituido en el gran diseñador de políticas a partir de la imposición de los procesos de ajuste y cambio estructural en la década de los ochenta. En un inicio el BM se ocupaba sobre todo de la política económica pero últimamente esta emergiendo como uno de los principales hacedores de las políticas sociales, y entre ellas, de la política de salud en America Latina. Su influencia se debe a la coincidencia ideologicas de los gobiernos neoliberales con sus tesis básicas, pero el BM dispone además de mecanismos financieros importantes para inducir lso cambios que propone.

·         Introduccion

La propuesta de salud del BM obedece a varios objetivos. El primero es compatibilizarla con la doctrina neoliberal que ubica a la salud principalmente en el ámbito privado y solo bajo ciertas condiciones como tarea publica. El segundo es adecuar esta política a las prioridades del ajuste fiscal lo que significa disminuir y reestructurar el gasto social público, incluyendo el de salud. Otro de los objetivos es amortiguar los costos sociales y políticos del ajuste, asi se propone combatir la pobreza y recomienda considerar la salud y la nutrición en los programas de ajuste.

Las premisa subyacente al documento es que la salud pertenece al ámbito privado. Por lo tanto, el Estado solo debe ocuparse cuando los privados no quieran o no puedan. Además se sostiene que el sector publico es ineficiente e inequitativo, mientras que el privado es todo lo contrario porque obedece a la competencia y elección libres en el mercado. La tercera premisa es que los recursos públicos son y seguirán siendo escasos.

·         Las responsabilidades del Estado

A partir de estas premisas, al gobierno solo le corresponde hacerse cargo de:

1.      La producción de los bienes públicos en sentido restrictivo;

2.      Algunas acciones dirigidas al individuo con grandes externalidades, o sea que implican beneficios colectivos mas alla del individuo atendido

3.      Medidas regulatorias y de información para contrarrestar las imperfecciones del mercado

4.      Algunas acciones con alto rendimiento de costo-beneficio para aliviar la pobreza critica

Esta definición de o publico esta concebida como  una categoría vacía de todo contenido histórico, valorativo y ético. Ignora que en el mundo real el carácter público de un bien o una acción se determina a partir de que la sociedad lo considera valioso y/o prioritario y decide asumirlo y financiarlo públicamente.

·         El papel de los privados respecto a la salud

El BM incluye en el sector privado tres actores muy diferentes: la persona y su familias, las instituciones u organismos privados no lucrativos y los privados con fines de lucro.

La persona y su familias son los principales responsables y deben adoptar una conducta saludable y resolver enfermedades adquiriendo servicios médicos en el mercado. Se resalta la importancia de las mujeres y hay varias propuestas dirigidas a ellas con la finalidad de fortalecer la capacidad de  las familias de hacerse cargo de una serie de tareas de salud sustituyendo o descargando al sector publico.

Se resalta la labor de las ONG y se propone encargales tareas gubernamentales y apoyarlas financieramente ya que se las considera mas eficaces que las instituciones publicas.  Es inocultable el matriz ideologico privatizador y la intención de desinstitucionalizar al máximo la antencin a la salud.

Los sercicios discrecionales deben manejarse con criterios mercantiles y quedar en manos de privados. Este planeamiento solo es factible si garantiza una demanda efectiva (capacidad de pago de los clientes) y un mercado estable. Se recomienda la competencia y diversidad.

Se sigue justificando por la pobreza del estado que se presenta como si fuera un hecho objetivo e inmodificable que los gobiernos disponen de recursos muy restringidos para la salud ocultando políticas de ajuste. También se justifica con la ineficiencia del sector publico y la inequidad en el acceso a sus servicios. Estos términos no se comparan con la inequidad e ineficiencia del sector privado.

Hay que hacer explicito que el BM considera que los servicios médicos son bienes privados porque son consumidos por individuos en cantidades variables por lo que argumenta que es injusto que estos sean pagados con fondos públicos y que cada quien debe pagar los servicios que utiliza. El requisito necesario es entoces ponerles precio: mercantilizarlos.

Pero si la salud concierne a la presercacion de la vida y el desarrollo de capacidades humanas se puede sostener que es una necesidad humana básica. Por ello todo ser humano debería tener acceso a la satisfacción optima de esta necesidad y este derecho que solo puede ser garantizado por la acción publica.

Otra premisa subyacente es que tanto el contenido del paquete de acciones estatales como la elección individual de lso servicios a consumir en el mercado pueden regirse por una simple racionalidad económica basada en el calculo de costo/beneficio. Se intenta asi, exorcizar todos los significados histórico, cultural, simbolico y afectivo que tienen la salud, la enfermedad y la muerte. El intento de apelar al hombre económico prefigura el probable fracaso de la alternativa bancomundialista de legitimarse socialmente porque viola valores humanos básicos.

·         La demostración y los argumentos

Una propuesta central es que los servicios discrecionales deben autofinancierse mediante el pago por el servicio. Sin embargo, reconoce que el pago significa un obstáculo al acceso y que es necesario flexibilizar el cobro de cuotas en lso servicios públicos.

Por el alto costo de lso servicios clínicos el BM recomienda como mecanismo de garantizar su pago establecer esquemas de seguros médicos que pudieran ser públicos o privados. Se identifican abusos relacionados con los seguros privados como la selección adversa –excluir a las personas de alto riesgo de enfermar- y el riesgo moral delos prestadores y los usuarios –utilizacion innecesaria de servicios o cobro fraudulento del seguro-. Sin embargo, esto no impide que se aconseje el impulso estatal a los seguros privados.

Se propone mejorar la calidad y eficiencia mediante la competencia y diversida aunque se admite que estos factores no la mejoran. Se reconoce que no existen las condiciones objetivas y subjetivas que permitan al cliente hacer una elección racional entre los proveedores y entre las formas de tratamiento lo que es una imperfección del mercado. Pero en su lugar no se propone el fortalecimiento y el mejoramiento de los servicios públicos.

·         Las consecuencias y los riesgos

No hay evidencias claras de que estas políticas puedan resolver los problemas existentes por lo que se puede sostener que los gobiernos están libres de adoptar la propuesta o no. Sin embargo no hay que subestimar la coerción que puede ejercer el BM sobre los países subdesarrollados mediante el condicionamiento de sus prestamos y la ayuda canalizada a la aplicación de sus políticas.

Este experimento implica el parcial desmontaje y desaparacion o desarticulación de programas y entre niveles de atención de las instituciones publicas. Hay que revindicar que el sistema publico de salud sigue siendo la única alternativa de atención para la mayoría de la población latinoamericana.

El BM no parece preocuparse por las consecuencias sociales que su experimentación puede provocar.

L a racionalidad económica del calculo costo-beneficio puede parecer impecable para optimizar los recursos. Sin embargo, tiene la grave limitación de evadir problemas éticos fundamentales. La ecuación de costo de la acción/AVADS ganados traducida a persona concretas, enfermas o amenazadas de muerte resulta un problema totalmente disitinto.

La transferencia al individuo de la decisión sobre que y como utilizar delos bienes privados en el mercado y la (pseudo) objetivizacion de la decisión gubernamental con el calculo costo-beneficio es una operación lógica que no tiene solo la función de justificar la propuesta para lograr el ajuste fiscal, es decir para disminuir el gasto publico en salud. Encierra, además, el propósito de destruir la idea o el concepto de los derechos sociales que es una condición indispensable de la privatización y mercantilización del financiamiento y los servicios de salud. La intención es convertir la salud como actividad económica provada y converitrla en un nuevo campo de acumulación capitalista.

Con referencia a la prestación de servicios también esta emergiendo el gran capital como actor fuerte con la industria hospitalaria de alta capitalización. Su auge obedece a la restructuración de la practica medica poniendo en su centro una sofisticada teconologia diagnostica y terapéutica. Asi provoca el desplazamiento relativo del medico que junto con el resto de los trabajadores de salud pasa a insertarse de manera subordinada en el proceso de trabajo hospitalario. Esta transformación transformación de la practica medica requiere de una inversión importante en instalaciones y equipo con lo que se abre la posibilidad de valorizar esta inversión si la producción de servicios es privada.

La emergencia del gran capital en el sector salud no significa el retiro del estado como actor sino que requiere de una decidida acción estatal tanto en el establecimiento de las políticas promotoras del sector privado como en la asunción de la responsabilidad de proveer servicios a grandes grupos de la población.

Según los criterios fijados por el BM en su informe una política sanitaria es satisfactoria cuando genera mejores condiciones de salud, satisfacción de los usuarios con la atención, mayor equidad y menores costos. Es difícil vislumbrar que la política de impulso a la privatización selectiva pueda satisfacer si quiera uno de estos criterios si se mira desde el conjunto de la población, la exclusión de una parte de la población de muchos de los servicios discrecionales no provocará mejoras en la salud y seguramente tampoco la satisfacción de lso excluidos con la atención.